Klinik Tanıda enzimler İ.Ü.CTF Doç.Dr.S.Civelek

Enzim aktivitesi ölçümü Serum Plazma İdrar BOS Kemik iliği Amniyotik hücre ve sıvı Erit Lok Biops numunelerinde yapılır

Enzimlerin aktivite tayinlerinde dikkat edilecekler Kan, antikoagulansız tüpe (kuru tüp) alınmalıdır genellikle venden alınmalı hemolizden kaçınmalıdır Kan, pıhtılaşmayı takiben santrifüj edilerek serum ayrılmalı En uygunu günlük taze kan kullanılması

Normal değerler Yaş Sex Obezite Gebelik Alkol İlaç tüketimi Kötü beslenmeden etkilenir

Enzim aktivitesi Hücresel hasarın derecesine İntrasellular enzim konsantrasyonuna etkilenen dokunu kitlesine bağlıdır

Klinik tanıda önemli olan serum enzimleri Transaminazlar (AST ve ALT) Laktat dehidrojenaz (LDH, LD) Kreatin kinaz (CK, CPK) Fosfatazlar (ALP ve ACP) Amilaz (AMS) Lipaz (LPS) gama glutamiltransferaz (GGT, -GT) aldolaz (ALS) 5-nükleotidaz (5-NT) lösin aminopeptidaz (LAP) psödokolinesteraz (ChE) glukoz-6-fosfat dehidrojenaz (G-6-PD)

Karaciğer hastalıklarının tanısında yararlı enzimler transaminazlar (ALT, AST) LDH GGT (-GT) ALP 5-nükleotidaz (5-NT) lösin aminopeptidaz (LAP)

Transaminazlar Aspartat amino transferaz (AST ,SGOT) LAsp+αketo glut asit↔Oksaloasetat+ L glutamik asit Alanin amino transferaz (ALT,SGPT) Alanin+ αketo glut asit ↔piruvat+ L glutamik asit Koenzim pridoksal fosfat Reaksiyonlar reversil

AST ve ALT İnsan Pl Safra BOS Tükürük de normalde bulunur Böbrekte lezyon yoksa idrarda bulunma z Viral hepatit de ve Hepatik nekrozla birlikte KC hastalıklarında hastalığın klinik septomları çıkmadan önce AST ve ALT ↑

Transaminaz aktivitesi 7-12 günler arası max değere ulaşır İyileşme sürecinde bir bir sorun çıkmadığında giderek azalır ve 3-5 haftada normal düzeye iner

KC yi etkileyen infeksiyoz hepatit ve diğer inflamatuar hastalıklarda ALT düzeyi AST den yüksektir Normalde <1 olan ALT/AST oranı ↑ Hepatit vakalarında görülen ALT ↑ ve AST ↑ revesibl olarak hasar gören parankim hücrelerinden dolaşıma geçen stoplazmik izoenzimlerinin salınmasına bağlıdır

Hücre nekrozunda AST ↑↑salındığından ALT/AST ↓ Şiddetli toksik hepatit de ALT ve AST çok↑↑↑ İnfeksiyöz mononukleaz da normalin 20 katı↑ İntrahepatik kolestazda daha ↓ Ekstrahepetik hepatit de ise tıkanıklığın kronşikleşmesi ile değerler ↑↑↑ Siroz da AST düzeyi ALT den ↑

KC nin primer veya metastatik karsinomlarında AST ve ALT 5-10 kat↑ ,ancak AST daha çok yükselir AST ve ALT aktivitelerinde, hafif ılımlı yükselmeler Alkol alımından Delirium tremenste opiatlar Salisilatlar Ampisilin gibi çeşitli ilaçlar dan sonra Myokart infarktüsü sonrasında serum AST ↑

Göğüs ağrısında 6-8 st sonra serum değerleri anormal değildir AST aktivitesi 18-24 st içinde max değere ulaşır Yeni infark olmadığında 4-5 günde ref değerler arasına girer Max değerler kardiyak hasarların derecesi ile orantılı Ölümcül infarklarda normalin 10-15 kat ↑

ALT aktivitesi kalp kasında AST ↓olduğundan komplike olmayan miyokard infarktüsünde ALT düzeyi normal veya↑ Pulmoner embolide AST düzeyi 2-3 kat artar Akut pankreatit Kas yaralanmaları Kagren Hemolitik anemilerde hfif ılımlı artış gösterir

