Hastane Enfeksiyonlarında Sorun Mikroorganizmalar T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi Hastane Enfeksiyonlarında Sorun Mikroorganizmalar Sunumu hazırlayan Prof. Dr. Sayın Yeşim Çetinkaya Şardan’a teşekkür ederiz. Hacettepe ÜTF İç Hastalıkları AD İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi

Çoğul Dirençli Mikroorganizmalar Tanım: Bir veya daha fazla antimikrobiyal ilaç sınıfına dirençli olan mikroorganizmalar (genellikle bakteriler) Tek antibiyotiğe direnci belirtir şekilde isimlendirilse de genellikle birden fazla ilaca dirençli Metisilin dirençli S. aureus (MRSA): Tüm beta-laktamlara ve makrolidler, kinolonlar gibi birçok antibiyotiğe dirençli Vankomisin dirençli enterokok (VRE): Genellikle glikopeptidlere ek olarak beta-laktamlara ve aminoglikozidlere yüksek düzey direnç

Hastane Enfeksiyonları 21. Yüzyıl Hastane enfeksiyonları kısır döngüsü: Altta yatan ağır hastalıklar-çoğul dirençli patojenler-yoğun antibiyotik kullanımı-dirençli mikroorganizmaların seleksiyonu-kısıtlı tedavi seçenekleri Çoğul dirençli mikroorganizmalar Gram-pozitif bakteriler MRSA, VRE, VISA, VRSA Gram-negatif bakteriler Genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) üreten bakteriler (E. coli, Klebsiella spp, vb.) Nonfermentatif gram-negatif basiller (Acinetobacter spp., Pseudomonas spp, S. maltophilia, vb.)

Hastane Enfeksiyonları 21. Yüzyıl Hastane enfeksiyonları kısır döngüsünü nasıl kıracağız? Yeni antibiyotiklerle direnç sorununun üstesinden gelmek mümkün değil Tek Çözüm Başarılı Enfeksiyon Kontrol Programları El Hijyeni Standart Önlemler ve İzolasyonlar Enfeksiyon Kontrol Kılavuzları Kontrollü Antibiyotik Kullanımı

Çoğul Dirençli Mikroorganizmaların Klinik Önemi Çoğul dirençli mikroorganizmaların etken olduğu enfeksiyonların belirti ve bulguları genellikle duyarlı patojenlerin neden olduğu enfeksiyonlardakine benzer En önemli sorun tedavi seçeneklerindeki kısıtlılık Çoğul dirençli gram-negatif basiller hastanede yatış süresinde, mortalitede ve tedavi maliyetinde artışa neden oluyor. Vankomisin direnci, enterokokkal bakteremide mortalite için bağımsız bir risk faktörü Management of MDROs in Helathcare Settings, CDC 2006.

Çoğul Dirençli Mikroorganizmaların Klinik Önemi VRE enfeksiyonlarında mortalite, yatış süresi, Yoğun Bakım Ünitesi’ne yatış ve tedavi maliyeti VSE enfeksiyonlarına oranla daha yüksek MRSA ile kolonize hastalarda MSSA ile kolonize olanlara onala daha sık semptomatik enfeksiyon gelişiyor MRSA’nın etken olduğu bakteremi, poststernotomi mediastinit ve cerrahi alan enfeksiyonlarında mortalite daha yüksek Management of MDROs in Helathcare Settings, CDC 2006.

Metisilin Dirençli Staphyococcus aureus (MRSA)

1881 Stafilokokların tanımlanması 1928 Penisilinin bulunması 1944 Stafilokoklarda penisilinaz üretiminin gösterilmesi 1950 Stafilokokların diğer antibiyotiklere direnç kazanması 1960 Metisilinin kullanıma girmesi 1961 Stafilokoklarda metisilin direncinin ortaya çıkışı 1980 Multiple antibiyotik direnci gösteren modern metisilin- dirençli S. aureus (MRSA) suşlarının ortaya çıkışı 2

Rezervuar Bulaşma Kolonize veya infekte hastalar Sağlık personeli Hastane, huzur ve bakımevleri Bulaşma Sağlık personelinin elleri Çevre (araç-gereçler vb) kontaminasyonu Hava yoluyla yayılım, nazal taşıyıcılık 4

Risk Faktörleri İleri yaş Altta yatan hastalıklar Nazal kolonizasyon Yabancı cisimler Santral venöz kateter Trakeostomi Nazogastrik tüp vb. Önceden antibiyotik kullanmış olma Daha önceden hastanede yatmış olma Hemşirelerin iş yoğunluğu 6

Risk Faktörleri Koma Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı İnvaziv girişim sayısı Üç hafta veya daha uzun süreli hospitalizasyon Hasta ile temas sıklığı Devamlı bakım ya da yanık ünitesinde yatma Kolonizasyon yoğunluğu MRSA ile kolonize/infekte hasta sayısı 6

