İnfeksiyon Klavuzları Dr. Hasan Biri Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Tüm Hakları Saklıdır ©

Giriş Lenfatik Hematojen En sık assendan yolla üretradan bulaşma Kadınlarda daha sık Tek kateterizasyon % 1-2 Uzun süreli kateterizasyon %100 3-4 gün içinde bakteriüri görülür Tüm Hakları Saklıdır

Laboratuvar Bulguları Kadınlarda: komplike olmamış akut sistitte ara akım idrar(AAİ) örneğinin her ml’sinde ≥10³ üropatojen komplike olmamış akut piyelonefritte AAİ her ml’de10000 AAİ’nin her ml’sinde ≥100000 her ml’sinde 10000 kop üropatojen varlığı Erkekte AAİ her ml’sinde 10000 kop üropatojen varlığı Suprapubik mesane numunesinde herhangi bir düzeydeki bakteri sayısı anlamlıdır Tüm Hakları Saklıdır

Sınıflama Komplike olmamış alt iYİ Komplike olmamış piyelonefrit Piyelonefritin eşlik ettiği ya da etmediği komplike olmuş İYİ Ürosepsis Üretrit Özel formlar: Prostatit, epididimit ve orşit Tüm Hakları Saklıdır

Erişkinlerde Komplike Olmamış İYİ En sık kadınlarda görülür %70 -%95 E. Coli %5 - %10 Stap.Saprophyticus Nadiren proteus,klepsiella Tüm Hakları Saklıdır

Komplike Olmamış Akut Sistit FM TİT İK ≥ 10³ koloni üropatojen/mL olması, klinik açıdan anlamlı bakteriüri olarak kabul edilir Kısa süreli antimikrobiyal tedavi Trimetoprim (TMP)ya da TMP-sulfametoksazol (direnç oranı < %20 olan toplumlarda) fluorokinolonlar, fosfamisin trometamol, pivmesilinam ve nitrofurantoin Tüm Hakları Saklıdır

Komplike Olmamış Akut Sistit Takip TİT Semptomları geçmeyen ya da geçtiği halde 2 hafta içinde yinelenen kadınlarda İk ve Antb Tüm Hakları Saklıdır

Tedavi Tüm Hakları Saklıdır

Akut Piyelonefrit Böğür ağrısı, bulantı ve kusma Ateş > 38° C ve kostovertebral açı hassasiyeti Tanı: FM ,TİT İK (≥100000 koloni üropatojen/ml ) USG Tedavi: 72 saat sonra hala ateş devam ediyorsa spiral bilgisayarlı tomografi (BT) ekskretuar ürografi sintigrafi (DMSA) Tüm Hakları Saklıdır

Tedavi Tüm Hakları Saklıdır

İzlem Asemptomatik hastalarda TİT Piyelonefrit semptomları geçmeyen ya da geçtiği halde 2 hafta içinde yinelenen kadınlarda TİT + İK Üriner sistem anomalileri ekarte edilmelidir Tüm Hakları Saklıdır

Kadınlarda Tekrarlayan (komplike olmamış) İYİ'ler 12 ay içinde 3 İYİ Son 6 aylık süre içinde 2 atak olarak tanımlanır İYİ bulunan kadınların %20-30’unda RİYİ Kan grubu maddelerinin salgılayıcısı olmayan kadınlardan RİYİ artar Tüm Hakları Saklıdır

RİYİ Proflaksi Yatma zamanı alınan uzun dönem, düşük dozlu profilaksi İnfeksiyon episodları cinsel ilişkiyle bağlantılı olan kadınlar için ilişki sonrası profilaksi Başlatılan bir tedavi de uygun olabilir Tüm Hakları Saklıdır

Proflaksi Tüm Hakları Saklıdır

Gebelikte İYİ Gebelikte üreter ve pelvis renalis dilatasyonu Mesanenin yer değiştirmesi Renal kan akımı ve glomerüler filtrasyon hızındaki artış(% 30-40) İdrar akımında yavaşlama Mesanenin tam boşalamaması İYİ riskini artırır Tüm Hakları Saklıdır

Gebelikte İYİ Asemptomatik bakteriüri Akut sistit Akut piyelonefrit Tüm Hakları Saklıdır

Gebelikte asemptomatik bakteriüri ABÜ kadınların %20 -%40‘ı gebelik sırasında piyelonefrit geçirebilir Asemptomatik bakteriürinin tedavi edilmesi bu riski azaltır İYİ geçiren hastalar re-infeksiyona karşı profilaksi olarak düşük dozlu sefaleksin (125-250 mg) ya da nitrofurantoin (50 mg) Cinsel ilişki sonrası profilaksi önerilir Tüm Hakları Saklıdır

