SEPSİS Dr. Işıl KÖSE

ABD’DE AĞIR SEPSİS SIKLIĞI

ABD’DE AĞIR SEPSİS MORTALİTESİ

Ağır sepsiste mortalite hızı % 30-50 dir. Septik şokta mortalite % 50-60’a çıkar. Tüm dünyada sepsisten hergün yaklaşık 1400 kişi ölmektedir.

TANIM SIRS SEPSİS AĞIR SEPSİS SEPTİK ŞOK

Sepsis: Defining a Disease Continuum Enfeksiyon/ Travma SIRS Sepsis Ağır Sepsis SIRS (Sistemik İnflamatuvar Yanıt Sendromu): Nonspesifik(İnfeksiyon veya infeksiyon dışı) bir olaya konağın verdiği cevap olup, aşağıdaki kriterlerden 2 ve daha fazlasının bulunmasıyla tanı konur: ısı  38 ºC veya  36 ºC KAH  90 atım/dk Solunum sayısı  20/dk veya PaCO2<32mmHg Lökosit say. 12,000/mm3, veya 4,000/mm3, veya >10% immatür nötrofil The definitions for SIRS and sepsis can also be used to describe a disease continuum with respect to the severity of the illness. Bone et al. Chest. 1992;101:144.

Sir William Osler – 1904 The Evolution of Modern Medicine "Except on few occasions, the patient appears to die from the body's response to infection rather than from it."

Sepsis: Defining a Disease Continuum Enfeksiyon/ Travma SIRS Sepsis Ağır Sepsis Sepsis: Bilinen veya tahmin edilen infeksiyon + ≥ 2 SIRS kriteri (İnfeksiyona bağlı SIRS) The definitions for SIRS and sepsis can also be used to describe a disease continuum with respect to the severity of the illness. Bone et al. Chest. 1992;101:144.

Sepsis: Defining a Disease Continuum Enfeksiyon/ Travma SIRS Sepsis Ağır Sepsis Ağır Sepsis: Sepsis + Sıvı resüsitasyonuna cevap vermeyen hipotansiyon veya ≥ 1 organ disfonksiyonu (Hipotansiyon, hipoperfüzyon ve organ disfonksiyonu ile birlikte olan sepsis) The definitions for SIRS and sepsis can also be used to describe a disease continuum with respect to the severity of the illness. Bone et al. Chest. 1992;101:144.

SEPTİK ŞOK Sepsis + refrakter hipotansiyon* veya yeterli sıvıya rağmen inotrop gerekliliği (* SAP<90, MAP<70 mmHg)

SEPSİSE BAĞLI ORGAN DİSFONKSİYONU KVS: SAP<90 mmHg veya >40mmHg düşüş MAP<70mmHg kapiller dolum süresinde uzama (>2sn) SOLUNUM: PaO2/FiO2<300 RENAL: idrar çıkışı<0.5ml/kg/sa kreatinin artışı (başlangıç değerinden veya 24 saat içinde >0.7mg/L artış) KOAGÜLASYON: aPTT>60sn INR>1,5 Plt<100.000/mm3 KC: Bilirubin>4mg/dl ASİT-BAZ: laktat>2,1 mmol/L

SSC Surviving Sepsis Campaign (SSC): Sepsiste Sağkalım Kampanyası Sepsiste mortaliteyi azaltmak için profesyonel organizasyonları biraraya getiren global bir girişimdir.

SSC AMACI Sepsis farkındalığını artırmak Tanıyı geliştirmek Uygun tedavi sayısını artırmak Sağlık profesyonellerinin eğitimini sağlamak Yoğun bakım koşullarını geliştirmek. Bakım kılavuzları oluşturmak Geribildirim için veri toplanmasını özendirmek

SSC SSC; her dört yılda bir toplanarak kılavuz yayınlar En son yayınlanan kılavuz 2008 kılavuzudur. 2012’de de toplanan üyeler son kılavuzu 2013’ün ilk aylarında yayınlayacaklar.