MRSA enfeksiyonları > MSSA enfeksiyonları Yatış süresi Altta yatan hastalığın ağırlığı Hastalık öncesi çok sayıda ve uzun süreli antibiyotik kullanma oranı 7

MRSA taşıyıcılarının tedavisinin amacı MRSA kolonizasyonu Endemik ise taşıyıcıları tedavi endikasyonu yoktur. MRSA taşıyıcılarının tedavisinin amacı Sağlık kurumunda gelişen epidemiyi kontrol altına almak Taşıyıcıda gelişen rekürren enfeksiyonları önlemek 5

Nazal S. aureus Taşıyıcılığı Taşıyıcılık prevalansı çalışılan popülasyona göre değişiklik gösterir. Bakteriyel adherens Nazal epitelyal hücrelere afinite Fibronektin ve lektinler HLA tipleri Bakteriyel faktörler 24

Nazal MRSA Taşıyıcılığının Tedavisi Topikal tedavi Mupirocin Bacitracin Oral tedavi TMP-SMX Ciprofloxacin Minocycline Novobiocin Rifampin Topikal + oral tedavi 15

MRSA Enfeksiyonlarının Kontrolü Amaçlar Hastane içi ve hastaneler arası yayılımı minimuma indirmek Epidemilerin ortaya çıkmasını önlemek Kontrol sistemleri geliştirirken dikkat edilmesi gerekenler: Hastaneler arası MRSA prevalansı Hasta popülasyonu Kaynaklar Endemik olgulara yaklaşım 11

MRSA’un epidemik ya da yüksek derecede endemik olduğu hastanelere yatan hastalarda MRSA kolonizasyon oranı % 0,4-1 Hastanede yatan ve MRSA ile kolonize olan hastalarda MRSA enfeksiyonu gelişme oranı % 30- 60 25

Avrupa’da Nozokomiyal S. aureus Suşlarında Metisilin Direnci Ülke MRSA (%) İtalya %34,4 Fransa %33,6 İspanya %30,3 Belçika %25,1 Avusturya %21,6 Almanya %5,5 İsviçre %1,8 Hollanda %1,5 İsveç %0,3 Danimarka %0,1

MRSA Kontrol Altına Alınmalı mı? Nozokomiyal MRSA insidansı enfeksiyon kontrol programlarının etkinliğinin genel bir göstergesidir. MRSA, hastane genelinde S. aureus enfeksiyonlarının insidansında artışa neden olur. Morbidite ve mortalite: MRSA ile kolonize olan hastaların %30-60’ında enfeksiyon gelişir. Ciddi MRSA enfeksiyonlarında tedavi seçenekleri kısıtlıdır. Am J Med 1999;106(5A):11S-18S.

MRSA Kontrolü Kontrol stratejisinin belirlenmesi: Sorunun yaşandığı servis Klinik enfeksiyonların sayısı ve türü Sorunun boyutu, eski MRSA oranları Kaynaklar Hastanedeki antibiyotik kullanımı Seçilebilecek stratejiler: Minimal cevap İntermediate cevap Maksimum cevap (MRSA prevalansının çok düiük olduğu hastaneler için uygun): Tek bir MRSA üremesinin ardından yoğun tarama ve kontrol çalışmalarının başlatılması MRSA’nın endemik olduğu hastaneler için uygun

MRSA-Tarama Kültürleri Kültürün alındığı yer Duyarlılık (%) Sanford ve ark. Burun + infekte yara Burun Kasık veya perine Aksilla 100 93 39 25 Coello ve ark. Burun + boğaz Burun + perine Burun + boğaz + perine 78,5 85,6 93,4 98,3

MRSA Temas İzolasyonu Hasta tercihen tek kişilik bir odaya yerleştirilir. Hastanın yerleştirilebileceği tek kişilik oda bulunmaması durumunda İnfeksiyon Kontrol Ekibi’nin önerileri doğrultusunda kohort uygulanabilir. Kohort uygulanması mümkün değil ise İnfeksiyon Kontrol Ekibi’nin önerileri doğrultusunda yerleşim planı yapılır. Bu durumda temas izolasyonu uygulanan hasta ile aynı odaya yatırılacak hastalar altta yatan ciddi hastalığı olmayan ve hastanede kısa süre yatarak taburcu olması beklenen hastalar arasından seçilir.

MRSA Temas İzolasyonu Tek kişilik veya iki kişilik odalarda yatmakta olan hastalar için oda kapısına, diğer yerlerde ilgili hastanın yatak başına (kolay görülebilecek bir yere) “Temas İzolasyonu Kartı” asılır. Hasta odasına girdikten sonra hasta ile ve odasındaki yüzeylerle temas öncesinde steril olmayan, temiz eldiven giyilmeli, çıplak elle hasta temasından veya odadaki yüzeylerle temastan kaçınılmalıdır.

