Karaciğer Fonksiyon Testleri Prof. Dr. Teslime ATLI Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Geriatri Bilim Dalı

Karaciğer fonksiyon testleri aslında çok tanısal değil Çok ciddi karaciğer hastalığında normal olabilir Karaciğer hastalığı olmayan durumlarda anormal olabilir Tek tetkik istemektense bir batarya olarak değerlendirilmelidir. KC fonksiyon testleri Karaciğer hastalığı varlığı Ayırıcı tanı Karaciğer hastalığının derecelendirilmesi Tedaviye cevabın takibi

Karaciğer Fonksiyon Testleri ALT AST Total Bilirubin, Direk Bilirubin Alkalen Fosfataz Albumin PTZ Ve GGT (AP yüksekliğinin karaciğer kökenli olup olmadığının değerlendirilmesinde)

Vaka 1 15 yaşında erkek Aktif şikayeti yok Bütün tetkiklerini bir isteyelim demişler!!! AP: 600U/L Dahiliyede çalışan hemşire akrabaları karaciğer hastalığı olabileceğini, acilen değerlendirilmesi gerektiğini söylemiş.

Vaka 1 Sorun: İzole AP yüksekliği Hasta acil midir? Ek tetkik isteyelim mi? Ne isteyelim?

Alkalen Fosfataz (AP) Karaciğer, kemik, plasenta, ince barsakta var. Yağlı yemeklerden sonra intestinal AP artar Kırıkların iyileşmesi sırasında, çocuklarda ve gençlerde kemik AP yüksektir Gebelikte 3. trimasterda plasental AP yüksekliği olur Eğer saptanan tek biyokimyasal bozukluk AP yüksekliği ise izoenzim bakmak gerekir.

İzole alkalen fosfataz yüksekliği Transaminazlar ve bilirubin normal Hepatik nedenler Kolestaz Primer bilier siroz Sklerozan kolanjitis, Parsiel ekstrahepatik safra obstruksiyonu Hepatik infiltrasyon (tümör/granüloma) Karaciğer veya kemik tümörleri Granülamatöz karaciğer hastalığı Hepatik apse Ekstra hepatik nedenler Hodgkin hastalığı İnflamatuar barsak hastalığı Konjestif kalp yetmezliği Hipertiroidizm Diyabet Hızlanmış kemik turnoveri olan hastalıklar Karaciğer ve kemik tutulumu olmaksızın malignansiler

Alkalen Fosfataz: 0-16 yaş:< 640 U/L 16-18 yaş:< 480U/L Vakamız 15 yaşında ve AP: 600U/L TANI: Normal AP düzeyleri

Vaka 2 18 yaşında erkek hasta. Annesi sarılık olduğunu fark etmiş ve tetkiklerde T. Bilirubin:4.0 mg/dL Direk bilirubin: 0.4mg/dL Olası tanınız nedir?

Bilirubin Hemoglobin yıkım ürünüdür. Direk (konjüge), İndirek (unkonjüge) formları var Sarılık olması için bilirubin düzeyinin >2.5 mg/dL olması lazım. Direk hiperbilirubinemi varsa hemen her zaman karaciğer veya safra yolları hastalığını düşündürür. Genelde hem direk hem indirek fraksiyon yükselmiştir. Bilirubin yüksek ve <15% direk ise hemolitik hastalıklar akla gelmelidir. Eğer hemoliz yoksa ve hasta sağlıklı ise Gilbert sendromu düşünülmelidir.