Gebelikte Akut Sistit Semptomatik idrar yolu infeksiyonların çoğu akut sistit şeklinde görülür Genellikle yedi günlük tedavi önerilir Tedavide;Fosmamisin trometamol tek doz,2.-3. kuşak oral sefolosporin, Amoksosilin ve nitrofurantoin kullanılabilir Rekürren infeksiyonlarda lohusalık dönemine kadar nitrofuratoin 50 mg gece alınması önerilir Cinsel ilişki sonrası profilaksi önerilebilir Tüm Hakları Saklıdır

Gebelikte Akut Piyelonefrit Gebelikte % 2 olguda görülür Lohusalıkta görülme sıklığı artar Akut piyelonefrit tedavisinde: ikinci ya da üçüncü kuşak sefalosporinler, aminoglikozid, aminopenisilin + BLI kullanılabilir Gebeliğin ilk 3 ayında kinolonlar, tetrasiklinler ve TMP kontrendikedir, son üç ayda ise sulfonamidler kullanılmamalıdır Üst üriner sistem dilatasyonu olgularında üreteral stent takılması gerekli olabilir ve doğum oluncaya kadar antimikrobiyal profilaksi düşünülmelidir Tüm Hakları Saklıdır

Genç Erkeklerde Komplike Olmamış Akut İYİ 15 – 50 yaş erkekleri kapsar,oldukça nadirdir En az 7 günlük bir antibiyotik rejimi Çoğu zaman prostat infeksiyonu vardır Febril İYİ var ise prostat tutulumu sıklıkla görüldüğü için tercihen bir fluorokinolon ile en az 2 hafta tedavi uygulanmalıdır Tüm Hakları Saklıdır

Asemptomatik Bakteriüri ASB’li aşağıdaki hastalara tarama ve tedavi yapılmaz Menopoza girmemiş, gebe olmayan kadınlar Diyabetli kadınlar Toplum içinde yaşayan yaşlı kişiler Hastaneye yatırılmış yaşlı kişiler Omurilik zedelenmesi olan kişiler Kateter in situ kaldığı sürece, kateterize edilmiş kişiler Tüm Hakları Saklıdır

Asemptomatik Bakteriüri ASB için taramanın ve tedavinin yarar sağlayacağı hastalar Gebe kadınlar TURP yapılmadan önce Başka ürolojik girişimlerde bulunulmadan önce Tüm Hakları Saklıdır

Komplike Olmuş İYİ Düşündüren Faktörler Erkek cinsiyet Yaşlılık Hastanede edinilmiş infeksiyon Uzun süreli üriner kateter Yakın zamanda üretral girişim Üriner sistemde işlevsel ya da anatomik anormallik Yakın zamanda antimikrobiyal kullanımı Muayeneye gelişte semptomların süresi > 7 gün Diabetes mellitus İmmünosupresyon Tüm Hakları Saklıdır

Menapoza Girmemiş Kadınlarda Komplike Olmamış Akut Sistit Akut sistit insidansı bu dönemde yüksektir Yakın zamanda cinsel ilişki Yakın zamanda spermisidli diyafram kullanımı Önceden asemptomatik bakteriüri varlığı Yakın zamanda üretral girişim Rekürren İYİ öyküsü İlk İYİ'nin oluştuğu yaş Tüm Hakları Saklıdır

Tedavi Tedavi edilmediği taktirde üst üriner sistem infeksiyonuna nadiren dönüşür %60-70'i tedavi edilmese bile kendiliğinden geçer Antimikrobiyaller ile uygulanan kısa süreli kürler oldukca etkilidir Tüm Hakları Saklıdır

Tedavi Tüm Hakları Saklıdır

Çocuklarda İYİ ilk 3 ayında, Erkeklerde %3.7 kızlarda %2 daha sonra insidans değişerek, kızlarda %3 erkeklerde %1.1 <3 yaş erkeklerde kaynağı bilinmeyen ateşin en sık rastlanan nedeni pediatrik İYİ'dir Kızlarda iki, erkeklerde bir İYİ atağı oluştuktan sonra ileri tetkik yapılmalı Çocuklardaki İYİ kısa süreli tedavi yapılmaz Tüm Hakları Saklıdır

Çocuklarda İYİ E. coli İYİ ataklarının %90‘ından sorumludur Gram-pozitif organizmalar olguların %5 - %7'sini oluşturur Assendan yol en sık rastlanan infeksiyon mekanizmasıdır Tüm Hakları Saklıdır