MRSA Temas İzolasyonu Hasta üzerinde kirli bir alandan temiz bir alana geçerken (ter dışında diğer tüm vücut sıvı ve sekresyonları ile temas sonrasında) eldivenler değiştirilerek el hijyeni sağlanmalıdır. Hasta odasını terk etmeden önce eldivenler çıkarılarak el hijyeni sağlanmalıdır. El hijyeni sağlandıktan sonra hasta ile ve hasta odasındaki yüzeylerle temas edilmemelidir.

MRSA Temas İzolasyonu Aşağıdaki durumlarda temas izolasyonundaki hastanın odasına girerken steril olmayan, temiz önlük giyilmelidir: Hastanın inkontinansı veya diaresi var ise İleostomisi, kolostomi, üzeri pansumanla kapatılmamış açık yara varlığında Hasta sekresyonlarının personelin giysilerine sıçrama ihtimali olan her durumda Odaya her giriş-çıkış için yeni ve temiz bir önlük kullanılmalıdır.

MRSA Temas İzolasyonu Gerekli olmadıkça hasta izolasyon odası dışına çıkarılmamalıdır. Hastanın transferini gerektiren durumlarda aşağıdaki önlemlerin alınması sağlanmalıdır: izolasyonundaki hasta yürüyemiyor ise üzerine temiz bir çarşaf serilmiş tekerlekli sandalye veya sedye ile transfer edilmeli Hastanın transfer sırasında eldiven ve/veya önlük giymesine gerek yok Hasta transferini yapan kişinin hasta ile teması söz konusu değil ise eldiven ve/veya önlük giymesine gerek yoktur. Hasta ile temas ihtimali var ise bu durumda giymek üzere yanında eldiven bulundurmalıdır. Eldiven çıkarıldıktan sonra el hijyeni sağlanmalı

MRSA Temas İzolasyonu Temas izolasyonundaki hastalar için kullanılan tüm malzemeler (tansiyon aleti, steteskop, derece, vb.) mümkün olduğunca hastaya özel olmalı ve başka hastalar için kullanılmamalıdır. Malzemelerin ortak kullanımı zorunlu ise başka bir hasta için kullanılmadan önce temizliği ve dezenfeksiyonu sağlanmalıdır.

Temas İzolasyonunun Etkinliği Otuzüç yataklı bir yenidoğan yoğun bakım ünitesindeki MRSA salgınının kontrolü: Temas izolasyonu uygulanan hastalardan diğer hastalara bulaş oranı : 0,009 bulaş/gün Temas izolasyonu uygulanmayan hastalardan diğer hastalara bulaş oranı : 0,14 bulaş/gün Temas izolasyonu bulaş oranını 16 kat azaltıyor. Am J Epidemiol 1996;143:496-504.

MRSA Kontrol Programlarının Etkinliği 1032 yataklı bir üniversite hastanesi, 26 yataklı dahiliye yoğun bakım ünitesi (DYBÜ) 1990’ların başında MRSA oranı %40 DYBÜ’ne yatan hastalarda MRSA pozitifliğinin saptanması için selektif tarama: MRSA prevalansının yüksek olduğu bilinen servislerden transfer edilen hastalar MRSA için yüksek risk taşıyan ünitelerde yatış öyküsü Son 5 yıl içinde majör cerrahi MRSA ile kolonizasyon veya enfeksiyon öyküsü Clin Infect Dis 1998;27:543-50.

MRSA Kontrol Programlarının Etkinliği Tarama kültürleri: Burun + perine + aksilla (1993-1994) Burun (1995-1996) DYBÜ’ne ilk yatışta MRSA pozitiflik oranı %4 Tarama kültürleri ile saptanan olgular %55 Klinik örneklerden saptanan olgular %45 Temas izolasyonu DYBÜ’de kazanılan MRSA kolonizasyonu veya enfeksiyonunda azalma (%5,6  %2.6; p<0,001) Clin Infect Dis 1998;27:543-50.

MRSA Kontrolü MRSA’nın endemik olduğu hastanelerde eradikasyon mümkün değil. Seçilmiş hasta gruplarından aktif sürveyans kültürü alarak (genellikle burun kültürü) kolonize hastaların tespiti ve temas izolasyonu ile MRSA’nın endemik olduğu hastanelerde de başarılı kontrol programları yürütmek mümkün MRSA oranlarında anlamlı azalma Maliyet etkin

Vankomisin Dirençli Enterokoklar (VRE)

Enterokoklar Bilinen en önemli endokardit etkenlerinden biri 1970’li yıllardan itibaren nozokomiyal infeksiyon etkenleri arasındaki öneminde artış Hastane ortamında kolaylıkla yaşayabilen mikroorganizmalar Birçok antibiyotiğe karşı intrinsik direnç Tüm antibiyotiklere karşı direnç geliştirebilme (mutasyon veya genetik materyal transferi)