İndirekt Hiperbilirubinemi Bilirubin yapımında artış Hemoliz Eritrosit anomalileri sferositoz,G-6-PD yetm Ekstrasellüler anomali hipersplenizm immünohemolitik anemi İneffektif hematopoe talasemi Hematom rezorpsiyonu Bilirubin klerensinde azalma Neonatal hiperbilirubinemi Açlık Familial glukuronil transferaz yetm Crigler-Najjar sendromu Gilbert sendromu Bilier obstruksiyon Koledekolitiazis Tümör Koledok kist Bilier striktür Bilier atrezi Parankimal kc hst /kolestazis Viral hepatit Alkolik hepatit Siroz Sepsis İlaçlar Metabolik kc hst Gebelik kolestazis Dubin Johnson sendr Rotor sendr

Vaka 2 (Tanı) 18 yaşında erkek hasta Annesi hafif sarılığı olduğunu fark etmiş ve yapılan tetkikler sırasında T. Bilirubin:4.0 mg/dL Direk bilirubin: 0.4mg/dL TANI: GİLBERT SENDROMU

Vaka 3 ALT: 300 U/L AST: 250 U/L T. Bil: 12 mg/dL D. Bil: 5 mg/dL AP: 600 U/L GGT:400 U/L Hastada olası tanı nedir? Kolestaz (tipi???)

Kolestaz enzimleri (AP, GGT, 5’ Nükleotidaz) Kolestazda yükselirler AP yüksekliği her zaman kolestaz anlamına gelmez. Her türlü KC hastalığında 3 katına kadar artabilir. Karaciğerin tümöral veya granülomatöz infiltrasyonunda, ayrıca Hodgkin hastalığı, DM, hipertiroidizm ve KKY’de izole AP yüksekliği olur. AP yüksekliğinin derecesine bakarak intrahepatik kolestaz (ilaçlara bağlı hepatit, primer biliyer siroz, transplant rejeksiyon, alkolik hepatosteatoz) veya ekstrahepatik kolestaz (kanser, taş, sklerozan kolanjit, bilier striktür ) ayırıcı tanısı yapılamaz.

Vaka 4 60 yaşında erkek 2-3 gündür devam eden halsizlik, şişkinlik, efor dispnesi, ortopne, ödem şikayetleri ile başvuruyor KC 5 cm yumuşak palpable ALT:110 U/L AST:90 U/L AP:250 U/L Olası tanınız nedir?

Transaminazlar (ALT-AST) Hepatosit hasarını gösterir ALT (alanin aminotransferaz): Karaciğerde bulunur AST (aspartat aminotransferaz): Karaciğer, kalp kası, iskelet kası, böbrek, beyin, pankreas, akciğer, lökosit ve eritrositlerde bulunur (azalan sırayla). Karaciğer hücre membran geçirgenliği arttığında kana salınırlar. İllede hepatosit nekrozu gerekmez. Hepatosit hasarının derecesi ile direk korelasyon göstermez. Bu nedenle prognostik değeri yoktur.

Vaka 4 (Tanı) 60 yaşında erkek 2-3 gündür devam eden halsizlik, şişkinlik, efor dispnesi, ortopne, ödem şikayetleri ile başvuruyor KC 5 cm yumuşak palpable ALT:110 U/L AST:90 U/L AP:250 U/L TANI:Kalp yetmezliğine bağlı KC konjesyonu

Vaka 5 ALT, AST düzeyleri >1000 olan hasta Ön tanılarınız nedir?

>1000U/L ise ileri-yaygın karaciğer hasarının olduğu durumlar: Her türlü karaciğer hasarında düzeyleri artar. 300 U/L ye kadar yükseklikler nonspesifik, >1000U/L ise ileri-yaygın karaciğer hasarının olduğu durumlar: Viral hepatit İskemik karaciğer hasarı (hipotansiyon, akut kalp yetmezliği vb) Toxin veya ilaçlara bağlı karaciğer hasarı Hepatoselüler hastalıklarda ALT her zaman AST den yüksek veya eşittir . AST/ALT>2 şüphelendirir, AST/ALT> 3 alkolik karaciğer hastalığını düşündürür. Alkolik karaciğer hastalığında AST 300U/L yi geçmez, ALT genelde normaldir. Obstrüktif sarılık durumunda transaminazlar genelde fazla yükselmez. Ancak safra yollarının taşla tıkanmasında çok erken dönemde 1000-2000 U/L düzeylerine kadar yükselebilir. Ancak hızla düşer.

