Alt Solunum yolu enfeksiyonlarında mikrobiyolojik yaklaşım Doç.Dr. Işıl FİDAN

Alt Solunum Yolu İnfeksiyonları Trakeit, trakeobronşit Bronşit Bronşiolit Bronkopnömoni Pnömoni

AKUT ALT SOLUNUM YOLU İNFEKSİYONLARI ÇOCUKLARDA; *Virüsler; genellikle (RSV, influenza, parainfluenza, adenovirus) *Sekonder infeksiyon; bakteri; H.influenza, Streptococcus pneumoniae, S. aureus, C.trachomatis, Pneumocystis carinii (imm.yetm.de) GENÇLERDE; Mycoplasma pneumoniae YAŞLILARDA; S.pneumoniae Aspirasyonla üst sol.yolundan (aneztezi, alkol, soğuk.); S.viridans, S.aureus, K.pneumoniae, Enterobacteriaceae, P.auroginosa, H.influenza, Legionella, Acinetobacter, Branhamella, N.meningitidis, Bacteroides İMMÜN YETMEZLİK; Actinomyces, Nocardia, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatidis, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus, Candida

Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları Klinik Akut infeksiyon Ateş, titreme Sırt ağrısı, miyalji, artralji Başağrısı, halsizlik, titreme Bulantı, kusma Göğüs infeksiyonu Öksürük Gögüs ağrısı Ral, wheezing, Radyolojik bulgular Respiratuvar distresde artış, mekanik ventilasyon

Trakeobronşit Akut; bakteri, virus Çocuklarda; Virus, mycoplasma Ateş, öksürük, balgam Bordetella pertussis; boğmaca Kronik; Bakteri; Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis

Akut Bronşit Bronş epiteli inflamasyonu ÜSYE benzer, daha uzun süreli 3 hf.ya kadar uzayabilen, balgamlı veya kuru öksürük %50 pürülan balgam Ateş, taşikardi, takipne olmaksızın öksürük; Bronşit (pnömoniden farklı olarak) Grafide infiltrat bulunmaması(pnömoniden farklı olarak) Solunum fonksiyon testlerinde bozulma

Akut Bronşit Etken; %90 viral, %10 bakteriyel Virus (İnfluenza A, B; Parainfluenza, Coronavirus; Rhinovirus; Respiratuvar Sinsityal virus (RSV); human metapnömovirus; Koksaki; Adenovirus) Daha az sıklıkla; Bordetella pertussis; Mycoplasma pneumoniae; Chlamydia pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis

Akut Bronşit Tanı Hafif lökositoz Akc.grafisi; diğer hastalıkların ayırıcı tanısında KTA >100/dk, ateş >38ºC, SS >24/dk, FM; bronşial ses, vibrasyon torasik artışı gibi fokal konsolidasyon bulguları»Akc.grafisi (pnömoni ?) Balgam kültürü; bakteriyel etkenlerde Virus, Mycoplasma, Chlamydia için; Serolojik testler

Akut Bronşit Tedavi Komplikasyon olmadığı sürece semptomatik Bakteriyel etkenler az olduğundan antibiyotik gereksiz C.pneumonia, M.pneumoniae; makrolid grubu Bronkodilatatör Antitussif (?) Ekspektoran (?)

BRONŞİOLİT Küçük hava yollarının inflamatuvar obstruksiyonu Bebek ve çocuk hastalığı (6 ay-2 yaş) ETKEN; %90 Virus (RSV %45-75; Parainfluenza Tip 1 ve 3, İnfluenza A ve B; Adenovirus; Rhinovirus; Enterovirus); Mycoplasma pneumoniae RSV ve influenza kışın; Parainfluenza, ilkbahar ve sonbahar; Adenovirus, her mevsim Bağışıklığı baskılanmış erişkinlerde; Adenovirus, Herpesvirus; CMV

BRONŞİOLİT Prodromal dönem; Ateş, rinore, huzursuzluk Öksürük, iştahsızlık, halsizlik İleri dönemde; Dispne, taşikardi, takipne FM; İnce krepitan ral, wheezing 3-7 günde gerileme; 1-2 haftada tam iyileşme

