Nöropatik Ağrı ve Komorbiditeler Dr.Ersin TAN Nörolog

Nöropatik Ağrı: Tanım Periferik veya santral sinir sisteminde somatosensoriyel yolları etkileyen lezyon veya hastalık

Hitit Yazıtı M.Ö. 1250 yılında Kraliçe Putuhepa’nın kocası Kral Hattuşhili III için yakarışı: ‘Eğer benim güneşim ayaklarının yangısından kurtulursa Tanrı Ningal’e altın kupa içinde lapis lazuli sunacağım’ Öztürk Ş: Arch Neurol 2006:63;296

Nöropatik Ağrı Popülasyonun %5’i Periferik sinir, kranyal sinir, spinal kord, arka kökleri etkileyen travma veya hastalık sonrası, Hasar iyileşse bile ağrı aylar veya yıllar sürebilir, tedavisi güç Devamlı veya paroksismal Nosiseptörün uyarılması ile orantılı değil Duyarlılaşma (periferik veya santral) semptomların oluşmasında önemli Dizestezi, parestezi, hiperaljezi, allodini

Nöropatik ağrı için afferent yollarda bir lezyon gerekli, Bir değil birçok mekanizma nöropatik ağrı yapabilir, Bu mekanizmaların çoğu, altta yatan nedenden bağımsız; Farklı hastalıklarda aynı mekanizma olabilir (örn: PHN ve ağrılı polinöropati) Farklı mekanizmalar aynı semptoma yol açabilir Nöropatik ağrı komplekstir, altta yatan mekanizmayı tesbit etmek önemlidir; mekanizma-temelli tedaviler daha etkin tedavi sağlar

Sık rastlanan nöropatik ağrılı durumlar1 Nöropatik ağrılı durumlar sinir sistemi lezyonunun santral veya periferde bulunmasına göre ikiye ayrılır. Slaytta sık rastlanan nöropatik ağrılı durumlar yer almaktadır. Referans: Dworkin RH, et al. Advances in neuropathic pain. Arch Neurol 2003;60:1524-34. 1. Dworkin RH, et al. Arch Neurol 2003;60:1524-34. 2. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/8679.htm

88(PHN)

95

102

50

72(mehmet yiğit)

8

31

Komorbidite: Tanım Komorbidite terimi, belirli bir indeks hastalığı olan bireyde, eşlik eden ek durum olarak tanımlanabilir.

Komorbidite: Nöropatik ağrı Depresyon Anksiyete Uyku bozukluğu Nöropatik ağrı Komorbid durumlar Ağrı algısında artma

Nöropatik ağrıda komorbiditeler Korku Anksiyete Öfke Agresyon Uyku bozukluğu Depresyon Psikoaktif ilaç bağımlılığı Somatoform bozukluk Psikotik bozukluk

Ağrılı diabetik nöropati ve komorbiditeler Ağrının etkisi Azalma % Yaşam zevki 58 Canlılık 57 Normal çalışma Uyku Sosyal aktiviteler 51 Genel aktivite 48 Mood 43 İnsanlarla ilişkiler 36 Özbakım 35 Galer BS, et al. Painful diabetic polyneuropathy:Epidemiology, pain description,and quality of life. Diabetes Res Clin Pract 2000

1-Nöropatik ağrı ve komorbid uyku bozuklukları Kronik ağrısı olan hastalarda >%70 uyku bozukluğu = neden; çektikleri ağrı En sık görülen uyku bozuklukları: insomnia gün boyu artmış uyku hali Bu hastaların özellikle uykuya dalmakta ve uykuyu sürdürmekte güçlükleri olmaktadır

Uyku bozukluğu Ağrı eşiği düşer, kaslarda ağrı ve sertleşme olur ve bu durum nöropatik ağrıyı kötüleştirilebilmektedir. Uyku bozukluğu aynı zamanda depresyon ve anksiyete bozukluklarında da görülebilmektedir ve bu iki durum da uyku bozukluğunu arttırabilmektedir.