Vaka 6 AST: 120 ALT: 30 olan hastada Tanınız nedir?

>1000U/L ise ileri-yaygın karaciğer hasarının olduğu Her türlü karaciğer hasarında düzeyleri artar. 300 U/L ye kadar yükseklikler nonspesifik, >1000U/L ise ileri-yaygın karaciğer hasarının olduğu Viral hepatit İskemik karaciğer hasarı (hipotansiyon, akut kalp yetmezliği vb) Toxin veya ilaçlara bağlı karaciğer hasarı Hepatoselüler hastalıklarda ALT her zaman AST den yüksek veya eşittir . AST/ALT>2 şüphelendirir, AST/ALT> 3 alkolik karaciğer hastalığını düşündürür. Alkolik karaciğer hastalığında AST 300U/L’yi geçmez, ALT normal olabilir. Obstrüktif sarılık durumunda transaminazlar genelde fazla yükselmez. Ancak safra yollarının taşla tıkanmasında çok erken dönemde 1000-2000 U/L düzeylerine kadar yükselebilir. Ancak hızla düşer.

Vaka 7 ALT: 90 U/L AST:65 U/L T. Bil:2 mg/dL AP: 350 U/L GGT: 250 U/L Ön tanınız nedir?

>1000U/L ise ileri-yaygın karaciğer hasarının olduğu Her türlü karaciğer hasarında düzeyleri artar. 300 U/L ye kadar yükseklikler nonspesifiktir >1000U/L ise ileri-yaygın karaciğer hasarının olduğu Viral hepatit İskemik karaciğer hasarı (hipotansiyon, akut kalp yetmezliği vb) Toxin veya ilaçlara bağlı karaciğer hasarı Hepatoselüler hastalıklarda ALT her zaman AST den yüksek veya eşittir . AST/ALT>2 şüphelendirir, AST/ALT> 3 alkolik karaciğer hastalığını düşündürür. Alkolik karaciğer hastalığında AST 300U/L yi geçmez, ALT normaldir. Obstrüktif sarılık durumunda transaminazlar genelde fazla yükselmez. Ancak safra yollarının taşla tıkanmasında çok erken dönemde 1000-2000 U/L düzeylerine kadar yükselebilir. Ancak hızla düşer.

Kolestaz enzimleri (AP, GGT, 5’ Nükleotidaz) Kolestazda yükselirler AP ve 5’ Nükleotidaz, GGT den daha spesifik olarak kolestazı gösterirler. AP yüksekliği her zaman kolestaz anlamına gelmez. Her türlü KC hastalığında 3 katına kadar artabilir. Daha nadiren tümör veya granüloma infiltrasyonunu akla getirir. Ayrıca Hodgkin hastalığı, DM, hipertiroidizm, KKY de izole AP yüksekliği yapar AP yüksekliğinin derecesi ile intrahepatik(ilaçlara bağlı hepatit, primer biliyer siroz, transplant rejeksiyon, alkol-induced hepatosteatoz) veya ekstrahepatik kolestaz (Kanser, taş, sklerozan kolanjit, bilier striktür ) arasında bir ilişki yok.

Vaka 7 Yeni başlayan şiddetli karın ağrısı ALT: 1200 U/L AST: 1000 U/L T.Bil:7 mg/dl D.Bil: 2 mg/dL Ne düşünürsünüz?

>1000U/L ise ileri-yaygın karaciğer hasarının olduğu Her türlü karaciğer hasarında düzeyleri artar. 300 U/L ye kadar yükseklikler nonspesifiktir >1000U/L ise ileri-yaygın karaciğer hasarının olduğu Viral hepatit İskemik karaciğer hasarı (hipotansiyon, akut kalp yetmezliği vb) Toxin veya ilaçlara bağlı karaciğer hasarı Hepatoselüler hastalıklarda ALT her zaman AST den yüksek veya eşittir . AST/ALT>2 şüphelendirir, AST/ALT> 3 alkolik karaciğer hastalığını düşündürür. Alkolik karaciğer hastalığında AST 300U/L yi geçmez, ALT normaldir. Obstrüktif sarılık durumunda transaminazlar genelde fazla yükselmez. Ancak safra yollarının taşla tıkanmasında çok erken dönemde 1000-2000 U/L düzeylerine kadar yükselebilir. Ancak hızla düşer.