Surviving Sepsis Campaigne International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock (Intensive Care Medicine 2008;34:17-60) (Crit Care Med 2008;36(1):296-327)

DERECELENDİRME ÖNERİ: 1. Derece: güçlü 2. Derece: zayıf KANIT KALİTESİ: A: yüksek B: orta C: düşük D: çok düşük

Başlangıç Resüsitasyonu (ilk 6saat) ALTIN SÜRE Hipotansiyonu olan veya laktat>4mmol/L olan hastalarda resüsitasyona hemen başla ve YB ünitesine kabulü geciktirme Resusitasyon Amaçları: (1C) CVP 8–12 mm Hg* MAP ≥ 65 mm Hg İdrar Çıkışı ≥ 0.5 ml/kg/hr ScvO2 (superior vena cava) ≥70% veya SvO2 (mix venöz) ≥ 65% SvO2 amacına ulaşılamazsa : (2C) • Daha fazla sıvı vermeyi düşün • Htc≥ %30 olacak şekilde ert ve/veya max.20 μg/kg/dk dobutamin infüzyonu v * MV veya ventrikül kompliyansı azalmış hastada daha yüksek CVP değerleri (12-15 mmHg) önerilir.

TANI Antibiyotik başlamadan önce eğer antibiyotik başlama süresini belirgin uzatmayacaksa gerekli kültürleri al (1C) • İki veya daha fazla kan kültürü al • Bir veya daha fazla kan kültürü perkütan olsun • 48 saattir var olan her damar yolundan bir kan kültürü al. • Eğer endike ise kan dışı kültürleri de al Enfeksiyon yerinin saptanması ve örnek alınabilmesi için görüntüleme yöntemlerini kullan. (1C)

ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ Ciddi sepsis (1B) veya septik şoktan (1D) şüphelenir şüphelenmez (1 saat içinde) mümkün olan en kısa sürede iv antibiyotik başla Geniş Spektrum: Olası bakteri ve mantarlara etkili ve enfeksiyon düşünülen odağa iyi penetre olacak bir veya iki ajan başla (1B) Etkinliği optimize edebilmek için antibiyotik tedavisini her gün yeniden değerlendir. Rezistansı engelle, toksisiteden kaçın ve maliyeti minimalize et (1C) Pseudomonas enfeksiyonlarında kombinasyon tedavisi düşün. (2D) Nötropenik hastalarda kombinasyon tedavisi düşün. (2D) Kombinasyon tedavisini 3-5 günden fazla sürdürme ve etkiden şüphelenildiğinde ilaç sayısını azalt (2D) Tedavi süresi tipik olarak 7-10 gündür. Ancak yanıt yavaşsa, drene olmayan enfeksiyon kaynağı varsa veya immunite bozukluğu varsa daha uzun süre (1D) Enfeksiyöz olmayan bir neden saptanırsa antibiyotik tedavisini durdur. (1D)

ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ Mümkün olan en kısa sürede (1C) ve ilk 6 saat içinde enfeksiyon odağı saptanmalı (1D) Enfeksiyon odak kontrolü için hastayı değerlendir (abse drenajı, doku debritmanı) (1C) Başlangıç resüsitasyonundan sonra mümkün olan en kısa zamanda odak kontrolünü gerçekleştir. (1C) Kural dışı: nekrotizan pankreatit (2B) (cerrahiyi ertelemek daha yararlı olabilir) Enfeksiyon kaynak kontrolünü maksimum etkinlik ve minimal fizyolojik zararla gerçekleştir. (1D) Potansiyel olarak enfekte ise damar yollarını çıkar

SIVI TEDAVİSİ Kristaloid veya kolloidlerle sıvı resüsitasyonunu sağla (1B) ? Hedef CVP≥ 8mmHg (mekanik ventile edilen hastalarda ≥12mmHg) (1C) Hemodinamik iyileşme sağlıyorsa sıvı yükleme tekniği kullanın. (1D) 30 dk içinde 1000 ml kristaloid veya 300–500 ml kolloid ver. Sepsise bağlı doku hipoperfüzyonunda daha fazla volümlere gerek duyulabilir. (1D) Hemodinamik gelişme olmaksızın kardiyak dolum hacmi yükselirse sıvı hızı azaltılmalıdır. (1D)

VAZOPRESSÖR TEDAVİ MAP ≥ 65mmHg.(1C) Norepinefrin veya dopamin seçilecek başlangıç vazopressörlerdir. (1C) ? Epinefrin, fenilefrin veya vazopressin septik şokta başlangıç vazopressör olarak verilmemelidir.(2C) NE veya dopamine BP yanıtı azsa epinefrini ilk alternatif seçenek olarak kullan. (2B) Renal koruma için düşük doz dopamin kullanma(1A) Vazopressör tedavi alanlarda en kısa zamanda arteriel kateter yerleştir. (1D)