BRONŞİOLİT TANI Hafif lökositoz Arteriyel kan gazlarında; hipoksi, hiperkapni Akc.grafisi; havalanmada artış, diyaframda düzleşme, bazen perihiler infiltrasyon, atelektatik alanlar Klinik ve radyolojik olarak akut bronşiolit düşünülüyorsa; Etkene yönelik serolojik test ve virus izolasyonu önerilmez. Solunum sekresyonlarından spesifik viral tanı

BRONŞİOLİT tedavi Destek tdv; oksijenlenmenin düzeltilmesi, komplikasyon açısından takip Sıvı desteği Bronkodilatatör, kortikosteroid, epinefrin RSV bronşiolitli bebekler; aerosol Ribavirin Sigara içilmemesi, el yıkama, maske

PNÖMONİ Akciğer parankiminin infeksiyon ve infeksiyon dışı nedenlerle inflamasyonu 0-4 yaş ilk sırada ölüm nedeni TANI; Akut olarak oluşan sistemik ve alt solunum yolu bulguları ve radyolojide akciğer infiltratları Akciğer grafisinde infiltrasyonlarla birlikte en az 2 bulgu; öksürük, balgam, ateş, lökositoz Dispne, gögüs ağrısı

PNÖMONİ RİSK FAKTÖRLERİ; 65 yaş üstü Eşlik eden hastalık (KOAH, bronşektazi, Kistik fibrozis, DM, KKY, Böbrek has, KC has, malignite, nörolojik has) Aspirasyon şüphesi Splenektomi Alkolizm Malnutrisyon Bakımevinde yaşama KS kullanımı İmmunosupresif tedavi İnfluenza sonrası

PNÖMONİ TÜRLERİ Etiyolojik Morfolojik Süre Klinik İnfektif Bakteriyel Viral Fungal Tüberküloz Non infektif Toksin Kimyasal Aspirasyon Lober Segmenter İntersitisyel Akut Kronik Primer Sekonder Toplum kökenli/Hastane kaynaklı/İmmün yetmezlikli hastalarda

PNÖMONİ ETKENLERİ BAKTERİYEL; *Gram pozitif; Streptococcus, Staphylococcus *Gram negatif; Klebsiella, Pseudomonas auroginosa, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila VİRAL; İnfluenza; Respiratory syncytial virus (RSV), Parainfluenza, Adenovirus, Varisella, Kızamık, CMV Diğerleri; Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia, Chlamydia psittaci, Varisella, Rubella, Pneumocystis jirovecii (carinii),Funguslar, Tüberküloz…

PNÖMONİ ETKENLERİ 0-2 ay; B grubu Streptokok, Gram negatif bakteri 2 ay-5 yaş; H.influenza Tip b, S.pneumoniae, S.aureus, viruslar 5 yaş üstü; S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae, Viruslar

PNÖMONİ M.pneumoniae, C.pneumoniae; yatılı okullar ve askeri kışlalar gibi yarı kapalı topluluklardaki salgınlarda Klebsiella pneumonia gibi gram negatif basiller; huzurevlerinde Grip sonrası bakteriyel pnömonilerde; S.aureus, H.influenzae, S.pneumoniae Papağan gibi kuşlarla temas; C.psittaci KOAH’da; S.pneumoniae, H.influenza, M.catarrhalis

*Streptococcus pneumoniae *Haemophilus influenza *Gram negatif basil TİPİK PNÖMONİ ATİPİK PNÖMONİ ETKEN; *Streptococcus pneumoniae *Haemophilus influenza *Gram negatif basil *Staphylococcus aureus *Anaeroblar *Mycoplasma pneumoniae *Chlamydia pneumoniae *Legionella pneumophilia *Viruslar SEMPTOM *Akut, gürültülü başlangıç *Üşüme titremeyle ateş *Pürülan balgam *Akciğerde sınırlı *Lober konsolidasyon, plörezi *Lökositoz, sola kayma *Subakut başlangıç *Prodromal belirtiler *Kuru öksürük, wheezing *Akciğer dışı organ tutulumu *İnfiltratlar *Normal/düşük lökosit