Vaka 8 Yeni başlayan şiddetli karın ağrısı ALT: 120 U/L AST: 100 U/L T.Bil:7 mg/dl D.Bil: 2 mg/dL Ne düşünürsünüz?

>1000U/L ise ileri-yaygın karaciğer hasarının olduğu Her türlü karaciğer hasarında düzeyleri artar. 300 U/L ye kadar yükseklikler nonspesifiktir >1000U/L ise ileri-yaygın karaciğer hasarının olduğu Viral hepatit İskemik karaciğer hasarı (hipotansiyon, akut kalp yetmezliği vb) Toxin veya ilaçlara bağlı karaciğer hasarı Hepatoselüler hastalıklarda ALT her zaman AST den yüksek veya eşittir . AST/ALT>2 şüphelendirir, AST/ALT> 3 alkolik karaciğer hastalığını düşündürür. Alkolik karaciğer hastalığında AST 300U/L yi geçmez, ALT normaldir. Obstrüktif sarılık durumunda transaminazlar genelde fazla yükselmez. Ancak safra yollarının taşla tıkanmasında çok erken dönemde 1000-2000 U/L düzeylerine kadar yükselebilir. Ancak hızla düşer.

Vaka 9 19 yaşında erkek hasta. Halsizlik, iştahsızlık, bulantı, sarılık, idrar renginde koyulaşma var. İlaç hikayesi yok, başka şikayeti yok ALT: 2200 U/L AST:1900 U/L T. Bil:5 mg/dL Tanınız nedir? TANI: Viral Hepatit

>1000U/L ise ileri-yaygın karaciğer hasarının olduğu Her türlü karaciğer hasarında düzeyleri artar. 300 U/L ye kadar yükseklikler nonspesifiktir >1000U/L ise ileri-yaygın karaciğer hasarının olduğu Viral hepatit İskemik karaciğer hasarı (hipotansiyon, akut kalp yetmezliği vb) Toxin veya ilaçlara bağlı karaciğer hasarı Hepatoselüler hastalıklarda ALT her zaman AST den yüksek veya eşittir . AST/ALT>2 şüphelendirir, AST/ALT> 3 alkolik karaciğer hastalığını düşündürür. Alkolik karaciğer hastalığında AST 300U/L yi geçmez, ALT normaldir. Obstrüktif sarılık durumunda transaminazlar genelde fazla yükselmez. Ancak safra yollarının taşla tıkanmasında çok erken dönemde 1000-2000 U/L düzeylerine kadar yükselebilir. Ancak hızla düşer.

Vaka 10 30 yaşında halsizlik dışında şikayeti olmayan bayan hasta. HBs Ag (+) ALT: 40 U/L, AST:55 U/L T.bil: 3 mg/dL AP:220 U/L Alb: 3.0 g/dL Tanınız nedir? TANI: Siroz

Vaka 11 14 yaşında, kız çocuk Sarılık, halsizlik şikayetleri ile getiriliyor T. Bil: 13 mg/dL D. Bil:1.2 mg/dL Ne düşünür ne tetkik istersiniz? Ön tanı: Hemolitik anemi (D. Bil<%15 T. bilirubin) Hb isteriz Neden Gilbert değil? ( T. Bil >5 gr olduğu için)

Vaka 12 60 yaşında, obez, kolelitiazis hikayesi olan kadın Sağ üst kadran ağrısı, ateş şikayeti ile ACİL’e geliyor. Lökosit: 20.000 ALT:40 U/L AST:35 U/L T. Bil:3 mg/dL TANI: Akut Kolesistit

Böbrek Fonksiyon Testleri Prof. Dr. Teslime ATLI Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Geriatri Bilim Dalı

