Hastane Enfeksiyonlarının Önemi ve Tanımlar T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Enfeksiyon Kontrol Eğitimi Hastane Enfeksiyonlarının Önemi ve Tanımlar Dr. Mehmet AKKUŞ
“Primum non nocere” Sir James Simpson Florence Nightingale
Nazokomiyal Nosos: Hastalık Komein: To care for Nosocomium: Hastane Nozokomiyal: Hastane kökenli veya kaynaklı Nazokomiyal
Hastane Enfeksiyonları Sonuçlar Hastanede kalış süresinde uzama Morbiditede artış Yaşam kalitesinde bozulma Mortalitede artış İş gücü ve üretkenlik kaybı Maliyette artış Am J Epidemiol 1985;121;182-205. Am J Infect Control 1985;13:97-108.
Hastane Enfeksiyonları Mali Yük Amerika Birleşik Devletleri (ABD): 1995 yılında 4,5 milyar $ 2001 yılında 7 milyar $ 88.000 ölüm/yıl (1 ölüm/6 dakika) İngiltere: 100.000 ölüm /yıl, 1 milyar £/yıl Türkiye: Yatış süresinde ortalama 10 gün uzama, ortalama 1500$ maliyet, nozokomiyal infeksiyonlara bağlı mortalite %16 Emerg Infect Dis 1998;4:416-20. J Chemother 1997;9:411-4. Lancet 2003;361:2068-77.
Institute of Medicine Report,1999 Önlenebilir tıbbi hatalar nedeniyle ölen hasta sayısı = 44.000-98.000/yıl Hastaneye yatan hastaların %5-15’inde hastane enfeksiyonu gelişiyor. Üriner sistem enfeksiyonları Cerrahi alan enfeksiyonları Nozokomiyal pnömoni YBÜ hastalarının %25-50’sinde hastane enfeksiyonu gelişiyor.
Türkiye’de Hastane Enfeksiyonları Hastane enfeksiyonu (HE) hızları (hastane geneli)= %1-%8,6 Arman D. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 1997;1:144-52. YBÜ’lerde HE hızları yüksek: Anestezi ve Reanimasyon YBÜ’de HE hızı= %51,8 (56,8/1000 hasta günü) Erbay H, et al. Intensive Care Med 2003;29:1482-8. Nöroloji YBÜ’de HE hızı= %88,9 (84,2/1000 hasta günü) Cevik MA, et al. J Hosp Infect 2005;59:324-30.
Türkiye’de Hastane Enfeksiyonları YBÜ’lerde hastane enfeksiyonlarının prevalansı Nokta prevalans çalışması 22 farklı merkezden 56 YBÜ, 236 olgu YBÜ’de kazanılmış enfeksiyon prevalansı= %49 En sık görülen enfeksiyonlar: Pnömoni ve diğer alt solunum yolu enfeksiyonları: %28 Laboratuvar tarafından kanıtlanmış kan dolaşımı enfeksiyonu: %23 Üriner sistem enfeksiyonu %16 Etkenler: P. aeruginosa: %21 S. aureus %18 Acinetobacter spp: %18 Klebsiella spp %16 Esen S, et al. Scand J Infect Dis 2004;36:144-148.
Türkiye’de Hastane Enfeksiyonları YBÜ’lerde hastane enfeksiyonlarının prevalansı Nokta prevalans çalışması (17 Şubat 2004) 43 farklı merkezden 133 YBÜ, 1030 olgu YBÜ’de kazanılmış enfeksiyon prevalansı= %21 En sık görülen enfeksiyonlar: Pnömoni %45.5 Laboratuvar tarafından kanıtlanmış kan dolaşımı enfeksiyonu: %26 Üriner sistem enfeksiyonu %18 Etkenler: P. aeruginosa: %12.3 Acinetobacter spp: %11.6 S. aureus %7.8 C. Albicans %5.2 Non-albicans candida %4.8 Bilinmiyor %34.2
Hastane Enfeksiyonları-Kalite Hastane enfeksiyon (HE) hızları sağlıktaki en önemli kalite göstergelerinden biri olarak kabul edilmektedir. Ventilatör ilişkili pnömoni hızı (VİP) Kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu hızı (Kİ-ÜSE) Santral venöz kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu hızı (SVK-KDE) Cerrahi alan enfeksiyonu (CAE) hızları HE hızlarının kıyaslama (benchmarking) yapmak amacıyla kullanılabilmesi için standart tanımlar ve standart bir yöntem kullanılarak sürveyans yapılmalıdır.