İNOTROP TEDAVİ Kardiyak dolum basıncı yüksek ve kardiyak outputu düşük olan myokard disfonksiyonlu hastalarda dobutamin kullan.(1C) Kardiyak indeksi önceden belirlenmiş supranormal düzeylere çıkarma. (1B)

KORTİKOSTEROİDLER Yeterli sıvı ve vazopressör tedaviye rağmen hipotansiyon düzelmezse iv hidrokortizonu düşün. (2C) Kimlerin hidrokortizon alması gerektiğini belirlemek için ACTH stimulasyon testi önerilmez. (2B) Hidrokortizon deksametazona tercih edilir. (2B) Vazopressör kullanımına gerek kalmadığında steroid tedavi kesilebilir. (2D) Hidrokortizon dozu <300mg/G. (1A) Septik şok yoksa kortikosteroid kullanmayı düşünme(1D)

Recombinant human activated protein C (rhAPC)?XIGRIS® Drotrekogin α Kontrendikasyon yoksa rhAPC’yi yüksek ölüm riski olan sepsise bağlı organ disfonksiyonlu hastalar için düşün. (APACHE II ≥ 25 veya multipl organ yetmezliği durumlarında) (2B; postop hastalar için 2C) Ciddi sepsis ve düşük ölüm riski olan hastalar (APACHE II<20 veya tek organ yetmezliği olan) rhAPC almamalıdırlar.(1A)

KAN ÜRÜNLERİ Hb<7.0 g/dl olduğunda Hb 7.0-9.0 g/dl olacak şekilde eritrosit transfüzyonu düşünün (1B) Özellikli durumlarda (örn: myokardial iskemi, ciddi hipoksemi, akut kanama, siyanotik kalp hastalığı, laktik asidoz) daha yüksek Hb düzeyleri hedeflenebilir. Sepsis ilişkili anemide eritropoietin kullanma. (1B) Kanama olmadıkça ve invaziv girişim gerekmedikçe labaratuar pıhtılaşma bozukluklarını düzeltmek için TDP kullanma. (2D)

KAN ÜRÜNLERİ Trombosit transfüzyonu(2D) - Kanama yoksa PLT<5.000/mm3 olduğunda. - belirgin kanama riski varsa PLT 5.000-30.000/mm3 ise - Cerrahi gerekiyorsa daha yüksek düzeylerde PLT (>50.000/mm3) gereksinim duyulur.

MEKANİK VENTİLASYON ALI/ARDS olan hastalarda Vt’yi 6mL/kg (IBW) olacak şekilde ayarla (1B) Plato basıncının üst sınırını başlangıçta ≤30cmH2O olarak hedefle. Plato basıncını ölçerken göğüs duvarı kompliyansını değerlendir. (1C) Gerekli olduğunda plato basıncını ve Vt’yi düşürebilmek için PaCO2’nin normalin üzerine çıkmasına izin verin. (1C)

MEKANİK VENTİLASYON Atelektaziden korunmak için PEEP eklenmelidir.(1C) Ciddi hasarlanma yapabilecek kadar yüksek düzeyde FiO2 veya plato basıncı gerektiren hastalarda yüzüstü pozisyon düşünülmelidir. (2C) Ancak pozisyonel zararlardan sakınılmalıdır. Kontrendikasyonu yoksa mekanik ventilasyon uygulanan hastalar yarı oturur pozisyonda olmalıdırlar.(1B) Önerilen elevasyon düzeyi 30 - 45 derecedir.(2C)

MEKANİK VENTİLASYON ALI/ARDS’li hafif-orta hipoksemik solunum yetmezliği olan küçük bir hasta grubunda noninvaziv ventilasyon düşünülebilir. Bu hastaların stabil, rahat, kolay hareket edebilir olmalı, solunum yollarını koruyabilir ve temizleyebilir olmalı ayrıca çabuk iyileşmesi umulan hastalar olmalıdır.(2B)

MEKANİK VENTİLASYON Mekanik ventilasyonun sonlandırılma olasılığını değerlendirmek için bir weaning protokolü olmalı ve spontan solunum denemeleri(SBT) yapılmalıdır.(1A) • SBT; düşük seviyede PS + CPAP (5 cmH2O) ile ya da T-parçası. • SBT için hasta; – hareket edebilir olmalı – vazopressör olmadan hemodinamik olarak stabil olmalı – yeni ciddi potansiyel sorunu olmamalı – düşük düzeyde solunum desteği ve PEEP’e gereksinim duymalı – gerekli FiO2 düzeyi nazal kanül veya yüz maskesi ile rahatlıkla uygulanabilir olmalı ALI/ARDS’li hastalarda rutin monitorizasyon için PAK kullanılmamalı(1A) Doku hipoperfüzyon belirtisi olmayan ALI hastalarda konservatif sıvı tedavisi uygulanmalı.(1C)

