HEMOSTAZ VE KAN TRANSFÜZYONLARI DR. AHMET DAĞ

Hemostaz Damar hasarından sonra kanamanın durabilmesi için gerçekleşen normal pıhtılaşma süreci

Normal Hemostaz 4 Ana Aşamada Gerçekleşir: Vasküler konstrüksiyon Trombosit tıkaç formasyonu Pıhtı oluşumu Pıhtı erimesi

A. VAZOKONSTRÜKSİYON Yaralanmaya ilk damar cevabı Kapiller ve orta büyüklükteki damarlardan olan kanamalar durdurulabilir. Nörojenik spazm Myojenik spazm

vazokonstrüktörler TXA2 Endotelin Seratonin Bradikinin

Hasar tipi Lokalizasyon Yaş Diabet, ht, steroid Ehlers- danlos sendromu

Primer hemostaz Trombositlerin; Adezyonu Aktivasyonu Granül içeriğinin salınımı Agregasyonu

Sekonder hemostaz Pıhtı meydana Gelmesidir Faktör X ‘un aktivasyonu Protrombinden, trombin yapımı Trombinin, fibrinojeni fibrine dönüştürmesi

B. TROMBOSİT FONKSİYONU Anuclear 150.000- 400.000 Trombopoetin Dalak sekastrasyonu 7- 10 gün

Trombositler hemostazda defekti doldurarak fiziksel trombotik mediatörleri salarak biyokimyasal subendotelyal kollojenle karşılaşma adezyon oluşumu sürecin von Willebrand’s faktöre (vWF)ihtiyacı var

trombosit Yaralanmış damar  endotel altı kollajen trombosit yapışması  ADP salınımı trombositlerin pseudopod oluşumu ve koagülasyon şelalesinin başlaması  trombosit agregasyonu  TIKAÇ (primer hemostaz ) Bunların oluşması için geçen süreye kanama zamanı denir . ( 3.5 – 5 dakika )

VASKÜLER SİSTEM Endothelial Cells Basement Membrane Red Blood Cells Platelets White Cells

PRİMER HEMOSTAZ

Trombosit adezyon ve agregasyonu

C. PIHTI OLUŞUMU (KOAGÜLASYON ) koagulasyon faktörleri Proenzimler – enzim Protrombin- trombin

Koagülasyon Fibrin ağının şekillenmesinden sorumlu kimyasal reaksiyonlar kaskadıdır. 13 farklı pıhtılaşma faktörünü içerir Kritik basamaklar Protrombin aktivatörünün şekillenmesi Protrombinin (faktor II) Trombine dönüşümü Fibrinojenin (faktor I) fibrine dönüşümü

Kan pıhtılaşma faktörleri I → Fibrinojen II → Protrombin III → Doku tromboplastini IV → Kalsiyum V → Proakselerin VII → Prokonvertin VIII → Antihemofilik Globulin (AHG) IX → Christmas Faktörü, PTC X → Stuart-Prower faktörü XI → Plazma tromboplastin antesadanı XII → Hageman Faktörü XIII → Fibrin stabilize edici faktör

Sekonder Hemostaz Plasma koagulasyon sisteminin aktivasyonu ve fibrin oluşumu ile sağlanır. 1- Ekstrinsik yol (doku faktörü aracılığı ile) 2- Intrinsik yol (subendotel veya yabancı yüzey teması ile) 3- Ortak yol

İntrensek yolak sadece kan komponentlerinden oluşur. faktör XII (hageman faktörü) yaralanmış damarlara bağlanır ve aktif duruma gelir (faktör XIIa) faktör XIIa (prekallikrein ve HMW kininojen ile birleşerek) faktör XI’i aktive eder (XIa) faktör XIa kalsiyumla beraber faktör IX’u aktive eder. Aktive olmuş faktör IX, faktör VIII, kalsiyum, tronbosit faktör III ile birlikte faktör X’u aktive ederler.