KLİNİK OLARAK PNÖMONİ Toplum kökenli pnömoni (TKP) Hastane kökenli (nozokomiyal) pnömoni (HKP) Bağışıklığı baskılanmış konaktaki pnömoni

Toplum kökenli pnömoniler S.pneumoniae H.influenzae Other Anaerobes L.pneumophilia M.pneumoniae C.pneumoniae Bağışıklık yetmezliği bulunmayan toplum bireylerinde günlük yaşamı sırasında ortaya çıkan pnömoni

Toplum kökenli pnömoni a) Gelişmekte olan ülkelerde; S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus %40 virus Diğerleri; Mycoplasma, Chlamydia, Moraxella b) Gelişmiş ülkelerde; Viruslar; RSV, Adenovirus, Parainfluenza, influenza Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae Bakteriyel; %5-10

Hastanede gelişen (nozokomiyal) Pnömoni Hastaneye yatan hastalarda; %0.5- 2 Yatıştan sonra en az 48 saat veya çıktıktan sonraki ilk 48 saatte Orofarinkste kolonize mikroorganizmaların aspirasyonu, İnhalasyon yolu, Hematojen yol, Erken; Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ve metisiline duyarlı Staphylococcus aureus. Geç (5. günden sonra); Gram negatifler, S. aureus, Metisiline dirençli S.aureus(MRSA) Hastane gelişen enfeksiyonlardan en sık mortalite nedeni

İmmünsüpresif hastalarda ETKENLER; Gram negatif, S.aureus, Pneumocytis jirovecii, M.tuberculosis **BAL’da Fungal boyama ve kültür Mycobacterial boyama ve kültür Viral etkenlere yönelik Pneumocystis jirovecii (methanamin gümüş boyası) AIDS (en sık görülen fırsatçı infeksiyonlardan) Legionella kültür

ALT SOLUNUM YOLU İNFEKSİYONLARINDA TANI Akciğer grafisi Rutin kan tetkikleri Balgam boyama Balgam kültürü Kan kültürü Seroloji Antijen tespiti Nükleik asit amplifikasyon yöntemleri (Polimeraz zincir reaksiyonu-PCR)

ALT SOLUNUM YOLU İNFEKSİYONLARINDA İNCELENECEK ÖRNEKLER Balgam İndükte balgam Mide suyu Endotrakeal aspirat Transtrakeal aspirasyon Bronkoalveolar lavaj (BAL) Akciğer biopsi örnekleri

Balgam toplanması Hasta eğitimi Balgam toplanmasından 1-2 saat öncesi gıda alınmaması Sabah balgamı tercih Ağzın steril su ile çalkalanması (?) Öksürük ile derinden gelen balgam Balgam örneğinin steril kaba alımı Hızla laboratuvara ulaştırma Balgam örneğini bekletmeden boyama ve ekim Balgam işlenmesi gecikecekse, buzdolabında bekletme

İNCELENMESİ ÖNERİLMEYEN BALGAM ÖRNEKLERİ 2 ml’den az balgam örneği (pürülan örnek olmadıkça) Belirgin olarak tükrükten oluşan balgam Balgamın pürülan yerinden yapılan Gram boyamasında 10X alanda 10’dan fazla skuamöz epitel hücresi

UYGUN BALGAM ÖRNEĞİ Gram boyalı preparatta küçük büyütmeli objektifle (10x) 10’dan az epitel hücresi 10x büyütmede ortalama lökosit sayısının 25 ve daha fazla olması

BALGAMIN MAKROSKOPİK İNCELEMESİ Balgamın hacminde artış (akciğer absesi, bronşektazi) Pürülan balgamda çizgi şeklinde kan (Tbc) Kahverengimsi kanlı görünüm (Akc.gangreni) Pas ve çikolata renginde balgam (Pnömokok pnömonisi) Pürülan, yeşilimsi balgam (Pseudomonas, abse, neoplazm) Kötü kokulu balgam (Akc.gangreni, bronşektazi)

BALGAMIN MİKROSKOPİK İNCELEMESİ Pürülan kısımdan Öze ile Alevden geçirilmiş steril lama Transtrakeal ve bronşiyal aspirasyon sıvıları direk