SEPSİSDE SEDASYON, ANALJEZİ VE KAS GEVŞETİCİLER Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda amaca yönelik sedasyon protokolleri kullanılmalı.(1B) Aralıklı bolus veya sürekli infüzyon şeklinde sedasyon uygulayın. Sedasyona günlük ara vererek ve sedasyon skalaları kullanarak amaçlanan sedasyon düzeyine ulaşın. Gerekliyse yeniden doz ayarlayın. (1B) Mümkünse kas gevşetici kullanma. Sürekli infüzyon kullanıyorsan TOF kullan.(1B)

Glikoz Kontrolü Yoğun bakımda stabil hale getirildikten sonra hiperglisemi kontrolü için iv insülin kullanın. (1B) İnsülin doz ayarlaması için geçerli bir protokol kullanarak KŞ düzeyini <150 mg/dL tutmaya çalış. (2C)? Bir glikoz kalori kaynağı sağla ve iv insülin alan hastalarda KŞ düzeyini 1-2 saatte bir (stabil hastalarda 4 saatte bir ölç) (1C) Hasta başı ölçülen KŞ düzeylerini dikkatle değerlendir çünkü plazma KŞ düzeyleri daha düşük olabilir. (1B)

RENAL REPLASMAN TEDAVİSİ Intermittan hemodializ ve sürekli venövenöz hemofiltrasyon(CVVH) eş etkinliktedir.(2B) CVVH hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda daha güvenle uygulanır. (2D)

BİKARBONAT TEDAVİSİ Hipoperfüzyona bağlı laktik asidemiyi düzeltirken vazopressör gereksinimini azaltmak veya hemodinamiği düzeltmek için pH ≤7.15 olmadıkça bikarbonat tedavisi başlamayın. (1 B)

TROMBOFLAKSİ Kontrendike değilse düşük doz unfraksiyone heparin (UFH) veya düşük moleküler ağırlıklı heparin (LMWH).(1A) Heparin kontrendike ise kompresyon çorapları veya intermittan kompresyon cihazları gibi mekanik profilaktik cihazlar kullanın.(1A) DVT açısından yüksek risk altında olan hastalarda farmakolojik ve mekanik tedaviyi birlikte kullanın. (2C) Çok yüksek riskli hastalarda UFH yerine LMWH kullanılması daha uygundur. (2C)

ÜLSER PROFİLAKSİSİ H2 bloker(1A) veya proton pompa inhibitorü(1B) ile stres ülser profilaksisi sağla. Üst GİS kanamasından korunmanın avantajları VİP gelişme potansiyelinden fazladır.

DESTEĞİN SINIRLANDIRILMASININ DEĞERLENDİRİLMESİ Hasta ve yakınlarıyla gelişmiş tedavi planlarını konuş. Olası sonuçları tanımla, gerçekçi açıklamalar yap. (1D)

2012 Kılavuzunda Değişiklikler Dr. Tiffany M. Osborn 2012 kılavuz eşyazarı

2012 Kılavuzunda Değişiklikler (antibiyotik) Mümkünse birinci saatte antibiyotik başlanmalı Her bir saat gecikmede mortalite 4%artıyor. Bu artış kümülatif 2. saatte mortalite %8, 3. saatte %12…….. Bu durum ağır sepsis ve septik şokda geçerli.

2012 Kılavuzunda Değişiklikler (sıvı) Yeni kılavuzda da başlangıç resüsitasyon sıvısı kristoloidler. (1A) 2012 kılavuzunda en farklı yenilik; başlangıç resüsitasyon sıvılarına albümin eklenmesi.(2B) (2000 hastayla yapılan 17 metaanaliz sonucu belirgin koruyucu etki bildirilmiştir.) Crit. Care Med. 2011;39:386-91

2012 Kılavuzunda Değişiklikler (sıvı) Panelde en büyük değişikliklerden biri; HES gibi LMW kolloidlerin kullanımına karşı öneri getirilmesiydi. Oysa bu sıvılar ABD’de yaygın resüsitasyon sıvıları olarak kullanılırlar. Son çalışmalar ise bu sıvıların RL ile karşılaştırıldığında 90 günlük mortalite ve BY riskini artırdığını göstermiştir.