Her hastane enfeksiyonu bir tıbbi hata mıdır?
Hastane Enfeksiyonları Risk Faktörleri Mikrobiyal faktörler Artmış antibiyotik kullanımı (flora değişikliği, multiple dirençli patojenler) Konakçı faktörleri Kronik akciğer hastalığı, yaş, malnütrisyon, diabetes mellitus, alkolizm, nöropati, miyopati, travma, yanık, vb. Tedavi yöntemleri Sedatif ilaçlar, paralitik ilaçlar, kortikosteroidler, antasidler, stres ülseri profilaksisi, antibiyotik tedavisi, multipl kan transfüzyonları
Hastane Enfeksiyonları Risk Faktörleri Çevresel faktörler Cerrahi (tip, süre) İnvaziv girişimler (kateterizasyon, entübasyon, vb.) Nozokomiyal pnömonilerin %83’ü mekanik ventilasyonla Üriner sistem enfeksiyonlarının %97’si üriner kateter kulanımı ile Primer kan dolaşımı enfeksiyonlarının %87’si santral kateterlerle ilişkili Hijyenik alışkanlıklar El hijyeni
Hastane Enfeksiyonları Önlenebilir mi? SENIC Sonuçları: Aktif enfeksiyon kontrol programı uygulanan hastanelerde nozokomiyal enfeksiyon hızında %32’ye varan azalma sağlamak mümkün Sürveyans 250 yatağa bir enfeksiyon kontrol hemşiresi Hastane epidemiyoloğu Geri bildirim Am J Epidemiol 1985;121;182-205
Hastane Enfeksiyonları Önlenebilir mi? Hastane enfeksiyonlarının yaklaşık %40’ı önlenebilir. Gelişmekte olan ülkelerde hastane enfeksiyonlarının >%40’ı önlenebilir. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Healthcare, 2005.
Institute of Medicine Report, 1999. Hastane enfeksiyonlarının çoğu kaçınılmazdır, sadece bir kısmı önlenebilir. Aksi ispat edilmediği sürece her hastane enfeksiyonu, temel enfeksiyon kontrol kurallarına uyulduğu takdirde önlenmesi mümkün olan bir tıbbi hata olarak kabul edilmelidir. Institute of Medicine Report, 1999. Ann Intern Med 2002;137:665-670.
Enfeksiyon Kontrol Programlarının Amaçları Hastayı korumak Sağlık çalışanlarını, ziyaretçileri ve hastane ortamındaki diğer insanları korumak Mümkün olan her durumda ilk iki amaca “maliyet etkin” bir şekilde ulaşmak Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:114-24.
Hastane Enfeksiyonları 21. Yüzyıl Hastane enfeksiyonları kısır döngüsü: Altta yatan ağır hastalıklar-çoğul dirençli patojenler-yoğun antibiyotik kullanımı-dirençli mikroorganizmaların seleksiyonu-kısıtlı tedavi seçenekleri Çözüm: Enfeksiyon Kontrolü El hijyeni Standart önlemler ve izolasyonlar Enfeksiyon kontrol kılavuzları Kontrollü antibiyotik kullanımı
Hastane Enfeksiyonları Tanım Hastalar hastaneye başvurduktan sonra gelişen ve başvuru anında inkübasyon döneminde olmayan veya hastanede gelişmesine rağmen bazen taburcu olduktan sonra ortaya çıkabilen enfeksiyonlar Genellikle hastaneye yattıktan 48-72 saat sonra ve taburcu olduktan sonra ilk 10 gün içinde Am J Infect Control 1988;16:128-40
Hastane Enfeksiyonları Tanım Lejyonella veya su çiçeği gibi inkübasyon süresi uzun olan enfeksiyonlar için bu zaman çerçevesi uygun şekilde düzenlenir. Enfeksiyon hastaneye yatış sırasında var olan enfeksiyöz bir olayın komplikasyonu veya uzantısı ise nozokomiyal kabul edilmez.
