KOLLAJEN DOKU HASTALIKLARINDA BULGULAR

VASKÜLİT 1.Damar duvarında inflamasyon, nekroz veya humoral immun sistem elemanlarının varlığı (IG, C ) 2.Lümende tıkanma, çevre dokuda iskemi Romatizmal hastalık Kollajen vasküler hastalık ** VASKÜLİT !!

Vaskülit gelişiminde sorumlu mekanizmalar T hücre aracılı immun reaktivite AEHA aracılı hücre hasarı ANCA aracılı damar hasarı Koagülan/ trombotik sistem aracılı damar hasarı Enfeksiyon etkenlerinin direkt etkisi Tümör hücrelerinin yaptığı damar hasarı

Sitokin sentezleme Fazı Parankimal Granülamatöz Lezyonlar Antijen AP Hücre Th İnaktivasyon Th aTh 5 Non-spesifik İmmun Hücre Aktivasyonu Makrofaj Aktivasyonu NK hücre aktivasyonu 1 4 3 Plazma Hücresi 2 B T T Antikor Sekresyonu Sitokin sentezleme Fazı INF, TNF Hedef Hücrelerde Apopitosis, Nekroz Parankimal Granülamatöz Lezyonlar Adhezyon Molekülleri İmmun Cevapta Artış

c-ANCA

p – ANCA

SİSTEMİK VASKÜLİTLER PRİMER SEKONDER Büyük/ orta çaplı damarlar Takayasu arteriti Dev hücreli arterit SSS primer anjiitisi Orta/ küçük çaplı damarlar Poliarteritis Nodosa (PAN) Churg- Strauss Sendromu Wegener Granülomatozu Küçük çaplı damarlar Henoch- Schönlein vasküliti Çeşitli patolojiler Behçet Sendromu Kawasaki Hastalığı Cogan Sendromu Buerger Hastalığı Bağ dokusu hastalıklarına ikincil Vaskülitler (SLE, RA, Sjögren sendromu, skleroderma) Antifosfolipid antikor sendromu Esansiyel mikst kriyoglobulinemi Enfeksiyöz vaskülitler Malignite ile ilgili vaskülit İlaç aşırı duyarlılık vasküliti Organ transplantasyonu sonrası gelişen vaskülit Endokardit Arteriyel miksoma

Kapiller Venül Arteriol Ven Küçük Arter Orta Arter Geniş Çaplı Arter Kütanöz Lökositoklastik Vaskülit Geniş Çaplı Arter Henoch-Schönlein Purpurası Kriyoglobuinemik Vaskülit Mikroskopik polianjiitis Wegener Granulomatosis Churg-Strauss Sendromu Poliarteritis nodoza Kawasaki Hastalığı Dev Hücreli arterit Takayasu Arteriti

SSS PRİMER ANJİİTİSİ (PACNS) Nadir ( 50 çocuk olgu) E>K 3 - 78 y Orta/ küçük çaplı arter, ven (%50) Nekrotizan, T hücre aracılı vaskülit Granülom (%80)(Granülamatöz anjiitis) Edinsel nörolojik defisit histolojik/anjiyografik vaskülit varlığı Diğer primer/sek. vaskülit nedenleri Ø

KLİNİK- PACNS Subakut başlangıç > 6 ay Kronik progresif seyir BA**,irritabilite, konfüzyon, demans TİA, İskemik / hemorajik inme Kranyal nöropati (II, IX, X. KS) Myelopati

Laboratuvar- PACNS BOS proteini , pleositoz MR: Korteks, leptomeningeal kontrast tutan, T2 hiperintens lezyonlar Anjiyografi: Vasospazm, daralma, tıkanma Histopatolojik inceleme

Lenfosit infiltrasyonu Lümen

Prognoz- PACNS Tedavisiz-------FATAL Uzun süreli KS + Immunsup. Tedavi Aktivasyonu değerlendirmede seri BOS / anjiyografi(?) Anjiografik düzelme Siklofosfamid kesilir

TEMPORAL ARTERİT Daha çok ileri yaşlarda görülen sıklıkla temporal arteri tutan ve polimiyaljiya romatika ile birliktelik gösterebilen büyük ve orta çaplı arterlerin bir vaskülitidir. Başlangıçta hafif proteinüri ve mikroskopik hematüri olmasına karşın böbrek tutulumu nadirdir.

TEMPORAL ARTERİT Çok nadir !!! > 50 y 2 çocuk olgu + Temporal, karotis, vertebral, oftalmik arter Nekrotizan granülomatöz vaskülit Lokal ağrı, duyarlılık, nodül BA, çene ve dil hrk. kısıtlılık Görme kaybı Tanı: biyopsi Tedavi:KS (40 mg/gün )

TEMPORAL ARTERİT Dev Hücreler

TAKAYASU ARTERİTİ Aort ve majör dallarının granülomatöz inflamasyonudur. Genelde 50 yaştan önce ve kadınlarda görülür. Vasküler lezyonlar (anevrizma, stenoz, dilatasyon, oklüzyon) Ana renal arter sıklıkla tutulur; yalnız glomerüler tutulum nadirdir.