Kreatin+ATP↔ kreatin fosfat +ADP Enz:kreatin kinaz Referans arlıkları AST 8-20 u/L ALT10-40 u/L Kreatin Kinaz 62 kd ,dimerik bir enzim Kreatin+ATP↔ kreatin fosfat +ADP Enz:kreatin kinaz

CK iskelet kasında yüksek miktarda bulunur Kalp kası İntestinal trakt Böbrek Uterus Ve Prostat da aktite az KC ve erit lerde aktivite görülmez Fizyolojik olarak kas kasıldığında ATP harcanır ve ADP oluşur

Enz. dimer şeklinde aktif Üç farklı dimer şeklinde bulunur BB(CK1),MB(CK2) ve MM(CK3) BB(CK1),beyin intestinal hücrede bulunur MB(CK2)kardiyak kas hücresinde MM(CK3)hem iskelet hemde kardiyak kas hücresinde↑ konst CK4(CK mit) kalpteki toplam CK aktitivitesinn %15 den sorumlu

İskelet kası hastalıkları Duchenne kas distrofisinde 50-100 kat ↑ Yaşlanma ile birlikte CK akt ↓ hastalığın ilerlemesi ile birlikte kas kütlesi ↓ Viral miyozit,polimiyozit gibi hastalıklarda CK oldukça ↑ Myastenia gravis,multiple skleroz parkinsonizm gibi nörojenik kas hast larında serum enz akt normal

Distrofi ve miyopatilerde genellikle serumda sadece CK-3 bulunur Kalp hastalıkları AMI ve kas distrofilerinde duyarlı bir gösterge AMI da CK-2(CK-MB) sıklıkla istenir Çabuk yükselir,üst ref. Sınır değerini aşması 4-6 st sonra CK yarı ömür 10-12 st

Santral sinir sistemi hastalıkları Serum CK aktivitesi,akut serebravaskular hastal Serebral iskeminin bulunduğu nörocerrahi girişimlerde↑ İzoenz çalışmaları ile CK-3 izoenz artış olduğu CK-1 de artış olmadığı Kafa travmalarında ise CK-2 sıklıkla artar, CK-2 varlığı serebral olay sonrasında miyokardiyal hasarı gösterir

Reye sendromunda total CK akt 7 kat artar total CK akt artışı ensepalopatinin şiddetini gösterir Epileptik hastalarda Beyin tümörü Serebral infark Serebral kanama Serebral travma sonrasında BOS ta total CK akt ↑ Bakteriyal veya bakteriyal olmayan menenjitlerde ve otizlilerde BOS CK akt ↑

Kafa travmalarında BOS CK-1 ↑ Klinik olarak aktivite 200 u/L dan yüksek vakalar kaybedilir 100-200 u/L olanlar bazı nörolojik bulgularla yaşarlar 100U/L den düşük olanlar iyileşme şansları mevcut Tiroid hastalıkları Tiroid hastalıkları ile serum CK aktivitesi arasında ters orantı vardır

Normal doğum sonrasında materna lserum CK akt 6 kat artar Doğum sırasında cerrahi müdahale CK-1 akt ↑ Beyin hasarı ve küçük ağırlıklı doğanlarda CK-1 ↑ Multi sistem hast larda Yoğun bakım hastalarında Aortakoroner operasyonaları sonrasında Hipotermide CK-1 akt ↓

Adenokarsinom veya infark gibi gastrointestinal bozukluklar, çeşitli akciğer tümörlerinde CK-1 akt ↑ Prostat Mesane Testis Böbrek Mem uterus tümorleri MSS neoplazmaları,lösemi,lenfoma,sarkomda CK-1 ↑

CK akt ,serumda yapılır Antikoagülanlar reak hızını olumsuz etkileyebilir CK dayanıksızdır saklama da akt kaybı olabilir Örnekler karanlıkta ve sıkı kapalı tüplerde saklanmalı (parlak ışıkta ve co2 kaybına bağlı pH ↑ ve inakt) CK aktif bölgesindeki SH grub oksidasyonu ile inakt Tiol reaktiflerinin ilavesi ile inaktivasyon geri döner

Bu nedenle örnekler alındıktan en kısa sürede 40C de soğutulmalı 40C de 1 hafta saklanan serumlarda CK %99 yeniden aktive olur Eritrositlerde CK aktivitesi bulunmadığından hafif hemoliz tolere edilebilir

Referans aralıkları Sağlıklı kişilerde serum CK akt yüksekliği Yaş Cinsiyet Irk Vücüt kütlesinin durumu ve fiziksel akt den etkilenir