Uyku bozukluğu sonuçları Ağrı eşiğinin düşmesi Kas-iskelet sisteminde ağrı Kan şekeri regülasyonunda bozulma Dikkat bozukluğu Anksiyete

Psikofarmakolojik çalışmalar Deney ilacı Düzelme Uyku Ağrı Analjezik etkisi olmayan hipnotikler (zopiclone) + - Opiodler Antikonvülsanlar (gabapentin, pregabalin) Antidepresanlar (amitriptilin, desipramin) Analjezik etkisi olanların sedatif etkisi ? Antidepresan etki ? Karşılıklı etkileşim ve komorbidite David A. Fishbain et al. Does Pain Mediate the Pain Interference with Sleep Problem in Chronic Pain? J. Pain and Symptom Management. 2008

Diyabetik ağrılı nöropati ve uyku Altı uyku skoru, Uyku bozukluğu Horlama Uyanma Yetersiz uyku Gündüz uykululuğu Uyku süresi KARŞILAŞTIRMA Genel popülasyon Kronik hastalık Post herpetik nevralji SONUÇ: Ağrılı diyabetik nöropatide uyku bozukluk indekslerinde daha yüksek puan Uyku bozukluğu–ağrı arasında pozitif korelasyon var Zelman DC,et al. Sleep impairment in patients with painful diabetic peripheral neuropathy. Clin J Pain 2006

Ağrı için Duloksetin verilmiş Ağrı şiddeti ve uyku bozukluğu izlenmiş Diyabetik ağrılı nöropatisi olan ve duygudurum bozukluğu olmayan 1139 hasta Ağrı için Duloksetin verilmiş Ağrı şiddeti ve uyku bozukluğu izlenmiş Ağrı şiddeti azaldıkça uyku bozukluğu da azalmış SONUÇ: Ağrılı nöropati uyku bozukluğunu başlatabilir David A. Fishbain et al. Does Pain Mediate the Pain Interference with Sleep Problem in Chronic Pain? J. Pain and Symptom Management. 2008

Ağrının ortaya çıkmasını ve/veya ağrı eşiğini azaltan morbiditeler Şişmanlık Zayıflama kronik ağrı şiddetini  Nikotin Ağrı duyarlılığını  Stress Kronik ağrıyı  (dopamin, noradrenalin)

Ek morbiditeler İlaç kötüye kullanımı, İlaç bağımlılığı İlaç yan etkisi ile olan morbiditeler İlaç yoksunluğu

psikososyal faktörler Kişilik yapısı Sekonder kazanç Psikiyatrik hastalık Somatizasyon Nosiseptif ağrıya neden olan morbiditelerin varlığı

Antidepresan ve antiepileptik ilaçların uyku üzerine etkileri

2-Nöropatik ağrı ve komorbid psikiyatrik hastalıklar A) Depresyon; en sık gözlenen psikiyatrik komorbidite, Kronik ağrısı olan hastalarda depresyon oranı:%22 -% %100 Depresyon ve ağrı semptomlarının patogenezi; serotonerjik ve noradrenerjik transmisyon, opioid ve P-maddesi gibi nöropeptidlerdeki bozukluklar SNRI grubu (venlafaksin, duloksetin gibi) antidepresanlar, SSRI’lara göre daha etkin analjezi sağlar.

depresyon Mekanizma ? Depresyon Ağrı Kronik hastalık Serotonin/Noradrenalin tükenmesi GABA, glutamat, dopamin, asetilkolin vs Depresyon Ağrı

NA hayat kalitesini olumsuz etkiliyor NA’nın önemli sosyal ve ekonomik etkileri var

McCarberg B, Billington R. Am J Manag Care 2006;12(9):S263-S268. ** **P<0.001 Nöropatik ağrı ve yaşam kalitesi (Fotoğraflara tıklayarak olgu filmlerini izleyebilirsiniz.) Nöropatik ağrı yaşam kalitesiyle ilgili tüm alanlarda anlamlı derecede negatif etkiler oluşturur. Slaytta kronik ağrısı olan 150 hasta üzerinde SF-36 testi kullanılarak yapılan yaşam kalitesi değerlendirmesi yer almaktadır. Ağrısı olan hastalarda tüm yaşam kalitesi alanlarında genel popülasyona kıyasla anlamlı derecede düşüş görülmüştür. Referans: McCarberg B, Billington R. Consequences of neuropathic pain: Quality of life issues and associated costs. Am J Manag Care 2006;12:S263-S268. McCarberg B, Billington R. Am J Manag Care 2006;12(9):S263-S268.