TAKAYASU ARTERİTİ Olgu %20 < 19y K/ E: 2:1 Arkus aorta, torasik, abdominal aorta, pulmoner arter Dev hücreli arterit, STENOZ Brakiyal nabız yok Kollarda sistolik TA farkı >10 mm Hg Kladikasyo, KKY, HT, GİS bulguları SSS: BA, konvülsiyon, hemiparezi Tanı anjiyografi Tedavi: KS+ immsup+ cerrahi

TAKAYASU ARTERİTİ

POLİARTERİTİS NODOSA PAN PAN tipik olarak kan damarlarının 3 tabakasına PMNL infiltrasyonu ile karakterize inflamatuar reaksiyondur. Lezyonlar genellikle arterlerin dallanma noktalarında görülür PAN akciğer ve dalağın foliküler arterleri hariç tüm damarları tutabilir. Beyinde en sık meningeal arterler, az oranda da parankimal damarlar tutulur.

POLİARTERİTİS NODOSA PAN Sistemik vaskülit %15 Çocuk, adolesan E= K Orta/ küçük çaplı arter İK aracılı nekrotizan vaskülit Kronik progresif seyirli HBSAg (+): % 6-30 (adult: %40) Kötü prognozla ilgili

PAN TANI Esas tanı klinik görünümün tanınmasına dayanır. Sedim yüksekliği, anemi, lökositoz, hepatit B-C, HIV, kriyoglobülinler, ANCA bakılmalıdır. SSS’de radyolojik olarak multiple küçük, derin ve süperfisial infarktlar görülebilir. Visseral anjiografi

POLİARTERİTİS NODOSA Kanama Yama tarzında inflamasyon

TANI- PAN ANJİYOGRAFİ Serebral, renal, çölyak arterlerde segmental daralma, mikroanevrizma Başlangıçta N Birkaç hf/ ayda segmental daralma p-ANCA(+): %20, c-ANCA (+): %10 Faktör VIII related antigen

KAWASAKİ HASTALIĞI (İnfantil PAN) Büyük ,orta ve küçük çaplı damarları etkileyen mukokutanöz lenf nodu sendromudur(En sık koroner arterler) Aorta ve venleri etkileyebilir. Beş yaş altındaki çocuklarda sık görülmekte ve eritamatöz makülopapüler döküntü, servikal LAP, konjonktival hiperemi, el ve ayaklarda soyulma, anemi, kardiyomiyopati ve nörolojik tutulumla ilişkili intermitttan febril epizot şeklinde görülür.

KAWASAKİ HASTALIĞI (İnfantil PAN) Altı hafta- 18 ay(interm.febril epizot) Orta/ küçük çaplı arterlerde nekrotizan vaskülit AEHA (+) SSS tutulumu (%1) İrritabilite, letarji **, ensefalopati Aseptik menenjit (%25) Hemipleji ( altı olgu anjiyografik tıkanma)

KAWASAKİ HASTALIĞI Çocuklarda viral egzantem ve koroner arter tutulumuna bağlı ani ölüm daha sık görülür. Periferal nöropati daha az görülür, nöbet ve ensefalopati daha sıktır. Altta yatan hepatit B erişkinlerdeki PAN’a göre daha az görülür. Tedavi: Aspirin (80 – 100 mg/kg/gün) 14 gün, IVIG (2 g/kg) tek doz

WEGENER GRANULAMOTOZU Küçük ve orta çaplı damarlarda nekrotizan vaskülit (nekrotizan glomerülonefrit) ile birlikte solunum yollarında granülomatöz inflamasyonla karakterize bir hastalıktır. Bir çok hasta ÜSYE ile müracat ederken birkısmı da daha önce ASYE geçirmiştir. Bu hastalarda 5 ay sonra sistemik bulgular ortaya çıkar. Nörolojik tutulum hastalığın herhangi bir aşamasında ortaya çıkabilir.

WEGENER GRANULAMOTOZU Dev hücreler

WEGENER GRANULAMOTOZU Çocukta nadir Küçük arter, venlerde nekrotizan granülomatöz vaskülit (Solunum, renal) Çocukta SSS tutulumu (% 17) Optik sinir granulomu, orbital psödotümör kranial nöropati (7 ve 8. K.S.), spastisite Polinöropati (% 9) C-ANCA (+): %90 KS+immsup tedavi ile mortalite %100 %10

WEGENER GRANULAMOTOZU Dev hücre Nekroz

HENOCH-SCHÖNLEİN VASKÜLİTİ (HSV) Artrit, artralji, karın ağrısı, gastrointestinal kanama ve glomerülonefrit ile karakterize çocukluk çağında en sık görülen lökositoklastik vaskülittir.