Çocuklar yetişkinlerden Erkekler kadınlardan Zenciler beyazlardan daha ↑CK değerleri Normal yeni doğanlarda CK düzeyleri doğumdan ilk 24 st sonra yetişkin değerlerinin 3 katına çıkabilir yaşamın ilk yılında hafif ↑ kalır

250C de 10-65 U/L(erk) 7-55 U/L(kadın) Kadınlarda 12 yaşa kadar CK değişmez Menstürasyon döneminde artar Hamilelik döneminde premens dönemi değerlerinin yarısından daha düşer Menapoz sonrasında CK ↑ Ekzersiz kas travması CK ↑ Uzun mesafe koşucularında CK -2↑ 250C de 10-65 U/L(erk) 7-55 U/L(kadın) 300C de 15-105 U/L(erk) 10-80 U/L(kadın) 370C 38-174 26-140

Kreatin kinaz izoenzim leri ayırımı ve miktar belirtimi Elektroforezi iyondeğiştirici kro matoğrafi İmmunolojik yöntemler

Laktat dehidrojenaz H aktaran 128 kd Laktat+NAD↔ Piruvat+ NADH Enz;LDH Denge piruvat laktat yönünde Yaygın dağılım gösterir Kalp,KC,iskelet kası,böbrek,erit Akciğer ,düz kas,beyin de az

Kalp,KC iskelet kas ,hematoljik ve neoblastik hastalıklarda ↑Pernisiyöz anemi ve hemolitik anemilerde çok ↑ akt Alkali ortamda anoda doğru azalan göçlere göre 5 izoenz LD-1(HHHH H4) LD-2 (HHH M H3M) LD-3 (HHMMH2M2) LD-4 (HMMM HM3) LD-5(MMMM M4)

Serum ile karşılaştırıldığında bir çok hücrede LD akt ↑ Doku düzeyleri normal seruma göre 500 kat ↑ Küçük doku hasarında enz dolaşıma sızar ve akt çok↑ Kalp kası,böbrek erit lerde elektroforetik olarak hızlı göç eden LD-1 ve LD-2 izo enzleri İskelet kası ile KC de katoda yakın göç eden LD-4 ve LD-5 izoenleri yaygın

Klinik önem Hepatik konjesyonla birlikte kardiyak yetmezlikte Miyokarditte orta derecede ↑ Anjina Perikarditte normal İleri derecede şok ve anoksi enz düzeyi orta derecede ↑ Aşırı hemolizde MI ya benzer LD izoenz görülür,retikülositten kaynaklanır

KC hastalıklarında LD akt ↑,ancak aminotransferazlar kadar değil Sarılık görülen toksik hepatitde 10 kat ↑ Viral hepatit ve infeksiyoz mononukleozda daha ↓ Sıklıkla LD-3 akt ↑ Siroz ve tıkanma sarılığında LD akt normal veya 2kat ↑ Primer KC hastlığında LD-5 akt ↑ Böbr hast da ↑

Malign hast larda LD akt ↑ KC met olan hastaların %70 met bulunmayanların %20-60 total LD akt ↑ İzoenz artışı organı etkileyen malıniteyi belirler

Progresif musküler hastaların erken ve orta dönemlerinde serum LD akt ılımlı ↑(LD-5) Pulmoner embolide serum LD artşı gizli emboliyi gösterir Emboliye bağlı olarak çok sayıda trombosit parçalanarak LD-3 düzeyini ↑

İdrarda LDH Kronik glomerulonefrit Diyabetik nefroskleroz Mesane ve böbr malinitelerinde LD akt 3-6 kat artar Serebrospinsl sıvıda LDH Sağlıklı kişilerde BOS-LD akt serum akt den ↓

Hemolizli serum kullanılmamalı Pl örnekleri tercih edilmez(trombositler yüksek LD akt içerir) Örnek alındıktan sonra serum kısa sürede ayrılmalı Eritrositler seruma göre 150 kat daha fazla LD akt (LD-1 ve LD-2) Hemolizli serum kullanılmamalı

Ref aralıkları 300C de 35-88 U/L 370C de 125-225 U/L LDH izoenzimlerinin ayırımı ve miktar belirtimi yöntemleri Elektroforez Kimyasal inhibisyon İyondeğiştirici kromatoğ immunopresipitasyon

LD-1(HHHH) ve LD-2 (HHHM) Kalp,erit,böbrek korteks bulunur MI Hemolitik anemi Megaloblastik anemi Akut renal infarkt Hemolizli örnekler