  4. faktör Xa, faktör V ile birlikte protrombini (faktör II) trombine çevirirler. 5.   fibrinojenden (faktör I) trombin aracılığıyla ufak peptidler ayrılarak fibrin monomerleri oluşur. Aynı zamanda fibrin tarafından aktive edilen faktör XIIIa fibrin monomerlerini çapraz bağlayarak stabil pıtı oluşmasını sağlar.

tromboplastin denenen doku fosfolipitlerine ihtiyaç duyar. Faktör VII kalsiyum ve tromboplastin (faktör III) ile kompleks oluşturup, faktör X’u aktive ederler. Bundan sonraki aşamalar aynıdır. Bu ortak yola ana yolak denir. Faktör VIII (endotel tarafından yapılır), kalsiyum, tromboplastin ve trombosit faktörleri dışındaki tüm kagulasyon faktörleri karaciğerde üretilir.

xıı→→→xııa doku faktörü ←← ←← doku hasarı xı →→xıa vııa ←← ←← vıı İntrensek yol Ekstrensek yol Yüzey teması ↓ xıı→→→xııa doku faktörü ←← ←← doku hasarı ↓ ↓*Ca ↓ ↓ xı →→xıa vııa ←← ←← vıı ↓ ↓ *Ca ↓ ↓ ↓ ↓ ıx→→→→ıxa ↓ ↓ ↓ x →→→→xa (ortak yol) protrombin(ıı)→→→trombin(ııa)→→plt aktivasyonu ↓ *Ca fibrinojen →→→ fibrin *Ca ↓ xıııa ←←xııı dayanıklı fibrin

Bu yolla pıhtılaşma çok hızlı (10 - 13 secs). EXTRINSIC YOL 1. “Doku Faktörü” (bir protein-phospholipid kompleksi, damar hücrelerinde ve aktive monositlerde bulunur) , kalsyum varlığında faktor VII ile karşılaştığında koagulasyon hızla başlar 2.Aktive olan doku faktörü-Faktör VII kompleksi, faktör IX ve X u aktive eder (Faktor IXa ,Xanın yapımını özellikle co-enzim VIIIa varlığında artırır). Bu yolla pıhtılaşma çok hızlı (10 - 13 secs).

Doku veya endotel hasarlandığında, doku faktörü salınır, EXTRINSIC YOL Doku veya endotel hasarlandığında, doku faktörü salınır, Doku tromboplastin enzimini oluşturmak için iki koagulasyon faktörü ile kompleks yapar

INTRINSIC PATHWAY Kümeleşmiş trombosit tıkacı trombosit faktör3 salar , bu da iki pıhtılaşma faktörü ile kombine olur ve trombosit tromboplastin enzimini oluşturur

COMMON PATHWAY Ortak yol tromboplastinin iki tipinden biri şekillenince başlar.bu olduğunda protrombin enzim trombine dönüşür. Thrombin fibrinojeni fibrine çevirerek koagulasyonun son basamağında yer alır.

Üretim yerleri Endotelde; Fak.VIII vWF Fibroblast ve sub endotel hücrelerde; FaktörIII Hepatositte; diğerleri

Ekstrensek Yol “ Protrombin Zamanı (PZ) ” ile ölçülür FII, FV, FVII, FX ve fibrinojen eksikliğinde uzun olarak ölçülür. Klinikte coumadin grubu antikoagülanların dozajı için sıklıkla kullanılır. Coumadin FII, FVII, FIX ve FX oluşumunda rol oynayan Vit K redüktaz enzimini inhibe eder. Warfarin ise Vit K’yı tüketerek bu faktörlerin aktivitelerini düşürür.  

İntrensek Yol “aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı (aPTZ)” ile ölçülür. Ancak aPTZ klinikte standardizasyon amaçlı “ uluslar arası normalize edilmiş değer olan INR” ile de isimlendirilir. Normali 1 olarak kabul edilir. Faktör FVIII, FIX, FXI, FXII eksikliğinde uzar. aPTZ heparin gibi sistemik antikoagülanların etkisiyle uzar.