Hastane Enfeksiyonları Tanım Yenidoğanda nozokomiyal enfeksiyon kriterleri karmaşıktır ve hastanede kalış süresiyle ilişkilidir. Annede hastaneye yatış sırasında enfeksiyon yok, ama 48-72 saat sonra doğan bebek enfekte ise bu enfeksiyon nozokomiyal kabul edilir. Transplasental yoldan geçen enfeksiyonlar bu kategoriye alınmaz.
Hastane Enfeksiyonları Tanımlar “Centers for Disease Control” (CDC) tarafından belirlenen hastane enfeksiyonu tanımları: 1988 1992 yılında cerrahi yara enfeksiyonları ile ilgili revizyon 2002 yılında nozokomiyal pnömoni tanımlarında revizyon Horan TC, Gaynes RP. Surveillance of nosocomial infections. In: Hospital Epidemiology and Infection Control, 3rd ed., Mayhall CG, editor. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins, 2004:1659-1702.
Hastane Enfeksiyonları Tanımlar Enfeksiyonun var olup olmadığını belirlemek veya saptanan enfeksiyonu sınıflandırmak Klinik ve laboratuvar bulguları, diğer tanısal testler: Hasta dosyası Laboratuvar: Klinik örneklerin mikroskopik incelemesi, kültür sonuçları ve antijen/antikor testleri, radyografiler, lökosit sayımı, vb. Doktorun enfeksiyon tanısı koyması
Hastane Enfeksiyonları CDC Tanımları Üriner sistem enfeksiyonu Cerrahi alan enfeksiyonu Pnömoni Bakteremi Kardiyovasküler sistem enfeksiyonları Santral sinir sistemi enfeksiyonları Diğer (kemik-eklem, kulak-burun-boğaz, gastrointestinal sistem, vb.)
Nozokomiyal Üriner Sistem Enfeksiyonu Semptomatik üriner sistem enfeksiyonu: Ateş, pollaküri, dizüri veya suprapubik duyarlılık bulgularından biri olan hastada idrar kültüründe > 105 koloni/ml üreme olması ve en çok iki tür bakteri üremesi
2. Ateş, pollaküri, dizüri veya suprapubik hassasiyet bulgularından ikisinin ve aşağıdakilerden birinin olması: “Dipstick” testinin lökosit esteraz ve/veya nitrat için pozitif olması, Piyüri (>10 lökosit/ml idrar veya santrifüj edilmemiş idrarın büyük büyütmesinde >3 lökosit), Santrifüj edilmemiş idrarın Gram yaymasında bakteri görülmesi, Miksiyon yoluyla alınmamış iki idrar kültüründe >100 koloni/ml aynı üropatojenin (Gram-negatif bakteriler veya Staphylococcus saprophyticus) üremesi, Uygun antibiyotik alan bir hastada üropatojen bir mikroorganizmanın <105 koloni/ml saf olarak üremesi, Doktorun üriner enfeksiyon tanısı koyması, Doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi başlaması.
3. 12 aylıktan küçük bebeklerde ateş (>38C), hipotermi (<37C), apne, bradikardi, disüri, letarji veya kusmadan birinin ve aşağıdakilerden birinin bulunması: “Dipstick” testinin lökosit esteraz ve /veya nitrat için pozitif olması, Piyüri, Santrifüj edilmemiş idrarın Gram yaymasında bakteri görülmesi, Miksiyon yoluyla alınmamış iki idrar kültüründe >100 koloni/ml aynı üropatojenin üremesi, Uygun antibiyotik alan bir hastada üropatojen bir mikroorganizmanın <105 koloni/ml üremesi, Doktorun üriner enfeksiyon tanısı koyması, Doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi başlaması.
