KARACİĞER TÜMÖRLERİNDE LOKOREJİONAL TEDAVİLER Prof Dr Saim Yılmaz Girişimsel Radyoloji Bölümü Memorial-Medstar Hastaneleri, Antalya

GR tedavilerin en sık yapıldığı organ Prim. Tm ve met. sık En büyük organ Dual kan akımı GR işlemlere uygun Homojen parankim Tm.ler HA beslenme Hipervasküler (HCC)

HANGİ TEDAVİLER? PERKÜTAN ABLASYONLAR TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER RF, Mikrodalga… TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER IA-KT, TAKE, SIRT KOMBİNE GİRİŞİMLER YARDIMCI GİRİŞİMLER (PVE)

Primer karaciğer kanserleri HANGİ TÜMÖRLER? Primer karaciğer kanserleri Hepatoselüler Karsinom Kolanjiokarsinom Karaciğer metastazları Kolorektal kanser Meme kanseri Nöroendokrin tümör Diğerleri

HCC

HCC %80

Kolanjiokarsinom

Ekstrahepatik hiler KK Ekstrahepatik distal KK Kolanjiokarsinom İntrahepatik KK Perkütan ablasyon Radyoembolizasyon Kemoembolizasyon Ekstrahepatik hiler KK Perkütan ablasyon ? Bilyer drenaj/ Stent Ekstrahepatik distal KK Bilyer drenaj/ Stent

KARACİĞER METASTAZLARI Karaciğere sınırlı / ağırlıklı karaciğerde Tümör / hasta cerrahiye uygun değil Tümör agresif seyirli değil Perkütan ablasyon / Transarteryel tedavilere uygun Kemoterapiye dirençli / Kemoterapiye yardımcı Multidisipliner karar

PERKÜTAN ABLASYON Alkol ablasyonu Radyofrekans Mikrodalga Kriyoablasyon İnterstisyel lazer Geridönüşümsüz elektroporasyon (IRE) HIFU (High intensity Focused Ultrasound) Perkütan Brakiterapi (Iridium 192)

PERKÜTAN ABLASYON Alkol ablasyonu Hücrelerde dehidratasyon, vasküler tromboz sonucu iskemi → Nekroz KC de küçük, kapsüllü lezyonlarda daha etkili, Küçük, <3cm HCC ideal ~RFA Büyük lezyon ve metastazlarda uygun değil Ucuz, komplikasyon düşük

PERKÜTAN ABLASYON Radyofrekans Alternatif akım, iyon hareketi, sürtünme, elektrod çevresinde ısı → Koagülasyon nekrozu Etkinlik için doku iletkenliği KC de en sık uygulanan, en fazla bilgi ve deneyim olan yöntem Isı oluşumu daha yavaş ve kontrollü

PERKÜTAN ABLASYON Radyofrekans TEK MULTIPLE ŞEMSİYE

Karaciğerde kolon kanseri metastazları, ultrason kılavuzluğunda radyofrekans

PERKÜTAN ABLASYON Mikrodalga Elektromanyetik dalgalar, su moleküllerinin osilasyonu, sürtünme, elektrod çevresinde ısı → Koagülasyon nekrozu Doku iletkenliği önemli değil, AC ve kemikte etkili KC de kullanımı artıyor Isı oluşumu çok hızlı, daha agresiv ablasyon

Karaciğerde kolon kanseri metastazı, ultrason kılavuzluğunda mikrodalga * C

MR kılavuzluğuna uygun KC de kullanımı sınırlı PERKÜTAN ABLASYON Lazer Yoğunlaştırılmış ışık enerjisi, elektrod çevresinde ısı → Koagülasyon nekrozu MR kılavuzluğuna uygun KC de kullanımı sınırlı Sonuçları RF ve MW ya benzer, multiple fiber kullanımı

PERKÜTAN ABLASYON Kriyoablasyon Yüksek basınçlı argon gazının dekompresyonu (Joule-Thompson etkisi), -20-40 soğutma → kristalizasyon, dehidratasyon, tromboz → Koagülasyon nekrozu Iceball US, BT ve MR da görülebilir, MR uyumlu. Lokal anestezi yeterli Destrüksiyon daha az, kritik lokalizasyonlarda daha iyi? İğneleri ince (17 gauge) Multiple iğnelerle geniş ablasyon Kriyoablasyon iğnesi Iceball

PERKÜTAN ABLASYON Kriyoablasyon Ablasyon süresi uzun, anestezi yok Argon+Helyum gaz ekipmanı gerekli Karaciğerde «cryoshock» Trombositopeni, DIC, RDS, hipotansiyon, multiorgan yetm (Kuppfer hücrelerinden aşırı sitokinin salınımı--> Septik şok benzeri tablo (sadece karaciğerde, geniş ablasyon?) 5cm den büyük KC tm lerinde önerilmiyor Hemoraji (donma-erime sonucu damar çatlamaları) Seeding (HCC) (Track ablasyon yok) Kriyoablasyon iğnesi Iceball

TERMAL ABLASYON SORUNLAR Heat sink etkisi: Isı damarda akan kan tarafından uzaklaştırılır → damar duvarına koruyucu etki, çevrede inkomplet ablasyon Safra/idrar kanallarında akım yavaş, heat sink çok az → Ablasyon sorunsuz, safra kanallarında hasar. Sinir dokusunda hasar → prostatta inkontinans impotans. Mide-barsak gibi organlarda hasar → (perforasyon, fistül), ablasyon sırasında uzaklaştırılmalı.

