ALT EKSTREMİTENİN VENÖZ GİRİŞİMLERİNDE ANESTEZİ SEÇENEKLERİ Doç. Dr. Hasan Hepağuşlar Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD. DEÜTF-İZMİR

Venöz Hastalıklar;. Pulmoner emboli.  DVT - SVT Venöz Hastalıklar; Pulmoner emboli  DVT - SVT  Aksiller-subklavyen ven trombozu  Kronik venöz yetmezlik  Derin Kapak Yetersizliği  İliyak ven ve vena kavanın obstrüktif hastalığı  Vasküler – venöz malformasyonlar  Lenfödem başlıkları altında toplanabilir. The Layman’s Handbook of Venous Disorders, 2009  

 Oturumun içeriği “alt ekstremite venöz hastalıklarında uygulanan girişimsel tedavi yöntemleri” olduğu için,  İçeriğe uygun olarak, Bu girişimler sırasında uygulanan anestezi yöntemleri hakkında bilgiler sunacağım

 Alt ekstremite venöz hastalıklarına ilişkin cerrahi yöntemler; 1891 yılında Frederick Trendelenburg tarafından başlatılmış,    Keller ve Mayo 20. yüzyılın başlarında “ven stripping” yöntemini klinik uygulamaya sunmuş,  Variköz venlere uygulanan flebektomi ile birlikte bu cerrahi yöntem uzun yıllar boyunca çok az değişikliğe uğrayarak kullanılmıştır.

 Son 10-15 yılda ise. Veni yerinde bırakarak,  Son 10-15 yılda ise * Veni yerinde bırakarak, * Onu tahrip etmeyi amaçlayan Venöz ablatif cerrahi yöntemleri popülarite kazanmıştır.

 Ven ablazyonu amacıyla 3 yöntem kullanılmaktadır.

Mekanik Ablazyon  Ven ligasyonu,  Stripping,  Flebektomi,  Açık perforator ven ligasyonu  Endoskopik perforator ven ligasyonu (SEPS; subfasiyal endoscopic perforator surgery)

Kimyasal Ablazyon (irritan ajan kullanarak)  Sıvı sklerozan ajanlar * telenjiektazi ve küçük variköz venlerin tedavisinde Sodyum tetradesil sulfat (en sık), Polidokanol, Gliserin ve Hipertonik salin  Köpük benzeri (Foam) ilaçlar *daha geniş varikozitelerde

Thermal Ablazyon  Yüzeyel lazer  Endovenöz radyofrekans ablazyon (RFA)  Endovenöz lazer ablasyon (EVLA) Owerview and management of lower extremity chronic venous disease UpTodate, 2011  

 Bahsedilen bu tedavi seçeneklerinde uygulanan anestezi yöntemleri nelerdir?  

Açık Cerrahi Tekniklerin;  Genel anestezi riski yüksek hastalarda tercih edilmemesi gerektiği,  Diyabet ve orta-ciddi düzeyde periferik arteriyel oklüzif hastalığı olanlarda ise rölatif kontrendikasyon oluşturduğu bildirilmektedir.  

Açık cerrahi girişim uygulanacak hastalarda kanamayı ve hematom oluşumunu azaltmak için;  Warfarin,  Aspirin,  Antiplatelet ajan ve  Non steroid anti inflamatuvar ilaçların kullanımı cerrahiden önce kesilmelidir.

Cerrahi uygulama;  Lokal anestezi ve derin sedasyon kombinasyonu altında gerçekleştirilebilir  Genel anestezi altında uygulanabilir. Anestezi tekniğinin belirlenmesinde cerrahın ve hastanın tercihi önemlidir. Open surgical techniques for lower extremity vein ablation, UpToDate, 2011 Dwerryhouse 1999 Rautio 2002

 Postoperatif dönemde olgularda orta düzeye kadar ağrı gözlenebilir  Postoperatif dönemde olgularda orta düzeye kadar ağrı gözlenebilir. Asetaminofen, non-steroid anti inflamatuvar ilaçlar ağrı tedavisinde kullanılır. Open surgical techniques for lower extremity vein ablation UpToDate, 2011  

Sıvı ve köpük skleroterapi;  Anestezi uygulaması gerektirmeyen girişimlerdir.  Ancak hipertonik salin dışındakil kullanılan ajanların anaflaksiye neden olma olasılıkları söz konusudur. Liquid and foam sclerotherapy techniques fort he treatment of lower extremity veins., UpToDate, 2011  

Yüzeyel lazer veya ışık tedavisi;  Uygulamadan 30-60 dk önce ağrıyı ortadan kaldırmak amacıyla topikal anestezik ajan kullanılır. EMLA krem EleMax, %7 lidokain, %7 tetrakain Laser and light therapy of lower extremity telangiectasias, reticular veins and small varicose veins, UpToDate, 2011