Preoperatif Rutin Laboratuvar Testleri Trombosit miktarı (Nr: 150,000,000-400,000,000 m3) aPTT (Nr:30-41sn.) (intrensek yol- ı, ıı, v, vııı, ıx, xı, xıı eksikliğinde uzar) PTZ (10.5 - 14 sn.) (ekstrensek yol- ıı, v, vıı, x ve fibrinojen)

Pıhtı oluştuktan sonra Fibroblast istilası ve trombositten salınan PDGF ile pıhtı fibröz dokuya dönüşür (1-2 hafta) Pıhtının erimesi (fibrinolizis)

Kan ve dokularda Prokoagülan Antikoagülan (normalde baskın) damar duvarı düzgünlüğü Glikokaliks tabaka trombomodulin proteini Normal damarda pıhtı oluşmasını engeller

Koagulasyonun düzenlenmesi Doku faktörü yolu inhibitörü: faktör VIIa/TF Antitrombin III: faktör Xa, IXa ve trombin Protein C: faktör Va, faktör VIIIa inaktivasyonu

D. PIHTI ERİMESİ Fibrin pıhtısı plazminojeni de içerir. Fibrin pıhtısı oluşurken plazminojen fibrine bağlanır . tPA , ürokinaz ve streptokinaz FXII ve antitrombin III ile etkinleşir. Pıhtılaşma olayının lokalize kalması için sistemik dolaşımda pıhtılaşmayı baskılayan en önemli madde antitrombin III’ dür. Heparin de AT-III’e bağlanarak aktivitesinin artırmak suretiyle etkisini gösterir.

Plazmin inhibitörleri plazminojen aktivatör-inhibitör, alfa2- antiplazmin, alfa2-makroglobulin, aprotinin ve epsilon aminokaproik asittir (EACA).

CERRAHİDE KANAMA NEDENLERİ Yetersiz cerrahi hemostaz Trombosit hastalıkları Koagülasyon faktör eksiklikleri Antikoagülan tedavi Yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC) Fibrinoliz K vitamini eksikliği Çok miktarda kan transfüzyonları Karaciğer yetersizliği Üremi Ekstrakorporeal dolaşım

2.Trombosit Hastalıkları İdiopatik trombositopenik purpura, heparine bağlı trombositopeni başta gelir. Trombosit sayısı 75.000/mm3 üzerinde ise kanama zamanı 10 dakika’nın üstüne çıkmaz. 50.000/mm3’ün altına inmedikçe ciddi kanama görülmez. Spontan kanama 10.000/mm3’ün altında görülür. 4-8 ünite trombosit süspansiyonu akut trombositopenilerde hemostaz için yeterlidir.

3. Koagülasyon Faktör Eksiklikleri En sık görülen koagülasyon faktör eksiklikleri Hemofili A Hemofili B Von Willebrandt hastalığı

KONJENİTAL HEMOSTAZ DEFEKTLERİ Klasik Hemofili (Hemofili A) Hemofili B (Christmas Hastalığı) Von Willebrandt Hastalığı (yalancı hemofili) FXI eksikliği (Rosenthal sendromu) FV eksikliği (parahemofili)

4. Antikoagülan Tedavi Heparin aPTZ uzar. Acil durumlarda heparin 100 ünitesine 1 mg protamin sülfat verilerek nötralize edilir. Warfarin PZ uzamıştır.

5. Disssemine İntravasküler Koagülasyon ( DIC ) Küçük çaptaki damarların içinde yoğun pıhtılaşma oluşması ve pıhtı kitlesinin eritilmesi amacıyla aşırı fibrinolitik aktivite ortaya çıkmasıdır.

