KLİNİK BİYOKİMYA LABORATUVARINDA KALİTE KONTROL VE STANDARDİZASYON Doç.Dr. Mustafa ALTINIŞIK ADÜTF Biyokimya AD 2009

Kalite kontrol yöntemleri Kalite kontrol yöntemleri, verilen hizmetin önceden saptanmış özellikleri taşıyıp taşımadığının ve ne ölçüde güvenilir olduğunun incelenmesi için kullanılan yöntemlerdir. -Laboratuvarda yapılan analiz metodlarının, araç ve gereçlerin, çıkan sonuçların kontrolünün yapılması. -Yöntemlerin standartlaştırılması amacıyla laboratuvarlar arası kalite denetiminin yapılması.

Laboratuvarların kalite kontrolünde basamaklar Laboratuvar içi kontrol Laboratuvarlar arası kontrol Ülke düzeyinde kalite kontrol Uluslararası denetim İnternal kalite kontrol Eksternal kalite kontrol

Laboratuvar içi kontrol Her laboratuvar, standardize edilmiş kontroller kullanarak kendi yöntemlerini ve sonuçlarını kontrol eder. -Klinik laboratuvarda kalite kontrolü hastadan kan almadan önce başlar. Numune alınımı sırasında kan alınan tüp, kanın alınış şekli ve kan alınan damara dikkat edilmelidir. -Numune alındıktan sonra laboratuvara getirilmesi sırasında da hatalar olabilmektedir.

Laboratuvarlar arası kontrol Aynı bölgede bulunan birkaç laboratuvarda aynı standart ve kalite kontrol serumları kullanılarak laboratuvarlar arası kontrol yapılır.

Ülke düzeyinde kalite kontrol Ülkedeki laboratuvarlar, bir merkez laboratuvar tarafından periyodik aralıklarla denetlenirler. Merkez, bu denetimle laboratuvarların çalışmalarına devam edip edemeyeceklerini belirler.

Uluslararası denetim Laboratuvarlar uluslararası hizmet veren programlara üye olarak belli zamanlarda denetlenirler ve denetleme sonuçlarına göre onay alırlar. Laboratuvar testlerinin güvenilirliğindeki en büyük özellik, ilgili laboratuvarın bir kalite kontrol programına üye olmasıdır.

Analiz metotlarının performans parametreleri Doğruluk (Accuracy) Tekrarlanabilirlik (Precision, kesinlik) Spesifiklik Linearite sınırları Tayin limiti Referans aralığı Analitik hassasiyet Bozucu etkenler (interferans) Recovery

Analiz metodunun doğruluğu Ölçülen değerin gerçek değere yakınlığı ile ifade edilir. Gerçek değerle ölçülen değer arasındaki fark, hata (bias) olarak tanımlanır. Günlük uygulamada bir metodun doğruluğunun değerlendirilmesi eksternal kalite kontrol uygulamaları ile yapılır.

Toplam hata (TE) = SE + RE Analiz hatalarına numune almadan rapor vermeye kadar tüm basamaklarda rastlanabilir. Başlıca üç çeşit analitik hata tanımlanır. Büyük hatalar: Yanlış deney planlama ve hesaplama ile ilgili. Deney tekrarlanmalı veya sonuçlar iptal edilmeli. Sistematik hatalar (SE): Analiz sonucunu sabit ve belirli düzeyde değiştiren, nedeni bilinen ve ölçülebilen kesin değerlere sahip hatalar. Sabit ve oransal hata (CE ve PE) olmak üzere iki tiptir. Analiz sonucunun doğruluğunu etkilerler. Rasgele hatalar (RE): Düzeltilemeyen ve kontrol edilemeyen birçok değişkene bağlı hatalar. Analizin kesinliğine etki ederler, standart sapmanın büyük olmasına neden olurlar. N>30 ise hataların birbirlerini götüreceği ve sonuçlar üzerine pek yansımayacağı kabul edilir. Toplam hata (TE) = SE + RE

Bir analiz metodunun performansının değerlendirilmesi, bir bakıma analitik hataların araştırılması çalışmalarıdır. Bunun için çeşitli deneyler yapılır: - Art arda yapılan ölçümler (tekrarlanabilirlik deneyleri) - İnterferans deneyleri - Geri elde (geri kazanım, recovery) deneyleri - Yöntem karşılaştırma deneyleri

Analiz aralığı Herhangi bir modifikasyon yapılmaksızın bir metodun ölçüm yapabildiği aralıktır. Analiz aralığı, linearite (doğrusallık) çalışmaları yapılarak belirlenir. Değişik konsantrasyonlarda bir dizi standart en az 2 kez çalışılıp ortalamaları alınır ve bu ortalamalar, beklenen standart değerlerine karşı grafiğe geçirilir.

Analitik duyarlılık (analitik sensitivite) Analizi yapılan maddenin (analit) konsantrasyon değişimine karşı ölçüm sinyalinde meydana gelen değişikliktir. Kalibrasyon eğrisinin (kurv) eğimi, analitik duyarlılığı ifade eder.

Analitik özgüllük (analitik spesifiklik) Diğer ilişkili substratlarla etkileşmeden, asıl substratı ölçme yeteneğidir. Metodun doğruluğu ile ilgili bir parametredir.

Deteksiyon limiti Metodun kabul edilebilir tekrarlanabilirlikle ölçebildiği en düşük analit konsantrasyonudur.