Endovenöz Radyofrekans Ablazyon (RFA) ;  Aspirin, antiplatelet ajanlar ve non steroid anti inflamatuvar ilaç kullanımına devam edilebilir.  Antikoagülan alan hastalarda da bu girişim uygulanabilir. Theivacumar 2009 Radiofrequency ablation for the treatment of lower extremity chronic venous disease, UpToDate, 2011  

 Ofis bazlı veya günübirlik koşullarda uygulanabilir  Girişimden 1 saat önce anksiyolitik (diazepam 10 mg oral) verilmesi, hastanın relakse olmasını sağlar  Girişim; * Lokal anestezi (sedasyonlu veya sedasyonsuz) veya * Genel anestezi (cerrahi prosedüre ve/veya cerrahın tercihine göre) altında gerçekleştirilebilir. Radiofrequency ablation for the treatment of lower extremity chronic venous disease, UpToDate, 2011

 1998 yılında bu girişimsel yöntemin ilk uygulanması sırasında, genel anestezi kullanılmış, daha sonraki uygulamalarda ise tümesan anestezi tekniğinin kullanılması popülarite kazanmıştır. Radiofrequency ablation for the treatment of lower extremity chronic venous disease, UpToDate, 2011  

Tümesan anestezi;  İlk olarak 1987 yılında Klein tarafından “liposuction” sırasında kullanılmış,  Daha sonra ise 1995 yılında Cohn ve ark. tarafından flebektomide uygulanmıştır. Klein JA. Am J Cosmet Surg 1987;4:263-7. Cohn MS, et al, DermatolSurg 1995;21:315-8 Tümesan anestezi tekniği; *Ven çevresindeki dokulara ısının transferini engeller, *Ablazyonu kolaylaştırmaya neden olan venokonstriksiyona yol açar, *Dokuları anestetize ederek intra ve postoperatif ağrıyı azaltır.  

Tümesan anestetik karışım çoğunlukla;. Salin,. Adrenalin,. Lidokain ve Tümesan anestetik karışım çoğunlukla; *Salin, *Adrenalin, *Lidokain ve *Sodyum bikarbonat içerir    Perivasküler dokulara pompa ile veya pompasız olarak uygulanabilir. Radiofrequency ablation for the treatment of lower extremity chronic venous disease, UpToDate, 2011  

  Normal salin solüsyonu 1000 ml Lidokain %1 500-1000 mg Adrenalin 1 mg Sodyum bikarbonat 12.5 mEq Gloviczki (ed), Handbook of venous disorders, 2009, p 410.  

Ringer laktat solüsyonu 450 mL Lidokain %1 ve adrenalin 1:100 Ringer laktat solüsyonu 450 mL Lidokain %1 ve adrenalin 1:100.000 50 ml Sodyum bikarbonat %8.4 16 ml Lohr J and Kulwicki A, Seminars in Vascular surgery 2010;23:90-100.  

 Uygulanacak girişime göre tümesan anestezik karışımın volümü belirlenir.  Ablazyona uğratılacak venin her santimetresi için genelde 10 ml volüm uygulaması önerilmektedir. Lohr J and Kulwicki A, Seminars in Vascular surgery 2010;23:90-100.  

 Küçük safen veninin termal ablazyonunda; 300 ml sodyum klorid %0  Küçük safen veninin termal ablazyonunda; 300 ml sodyum klorid %0.9 20 mL %1 ksilokain 1:200.000 adrenalin %8.4 10 mL sodyum bikarbonat içeren daha az volüm Huisman LC et al, Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009;38:199-202   Soğuk salin solüsyonu; Lokal anesteziye allerjisi olan veya karaciğer yetmezliği gibi toksisite riski taşıyan olgularda alternatiftir Radiofrequency ablation for the treatment of lower extremity chronic venous disease, UpToDate, 2011  

RFA sırasında sırasıyla şu basamaklar uygulanmaktadır;  Hasta relakse olmalı ve hidrate edilmelidir  Lokal anestezik uygulaması sonrasında venin ponksiyonu yapılır  Hastaya ters trendelenburg pozisyonu verilir  Kateter ven içine yerleştirildikten sonra perivasküler dokuya tümesan anestetik karışım uygulanır  Karışım uygulandıktan sonra, venin boşalmasını sağlamak için hastaya trendelenburg pozisyonu verilir  RFA uygulanır  

 Postoperatif dönemde asetominofen ve/veya non steroid anti inflamatuvar ilaçlar kullanılır,  Girişime flebektomi eklenmişse daha güçlü analjezik ajanlar verilebilir. Radiofrequency ablation for the treatment of lower extremity chronic venous disease, UpToDate, 2011    RFA uygulanan hastalarda; açık cerrahi yöntemlere kıyasla postoperatif dönemde ağrı skorları daha düşüktür. Subromonia 2010  

Endovenöz lazer ablazyon (EVLA)    Endikasyonları açık cerrahi teknikler, skleroterapi ve RFA gibi diğer ablazyon tedavileri ile aynıdır.  Başlıca süperfisyal venlerin ablazyonunda kullanılan bir tekniktir.  