2012 Kılavuzunda Değişiklikler (vazopressör) 2008 kılavuzunda vazopressör tedavi için NE ve dopamin önerilirken 2012 panelinde ilk seçenek NE olarak önerilmiştir. Çünkü son 4 senede yapılan pek çok çalışma dopaminin aritmi insidansının yüksek olduğunu ve bazı çalışmalar da mortalitesinin daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir.

2012 Kılavuzunda Değişiklikler (vazopressör) 2012 kılavuzunda ilk seçenek vazopressör NE olarak önerilecektir. (2B) Dopamin ancak aritmi riski çok az, düşük kardiyak outputlu ya da bradikardisi olan seçilmiş hastalar için önerilecektir. (2C) Kılavuzda başka bir önemli değişiklik de yeterli arter basıncını sürdürmek için gerekirse NE’e adrenalin eklenebileceğidir. (2B)

2012 Kılavuzunda Değişiklikler Sıvıları fazla verme: 2012 kılavuzunda sıvıların; verildiğinde gösterdiği etkiye göre titre edilmesi önerilmektedir. (fluid challenge test) Bolus sıvı uygulamalarında amaç hemodinamik iyileşmeyi gözlemek olmalıdır. Bunun için nabız basıncı, strok volum değişiklikleri, arter basıncı ya da kalp hızı izlenebilir. Bolus sıvıya bu parametrelerde iyileşme görülmezse sıvı hızı kısıtlanmalıdır.

2012 Kılavuzunda Değişiklikler GENESİS (Generalized Early Sepsis Intervention Strategies) projesinde laktat klirensinin önemi bir kez daha vurgulanmıştır. . 5 amerikan halk hastanesi ve 6 üçüncü basamak merkezde yapılan çalışmada, SSC resüsitasyon demetini uygulamadan önce mortalite oranı %42.8 iken, resüsitasyon demetinin uygulanmasından sonra mortalite % 28.8’e düşmüştür. Bu resüsitasyon demetine laktat klirensinin eklenmesi ile ise mortalite %22’ye gerilemiştir. (J. Intensive Care Med. 2012 [doi:10.1177/0885066612453025]). Thus, the coming Surviving Sepsis Campaign 2012 guidelines will suggest that in patients with elevated lactate levels as a marker of hypoperfusion, resuscitation should be targeted at normalizing lactate as rapidly as possible (grade 2C). Having said that, however, a normal lactate doesn’t indicate absence of shock. Other factors, such as the patient’s central venous oxygen saturation level, need to be considered as well, the physicians emphasized

SEPSİS RESÜSITASYON DEMETİ (BUNDLE) Laktat ölç Antibiyotik başlamadan önce kan kültürlerini al. Acil servise gelen hastalara 3 saat içinde, yoğun bakıma kabülde 1 saat içinde geniş spektrumlu antibiyotik başla. Hipotansiyon ve hiperlaktatemiyi (>4 mmol/L) tedavi et Kristaloid (20ml/kg) yanıt yok vazopressör MAP>65 mmHg olsun CVP >8 mm Hg Santral venöz oksijen saturasyonu (ScvO2) >70% veya mix venöz oksijen saturasyonu (SvO2) >65% olsun

SEPSİS TEDAVİ DEMETİ Düşük doz kortikosteroid (200-300 mg hidrokortizon 7 gün) (metilprednizolon 30 mg/kg/G, 1-2 G) (dekzametazon 6 mg/kg) rhAPC artık önerilmiyor. KŞ kontrolünü normalin alt sınırlarında sürdür. Ama <180 mg/dl olsun. MV’da IPP <30 cmH2O olsun.

STERADIN 1 amp: 8 mg norepinefrin bitartarat, 4 mg NE baz. D5W veya %0,45 NaCl D5W ile sulandırılır. 100 cc ile sulandırıldığında (40μg/ml); başlangıç dozu (8-12 μg/dk) 12-18 ml/sa. Sepsiste 1.5 μg/kg/dk’ya dek çıkılabilir. 70 kg için ≈ 158 cc/sa. e dek çıkılabilir.

Yayınlanacak SSC 2012’de laktat seviyesi yükselmiş hastalarda (hipoperfüzyon göstergesi) resüsitasyonun amacı mümkün olan en kısa zamanda laktat düzeyini normalleştirmek olmalıdır. (2C). Ancak yine de normal laktat düzeyleri şok olmadığı anlamına gelmez. Hastanın santral venöz oksijen satürasyonu gibi diğer faktörler de değerlendirilmelidir.