Enterokokal Enfeksiyonlar Tedavi Güçlüğü Beta-laktam ve glikopeptid antibiyotiklerin bakterisidal etkisine tolerans Bakterisidal sinerji için aminoglikozidlerle kombine kullanım gerekli Beta-laktam veya glikopeptid + aminoglikozid kombinasyonundaki antibiyotiklerden herhangi birine direnç olması durumunda sinerjistik bakterisidal etki ortadan kalkar

Enterokokal Enfeksiyonlar Tedavi Güçlüğü Bazı merkezlerde enterokok suşlarının %50’sinden fazlasında yüksek düzeyde aminoglikozid direnci Penisilinlere yüksek derecede direnç Tedavide kullanılabilecek antibiyotik seçenekleri oldukça kısıtlı Kısa bir süre öncesine kadar en güvenle kullanılabilen antibiyotik vankomisin

Enterokoklarda Vankomisin Direnci Vankomisine dirençli ilk enterokok (VRE) suşları Uttley et al. Lancet 1988;1:57-8. Leclercq et al. NEJM 1988;319:157-60. Kısa süre içinde diğer Avrupa ülkelerine ve Amerika Birleşik Devletleri’ne (ABD) yayılım VRE’ye bağlı çok sayıda hastane epidemisi

Enterokoklarda Vankomisin Direnci D-Ala-D-Ala yerine D-Ala-D-Lac veya D-Ala-D-Ser ile sonlanan peptidoglikan prekürsörleri VanA VanB VanC VanD VanE VanG Cetinkaya Y, et al. Clin Microbiol Rev 2000;13:686-707. McKessar SJ. Antimicrob Agents Chemother 2001;44:3224-8. Woodford N. Microb Drug Resist 2001;7:229-36.

Bonten et al. Lancet Infect Dis 2001;1:314-25.

Vankomisin Dirençli Enterokoklar (VRE) VanA tipi direnç E. faecalis, E. faecium Vankomisin MİK: >64 mg/l, Teikoplanin MİK: > 16 mg/l VanA gen kümesi, Tn1546 Cetinkaya Y, et al. Clin Microbiol Rev 2000;13:686-707. Woodford N. Microb Drug Resist 2001;7:229-36.

Vankomisin Dirençli Enterokoklar (VRE) Van B tipi direnç E. faecalis, E. faecium Vankomisin MİK: 4-1000 mg/l, Teikoplanin MİK: < 0,5 mg/l Genellikle kromozom üzerinde, transfer edilebilir. Cetinkaya Y, et al. Clin Microbiol Rev 2000;13:686-707. Woodford N. Microb Drug Resist 2001;7:229-36.

Vankomisin Dirençli Enterokoklar (VRE) VanC tipi direnç E. gallinarum, E. casseliflavus/E. flavescens Vankomisin MİK: 2-32 mg/l, Teikoplanin MİK: < 0,5 mg/l İntrinsik Kromozomal Transfer edilemez Cetinkaya Y, et al. Clin Microbiol Rev 2000;13:686-707. Woodford N. Microb Drug Resist 2001;7:229-36.

Vankomisin Dirençli Enterokoklar (VRE) VanD tipi direnç E. faecium Vankomisin MİK: 128 mg/l, Teikoplanin MİK: 4 mg/l Trasfer edilemez Cetinkaya Y, et al. Clin Microbiol Rev 2000;13:686-707. Woodford N. Microb Drug Resist 2001;7:229-36.

Vankomisin Dirençli Enterokoklar (VRE) VanE tipi direnç E. faecalis Vankomisin MİK: 16 mg/l, Teikoplanin MİK: 0,5 mg/l Transfer edilemez Cetinkaya Y, et al. Clin Microbiol Rev 2000;13:686-707. Woodford N. Microb Drug Resist 2001;7:229-36.

Vankomisin Dirençli Enterokoklar (VRE) VanG tipi direnç E. faecalis Vankomisin MİK: 12-16 mg/l, Teikoplanin MİK: 0,5 mg/l Transfer edilemez. McKessar SJ. Antimicrob Agents Chemother 2001;44:3224-8.

Vankomisin Dirençli Enterokoklar Özellik VanA VanB VanC VankoMİK 64->1000 4-1024 2-32 TeikoMİK 16-512 <0,5 Tür E. faecium E. faecalis E. gallinarum E. cassel. E. flaves. Genetik Kazanılmış İntrinsik Transfer + -

Vankomisin Dirençli Enterokoklar Özellik VanD VanE VanG VankoMİK 128 16 12-16 TeikoMİK 4 0,5 Tür E. faecium E. faecalis Genetik Kazanılmış Transfer -

VRE-Epidemiyoloji NNIS verilerine göre ABD’de nozokomiyal VRE infeksiyonlarının oranı: 1989: %0,3 1993: %7,9 1997: %15 NNIS YBÜ’lerinde VRE: 1998:%22,6 1999:%25 2003:%28,5 Murray BE, Malathum K. Drug Resist Updates 1999;2:224-43.