LD-3 (HHMM) Akciğer,lenfosit,dalak,pankreas da Pulmoner emboli Yaygın pulmoner pnömoni Lenfositoz Akut pankreatit Kanser

LD-4 (HMMM) ve LD-5(MMMM) KC ve iskelet kasında KC hasarı KS inflmasyon İskelet kas hasarı Normal dağılım LD-2 %29-39 LD-4 %8-16 LD-1 %14-26 LD-5 %6-16 LD-3 %20-26

γ-GT Kas dışında, serum ve tüm hücrelerde bulunur Aktivite tüm KC hast da↑ İntrahepatik ve post hepatik safra tıkanmalarında 5-30 kat artar Tıkanma sarılığında ,kolanjit ve kolesistit de ALP,arilamidaz,transaminazlardan daha duyarlı Diğer enzlerden daha önce yükselir ve daha uzun süre yüksek kalır

Primer ve sekonder neoplazmalarda γ-GT↑ diğer KC enz den daha önce ↑ Yaglı KC hafif ↑ İlaç intoksikasyonunda geçici ↑ Akut ve kronik pankreatitde ,pankreas malinitelerinde 5-15 kat ↑

MI da γ-GT normal Alkolik sirozda ,alkoliklerde aşırı ↑ Fentoin.fenobarbital gibi ilaç kullananlarda serumda γ-GT ↑ BOS da yükselmez Erkeklerde kadınlara göre %50 γ-GT akt ↑ Prostatik malinitelerde γ-GT akt ↑

Kanser hastalarında tümörlere radyasyon uygulanmasında serumLD artmaz ancak γ-GT artar İdrarda γ-GT böbr den ve genitouriner sistemden kaynaklanır Akut renal infek da renal doku hasarında γ-GT ↑ Kronik renal hast da ve yaşlılarda↓ Serum hemolizli olmamalı EDTA lı Pl kullanılır,heparin bulanıklık oluşturur kullanılmaz Sitrat,oksalat, florür aktiviteyi%10-15 inhibe eder

Referans aralıkları Kadınlarda 370C de 1-24 U/L Erkeklerda 370C de 2-30 U/L Alkali fosfataz Hücre membranında bulunur Bağırsak epitelinde,böbr tubullerinde kemikte(osteoblast),KC ve plesantada bulunur

Hepatobiliyer hast Osteoblastik akt arttığı kemik hastlarında ölçümler önemli Safra kanalı tıkanmasında KC de ALP sentezi↑ ve dolaşıma geçerek serum enz düzeyi ↑ Ekstrahepetik tıkanmalardaki artış(taş, pankras başı tümor) 3 kattan daha fazla,daha belirgin tıkanmanın tamamlanması ile giderek artar(10-12 kat) Cerrahi müdahale sonrası normale döner

İntrahepetik tıkanmalarda artış daha az Kemik hastalıkları Paget hastalığında en yüksek artış (10-25 kat) Osteoporozda ALP normal Raşitizmde 2-3 kat artışlar D vit tedavi sonrası norma l Fanconi sendromunda hafif ılımlı artış Osteogenik kemik kanserli hastlarda ALP akt çok↑ Primer ve sekonder hiperparatiroidizmde görülen hafif artış iskelet hasarını ve derecesini gösterir

Kemik kırıkları iyileşmesi sırasında geçici artışlar Büyüme evresinde artışlar görülür Hamileliğin 3.trimestrinde plesanta katkısı ile 2-3 kat artışlar görülür Plesental ALP düzeyindeki artış ve azalmalar hipertansiyon ve preeklemsi habercisi Örnek özellikleri Serum hemolizsiz olmalı HeparinizePl kullanılmalı

Sitrat,oksalat,EDTA kullanılmamalı Taze serum odada kalmalı Alındıktan hemen sonra veya 4 st içinde kullanılmalı Dondurulmuş örnekler ,ölçüm öncesinde 19-24 st oda temp (20-260C) bekletilmeli

20-25 yaş erkekler 38-94 U/L 60 yaş üstü kadın40-111 U/L REF aralıkları 20-25 yaş erkekler 38-94 U/L 60 yaş üstü kadın40-111 U/L 60 yaş üstü erkekler 43-88 U/L 20-50 yaş kadın 28-78 U/L Alkalen fosfataz izoenzimlerinin ayırımı ve miktar tayini Elektroforetik ayırım Isı inaktivasyon analizi Üre inhibisyon Kimyasal inhibisyon İmmunolojik yöntemler