BOYASIZ PREPARAT Lam üzerine konulan bir öze balgamın lamel kapatılarak 300-400 kez büyütmede incelenmesi Parazitler (Strongiloides, askaris) Kist hidatik bronşa açılırsa skoleks Charcot Leyden kristalleri (bozulmuş eozinofilik granüller) Akciğer mikozunda 1 damla %10 KOH damlatılması ile mantar hif ve elemanları

GRAM BOYAMA Öze ile steril lama alınan balgamın homojen ve ince tabaka halinde yayılımı Havada kurutma Alevde tespit Gram yöntemi ile boyama

GRAM BOYAMA YÖNTEMİ Preparat üzerine kristal viyole 1 dk. Boyanın uzaklaştırılması Lugol 1-2 dk Distile su ile yıkama %96’lık etil alkol 10-15 sn Sulu fuksin 15 sn Havada kurutma İmmersiyon yağı damlatıp, 100’lük objektifte inceleme Mor renkli bakteriler; Gram pozitif Pembe-kırmızı renkli bakteriler; Gram negatif

Kristal viyole Lugol Alkol Sulu fuksin

GRAM BOYAMA PMNL yoğunluğu ve predominant mikroorganizma türü (Gram pozitif kok…) Bol lökosit içeren balgamda predominant görülen bakteri (görülen mikroorganizmaların> %75’i); Hastalık etkeni Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Stafilokok, Klebsiella pneumoniae, Candida, Haemophilus influenza

BALGAM KÜLTÜRÜ *Balgam ve bronş aspiratlarında; anaerob kültür yapılmaz; flora elemanları *Transtrakeal aspirattan anaerob kültür Kanlı agar McConkey agar Çikolatamsı agar (H.influenza) EMB agar BCYE (Buffered charcoal yeast extract agar) Legionella pneumophila PPLO agar (Mycoplasma pneumoniae)

KÜLTÜR Mycobacterium tuberculosis; Löwenstein-Jensen agar, Middlebrook 7H11 agar, Bactec kültür sistemi.. Mantar infeksiyonu; Sabouraud Dekstroz agar (SDA)… Viral kültürlerin TKP tanısında yeri yok

Balgam Kültürü Hastaneye yatırılması gereken hastalarda balgam kültürü Hastane dısında tedavi edilen hastalarda, ilk tedaviye yanıtsızlık durumunda balgam kültürü Bazı solunum yolu patojenleri farinkste flora üyesi olarak da bulunabildikleri için balgam kültüründe üremeleri, alt solunum yolu enfeksiyonu etkeni olduklarını kanıtlamaz

KÜLTÜR Bakteriyel etiyolojide; normal flora ile kontaminasyon riski olduğundan balgam kültürü ve Gram yayması birlikte değerlendirilmeli Akut pnömonide; alt solunum yolu örneği ve kan kültüründe eş zamanlı üreme; tanıyı kesinleştirme Bakteriyel pnömoni kuşkusunda antimikrobiyal başlamadan önce mutlaka kan kültürü

EKİM Balgamın pürülan, müköpürülan veya kanlı kısımlarından Akut bakteriyel infeksiyonlarda; tek koloni ekimi %5-10 CO2’li ortamda 35-37ºC’de 24-48 sa. inkübasyon

EKİM Her çizişte çaprazlayarak ekim yöntemi Öze her çaprazlamadan sonra yakılır Bakteri seyreltilmiş olur Baskın olan koloniler Balgam kültürü sonuçları Gram boyaması sonuçları ile birlikte yorumlanma

Streptococcus pneumoniae (Pnömokoksik pnömoni) Hastaneye yatırılması gereken toplum kaynaklı pnömonilerin en sık nedeni Tüm pnömonilerin %10-35’i İnfluenza infeksiyonu sonrası Öksürük, pas rengi balgam, plöretik gögüs ağrısı,ateş, taşikardi, takipne Lökositoz, sedimentasyonda artış

Streptococcus pneumoniae pnömonisi (Gram boyama) Gram pozitif diplokok ve PMNL, mum alevi veya lanset şeklinde, virulan suşlarda polisakkarid kapsül