NA tedavisi  depresyon 2 kat  VAS skorunda azalma %50’den fazla %36.2 %50’den az %17.8 Fava M: Depression with physical symptoms: treating to remission. J Clin Psychiatry, 64 Suppl 7, 24-8 (2003)

B) Anksiyete bozuklukları (yaygın anksiyete bozukluğu, panik atak, travma sonrası stres bozukluğu, vb.) hastaların ağrı eşiğinde değişme, ağrıya toleransta azalma, ağrı ölçeklerinde daha kötü skorlar Anksiyete bozukluğu

C) Diğer psikiyatrik komorbiditeler Somatoform bozukluklar Madde bağımlılığı-kötüye kullanımı Kendine zarar verme (self-injurious behavior)

Komorbiditelerin Tedavisi

Uyku bozukluğu: tedavi-1 Non-farmakolojik Relaksasyon Uyku kısıtlaması Uyaran kontrolü Kognitif terapi Uyku latansı, uykuyu sürdürme ve uyanma/arousal üzerine etkili. Anksiyete, depresyon ve yorgunluk skalalarında düzelme. Morin et al J Behav Ther Exp Psychiatry-1989 Farmakolojik

Uyku bozukluğu: tedavi-2 Antidepressanlar: sedasyon → stimülasyon Paroksetin REM uykusunu baskılar, uyku süresi kısalır Desipramin  aktivitesini ↑ Amitriptilin  aktivitesini ↓ (gündüz düşük ve bölünmüş, gece yüksek doz) Antiepileptik ilaçlar: uyku üzerine de etkili CBZ: uyku sürdürme üzerine olumlu etki, uyku latansı kısa. REM ↓ GBP: uykunun tüm modalitelerine olumlu etkili

Uyku bozukluğu: tedavi-3 REM SWS uyan/arousal uyku sürdürme Morfin ↓↓ ↓↓ ↑↑↑ CBZ ↓ ↑ GBP ↑ ↑ ↓ ↑ Buprupion ↑ ↓ MAOI ↓ - ↓ SSRI ↓ ↓/- ↓ Amitriptilin ↓↓ ↑ ↑ Trazodon ↓ ↑ ↑ Sharpley&Cowen Biol Psychiatry-1995 Thase J Clin Psychiatry-1998 Placidi et al Clin Neurophysiol-2000 Nicholson&Verma Pain Medicine-2004

Depresyon ve anksiyete: tedavi-1 Hasta eğitimi Hastalığın kronik doğası Kullanılan ilaçların yan etkileri “Hangi ilacın başlanması-eklenmesi-dozunun ayarlanması depresyon-anksiyete üzerine etklili olur?”

Depresyon ve anksiyete: tedavi-2 Antidepressanlar: %30 hasta hiç yanıt vermez %30-40 hasta tam remisyon TCA: daha ucuz, daha çok yan etki X SSRI SNRI: remisyon ↑, yan etki ve ilaç etkileşimi↓ MAOI: dirençli depresyonda DNRI: (Bupropion) dopaminerjik sisteme bağlı yan etkiler. NA’da belirgin etkili. Semenchuk et al Neurology-2001

Depresyon ve anksiyete: tedavi-3 SNRI: Venlafaksin Yapısal olarak tramadol’e benzer AD etki hızlı Yan etki: Bulantı Somnolans Dizzines HT (300mg/gün↑) Duloksetin Milnasipran

Komorbiditeler: tedavi- Gabapentin: Uyku skorlarında belirgin düzelme Backonja et al JAMA-1998 Depresyon, öfke, yorgunluk üzerine etkili Rowbotham et al JAMA-1998 Rice&Maton Pain-2001 Pregabalin: Dworkin et al Neurology-2003

SONUÇ Nöropatik ağrı çok sayıda kişiyi etkilemekle birlikte tedavisi hem güç hem de yüksek maliyetlidir, Kronik ağrı iyi tedavi edilemediği durumlarda bireyin yaşam kalitesini de belirgin derecede bozar, Hastanın üretkenliği azalır, günlük aktivitelerini yapamaz, uyuyamaz, hayattan zevk alamaz hale gelir. Bu durumda ailesine ve çevresine yük olmaya başladığı gibi iş sektöründe de önemli maddi kayıplara neden olabilmektedir.

HEDEF Nöropatik ağrısı olan hastanın yaşı, cinsiyeti, mesleği, sosyo-kültürel düzeyi, beklentileri, daha önce kullanmış olduğu ilaçları, eşlik eden diğer hastalıkları ve komorbiditeleri dikkatle değerlendirerek, uygun farmakolojik ve farmakolojik-olmayan tedavi protokollerinin düzenlenmesi