VRE-Epidemiyoloji (ABD) Bonten et al. Lancet Infect Dis 2001;1:314-25.

VRE-Epidemiyoloji ABD’de hastanede yatmakta olan hastalarda VRE ile intestinal kolonizasyon oranı oldukça yüksek (%5-%18) Avrupa’da bu oran daha düşük Avrupa’da hastane dışındaki popülasyonda VRE taşıyıcılığı %2-12 ABD’de hastane dışında VRE taşıyıcılığı yok.

VRE-Epidemiyoloji Avrupa’da VRE önemli bir nozokomiyal enfeksiyon etkeni değil (<%3) İngiltere 1987: 1 merkez 1998: 136 merkez Birçok Avrupa ülkesinden bildirilen VRE salgınları İsveç, Polonya, İtalya, Almanya, Finlandiya, Yunanistan, Hollanda, Türkiye Bonten et al. Lancet Infect Dis 2001;1:314-25.

Bonten et al. Lancet Infect Dis 2001;1:314-25.

VRE-Epidemiyoloji Avoparcin: Hayvan yemlerine eklenen bir glikopeptid antibiyotik Avoparcin kullanımı: Danimarka nüfusu 5,2 milyon 1994’de tüketilen vankomisin 24 kg 1994’de tüketilen avoparcin 24.000 kg Avoparsin kullanımının yasaklanması 1995: Danimarka ve Noveç 1996: Almanya 1997: Avrupa Birliği Wegener HC. Antimicrob Agents Chemother1998;42:3049.

VRE-Epidemiyoloji Bazı enterokok genogrupları spesifik bir virulans faktörü nedeniyle daha kolay yayılma özelliğine sahip (esp geni) esp geninin saptanması epdemik suşların epidemik olmayan suşlardan ayrılmasında faydalı olabilir. Baldassarri L, et al.Lancet 2001;357:2001-6. Bonten et al. Lancet Infect Dis 2001;1:314-25.

VRE-Türkiye İlk olgu: Akdeniz Üniversitesi Hastanesi GATA İstanbul Ankara İzmir Bursa Vural T, et al. ANKEM Dergisi 1999;13(1):1-5. Öngen B, et al. ANKEM Dergisi 1999;13(4):501-5. Başustaoğlu et al. Emerg Infect Dis 2001;7(1):160-1. Özakın C et al. Hastane infeksiyonları Dergisi 2002:4 Arda B, et al. Hastane infeksiyonları Dergisi 2002:4 Çolak et al. JAC 2002;50:397-401.

VRE-Risk Faktörleri Yoğun bakım hastaları Uzun süre hastanede yatan tüm hastalar Altta yatan önemli bir hastalığı olan tüm hastalar (kronik böbrek yetmezliği, malignansi, organ transplantasyonu, vb.) Artmış APACHE II skoru Önceden antibiyotik kullanmış olma Oral ve İV vankomisin kullanımı

VRE-Risk Faktörleri Antianaerobik etkinliği olan antibiyotiklerle tedavi VRE ile kontamine olmuş tıbbi aletlere maruz kalma (örneğin elektronik termometreler) Bilinen bir VRE olgusunun yakınında yatma Aynı çalışma periyodu içinde VRE’li bir hastaya bakım veren bir hemşire tarafında bakım verilmesi

Risk Faktörleri Multivariate Analiz Sonuçları Vankomisin kullanımı Uzun süreli hospitalizasyon Yoğun bakım ünitesinde uzun süre yatma Üçüncü kuşak sefalosporin kullanımı Enteral beslenme Kolonizasyon yoğunluğu Bir YBÜ’de VRE ile kolonize hasta oranı %50’nin üzerine çıktığında diğerhastalara VRE bulaşma riski artar Mayhall CG. Infect Control Hosp Epidemidol 2002;23(8):420-3. Cetinkaya Y et al. Clin Infect Dis 2002;35:935-42.

Risk Faktörleri Multivariate Analiz Sonuçları Karaciğer transplantasyonunu takiben cerrahi reeksplorasyon ihtiyacı Sukralfat Antasitler Hastane içinde bir servisten diğerine transfer edilme Mayhall CG. Infect Control Hosp Epidemidol 2002;23(8):420-3. Cetinkaya Y et al. Clin Infect Dis 2002;35:935-42.