Kesinlik (precision, tekrarlanabilirlik) Aynı örnekten yapılan tekrar çalışmalarında metodun aynı sonucu verebilme gücüdür. Rasgele hataların (RE) bir ölçüsü olarak kullanılır. Normal kontrol serumu 20 kez ardışık olarak çalışılır ve standart sapma (SD), varyasyon katsayısı (%CV) ile rasgele hata (RE) hesaplanır. %CV=(SD/Ortalama)x100 RE=4xSD

Varyasyon katsayısının (%CV) küçük olması, tekrarlanabilirliğin (kesinliğin) yüksek olduğunu gösterir. Metotların gün içi (çalışma içi, intra-assay) ve günler arası (çalışmalar arası, inter-assay) kesinliği, internal kalite kontrol uygulamaları ile takip edilir. Çoğu yöntem için tercih edilen, %CV’nin 5’ten küçük olmasıdır.

Recovery (geri elde) Metodun numuneye eklenen belirli miktardaki analiti doğru olarak okuyabilme yeteneğidir. Oransal sistematik hata (PE) hakkında bilgi sağlar. Analitin ölçümünün yapılacağı hasta örneğine, analit standart çözeltisinden eklenir. Aynı miktardaki hasta örneğine standart çözeltinin hazırlandığı çözücüden aynı miktarlarda eklenir. Her iki örnek analiz edilir. Ölçülen miktar ile eklenmiş olan miktar karşılaştırılır.

İnterferans (girişim) Bozucu etkenlerin etkisidir. İnterferans deneyleri, sabit sistematik hata (CE) hakkında bilgi sağlar, yöntemin özgüllüğünde problem olduğunu gösterir. Ölçümünü yapacağımız analiti içeren örneğe, interferans oluşturabileceği öngörülen materyal eklenir. Aynı miktardaki örneğe, materyalin eklendiği miktardaki saf dilüent eklenir. Her iki örnek analiz edilir. Aradaki fark saptanır.

Referans aralığı (normal değer) -Tolerans aralığı -Tahmin edilen aralık -%95 interpercentile aralığı: Belirlenmesi kolay, genelde en çok kullanılan ve IFCC tarafından kabul edilen metoddur. %2,5 ve %97,5 aralıkları arasındaki dağılım referans aralığını belirler. Alt ve üst sınırların güven aralığının %90 olabilmesi için tavsiye edilen denek sayısı en az 120’dir.

Yöntem karşılaştırma deneyleri Ortalama sistematik hatanın (SE) hesaplanmasını sağlarlar. Aynı zamanda sistematik hatanın sabit veya oransal olup olmadığı hakkında bilgi elde edilebilir. En az 40 hasta örneği alınır. Temel alınan yöntem ve karşılaştırılacak yöntemle analiz edilir. Veriler grafikte gösterilir.

Kalite kontrol teknikleri İnternal kalite kontrol Eksternal kalite kontrol

İnternal kalite kontrol Test değerleri bilinen kontrol serumları kullanılarak günlük ölçüler yapılır ve bunlar Levey-Jennings kontrol kartlarında Westgard kurallarına göre değerlendirilir. Her analitik çalışmada kontrol örnekleri çalışılır, elde edilen değerler grafik üzerine işaretlenir. Çalışılan kontrol değerleri seçilen kontrol sınırları içerisinde olduğu zaman o çalışmanın geçerli olduğuna karar verilir.

Westgard çoklu kontrol kuralları 12s: Bir kontrol sonucunun ±2s sınırları dışında olması. Kontrol sonucunun diğer kurallar ile de kontrol edilmesini sağlayan uyarı. 13s: Bir kontrol sonucunun ±3s sınırları dışında olması. Rastgele hatalara hassas bir reddetme nedeni. 22s: İki ardışık kontrol sonucunun ortalamadan aynı yönde +2s veya –2s sınırları dışında olması. Sistematik hatalara hassas bir reddetme nedeni. R4s: İki ardışık kontrolden birinin ortalamadan +2s diğerinin –2s sınırları dışında olması. Rastgele hatalara hassas bir reddetme nedeni. 41s: Dört ardışık kontrol sonucunun ortalamadan aynı yönde +1s veya –1s sınırları dışında olması. Sistematik hatalara hassas bir reddetme nedeni. 10x: On ardışık kontrol sonucunun ortalamadan aynı yönde yer alması. Sistematik hatalara hassas bir reddetme nedeni.

Eksternal kalite kontrol Kalite kontrol programlarından sağlanan ve değeri bilinmeyen serumlarla çalışma yapılarak laboratuvarın bir dış denetleme birimi tarafından denetlenmesi ve bu şekilde diğer laboratuvarla da karşılaştırılması yapılır.

Tanısal yeterlilik parametreleri Tanısal duyarlılık (sensitivity) Tanısal özgüllük (specificity) Önceden tahmin değeri (prediktif değer)

Tanısal sensitivite (duyarlılık) Analizin doğru olarak gösterdiği spesifik bir hastalığa sahip olanların oranıdır. Aranan hastalığın hastada bulunması durumunda test sonucunun pozitif olma olasılığıdır. Duyarlılık (%) = [DP/(DP+YN)]x100

Tanısal spesifisite (özgüllük) Analizin doğru olarak gösterdiği spesifik bir hastalığa sahip olmayanların oranıdır. Aranan hastalığın hastada bulunmaması durumunda test sonucunun negatif olma olasılığıdır. Özgüllük (%) = [DN/(DN+YP)]x100

Önceden tahmin değeri (prediktif değer) Laboratuvar testinin uygulanmakta olduğu topluluktaki hastalığın yaygınlık oranına (prevalansına) göre testin doğru tanı koydurma olasılığıdır. Pozitif prediktif değer: Testin uygulandığı toplulukta (+) sonucu olanların gerçekte hasta olma olasılığıdır. Prevalans ve özgüllükten etkilenir. Negatif prediktif değer: Testin uygulandığı toplulukta (-) sonucu olanların gerçekte hasta olmama olasılığıdır. Prevalans ve duyarlılıktan etkilenir.