Böbrek fonksiyon testleri Böbrek hastalığı varlığı Ayırıcı tanı Böbrek hastalığının derecelendirilmesi Tedaviye cevabın takibi

Böbrek Fonksiyon Testleri BUN Kreatinin Glomerüler Filtrasyon Hızı (GFR) Elektrolitler (Na, K, Ca, P, Cl) Albumin İdrar tetkiki Ve Kan gazları

Kreatinin Kaslardan oluşan yıkım ürünüdür Kretinin:0.5-1.2 mg/dl Yaş, cinsiyet, kas kitlesi, renal fonksiyonların stabilitesi göz önünde bulundurularak yorumlanmalıdır. Renal fonksiyonun %50’si kaybolmadıkça, serum kreatinin düzeyi normalin üst sınırını geçmez Yaşlı ve zayıf bir kadında böbrek yetmezliği varlığına rağmen kreatinin düzeyleri normal bulunabilir. Uzun süren açlıkta, romatoid artritte, kas hastalıklarında, hormonal bozukluklarda, enfeksiyon, yanık ve kemik kırılmalarında da kreatinin düzeyleri yükselebilmektedir.  Serum düzeyinin azaldığı durumlar; Düşük proteinli diyet, protein sentezinin arttığı durumlar ve hamilelikte özellikle ilk ve ikinci trimestrde. Kaslardan kaynaklandığı için vücut kas kitlesi miktarından etkilenebilmektedir. Bu nedenle yaşlı ve zayıf bir kadında böbrek yetmezliği varlığına rağmen kreatinin düzeyleri normal bulunabilir. Uzun süren açlıkta, romatoid artritte, kas hastalıklarında, hormonal bozukluklarda, enfeksiyon, yanık ve kemik kırılmalarında da kreatinin düzeyleri yükselebilmektedir.  Serum düzeyinin arttığı durumlar; Böbrek fonksiyonlarının bozulması ile; renal perfüzyonun azalmasına neden olan kalp yetmezliği, sıvı kaybı, kanama, artmış protein katabolizması, akut MI, stres ve yanıklarda, akut ya da kronik böbrek hastalıklarında, post renal idrar akım tıkanıklıklarında, aktif akromegali ve gigantizmde, hipertiroidide ve proteinden zengin diyet alımında değerler artar.    Serum düzeyinin azaldığı durumlar; Düşük proteinli diyet, protein sentezinin arttığı duru

Üre/BUN Protein metabolizmasının son ürünüdür Blood Urea Nitrogen = BUN BUN x 2.14 = Üre değerini göstermektedir. BUN, aşırı proteinli besinlerin alınmasından sonra ve ateşli hastalıklarda yükselebilir. Fakat esas büyük artışlar akut ya da kronik böbrek yetersizliklerinde olmaktadır. Gelişim çağındaki çocuklarda, gebelikte ve az proteinli diyetle beslenmede ise azalmaktadır.

Glomerüler Filtrasyon Hızı Kreatinin klirensi hesaplanabilir. 24 saatlik idrar toplanarak; CrCl= İdrar kreatinin X idrar hacmi/ Serum kreatinin X 1440 Sadece serum kreatinine bakılarak (Cockcroft-Gault formülü) Kreatinin klirensi= (140-Yaş)(VA) / Serum kreatinin (mg/dl) X 72

Vaka 13 Kreatinin: 3 mg/dl Hangi vakada GFR daha düşüktür? 20 yaşında erkek 20 yaşında kadın 70 yaşında kadın 70 yaşında obez kadın 90 yaşında kadın/erkek

Vaka 14 Böbrek yetmezliği tanısı ile izlenen 45 yaşında erkek hastayı yakınları getirdi. İlk yapılacak tetkik(ler) hangisidir? BUN Kreatinin K Kan gazı

Vaka 15 Van depreminde göçükten 3 gün sonra çıkarılan ciddi ekstremite sıkışması ve dolaşım bozukluğu olan 25 yaşında ve 75 yaşında 2 hastanız var. Hangi elektrolit bozukluğu daha önemli? Hangisinde ölüm riski daha fazla? Diyaliz gerektiren hiperkalemi olabilir. Kas kitlesi fazla olduğundan genç hasta daha yüksek risk taşır

Vaka 16 Kreatinin:6 mg/dl olan diyaliz hastası. Ne yaparsınız? HİÇ Bu hastaları genelde klinik ve K, kan gazı ile takip önemli.