Streptococcus pneumoniae Kanlı agarda alfa hemoliz Katalaz negatif Safra ve safra tuzlarıyla kolayca lizis Optokine duyarlı İnülin fermentasyonu -Deney hayvanına verilirse 48 saatte ölüm -Kapsül şişme reaksiyonu

Staphylococcus aureus Toplum kökenli pnömonilerin %5’den azı Erişkinlerde influenza salgını sonrası, çocuklarda kızamık infeksiyonu sonrası IV madde bağımlılığı,terminal böbrek hastalığı, Florokinolon gibi antibiyotik kullanımı Ateş, kanlı balgam

Balgamda Staphylococcus aureus (Gram boyama) Üzüm salkımı şeklinde Gram pozitif koklar

Staphylococcus aureus Kanlı agar Sarı pigmentli, hemolitik koloni Katalaz pozitif Koagülaz pozitif (KNS ayrımı)

Haemophilus influenzae Küçük, Gram negatif kokobasil ve PMNL Tip b 3-12 ay pik (3 ay-3 yaş) KOAH ve sigara erişkinde risk

Haemophilus influenzae Çikolatamsı agar, X faktör (hemin) and V faktör (NAD, NADP) gerekli Aerob ortam veya %5 CO2 35-37oC Düz, 1-2 mm çaplı gri-kahverengi koloni  

Moraxella (Branhamella) catarrhalis Küçük, Gram negatif diplokok, Bol PMNL içinde veya dışında KOAH, DM, KS tedavisi Deoksiribonükleaz (DNase) Nitrat redüksiyon testi

Gram negatif basil Alkolizm, DM,yaşlı, hastane kaynaklı pnömoni, nadiren TKP Pseudomonas auroginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae

CANDİDA, NOCARDIA

Balgam örneğinde bol PNL varlığına karşın mikroorganizma görülmemesi; *Antibiyotik kullanımı *Mycoplasma pneumoniae *Chlamydia pneumoniae *Solunum yolu virusları *Legionella pneumophilia

Mycoplasma pneumoniae Toplu yaşanan yerlerde, gençlerde En sık primer atipik pnömoni etkeni, ayakta geçirilen pnömoni Ateş, titreme, kuru öksürük, başağrısı Lökosit normal olabilir Büllöz mirinjit (dış kulak yolu ve zarda hemorajik büller), otoimmün hemoliz

Mycoplasma pneumoniae Seroloji, klinik İzolasyon Soğuk aglütinin (O grubu eritrositlere karşı oluşan IgM antikorları. Eritrositleri +4º’de aglütine etme -7. günden) Kompleman birleşmesi ELISA

Legionella pneumophila İleri yaş, malignite, KOAH, KS, Sigara Yakın zamanda konaklamalı seyahat, otel, ofis ortamında kalma Ev su tesisatında değişiklik, su kaynaklı Ateş antipiretikle düşmeyebilir Sol sis dışı bulgular; diare, BK, BY, Hematüri, başağrısı, konvülsiyon, miyalji, artralji Buffered charcoal yeast extract agar İdrarda antijen, immünfloresan, izolasyon

Chlamydia pneumoniae Toplum kökenli pnömonilerin %5’inden azı, segmenter pnömonit 5 yaş üzeri Akc. grafisi bulguları FM’den fazla Boğaz ağrısı, öksürük, ses kısıklığı Mikroimmünofloresan testi; IgM veya IgG antikorlarında titre artışı Hücre kültürü; Chlamydial inklüzyon cis. Elementer cisimcik

TKP düşünülerek değerlendirmeye alınan hastalarda yapılması önerilen laboratuvar tetkikleri   Birinci Basamak Poliklinik/Acil Yatan Hasta Akciğer grafisi ± + Kan sayımı Biyokimya Balgamın Gram boyaması Balgam kültürü - Kan kültürü Seroloji İdrarda Legionella antijeni Torasentez Oksijen satürasyonuölçümü .