PERKÜTAN ABLASYON Irreversible electroporation Bu sakıncaları taşımadığı kabul edilen yeni bir yöntem. Yüksek elektrik akımı (3000V, 50 Amp), hücre zarı geçirgenliğini artırılır (porasyon) → Apopitoz Kollajen dokuya minimal travma, damar/sinir, barsak gibi dokularda kalıcı hasar Ø Heat-sink etkisi yok, damar çevresindeki tümörlerde etkili Pankreas, prostat için Karaciğerde ana safra kanallarına ve damarlara komşu kitleler

Genel anestezi zorunlu Hipertansiyon Ablasyon süresi uzun PERKÜTAN ABLASYON Irreversible electroporation Uygulama tekniği zor, çok sayıda iğne, tümör çevresine yerleşim, damar ve barsaklar?, 1-2cm aralıklı ve paralel. Genel anestezi zorunlu Hipertansiyon Ablasyon süresi uzun Büyük tümörler için uygun değil Karaciğerde kullanım alanı sınırlı

PERKÜTAN ABLASYON Görüntüleme kılavuzluğunda brakiterapi

PERKÜTAN ABLASYON HIFU Odaklanmış ses dalgaları, ısı → Koagülasyon nekrozu Noninvaziv Kemik yapılar engel (kostalar), Solunumla yer değiştirme Uzun süre Karaciğerde popüler değil (Prostat, miyomlar)

Ablasyonda amaç = R0 / R1 rezeksiyon (mikroskopik / makroskopik rezidü yok) Tümör 1 cm sağlam doku Tümör + çevresinde 1cm lik normal doku

KOMPLET ABLASYON Çapı büyük olmamalı (<3cm) Önce küçültme (downsizing) Çevresinde yeterli normal parankim olmalı Sıvı-hava enjeksiyonu ile boşluk oluşturma Büyük damar / safra kanallarına komşu olmamalı. Geçici balon oklüzyonu, safrayı soğutma, IRE, brakiterapi Mide, barsak, safra kesesi gibi organlara komşu olmamalı. Sıvı enjeksiyonu ile uzaklaştırma US ve BT de görülebilmeli. İmaj füzyonu, Anatomik landmark, Hepatik arteryel BT,

45 yaşında, KC de 7cm çaplı soliter meme ca metastazı, IA-KT ile küçültme sonrası RFA Serum Radyofrekans iğnesi * A B C D

65 yaşında, KC de tek mide ca met, US+BT

Radyofrekans Ablasyon 58 yaşında, 5cm çaplı hiler kolanjiokarsinom, safra kateterinden soğuk salin enjeksiyonuyla RFA * * * * A B C D Radyofrekans Ablasyon E

54 yaşında, KC de tek kolon ca met Sıvı öncesi Sıvı sonrası

72 yaşında, KC de 3 kolon ca met B C A B C

A B C A B C

PERKÜTAN ABLASYON KC de en çok uygulanan girişimsel tedavi En sık RFA, mikrodalga İdeal teknikle uygulandığında ≈ cerrahi rezeksiyon Minimal invaziv, mort-morb ↓, tekrarlanabilir, ucuz. Diğer onkolojik tedavilere engel değil. Sonuçlar uygulayan hekime bağımlı Literatürde level I kanıt az Buna rağmen uygulama yaygın

TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER İntraarteryel kemoterapi Embolizasyon Kemoembolizasyon Radyoembolizasyon Kemosatürasyon İntraarteryel radyonüklid tedaviler

TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER, CONE BEAM CT

TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER, CONE BEAM CT Tümör besleyicilerinin doğru identifikasyonu

TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER İntraarteryel kemoterapi Tümör içinde daha yüksek ilaç konsantrasyonu Aynı dozla daha fazla etki Aynı etki için daha düşük doz Daha az sistemik yan etki Daha fazla lokal yan etki?

KC de 8cm çaplı meme Ca metastazı, 4 seans IA KT.

Perkütan Hepatik arteryel Port İmplantasyonu Port kateteri Port A B C 1990-2005 arasında cerrahi / perkütan hepatik arteryel port yaygın olarak kullanıldı.

Perkütan Hepatik arteryel Port İmplantasyonu 2.5 kat fazla yanıt, SK da anlamlı fark yok

Perkütan Hepatik arteryel Port İmplantasyonu Anrezektabl KRM’da KT altında progresyon → HAI+sistemik KT yararlı Anrezektabl KRM’da first line tedavi olabilir. Seçilmiş hastalarda KC met rezeksiyonundan sonra nüks met oranını azaltabilir.

TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER Embolizasyon Benign hipervasküler kitlelerde tam nekroz sağlayabilir. Bazı malign hipervasküler tümörlerde yararlı (HCC de ~TAKE) Malign tümörlerde nekroz için yetersiz (neovaskülarizasyon)

Kanser dokusunda nadiren nekroz oluşturabilir. TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER Embolizasyon Kanser dokusunda nadiren nekroz oluşturabilir. Onkolojide daha çok palyatif amaçlı kullanılır. Kanama, ağrı

Hepatoselüler karsinom TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER Kemoembolizasyon Kateter Hepatoselüler karsinom Kemoterapötik madde + embolizasyon → Yüksek doz IA KT ve embolizasyon Klasik: Lipiodol-KT karışımı. Yeni: KT yüklü tanecikler (Doxorübisin-irinotekan) HCC, metastazlar (KRM)

* A B C

Embolizasyon etkisi az TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER Radyoembolizasyon (SIRT) Beta ışını yayan Y90 yüklü tanecikler (Reçine, cam) → Selektif internal RT+ embolizasyon ? Embolizasyon etkisi az Uygulama: Tüm KC, lobar, segmentar, süperselektif olarak besleyici artere.

Radyasyon segmentektomi Lobar SIRT → diğer lob ↑ TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER Radyoembolizasyon (SIRT) Cone beam CT önemli ! Lobar, GDA koilleme Ø KT+SIRT > KT ? Radyasyon segmentektomi Lobar SIRT → diğer lob ↑ SIRT < PVE SIRT sonrası KT rezistansında ↓ Metastazlar , kolanjioCa

İntrahepatik kolanjiokarsinom, SIRT sonrası metabolik tam yanıt

İntrahepatik kolanjiokarsinom, SIRT sonrası parsiyel yanıt

Kolon Ca metastazları, SIRT sonrası metabolik parsiyel yanıt

TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER Kemosatürasyon (Perkütan izole hepatik perfüzyon) KC in arter ve veninin sistemik dolaşımdan izolasyonu, yüksek yoğunlukta KT (Melfalan) ile perfüzyon. 2000 li yıllarda cerrahi yöntemle yapılmış, başarılı sonuçlar + Ancak yüksek MB+MT, uzun operasyon süresi, sadece 1 kez yapılabilme.

TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER Kemosatürasyon (Perkütan izole hepatik perfüzyon) KC in arter ve veninin sistemik dolaşımdan izolasyonu, yüksek yoğunlukta KT (Melfalan) ile perfüzyon. 2000 li yıllarda cerrahi yöntemle yapılmış, başarılı sonuçlar + Ancak yüksek MB+MT, uzun operasyon süresi, sadece 1 kez yapılabilme.

Kemosatürasyon aşamaları

TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER Kemosatürasyon (Perkütan izole hepatik perfüzyon) İlk filtre ile yapılan çalışma sonucunda FDA onay vermedi Melfalan ↑ sistemik dolaşım İkinci filtre ile Avrupa’da çok merkezli çalışma, ~ 100 hasta, 1 retrop. hemoraji ex Teknik sıkıntı yok Firma ile ilgili problemler KC de diğer tedavilerle rekabet Melfalan dışında ilaçlar? KC dışı organlar (AC, böbrek) ?

TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER Intraarteryel radyonüklid tedaviler (Lu177 DOTATATE infüzyonu) B ışını yayan Lutesyum NET somatostatin reseptörlerine bağlanarak hücre içine girer. Somatostatin reseptörü Ga68 sintigrafisiyle görülebilir. Lutesyumu IA olarak vermek etkinliği artırabilir

KOMBİNE GİRİŞİMLER Ablasyon + Ablasyon Embolizasyon + Ablasyon RFA / MDA + Alkol ablasyonu Embolizasyon + Ablasyon SIRT + TAKE

Radyofrekans ablasyon 7cm HCC, TAKE + SIRT + RFA * Kemoembolizasyon Radyoembolizasyon Radyofrekans ablasyon A B C D E

5cm HCC, RFA + Alkol ablasyonu

7cm HCC, RFA + Doxo yüklü taneciklerle TAKE * A B C D E

Büyük kolon Ca met, RFA + İrinotekan yüklü taneciklerle TAKE (DEBIRI)

SONUÇLAR KC deki lokoregional tedaviler çok çeşitli Cerrahi-RT alternatif, KT ye yardımcı PA küratif, TA tedaviler küçültme Kombine tedaviler önem kazanıyor Tedavi, multidisipliner belirlenmeli İyi bir ekip çalışması en önemli etken

Akdeniz İntegratif Onkoloji Grubu Teşekkürler Akdeniz İntegratif Onkoloji Grubu