İdrar Tetkiki pH Glikoz Protein Keton Ürobilinojen Bilurubin Nitritler Dipstick yöntemlerle eritrosit ve lökosit esteraz tayini ile de lökositlerin varlığı saptanabilmektedir. İdrar analizinde mutlaka mikroskopik muayene yapılmalıdır. Bu hastaları genelde klinik ve K, kan gazı ile takip önemli.

İdrar Tetkiki/Görünüm Normal idrar açık sarı renktedir. İdrarın konsantrasyonunun artması ile renk daha koyulaşır. Çeşitli ilaçlarla diğer patolojik metabolitler, idrarda renk değişikliklerine ve değişik kokulara sebep olabilir Bu hastaları genelde klinik ve K, kan gazı ile takip önemli.

İdrar Tetkiki/Görünüm Renk değişiklikleri Maddeler Beyaz Fosfat kristalleri , şiloz idrar Kırmızı/pembe/kahverengi Eritrosit, hemoglobin, miyoglobulin, porfiria, pancar, fenolfitaleyin, metildopa sinameke Sarı/portakal/kahve Bilurubin, ürobilin, nitrofrantoin, Rhubarb (ışkın), rifampin,fenitoin Kahve/siyah Methemoglobin, homogenesitisik asit, metildopa, melanin(melanoma) Mavi veya yeşil Biliverdin, psödomonas enfeksiyonu, Metilen mavisi,Bilineldin, psödomonas enfeksiyonu metilen mavisi, triamteren Bu hastaları genelde klinik ve K, kan gazı ile takip önemli.

İdrar Tetkiki/Koku Koku Madde veya durum Çürük meyve Keton Amonyak Bakteriyel infeksiyonlar sonucu üre parçalanması Küf Fenilketonuri Ekşi Tyrosinemia Bu hastaları genelde klinik ve K, kan gazı ile takip önemli.

Vaka 17 İdrarım köpürüyor diyen hastada ne düşünmek lazım? Nefrotik sendromda idrar berrak ve sarıdır. İdrarın protein içeriğinin fazlalığından dolayı üstü köpüklüdür. Bu hastaları genelde klinik ve K, kan gazı ile takip önemli.

Vaka 18 70 yaşında, erkek 12 yıldır DM var. TA: 140/90 mmHg Kr:1.6 mg/dl ACE, ARB kullanalım mı? 10 gün sonra Kr:1.9 mg/dl, ne yapalım? Bu hastaları genelde klinik ve K, kan gazı ile takip önemli.

Vaka 18 Birinci tercih ilaçlar ACEi veya ARB 1 hafta-10 gün içinde serum kreatinin ve potasyum düzeyini kontrol et %30 dan fazla kreatinin artışı Potasyum >5.8 mEq/L ACEi veya ARB kesilir

Vaka 19 70 yaşında, kadın TA: 140/80 mmHg Kr:0.8mg/dl ACE kullanıyor. Akut gut atağı nedeniyle NSAID başlanıyor. Bu arada ishal oluyor. Genel durumu bozulan hasta 5 gün sonra başvuruyor. Bu hastaları genelde klinik ve K, kan gazı ile takip önemli.

Vaka 19 Genel durumu orta, halsiz Kr: 8 mg/dl K:6.5 mg/dl TA:160/90 mmHg Dehidrate Hasta diyalize girdi (3 defa). Bu hastaları genelde klinik ve K, kan gazı ile takip önemli.

TEŞEKKÜRLER