VRE Kolonizasyon-Enfeksiyon VRE sorunu olan merkezlerde hastaların çoğunda sadece kolonizasyon mevcut. Kolonize/enfekte hasta oranı:10/1’e kadar çıkabilir. Enfeksiyonlar sıklıkla altta yatan ağır bir hastalığı olan, genel durumu ileri derecede bozuk hasta grubunda ortaya çıkar. Sağlıklı kişilerde kolonizasyon ciddi bir enfeksiyon riski oluşturmaz.

VRE-Rezervuarlar Avrupa ülkelerinde hayvanlarda ve hospitalizasyon öyküsü olmayan insanlarda VRE ile Gİ kolonizasyon sık (hayvan yemlerine avoparcin eklenmesi) ABD’de en önemli rezervuar hastanede yatmakta olan hastalardaki gastrointestinal (Gİ) sistem kolonizasyonudur. VRE kolonizasyonunu saptamak için en güvenilir yol Gİ sistemin araştırılmasıdır.

VRE-Rezervuarlar Perianal sürüntü kültürlerinin duyarlılık ve özgüllüğü rektal kültürlerinki kadar yüksek. VRE, sıcak, soğuk ve diğer ortam koşullarına dirençli, cansız yüzeyler üzerinde uzun süre yaşayabilir. VRE ile enfekte ve/veya kolonize hastaların odalarındaki yüzeyler ve tıbbi cihazlar sıklıkla kontamine olur.

VRE-Rezervuarlar Diyaresi olan hastaların odasında kontaminasyon daha yoğun. VRE kolonizasyonu taburculuğu takiben haftalar ya da aylar boyunca devam edebilir. Önceden VRE-pozitif olduğu bilinen hastalar yeniden hastaneye yattıklarında önemli bir rezervuar oluşturur.

VRE-Bulaş Yolları En önemli bulaş aracı sağlık pesonelinin elleri VRE ile kontamine olmuş tıbbi cihazlar ve yüzeylar

VRE-Tedavi Seçenekleri Antibiyotik kombinasyonları Dalfopristin-quinupristin Linezolid Everninomisin Henüz klinik kulanıma girmeyen antibiyotikler DİRENÇ

VRE-Korunma ve Kontrol Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) önerileri Uygun vankomisin kullanımı Hastane personelinin eğitimi Mikrobiyoloji laboratuvarının etkin kullanımı Kontrol önlemlerine uyulması Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16:105-13.

Vankomisin kullanımının uygun olduğu durumlar: Beta-laktam antibiyotiklere dirençli gram-pozitif mikroorganizmaların neden olduğu enfeksiyonlar Beta-laktam antibiyotiklere karşı ciddi alerji Metronidazole yanıt vermeyen veya çok ağır seyreden antibiyotiğe bağlı ishal olguları Enfektif endokardit profilaksisi (AHA önerileri) MRSA veya MRSE oranlarının yüksek olduğu merkezlerde protez cihaz implantasyonu içeren majör cerrahi girişimler Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16:105-13.

Vankomisin Kullanımından Kaçınılması Gereken Durumlar: Rutin cerrahi profilaksi Febril nötropenik hastaların empirik tedavisi Kan kültürlerindeki tek bir MRSE üremesi Periferik veya santral venöz kateteri olan hastalarda profilaktik kullanım Gİ sistemin selektif dekontaminasyonu Empirik olarak başlanan vankomisin tedavisine kültürde beta-laktam dirençli mikroorganizma izole edilmemiş olmasına rağmen devam edilmesi

Vankomisin Kullanımından Kaçınılması Gereken Durumlar: Antibiyotiğe bağlı ishalin primer tedavisi MRSA kolonizasyonunun eradikasyonu Düşük doğum ağırlıklı bebeklerde rutin profilaksi Devamlı ambulatuar diyaliz veya hemodiyaliz uygulanan hastalarda rutin profilaksi Böbrek yetmezliği olan hastalarda beta-laktamlara duyarlı enfeksiyonların tedavisi Vankomisin içeren solüsyonların irrigasyon amacıyla ya da topikal olarak kullanılması

Korunma ve Kontrol Eğitim programı Yayılımın önlenmesinde büyük önem taşır Konsültan ve asistan doktorlar, hemşire, öğrenci, laboratuvar personeli, eczacı, temizlik işlerinden ve hasta bakımından sorumlu diğer tüm personeli kapsayacak sürekli eğitim VRE’nin önemi (maliyet, tedavi güçlüğü, vb.), epidemiyoloji ve kontrol önlemleri

Korunma ve Kontrol Mikrobiyoloji Laboratuvarının Rolü Tüm kontrol çalışmaları laboratuvardan gelen sonuçlara göre yönlendirilir. Hızlı ve doğru sonuç Mikrobiyoloji laboratuvarı-enfeksiyon kontrol bölümü arasında iyi iletişim VRE’nin bir kez izole edildiği her hastanede tüm örneklerden üreyen enterokokların vankomisin duyarlılığı yönünden test edilmesi Moleküler biyolojik yöntemler