Yaygın fibrin oluşumu fibrinolitik sistemi de aktive eder. DIC; patofizyoloji Yaygın fibrin oluşumu fibrinolitik sistemi de aktive eder. PZ ve PTZ uzar, trombosit ve fibrinojen düzeyi düşer, fibrin yıkım ürünleri artar. Spontan kanamalar görülür. Ciltte yama tarzında nekroz, hematüri, beyin iskemisi, GİS kanaması

DIC; tedavi Esas neden bulunarak ortadan kaldırılmalıdır. Taze donmuş plazma verilir. Heparinin etkisi tartışmalıdır. Ayrıca taze kan ve trombosit verilir.

6. Primer Fibrinoliz Fibrinolitik aktivitenin, yani plazmin aktivitesinin aşırı artışı ve buna bağlı olarak kanama görülmesidir. Dolaşıma aşırı plazminojen aktivitesi salınması söz konusudur.

Fibrinoliz ; etyoloji Edinsel alfa2 antiplazmin eksikliği, Postoperatif karaciğer yetmezliği, Dışardan ürokinaz veya streptokinaz verilmesi, Elektrik şoku Metastatik prostat kanserinde ortaya çıkar.

Fibrinoliz; laboratuvar plazma fibrinojen düzeyi düşük, trombosit sayısı normaldir. Tüketim koagülopatisinden ayırmada en önemli unsur, trombosit sayımıdır.

Fibrinoliz ;Tedavi Plazminojen aktivasyonunu önleyen epsilon-amino-kaproik-asid verilir Fibrinojen, taze kan ve plazma transfüzyonları ile eksik faktörler yerine konulur.

Karaciğer Yetmezliği: 7. K Vitamini Eksikliği: Özellikle mekanik sarılığı olan hastalarda sık görülür. 8. Karaciğer Yetmezliği: tromboplastin, kalsiyum ve F VIII’in dışındaki faktörler hipersplenizm nedeniyle trombositopeni gelişir.

8. Masif Kan Transfüzyonları: Trombosit eksikliği veya pıhtılaşma faktörleri eksikliği nedeniyle kanama gelişir. 9. Üremi: ‘de trombosit fonksiyonları bozulduğundan koagülopati gelişir.

Pıhtılaşma Bozukluğu Riski Olan Hastalarda Cerrahi Girişimler tam kan sayımı, protrombin zamanı parsiyel tromboplastin zamanı Doğumsal pıhtılaşma bozukluğu pıhtılaşma bozukluğunun tipi ve derecesi belirlenmelidir.

laboratuar Protrombin zamanı: ekstrinsik ve ortak pıhtılaşma yolu Aktive parsiyel tromboplastin zamanı: intrinsik pıhtılaşma yolu Pıhtı retraksiyonu: pıhtı kalitatif değerlendirme Trombosit sayımı: trobosit kantitatif değerlendirme Kanama zamanı: trombosit fonksiyonu Fibrinojen düzeyi:fibrinojen Trombin zamanı: fibrinojenin fibrine dönüşümü Fibrin yıkım ürünleri: Faktör ölçümleri Üre pıhtı solubilitesi: faktör XIII eksikliği

Pıhtılaşma bozukluğu riski olan hastalarda cerrahi girişimler Coumadin veya warfarin kullanan ( protez kalp kapağı olan ) bir hastada ilaç işlemden 5-7 gün önce kesilmeli, K vitamini ile protrombin zamanı ayarlanmalıdır. Felç, kapak hasarı ve periferik iskemi gibi komplikasyonları önlemek için hastaya düşük molekül ağırlıklı heparin ( enoksaparin 2 mg/kg/24 saat, subkutan) verilmelidir. Aspirin kullanan hastalarda ameliyattan en az 5 gün önce ilaç kesilmelidir.

Ameliyat esnasında beklenmeyen ölçüde kanama 1-Yetersiz hemostaz 2-Önceden saptanamamış hemostaz bozukluğu 3- Transfüzyon komplikasyonu 4-Tüketim koagülopatisi veya fibrinoliz olabilir.