Çocuklarda İYİ Nedenleri Obstrüksiyon ve disfonksiyon en yaygın nedenlerdir Fimozis İdrar yolu anomalileri (üretral valfler, pelvi-üreterik obstrüksiyon, obstrüktif olmayan üriner staz, prune belly sendromu, VUR), Labial adezyon, kronik kabızlık Tüm Hakları Saklıdır

Çocuklarda İYİ Bulgular Bulantı ve diyare gibi GİS belirtileri 2 yaşından sonra ateş ateş olmaksızın pollaküri disüri suprapubik ve abdominal ya da lomber ağrı görülebilir Tüm Hakları Saklıdır

Çocuklardaki İYİ sınıflama Çocuklardaki idrar yolu infeksiyonlarının (İYİ'lerin) klinik sınıflandırması Tüm Hakları Saklıdır

Çocuklarda İYİ Tanı İdrar Toplama Suprapubik mesane aspirasyonu en duyarlı yöntem Mesane kateterizasyonu Genital organlara bağlanmış torba yalancı pozitif sonuç % 85-98 Tüm Hakları Saklıdır

Çocuklarda İYİ Tanı Tüm Hakları Saklıdır

Çocuklarda İYİ Tanı FM İdrar kültüründe 100.000 koloni/mL'den fazla bakteri varlığı Nitrit (+) duyarlılığı %45-60, özgüllüğü %85-98 Lökosit esteraz testinin duyarlılığı %48-86 arasında ve özgüllüğü %17-93 arasındadır Tüm Hakları Saklıdır

Çocuklarda İYİ Tanı Büyük çocuklarda nitrit testinin pozitif olduğu piyüri, İYİ tanısı için daha güvenilirdir ve pozitif öngörme değeri %98'dir Febril çocuklarda kateterizasyonla toplanmış bir örnekte ≥ 10 WBC/mm3 ve ≥ 50.000 kob/mL bulgularının olması İYİ için anlamlıdır C-reaktif protein 20 μg/mL’nin üstü Tüm Hakları Saklıdır

Çocuklarda İYİ Tanı Ultrasonografi Tc-99 DMSA Sistoüretrografi -Konvansiyonel işeme sistoüretrografi (işeme sistoüretrografisi ) -Radyonüklid sistografi (MAG-3 veya DTPA) Sistosonografi Ürodinami Tüm Hakları Saklıdır

Çocuklarda İYİ araştırmasının programı Tüm Hakları Saklıdır

Çocuklarda İYİ Tedavi Akut atak semptomlarının giderilmesi ve bakteriürinin ortadan kaldırılması Renal skar oluşumunun önlenmesi Rekürren İYİ 'nin önlenmesi İlişkili ürolojik lezyonların düzeltilmesi Tüm Hakları Saklıdır

Çocuklarda febril İYİ Tedavisi Tüm Hakları Saklıdır

Çocuklarda İYİ Proflaksi Piyelonefrit , VUR riski ve rekürren İYİ riski artmışsa önerilir Düşük dozlu antibiyotik profilaksisi önerilir En etkili antimikrobiyal ajanlar Nitrofurantoin, TMP, sefaleksin ve sefaklor Tüm Hakları Saklıdır

Çocuklarda İYİ Tedavi Tüm Hakları Saklıdır

Üropatolojiler ve İYİ İdrar kültürleri kadınlarda ≥10⁵ kob/mL ve erkeklerde ≥ 10⁴ kob/mL anlamlıdır Antibiyotik direnci gösterme olasılığı komplike olmamış İYİ'de izole edilen bakterilerden daha yüksektir En yaygın patojen E.Coli, psödomanas , staf. Tüm Hakları Saklıdır

Üropatolojilerle birlikte komplike olmuş İYİ düşündüren faktörler Uzun süreli yada stent kullanımı 100 ml üzerinde rezidüel idrar Mesane çıkım obs. VUR veya işlevsel anomaliler İleal loop Radyoterapi Kimyasal sistitler Perioperatif veya postoperatif İYİ KBY ve transplantasyonu DM immunosupresyon Tüm Hakları Saklıdır

Üropatolojiler ve İYİ Staghorn taşı olan hastalarda %88' tanı zamanında İYİ'nin olduğu ve bu hastaların %82'sinin üreaz üreten organizmalar tarafından infekte edildiği saptanmıştır Üreaz enzimi, üreyi parçalayarak karbondioksit ve amonyak oluşurur Glikozaminoglikan (GAG) tabakasına zarar verir, bakterilerin tutunmasını artırır ve struvit kristallerin oluşumunu destekler Tüm Hakları Saklıdır