5’ nukleotidaz Tüm vucut dağılmıştır,başlıca hücrelerin stoplazmik membranlarında yerleşik Hepatobiliyer hastlarda serum akt 2-6 kat↑

Örnek özellikleri Serum kullanılmalı PL bulanıklık nedeniyle kulllanılmamalı Ref aralıkları Kadınlar 2-17 U/L Çocuklarda düşük değerler

tüm hücrelerin organeli olan lizozomlarda bulunur Asit fosfataz(ACP) pH<7 değerlerinde aktive gösterir tüm hücrelerin organeli olan lizozomlarda bulunur KC,dalak,süt,erit,trombosit,kemik iliği,prostat bezinde yüksek kons tadır prostat bezinde yüksek konstrasyonda

Klinik önemi Eskiden prostat kanseri teşhisinde kullanılırdı PSA günümüzde prostat kanseri kriteri Paget hastalığı,iskeletin etkilendiği hiperparatiroizmde, meme kanseri,kemik maliğn invazyonu durumunda total ACP ılımlı artar Büyüme döneminde çocuklarda artar(osteoklastlar sorumlu) Semende yüksek konsantrasyonda bulunur

Örnek özellikleri Serum hemen eritlerden ayrılmalı Disodyumsitrat monohidrat ilavesi ile stabilize edilmeli pH 5.4 ayarlanmalı. Bu şartlarda oda ısısında birkaç st,buz dolabındaise bir hafta aktivite korunur Hemoliz olmamalı Lipemik serumlar kullanılmamalı

Ref aralıkları Sağlıklı erişkinde 0-0.6 U/L Losin amino peptidaz Pankreatik karsinom Hepatobiliyer sistem İntestin böbrek

Pankreas kaynaklı sindirim enzimleri Amilaz Hidrolazdır Birçok doku ve organda bulunur Bazı akciğer ve over kanserlerinde amilaz akt artar

Serum ve idr amilaz akt ölçümü, pankreas hast tanısında pankreas fonksiyonların araştırılmasında Akut pankreatit başlamasından 2-12 st sonra serum amilaz artış,3-4 gün sonra normale iner 12-72 st de maks ulaşır Serum amilaz önemli miktarda idrara geçtiğinden serum akti vite artışı idrara yansır İdr amilaz daha sıklıkla artar, daha yüksek değerlere çıkar ve uzun süre yüksek kalır

Akut pankreatitde amilazın üriner klirensi belirgin artar Örnek özellikleri Heparin dışında tüm antikoagülanlar sitrat Ca, EDTA İçerdiklerinden kullanılmaz Serum,heparinize pl kullanılmalı Oda ısısında bir hafta akt kaybı düşük Buzdolabında 2 ay saklanabilir

Ref aralıkları Yönteme bağlı Lipaz 54 kd Uzun zincirli yağ asitlerinin gliserol esterlerini hidroliz Serumda lipaz ,pankreas kaynaklı diğer bir kısmı lingual bezlerinden,gastrik pulmoner ve intestinal mukozadan salgılanır

Lipaz aktivitesi Lökositlerde, adipoz doku hücrelerinde ve sütte bulunur Serum,pl, assit ve plevral sıvı lipaz ölçümleri pankreatit ve diğer pankreas hastları araştırmalarında kullanılır Akut pankreatitde serum lipaz akt 4-8 st ↑ 24 st de max düzeye çıkar 8-14 gün↑kalır,amilzdan daha uzun süre ↑kalır

Lipaz ve amilaz ↑biribirine paraleldir, lipaz akt ↑ amilazdan önce veya sonra olabilir, ancak lipaz daha çok ↑ Akut pankreatitde normo amilazemi Kronik pankreatitde serum lipa z tanı konmasında önemli,

Lipaz aktivite belilenmesine ilişkin yöntemler Titrimetrik, turbidimetrik, spektrofotometrik,immunolojik Tripsin Serin proteazdır Pankreatik fonksiyon belirlenmesi ve kronik pankreas ve fibrokistik hastalık tanısında

Çocuklarda fibrokistik hastalıklara pankreastan trips salgılanması bozulması eşlik eder Kimotripsin Serin proteazdır Pankreatik hast araştırılmasında yeni doğanlarda ,fibrokistik hast olan çocuklarda göbek kordon kanında kimotrip -2aktivitesisağlıklılara göre 2,2-7,5 kat↑