KAN ÜRÜNLERİ İLE TEDAVİ VE TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI TAM KAN Banka tam kanı Taze tam kam ERİTROSİT SÜSPANSİYONU PLATELET TRANSFÜZYONLARI GRANÜLOSİT TRANSFÜZYONLARI TAZE DONMUŞ PLAZMA REKOMBİNANT DNA TEKNOLOJİSİ

Genel ilkeler Sadece elde edilecek fayda potansiyel risklerden fazla ise Sabit bir hemoglobin değeri yok Elektif cerrahide otolog transfüzyon Tedavi edilebilen anemilerde yeri yok Volum kayıplarında ilk tedavi değil

TAM KAN VE ERİTROSİT SÜSPANSİYONU İLE TEDAVİ Yapılan araştırmalar, hastaneye yatan hastaların ancak %5’inin kan transfüzyonlarına gereksinimleri olduğunu göstermiştir Ancak ülkemizde anemik hastaların yaklaşık %40’ı kan transfüzyonu ile tedavi edilir. Anemiyi düzeltmek amacıyla tam kan veya eritrosit süspansiyonu kullanılabilir. Oksijen iletimi sadece eritrositlerin görevi olduğundan hastaya fazladan plazma vermeye gereksinim yoktur. Eritrosit süspansiyonu kullanmanın tam kan kullanımına karşın birçok avantajı vardır.

PLATELET TRANSFÜZYONLARI Platelet transfüzyonları , trombositopeni veya kalitatif trombosit bozukluklarında görülen kanamaları durdurmak amacıyla kullanılır. Trombosit sayısı 50.000 nin altına düşmedikçe , kanama görülmez. Şiddetli kanamalar genelde trombosit sayısının 10.000 nin altına düştüğü durumlarda görülür KANAMA ZAMANI :İn vivo olarak trombositlerin hemostatik sistemdeki rollerini göstermektedir.

PROFİLAKTİK PLATELET TRANSFÜZYONU Platelet transfüzyonlarının pahalı olduğu, kullanım değerinin halen şüpheli olması nedeniyle trombosit sayısı 20.000 nin üzerinde olan hastalarda ancak deride ve müköz membranlarda ki kanamaya ek olarak daha başka yerlerden beklenmeyen kanamalar varsa kullanılmalıdır.

GRANÜLOSİT TRANSFÜZYONALARI Granülosit transfüzyon endikasyonları 1-    Gram – septisemide uygun antibiyotikleri ilk 36-48 saat te yanıt yoksa 2-    kültürle enfeksiyonu saptanan ancak septisemisi olmayan hastalarda , duyarlı antibiyotiklere ilk 72 saat içerisinde yanıt yoksa 3-    enfeksiyon odağı ve septisemisi olmayan sadece nötropenik olan hastalara gereksizdir,

TAZE DONMUŞ PLAZMA TDP taze kandan hazırlanan ve –30 ile –90C de saklanan plazmadır. Daha çok hemofili, KC hastalığı ve kumadin fazlalığının ikincil kanamaların tedavisinde kullanılır. TDP de faktör FVIII düzeyi 2-3 aydan sonra azalmaya başlar ve bu nedenle hemofili A tedavisinde yetersiz kalabilir. TDP’nın 1 ml’si 1 ünite koagulasyon faktörü içermektedir. Hastalara yeterli TDP verildiği PT ve APTT lerinin düşmesiyle anlaşılmaktadır.

TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI İMMÜN KÖKENLİ TRANSFÜZYON REAK. AKUT HEMOLİTİK TRANSFÜZYON REAK(AHTR) GEÇİKMİŞ HEMOLİTİK TRANSFÜZYON REAK(GHTR) FEBRİL (PİROJENİK) REAKSİYON ÜRTİKERYAL REAKSİYON ANAFLAKTİK REAKSİYON NON İMMÜN KÖKENLİ TRANSFÜZYON REAK.