VRE Sürveyans Kültürleri Gastrointestinal kolonizasyonu saptamaya yönelik olmalı Başarılı bir VRE kontrol programının en önemli bölümlerinden biri Sınırlı (her yeni VRE olgusu ile aynı odada yatmakta olan hastaların taranması) ya da geniş kapsamlı sürveyans Seçici besi yeri kullanılması

Kontrol Önlemleri Erken taburculuk Sıkı temas izolasyonu El hijyeni Hastanın klinik durumu uygunsa alınması gereken ilk önlem Sıkı temas izolasyonu El hijyeni Aktif sürveyans Odalar arasında eşya ve tıbbi malzeme transferinin önlenmesi Yüzey ve dezenfeksiyonu Hasta kayıtlarının işaretlenmesi

Sıkı Temas İzolasyonu Hasta tercihen tek kişilik bir odaya yerleştirilir. Hastanın yerleştirilebileceği tek kişilik oda bulunmaması durumunda Enfeksiyon Kontrol Ekibi’nin önerileri doğrultusunda kohort uygulanabilir. Kohort uygulanması da mümkün değil ise Enfeksiyon Kontrol Ekibi’nin önerileri doğrultusunda yerleşim planı yapılır.

Sıkı Temas İzolasyonu Tek kişilik veya iki kişilik odalarda yatmakta olan hastalar için oda kapısına, diğer yerlerde ilgili hastanın yatak başına (kolay görülebilecek bir yere) “Sıkı Temas İzolasyonu Kartı” asılır. Hasta odasına girerken steril olmayan, temiz eldiven ve önlük giyilmelidir. Odaya her giriş-çıkış için yeni ve temiz bir önlük kullanılmalıdır. Hasta üzerinde kirli bir alandan temiz bir alana geçerken (ter dışında diğer tüm vücut sıvı ve salgıları ile temas sonrasında) eldivenler değiştirilerek el hijyeni sağlanmalıdır.

Sıkı Temas İzolasyonu Hasta odasını terk etmeden önce eldivenler ve önlük çıkarılarak göre el hijyeni sağlanmalıdır. Önlük çıkarıldıktan ve el hijyeni sağlandıktan sonra hasta ile ve hasta odasındaki yüzeylerle temas edilmemelidir. Kullanılan eldivenler ve önlük oda dışına çıkarılmamalıdır. Tek kullanımlık eldiven ve önlükler tıbbi atık olarak ortamdan uzaklaştırılmalıdır. Kumaş önlükler her kullanım sonrasında sıcak su ve deterjanla yıkandıktan sonra tekrar kullanıma sunulmalıdır. Diğer çamaşırlarla birlikte yıkanabilir, ayrı yıkamaya gerek yok

Sıkı Temas İzolasyonu Gerekli olmadıkça hasta izolasyon odası dışına çıkarılmamalıdır. Hastanın transferini gerektiren durumlarda diğer hastalara bulaş riskini ve ortam kontaminasyonunu minimum düzeyde tutmak amacı ile aşağıdaki önlemlerin alınması sağlanmalıdır: Hasta yürüyemiyor ise üzerine temiz bir çarşaf serilmiş tekerlekli sandalye veya sedye ile transfer edilmeli Hastanın transfer sırasında eldiven ve/veya önlük giymesine gerek yok Hasta transferini yapan kişi eldiven ve önlük giymelidir. Eldiven çıkarıldıktan sonra el hijyeni sağlanmalı

Sıkı Temas İzolasyonu Sıkı temas izolasyonuna birer hafta arayla alınan üç perirektal veya gaita kültürü sonucu negatif bulunana kadar devam edilir. Sıkı temas izolasyonundaki hastalar için kullanılan tüm malzemeler (tansiyon aleti, steteskop, derece, vb.) mümkün olduğunca hastaya özel (veya kohorttaki hastalara özel) olmalı ve başka hastalar için kullanılmamalıdır. Malzemelerin ortak kullanımı zorunlu ise başka bir hasta için kullanılmadan önce temizliği ve dezenfeksiyonu sağlanmalıdır.

Kontrol Önlemleri Aktif sürveyans: VRE riski yüksek olan hastalar için aktif sürveyans programı Haftada bir kez perirektal kültür veya gaita kültürü: Seçici base yeri kullanılmalı Sürveyans için PCR da kullanılabilir: Daha hızlı sonuç, daha pahalı Vaka bulunduğu sürece haftada bir sürveyansa devam edilir Dört hafta üst üste VRE-pozitif vaka çıkmaması durumunda sürveyans sıklığı azaltılır (ayda bir)

Kontrol Önlemleri Yüzey temizliği ve dezenfeksiyonu: Hasta odasında bulunan elle sık temas eden ve/veya vücut sıvı/salgıları ile kirlenen tüm yüzeyler her vardiyada en az bir kez temizlenip dezenfekte edilmelidir. YBÜ’lerde hasta odasının dışında kalan alanlarda da benzer uygulama yapılmalıdır. Ortam temizliği ve dezenfeksiyonunun etkinliğini kontrol etmek için elle sık temas eden yüzeylerden kültür alınmalıdır. Ortam kültürleri haftalık sürveyans kültürleri ile birlikte alınmalı, sonuçları servis personeli ve temizlik ekibi ile paylaşılmalıdır.