VİRAL PNÖMONİ RSV (öz. 2 yaş altı) Parainfluenza Tip 3 Adenovirus Rhinovirus Enterovirus (Koksaki virus A9, B1) Hematojen yolla akc.e ulaşıp pnömoni yapanlar; kızamık virusu, VZV, EBV, CMV, HSV, (immün yetmezlik, YD)

VİRAL-BAKTERİYEL PNÖMONİ Kesin ayrım; etkenin gösterilmesi Yaş, mevsim, klinik, radyoloji, kan değerleri Bakteriyel pnömoni; daha akut başlangıçlı ve hasta daha toksik görünümlü Viral; wheezing Total lökosit 20 bin/mm3,PMNL 10 bin, immatür nötrofil 500, ESR, CRP yüksekliği; bakteriyel

VİRAL-BAKTERİYEL PNÖMONİ Radyoloji; *Bakteriyel; lober, orta ve perifer akc.de alveoler infiltrasyon, havalanmada artış, Plevral effüzyon, pnömatosel, apse kavitesi olabilir *Viral; İnterstisyel, peribronşial, perihiler infiltrasyon, dağınık atelektazik alanlar; hem intersitisyel hem alveolar patern, pnömatosel, apse kavitesi yok. Plevral effüzyon nadir

TKP TEDAVİSİ Ayaktan mı ? Hastanede mi ? Yoğun bakım ünitesinde mi ?

*RİSK FAKTÖRLERİ; 60 yaş üzeri, KOAH, Bronşektazi, Kistik fibrozis, DM, BY, KY,KC hastalığı, Alkolizm, Malnutrisyon, 1 yıl içerisinde pnömoni *AĞIRLIK FAKTÖRLERİ SS > 30/dak, KB sistolik < 90 mmHg, diastolik < 60 mmHg, Ateş; < 35 0 C veya > 40 0 C, ekstrapulmoner hastalık, konfüzyon BK < 4000/mm3 veya > 30.000/mm3, PNL < 1000/mm3, Kan gazları; PaO2 < 60 mmHg veya PaCO2 > 50 mmHg,kreatinin > 1.2 mg/dl veya BUN > 20 mg/dl, Akciğer filmi; multilober tutulum, kavite, plevral efüzyon, Htc < % 30 veya HB < 9 gr/dl, sepsis bulguları; uzamış PT,PTT,trombositopeni, Bakım eksikliği

GRUPLANDIRMA RİSK VE/VEYA AĞIRLIK KRİTERLERİ YOK VAR YOK VAR GRUP 1 GRUP 2 GRUP 3A/B GRUP4A/B AYAKTAN POLİKLİNİK KLİNİK YBÜ

Pnömoni tedavi Antimikrobiyal tedavi (bronşitin tersi) Etkene yönelik Tedavi gecikmesi; mortalitede artış ampirik tedavi Altta yatan hastalık tedavisi Ayaktan tedavide oral, hastanede parenteral En az 5 gün, 7-10 gün, Atipik pnömoni, 10-14 gün Tedavi sonrası 48 sa. de düzelme başlar. Ateş 3-7 gün sonra N. Önceden sağlıklı bireylerde radyolojik düzelme 2-6 hf Ağır pnömonili hastada radyolojik ilerleme; kötü prognoz,

Grup 1: Ayaktan başvuran, altta yatan hastalığı olmayan (kardiyopulmoner hast/risk faktörleri) Streptococcus pneumoniae (% 9-36) Mycoplasma pneumoniae (% 13-37) Chlamydia pneumoniae (% 17) Hemophilus influenzae (% 10-18) Virüsler (% 13-36) Legionella spp (% 0.7-13) Gram- negatif basil ? Mikst infeksiyon?

Grup 1 TKP’de parenteral uygulamanın oral tedaviye üstünlüğü yok Dar spektrumlu ampirik antimikrobiyal Makrolid veya Doksisiklin veya Penisilin (Amoksisilin, Prokain Penisilin)

Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Grup 2: Ayaktan başvuran, altta yatan hastalığı olan (kardiyopulmoner hast/risk faktörleri) Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Mikst infeksiyon(bakteri+atipik+virüs) Hemophilus influenzae Enterik Gram-negatif Respiratuvar virüsler Moraxella,Legionella spp,aspirasyon, Mycobacterium, fungus

Grup 2 2.-3. Kuşak sefalosporin veya Beta laktam/beta laktamaz inhibitörü ± Makrolid veya Doksisiklin