Yarımay (crescent)

HENOCH-SCHÖNLEİN VASKÜLİTİ (HSV) 2-11 y, sık görülür Küçük damarlarda nekrotizan lökositoklastik vaskülit, IgA, C birikimi Serum IgA ( %50) Tanı: deri biyopsisi Tedavi: ASA, KS

BEHÇET HASTALIĞI Oral ülser, genital ülser ve üveit ile karakterize, nadir, tekrarlayan bir multisistem inflamatuar hastalığıdır, SSS tutulumu: Myelin kaybına ve nöronal elementlerin yağlı makrofajlarla yer değiştirmesine bağlı olarak yumuşak, multiple ufak odaklar şeklinde oluşur.

BEHÇET HASTALIĞI Çocukta çok nadir, 20-30 yaş Değişik çapta damar mikst inflamasyon Enfeksiyöz etken immun yanıtı başlatır HLA- B51 ( %70 (+)) Kronik rölapslarla giden seyir Nörolojik bulgular % 5 – 20 hastada görülür.

TEDAVİ Kortikosteroid 60 mg/gün deri, mukoza ve artrit belirtilerini baskılamak için yeterlidir. Nörolojik hastalık belirtilerinde metil prednizolon 1 gr, 3 gün etkilidir. Üveitte 0,1 - 0,2 mg/kg/gün klorambusil etkili iken kortikosteroid etkisizdir. Azotiopirin, siklosporin A, kolşisin oküler bulguları olan hastalarda etkilidir. Siklosporin A nörolojik bulguları olan hastalarda kontrendikedir.

SKLERODERMA 1. Lokalize Skleroderma ** Morfea ** Lineer skleroderma ** LS en Coup de Sabre 2. Progresif Sistemik Skleroz Deri / subkutan dokularda prog. sertleşme Eklem, Akc, GİS, renal, kalp tutulumu

Ekrin duktus

KLİNİK I %80 belirti vermez, inflamasyon olmadan kas fibrozu, minimal proksimal zayıflık, serum kas enzimlerinde iki kat artma görülür, En sık myopati (% 17) Konjestif kalp yetmezliği ve ani ölüm riski vardır

KLİNİK II Kranial sinir paralizisi (5,7,8,9,4 nadiren 6,10,12), 5. Kranial sinir tutulumu 200 vakada, % 4 vakada izole sensori kayıp bildirilmiştir. Diğer nörolojik bulgular; Semptomatik periferal nöropati, karpal tünel sendromu, mononöritis multipleks

LS en Coup de Sabre (LScs) Alın, saçlı deride skleroz, atrofi Pigment, saç kaybı Ünilateral serebral, meningeal arterlerde vaskülit Vasküler displazi ??? (Chung 95)

Nörolojik tutulum- LScs Kontrlateral hemiparezi Parsiyel nöbetler Diplopi, görme keskinliğinde azalma Prognoz kötü

Nörolojik tutulum- PSS SSS tutulumu yok !!! Polinöropati Periartiküler kas atrofisi Myozit Prognoz kötü

SLE SLE kan damarlarını, vücudun konnektif ve diğer dokularını etkileyen imflamatuvar bir hastalıktır

SLE Çocukta 2. sıklıkta görülen vaskülit İnsidans: 1,8 – 7,6 /105 prevalans: 39 – 51/ 105 Olguların %28 < 19 yaş Olgu % 80 K Nörolojik tutulum AEHA ile komplemana bağlı sitotoksisite Antinöronal/ antiglial antikorlara bağlı hücresel toksisite ACA

SSS tutulumu- SLE Çocukta % 10- 45 ** Lupusun primer bulgusu ** HT, elektrolit denge boz.na ikincil ** Tedavinin yan etkisi (KS---- psikoz) Organik beyin sendromu ( %25) Depresyon, davranış / kişilik değişikliği Konfüzyon, demans, psikoz, BA Antiribozomal P antikor (+) : % 80 !!!

SSS tutulumu- SLE Konvülsiyon (%10) Kore (% 5) APA (+) !!! SVH (arteryel / venöz) Kranyal nöropati (3 ve 7. Kranial sinir en sık) Beyin sapı, MS tutulumu Oftalmolojik bulgular ( görme kaybı, GA defekti, göz kuruluğu) Polinöropati ( % 6)

SSS tutulumu- SLE TANI ANA, Anti-DNA, Antinöral Antikor (+) Düşük kompleman düzeyi MR: Oksipital lop, subkortikal beyaz cevher tutulumu ADOLESAN KIZ HASTA AÇIKLANAMAYAN ANSEFALOPATİ KRANYAL MR NORMAL SLE AKLA GELMELİ !!!!!

TEDAVİ Kortikosteroid: Prednizolon 60 – 100 mg/gün Megadoz steroid 1 gr/gün (3 gün) Enfeksiyon ekarte edilmeli Plazmaferez Antikoagülan tedavi (Varfarin, INR >3 olacak şekilde, tromboemboli riskini azaltır) Kore % 58 bir ayda kendiliğinden düzelir, nadiren 6 aya uzar

TEŞEKKÜRLER….