Kontrol Önlemleri VRE-pozitif bir hastanın taburculuğunu veya başka bir servise transferini takiben odasındaki elle sık temas eden ve/veya vücut sıvı/salgıları ile kirlenen tüm yüzeyler temizlenip dezenfekte edilmeli ve elle sık temas eden yüzeylerden kültür alınmalıdır. Tercihen ortam kültürlerinin temiz olduğu görülene kadar odaya yeni hasta kabul edilmemelidir. Kültür sonuçlarını beklemek mümkün değil ise oda iki kez temizlenip dezenfekte edildikten sonra yeni hasta alınmalıdır.

Kontrollü Antibiyotik Kullanımı VRE sorunu olan bir hastanede kontrollü antibiyotik kullanımı : Sefotaksim, vankomisin ve klindamisin kullanımı için infeksiyon hastalıklarının onayı Sonuçlar: Önce Sonra Sefotaksim kullanımı 1597 252 Klindamisin kullanımı 876 172 Vankomisin kullanımı 540 358 Klinik kültürler (hasta/ay) 5,4 3,3 Sürveyans kültürleri %47 %15 Clin Infect Dis 1996;23:1020-5.

Muto C et al. Infect Control Hosp Epidemidol 2002;23(8):420-3.

Çoğul Dirençli Gram-Negatif Basiller

GSBL Taşıyan Bakterilerin Klinikte Yarattığı Sorunlar Özellikle YBÜ’lerde epidemiler Geniş spektrumlu penisilinler, aztreonam, 3. ve 4. kuşak seaflosorinlere karşı çapraz direnç gelişimi Eş zamanlı kinolon ve aminoglikozid direnci Laboratuvar tanısında sorunlar Yüksek mortalite Clin Infect Dis 2001;32:1162.

GSBL Taşıyan Bakterilerle Kolonizasyon İçin Risk Faktörleri YBÜ’de yatma Yakın zamanda geçirilmiş cerrahi İnvaziv işleme maruz kalma Hastanede uzun süre yatma Geniş spektrumlu beta-laktam veya diğer antibiyotiklerin kullanımı Nötropeni N Engl J Med 2005;352:380.

GSBL: SENTRY >13.000 E. coli izolatı (1997-1999) Yer Dirençli İzolat (%) Latin Amerika 8.5 Batı Pasifik 7.9 Avrupa 5.3 ABD 3.3 Kanada 4.2 Clin Infect Dis 2001;32:S94.

GSBL: SENTRY >4.000 K. Pneumoniae izolatı (1997-1999) Yer Dirençli İzolat (%) Latin Amerika 45.5 Batı Pasifik 24.6 Avrupa 22.6 ABD 7.6 Kanada 4.9 Clin Infect Dis 2001;32:S94.

Çoğul Dirençli Nonfermentatifler Benzerlikler Tümünde artan sıklık Benzer risk faktörleri YBÜ’de yatma Altta yatan hastalığın ciddiyeti İnvaziv işlemler Önceden antibiyotik kullanımı Horizontal bulaş ve klonalite Çevre kontaminasyonu (Cansız yüzeyler) Yüzeylerde uzun süre canıl kalma Sağlık çalışanlarında kolonizasyon Kolonize ve infekte hastalar Mortalite artışı

Çoğul Dirençli Gram-Negatif Basiller Risk Faktörleri Yaş Hastanede yatış süresi YBÜ’ye yatış öyküsü Böbrek yetmezliği İmmünsupresyon Nötropeni Hematolojik malignansi Solid organ nakli Kemik iliği nakli AIDS Geçirilmiş cerrahi Antibiyotikler* Sınıf/Sayı/Süre Santral venöz kateter Üriner kateter Daha önceden kolonizasyon Başka bir kaynağa maruz kalma*: Enfekte/kolonize hasta Cansız yüzey Sağlık çalışanı *Değiştirilebilir faktörler

Çoğul Dirençli Gram-Negatif Basiller Kontrol Sürveyans kültürleri Birden fazla vücut bölgesinden alınması gerekli (periraktal, orofaringeal, endotrakeal, inguinal, yara) Standart bir yöntem tanımlanmaış Sonderece emek yoğun Temas izolasyonu Kohort uygulaması (hasta, hemşire, doktor) Ortam temizliği ve dezenfeksiyonu Kontrollü antibiyotik kullanımı