Nozokomiyal Üriner Sistem Enfeksiyonu Asemptomatik bakteriüri: İdrar kültürü alınmadan 7 gün öncesine dek üriner kateteri bulunan bir hastada ateş (>38C), pollaküri, dizüri veya suprapubik hassasiyet olmaması ve idrar kültüründe > 105 koloni/ml üreme olması ve en çok iki tür bakteri üremesi.
Nozokomiyal Üriner Sistem Enfeksiyonu Asemptomatik bakteriüri: İki idrar kültüründen ilki alınmadan 7 gün öncesine dek üriner kateter bulunmayan bir hastada ateş (>38C), pollaküri, dizüri veya suprapubik hassasiyet olmaması ve idrar kültüründe > 105 koloni/ml üreme olması ve en çok iki tür bakteri üremesi.
Cerrahi Alan Enfeksiyonları (CAE) Yüzeyel insizyonel CAE Ameliyattan sonraki ilk 30 gün İnsizyon yapılan cilt ve cilt altı dokusu Derin insizyonel CAE Kalıcı olarak yerleştirilmiş implant yoksa ameliyattan sonraki ilk 30 gün, implant varlığında ameliyattan sonraki ilk bir yıl İnsizyon bölgesindeki derin yumuşak dokular (kas ve fasya tabakaları) Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13(10):606-8.
Cerrahi Alan Enfeksiyonları (CAE) Organ/Boşluk CAE Ameliyattan sonraki ilk 30 gün İnsizyon dışında ameliyatta açılan veya manipüle edilen herhangi bir anatomik organ ya da boşluk Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13(10):606-8.
Organ/Boşluk CAE-1 Arteriyel veya venöz infeksiyon Eklem veya bursa Endokardit Miyokardit veya perikardit Meme absesi veya mastit Göz (konjunktivit dışında) Eklem veya bursa Kulak, mastoid Ağız boşluğu Üst solunum yolları Sinüzit Diğer alt solunum yolu enfeksiyonları
Organ/Boşluk CAE-2 Osteomiyelit Disk aralığı Menenjit veya ventrikülit Spinal abse İntrakraniyal, beyin absesi ve dura enfeksiyonu Gastrointestinal sistem İntraabdominal Endometrit Vajinal “cuff” Diğer genital sistem enfeksiyonları
Nozokomiyal Pnömoni Nozokomiyal pnömoni (NP): Hasta hastaneye yattıktan 48-72 saat sonra gelişen ve başvuru anında inkübasyon döneminde olmayan pnömoni Am J Infect Control 1988;16:128-40 . Ventilatör ilişkili pnömoni (VİP): Trakeostomisi olan veya entübe olan ve nozokomiyal pnömoni tanısının konduğu günden önceki 48-72 saat içinde kalan dönemde solunuma destek olmak veya kontrol etmek amacıyla bir alete bağlı olan hastalarda gelişen pnömoni Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.
Epidemiyoloji NP, birçok merkezde en sık görülen ikinci nozokomiyal enfeksiyon Yüksek morbidite NP’ye bağlı hastanede yatış süresinde ortalama 7-9 gün uzama Hasta başına > 40000$ ek maliyet Bildirimi zorunlu bir hastalık değil (tahminen 5-15 NP vakası/1000 yatış) Mekanik ventilatöre bağlanan hastalarda insidans 6-20 kat daha fazla Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.
Epidemiyoloji YBÜ enfeksiyonlarının yaklaşık %25’i NP Antibiyotiklerin %50’si NP için Entübe edilen hastaların %9-27’sinde VİP gelişir NP episodlarının %90’ı mekanik ventilatöre bağlı hastalarda gelişir MV süresi uzadıkça VİP insidansı artar Crit Care Med 1999;27:887-892. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:867-903. Chest 2002;122:2121.