Aspirin, antiplatelet ajan ve antikoagülan kullanımı EVLA için kontrendikasyon oluşturmaz.  Ofis bazlı veya günübirlik koşullarda uygulanabilir.  İşlem intravenöz sedasyonlu veya sedasyonsuz olarak tümesan anestezi altında uygulanabilir.  Cerrahi prosedüre veya cerrahın tercihine göre genel anestezi de uygulanabilir. Endovenous laser ablation for the treatment of lower extremity chronic venous disease, UpToDate, 2011  

 EVLA’da işlemlerin sırası RFA’daki gibidir  EVLA’da işlemlerin sırası RFA’daki gibidir.    Hipodermik iğnenin ucunun lazer telini hasara uğratabileceğini deneysel olarak saptayan Holdstock ve ark.; tümesan anestezi uygulanmasından sonra, lazer telinin yerleştirilmesini önermişlerdir. Holdstock JM et al, Eur J Vasc Surg, 2008; 36: 473-6.  

 EVLA’nın, açık cerrahi teknik kadar postoperatif ağrıya neden olduğu  RFA’a kıyasla, EVLA sonrası daha fazla ağrı gözlendiği bildirilmiştir Rasmussen LH et al, British Journal of surgery, 2011;98:1079-87.  

 EVLA sırasında tümesan anestezik karışımı girişim öncesi uygulayan ve girişim sırasında da uygulamaya devam eden Memetoğlu ve ark.; Kombine tekniğin, postoperatif ağrı üzerine daha etkin olduğunu bildirmişlerdir. Memetoğlu et al. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 2010;11:774–8    Tümesan anestezi; sinir hasarının önlenmesinde bir faktördür.  Tümesan anestezi kullanılmadığında olgularda %36 oranında parestezi saptanmıştır Chang CJ, 2002  

Tümesan Anestezi sonrası gözlenmiş bir komplikasyon  Öyküsünde geçirilmiş KABG cerrahisi olan,  Planlanan girişimden 1 hafta önce düşük molekül ağırlıklı heparin başlanan bir olguda; *Tümesan anestezi sonrasında, yüksek ligasyon ve safen venine “stripping” uygulanmış.  

 Taburcu olduktan sonraki dönemde süperfisyal ve derin fasiyada gangren gelişmiş    Nekrotizan fasiit tanısı alan olguda; enfekte doku debride edilmiş  Çalışmacılar; Diyabeti, Kladikasyosu ve Hipertansiyonu olan olgularda; Tümesan anestezi kullanılması nedeniyle dikkatli olunması gerektiğini bildirmişlerdir. Hubmer MG et al, J Vasc Surg 2004; 39: 263-5

Kliniğimizde RFA ve EVLA’da ne tür anestezi uyguluyoruz Kliniğimizde RFA ve EVLA’da ne tür anestezi uyguluyoruz?    Olguların çoğunu günübirlik hastalar olarak değerlendiriyoruz.    Girişim için operasyona alınma zamanının belirlenmesi aşamasında; *Sistemik yandaş hastalığı nedeni ile riskli olguları, o dönemde değerlendiriyoruz, *Diğer olguları (ASA I-II) operasyon sabahı değerlendiriyoruz.  

 Hasteneye yatış işlemleri nedeni ile cerrahi başlangıç zamanında gecikme yaşanmaması için; operasyon listesinde yer alan ilk olgunun cerrahiden bir gün önce yatışının yapılmasına özen gösteriyoruz.    Operasyon günü, preoperatif bekleme odasına alınan olgulara iv yol açıp hidrate ediyoruz ( 500 mL kristalloid).    Gereğinde sedasyon (midazolam İV, 1-2 mg) uyguluyoruz.  

 Endotrakeal entübasyon uygulamadan LMA ile genel anestezi uyguluyoruz    Anestezi indüksiyonu Remifentanil/Fentanil Pentotal/propofol/etomidat  İndüksiyon sonrası LMA yerleştirilmesinde sırasında; Düşük doz kas gevşetici (10-20 mg rokuronyum, entübasyon dozunun ~1/3-1/4’ü)  

 Anestezi idamesinde; hızlı derlenme koşulları sağlayan anestezik ajanları seçiyoruz * TİVA (remifentanil-propofol infüzyonu) * Remifentanil- sevofluran    İntraoperatif dönemde iV NSAİ ilaç  Gereğinde derlenme ünitesinde dolantin (10-20 mg) kullanıyoruz.