AKUT HEMOLİTİK TRANSFÜZYON REAKSİYONU(AHTR): huzursuzluk, yüzde kızarıklık, ateş, titreme, dispne, lumbar bölgede ağrı Hipotansiyon ve kanama anestezi altındaki hastalarda en erken belirti olabilir direkt coombs testinin pozitif çok şiddetli ise Akut Tubuler Nekroz

GEÇİKMİŞ HEMOLİTİK TRANSFÜZYON REAK. (GHTR): Kan transfüzyonundan 3-21 gün sonra görülür En önemli semptomları; malazi, titremeyle birlikte olan veya olmayan subfebril ateş ve sarılıktır. direkt coombs testinin pozitif olması

FEBRİL (PİROJENİK) REAKSİYON: Bu reaksiyon lökosit ve trombositleri içeren kan ürünleriyle uygulanan transfüzyondan sonra görülür. Transfüzyondan 30-90 dakika sonra ateş başlar ve bazen 12 saat veya daha uzun sürebilir. Febril reeaksiyonlar genelde çok şiddetli olmayıp transfüzyonun kesilmesine neden olmazlar. Tedavisinde antihistaminikler(difenhidramin 50 mg p.o ve ya antistin 25 mg i.v) yeterlidir. Bu hastalara daha sonra ki transfüzyonlarında lökositten fakir kan verilmelidir

ÜRTİKERYAL REAKSİYON Bu reaksiyon herhangi bir kan ürünüyle oluşabilse de tam kan verilenler de daha sıktır. Donör kanındaki alerjen ve antijenlerin, alıcının dermal dokusuna diffüze oloarak vazoaktif aminlerin salınmasıyla ilgilidir. Parenteral antihistaminiklere iyi yanıt Daha sonra ki transfüzyonlarda eritrosit süspansiyonları kullanılmalıdır.

ANAFLAKTİK REAKSİYON Bu reaksiyon IgA dan yoksun kişilere IgA sı normal donörden uygulana transfüzyonlar sonrası oluşur . Tedavide anaflaksi tedavisi uygulanır. Daha sonraki transfüzyonlarda hastaya yıkanmış eritrosit süspansiyonları verilir.

NON İMMÜN KÖKENLİ TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI Bunlar arasında en önemli olanları transfüzyonlara ikincil enfeksiyonlardır NonA NonB Hepatiti Hepatit B enfeksiyonları, AİDS T-cell Lökemi virüsü (HTLV 1) Bu nedenle gerekli antikor taramaları yapılmadan kanların uygulanmaması gerekmektedir. HCV için antikor saptayan ELİSA teknikleri geliştirilmiştir. Ülkemizde yapılan çalışmalar HCV pozitifliğnin %0.75 –1 arasında olduğunu göstermiştir.

Hastaya 2-3 ünite TDP ve trombosit konsantreleri verilmelidir. Fazla kan dilüsyonel trombositopeni, faktör 5 ve 8 düzeylerinde azalma Hastaya 2-3 ünite TDP ve trombosit konsantreleri verilmelidir. Fazla kan transfüzyonu sitrat plazmadaki kalsiyumun bağlanması Her 3-4 ünite kandan sonra 1 amp Ca glukonat (%10) uygulamak bu sorunu çözmeye yeterlidir

Örnek soru Hemostaz değerlendirme testleriyle ilgili olarak aşağıdaki eşleşmelerden hangisi yanlıştır? a) Protrombin zamanı - ekstrinsik pıhtılaşma yolu b) Üre pıhtı solubilitesi - faktörVIII eksikliği ** c) Trombin zamanı - fibrinojenin fibrine dönüşümü d) Aktive parsiyel tromboplastin zamanı - intrinsik pıhtılaşma yolu e) Kanama zamanı - trombosit fonksiyonu Cevap: C