Tedavi Tüm Hakları Saklıdır

Kateter ve İYİ Bakteriüri gelişiminde kateterizasyonun süresidir önemlidir Kısa süreli kateterle ilişkili bakteriüri ataklarının çoğu asemptomatiktir ve tek bir organizmadan ileri gelir Kateter sistemi kapalı durumda kalmalıdır ve kateterizasyon süresi asgari olmalıdır Tüm Hakları Saklıdır

Kateter ve İYİ Nazokomiyal infeksiyonların %40 ÜS’den kaynaklanır, hastaların %80’ninde kronik kateter kullanımı sözkonusudur Kateterizasyon süresi bakteriüri gelişiminde en önemli risk faktörüdür Her gün hastaların % 5 de koloni oluşmaktadır 30 günü aşan kateterizasyonlarda birden çok mikroorganizma enfeksiyona karışır Kateter takılı iken antimikrobiyal tedavi önerilmez Tüm Hakları Saklıdır

Kateter ve İYİ AB tedavisi idrar kültürü sonrası verilmelidir Eger sistemik enfeksiyondan şüphe duyuluyorsa 5-7 günden daha fazla AB tedavisi gereklidir Uzun dönem profilaksinin yeri yoktur AB irrigasyonların değeri yoktur Kateterizasyona son verildiğinde idrar kültürü yapılmalıdır Asemptomatik hastalarda rutin idrar kültürünün yeri yoktur Uzun süreli kateterizasyon yerine semptomatik reenfeksiyona yol açması az olan seçenekler kullanılmalıdır 5 yıldan uzun süre kateterli kalan hastalarda mesane tümörü araştırılmalıdır Tüm Hakları Saklıdır

Kateter ile ilgili infeksiyonların engellenmesi İntermitant kateterizasyon *Nörojenik alt idrar yolu disfonksiyonu bulunan hastalarda İK önerilmektedir *Profilaktik antibiyotiklerin faydası yoktur Suprapubik kateterizasyon *bakteriüri,üretra darlığı ve ağrı insidansı azdır Kondom kateteler *deride maserasyon ve ülserasyonlar meydana gelir *uzun süreli kateterizasyona göre düşük bakteriüri insidansı sağlar Üretral protez ve stendler *bakteriüri ve klinik İYİ artışı yaptığına dair bir bulgu yoktur % 10-35 arasında ASB vardır Tüm Hakları Saklıdır

Ürosepsis Prognoz diğer bölgelerinden kaynaklanan sepsise oranla daha iyi Ağır sepsis ya da septik şok mevcutsa, mortalite oldukça büyük artış gösterir Derhal antibiyotik terapisi ve yardımcı önlemler kombine olarak uygulanmalıdır İdrar yolundaki herhangi bir tıkanıklığın drene edilmesi, ilk basamak tedavi olarak temel öneme sahiptir Tüm Hakları Saklıdır

Ürosepsis Ağır sepsiste mortalite %20 - %42 İYİ'ler olguların yalnızca %5'inden sorumludur Tüm Hakları Saklıdır

Sepsis ve septik şokun klinik ölçütleri Levy MM International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003;31:1250-1256. Tüm Hakları Saklıdır

Tedavi Obstrüksiyonun rahatlatılması Antimikrobiyal tedavi Yardımcı önlemler Tüm Hakları Saklıdır

Prostatit ve Kronik Pelvik Ağrı Sendromu Bakteriyel prostatit akut kronik (semp. en az 3 ay devam etmesi) Ağırlıklı semptomlar, çeşitli bölgelerde oluşan ağrı ve alt idrar yolu semptomlarıdır Kr. bakteriyel prostatit, erkeklerdeki rekürren idrar yolu infeksiyonlarının en sık rastlanan nedenidir Tüm Hakları Saklıdır

Sınıflama Tüm Hakları Saklıdır

Drach Sınıflaması Marez ve Stamey’in çalışmalarını temel alan bir prostatit sınıflandırmasıdır EPS de segmente idrar örneklerinde ilk işeme idrarı,ara akım idrarı ve masaj sonrası idrar örneklerinde lökosit ve pozitif kültür sayısına göre prostatit tipleri belirlenir Tüm Hakları Saklıdır