Mycobacterium tuberculosis Tüberküloz etkeni Mikolik asit içeren kalın lipid tabaka Yavaş üreme Makrofajlarca öldürülmeye dirençli, bu hücreler içinde çoğalma

Birinci basamak sağlık birimlerinde akciğer tüberkülozun tanı ve izleminde Balgam yayması Kültür Yayma; hızlı tanı Kültür; Daha duyarlı, ilaç duyarlılık testi

Örnek toplama 3 balgam örneği (ilk geldiğinde, ertesi sabah, ikinci geldiğinde) Steril kap Balgam çıkaramayanlarda -indükte balgam bronkoskopi (BAL)** Gastrik aspirasyon

ASİDO REZİSTAN BOYALI PREPARAT Mycobacterium tuberculosis tanısında Asidorezistan bakteri Akc. Tbc’u olgularının %40-80’inde basil pozitif

Ehrlich Ziehl Neelsen boyama yöntemi Aside dirençli bakteriler (ARB=ör. tüberküloz basili=Mycobacterium tuberculosis) Hücre çeperinde bol miktarda uzun zincirli yağ asitleri Boyayı alabilmeleri için alttan ısı Karbol fuksin-Asit/Alkol-Metilen mavisi Aside dirençli bakteriler kırmızı renk, diğer bakteriler ve zemin ise mavi renk

Ehrlich Ziehl Neelsen Balgamın pürülan kısmından öze ile lama yayım Havada kurutma Alevde tespit Tüm preparatı örtecek şekilde karbol fuksin Preparattan buhar çıkıp, kaynamayacak şekilde 5 dk alttan ısıtma

Ehrlich Ziehl Neelsen Boya dökülüp, preparatın su ile yıkanması %3’lük asit-alkol 3-5 dk. Preparatın su ile yıkanması Tüm preparatı kaplayacak şekilde metilen mavisi 20-30 sn Boyanın akıtılması Preparatın oda ısısında kurutulması İmmersiyon yağı damlatılıp, x100 objektifte inceleme

(Dekolarizasyon=renksizleştirme) ARB BOYAMA Karbol fuksin %3 Asit/Alkol (Dekolarizasyon=renksizleştirme) Metilen mavisi

ASİDO REZİSTAN BOYALI PREPARAT 100x objektiflik (immersiyon objektifi) alanda tarama Yatay ya da dikey

DEĞERLENDİRME En az 20 mikroskop alanında 10 veya 10’dan fazla ARB; (+++) ARB En az 50 alanda 1-10 ARB; (++) ARB 100 alanda 10-99 ARB; (+) ARB 100 alanda 1-9 ARB; Tekrar örnek En az 100 alanda hiç ARB yok; Negatif

Mycobacterium tuberculosis kültür Tbc tanısında altın standart Duyarlılık; % 80-85 Özgüllük; % 98 Balgamın homojenizasyon, dekontaminasyonu Katı besiyerinde; 4-8 hafta Sıvı besiyerinde; 2 hafta Löwenstein Jensen besiyeri (yumurtalı);18-24 gün Agarlı katı besiyeri (Middlebrook 7H10/11); 10-12 gün Hızlı kültür sistemleri (sıvı besiyeri- Middlebrook7H9) Otomatize hızlı kültür yöntemleri (BACTEC 460 TB)

Kenarları düzensiz, ortası karnabahar görünümünde, soluk sarı-krem, kuru koloni

SB. TANI VE TEDAVİ REHBERİ Akciğer tüberkülozu tanısı *Akciğer grafisi tek başına tanı koydurmaz *3 haftadan uzun süren öksürükte, balgamda 24 sa içinde 3 kez tüberküloz basili aranması *Balgam örnekleri incelendikten sonra kültür için Verem Savaş Dispanserine

SB. TANI VE TEDAVİ REHBERİ Yayma (+) akciğer tüberkülozunda tanı; Üç balgam örneğinden en az ikisinde yayma (+) Üç balgam örneğinden bir yayma (+) ve akciğer grafisinde Tbc. ile uyumlu bulgu Üç balgam örneğinden birinde yayma (+) ve bu örneğe ait kültürde Tbc. Basili üremesi