Bulgular Rektal tuşede hassas , ödemli prostat(prostat masajı kontrendike) Segmente idrar ve eksprese prostat salgısı (EPS) mikroskopisi ve kantitatif bakteriyolojik lokalizasyon kültürleri alınmalı Masaj sonrası idrarda ve ejakülatta lökositlerin varlığı Enterobacteriaceae, E. coli, bakteriyel prostatitte en sık rastlanan patojenlerdir Tüm Hakları Saklıdır

Patojenler Tüm Hakları Saklıdır

Tanı Tüm Hakları Saklıdır

Tanı Kr. Prostatit /KPAS bulunan erkeklerde, lökosit ve bakteri sayımları ile semptomların şiddeti arasında hiçbir bağlantı yoktur Hastaların birçoğunda PSA yüksekliği saptanır 4 haftalık antibiyotik tedavisi sonrası %50 oranında düşer ve 3 ay içinde kararlı duruma ulaşır Tüm Hakları Saklıdır

Tedavi ABP geniş spektrumlu bir penisilin, üçüncü kuşak bir sefalosporin ya da bir fluorokinolon gibi bakterisidal antibiyotiklerin yüksek dozları parenteral yolla uygulanabilir İlk tedavi için, bu rejimler bir aminoglikozidle kombine edilebilir. Ateş düştükten ve infeksiyon parametreleri normale döndükten sonra oral terapi uygulanmaya başlanabilir 2-4 hafta sürdürülebilir Tüm Hakları Saklıdır

Tedavi İnflamatuvar KPAS'de (Tip IIIA+B), α-blokerleri ve antibiyotikler ile yapılan kombinasyon tedavisinin, tek başına uygulanan antibiyotik tedavisinden daha yüksek bir iyileşme oranı sağladığı bildirilmiştir Tüm Hakları Saklıdır

Tedavi Tüm Hakları Saklıdır

Epididimit ve orşit Genellikle tek taraflı ve akut başlayan ağrı ve şişmeye neden olur Testis torsiyonu ile sıklıkla karışır Testis tutulumunun olması durumunda, kronik inflamasyon, testis atrofisiyle ve spermatogenezin yıkıma uğramasıyla sonuçlanabilir 35 yaş üstü erkeklerde akut epididimit, cinsel aktiviteyle ve cinsel eşin infekte olmasıyla ilişkilidir Gençlerde en yaygın görülen biçimi kabakulak orşittir Tüm Hakları Saklıdır

Komplikasyonlar Apse oluşumu Testis infarktüsü Testis atrofisi Kronik epididimal indurasyon gelişimi İnfertilite Tüm Hakları Saklıdır

Epididimit ve Orşit Cinsel temasla bulaşan organizmaların neden olduğu epididimit, en çok yaşı 35‘in üstünde olan cinsel olarak aktif erkeklerde meydana gelir Tüberküloz, frengi, bruselloz ve kriptokok hastalığı gibi sistemik infeksiyonlarda da epididimo-orşit görülebilir Kabakulak orşiti olgularının yaklaşık %20'sinde hastalık, ergenlik çağına girmiş erkeklerde iki taraflı olarak meydana gelerek, testis atrofisi ve azoospermi riski yaratır Tüm Hakları Saklıdır

Epididimit ve Orşit Spermatik kord çoğunlukla hassas ve şişmiştir Epididimitin mikrobiyal etyolojisi, çoğunlukla, üretral smirin Gram boyaması incelenerek ve/veya Gram-negatif bakteriüri için AAI tahlili yapılarak belirlenebilir Smirde intraselüler Gram-negatif diplokokların varlığı , N. gonore infeksiyonuyla bağlantılıdır Üretral smirde yalnızca WBC'lerin bulunması, gonoreik olmayan üretritin varlığını gösterir Bu hastaların yaklaşık olarak üçte ikisinde C. trachomatis izole edilir Tüm Hakları Saklıdır

Epididimit ve orşit Fluorokinolonlar, tercihen C. trachomatis'e karşı aktif olanlar (örneğin, ofloksasin ve levofloksasin) tercih edilmelidir Eğer C. trachomatis saptanmışsa en az 2 hafta günde 200 mg doksisiklin ile de tedavi sürdürülmelidir Makrolidler, alternatif ajanlar olarak kullanılabilir Tüm Hakları Saklıdır

Destekleyici Tedavi Yatak istirahati Testislerin yukarıya asılması Antifilojistik terapi (günde 40 mg metil prednizolon) C. trachomatis kaynaklı epididimit söz konusu olunca, cinsel eşin de tedavi edilmesi gerekir Tüm Hakları Saklıdır