Nozokomiyal Pnömoni – Tanısal Yaklaşım Öykü ve fizik inceleme Akciğer grafisi Arteriyel oksijen satürasyonu Kan kültürleri (%25 duyarlılık) Belirgin plevral effüzyonu olan hastalarda torasentez Pnömoni şüphesi olan hastalarda antibiyotik tedavisi başlanmadan önce alt solunum yolu sekresyonlarından kültür alınmalı Pnömoni şüphesi olmayan hastaların solunum yolu sekresyonlarından kültür alınmasına gerek yok. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.
Nozokomiyal Pnömoni 1. Fizik incelemede raller veya perküsyonda matite bulunması ve aşağıdakilerden birinin olması: Hastanın pürülan balgam çıkarmaya başlaması veya balgamın niteliğinde değişiklik olması, Kan kültüründe mikroorganizma izole edilmesi, Transtrakeal aspirat, bronşial fırçalama veya biyopsi ile elde edilen örnekten patojen izole edilmesi
2. Akciğer grafisinde yeni veya progressif infiltrasyon, konsolidasyon, kavitasyon veya plevral effüzyon saptanması ve aşağıdaki bulgulardan birinin olması: Hastanın pürülan balgam çıkarmaya başlaması veya balgamın niteliğinde değişiklik olması, Kan kültüründe mikroorganizma izole edilmesi, Transtrakeal aspirat, bronşial fırçalama veya biyopsi ile elde edilen örnekten patojen izole edilmesi, Solunum sekresyonlarından virüs izole edilmesi veya viral antijen saptanması, Patojene özgü IgM antikorların bir serumda, IgG antikorlarında dört katı artışın aralıklı iki serumda gösterilmesi, Histopatolojik olarak pnömoninin saptanması.
Klinik Nozokomiyal Pnömoni Tanısı için Algoritma Radyoloji Belirti-Bulgular/Laboratuvar Arka arkaya çekilmiş iki veya daha fazla akciğer grafisinde aşağıdakilerden en az birinin bulunması: Yeni veya progresif ve kalıcı infiltrasyon Konsolidasyon Kavitasyon 1 yaş altında pnömatoseller NOT: Altta yatan kardiyak veya pulmoner hastalığı (respiratuar distres sendromu, bronkopulmoner displazi, pulmoner ödem veya kronik obstruktif akciğer hastalığı) olmayan hastalarda yukarıdaki bulgulardan birinin kesin olarak saptandığı tek akciğer grafisi yeterlidir. Herhangi bir hasta için aşağıdakilerden en az biri: Başka bir nedene bağlanamayan ateş ( 38C) Lökopeni (4000/mm3) veya lökositoz (12000/mm3) 70 yaş için başka bir nedenle açıklanamayan mental durum değişikliği ve Aşağıdakilerden en az ikisi: Yeni gelişen pürülan balgam veya balgam karakterinde değişiklik veya respiratuar sekresyonlarda artma veya aspirasyon ihtiyacında artma Yeni başlayan veya artan öksürük, dispne veya takipne Fizik incelemede ral veya bronşiyal solunum sesi duyulması Gaz değişiminde kötüleşme oksijen desatürasyonu (PaO2/FiO2240), oksijen ihtiyacında artma veya ventilasyon ihtiyacında artma
Klinik NP Tanısı Konulan Hastalarda Spesifik Bakteriyel veya Fungal Etyolojiye Yönelik Kriterler: Tipik Bakteriyel veya Filamentöz Fungal Ajanlar Aşağıdakilerden en az biri: Başka bir odakla ilişkisi olmayan kan kültürü pozitifliği Plevral sıvı kültüründe üreme olması Kontaminasyon düzeyi minimal olan bir ASY spesimeninde (BAL, protected specimen brush) kantitatif kültür pozitifliği BAL örneğinin mikroskobik incelemesinde (Gram boyası) %5 hücrede intrasellüler mikroorganizma görülmesi Histopatolojik incelemede aşağıdakilerden en az birinin bulunması: Abse oluşumu veya bronşlarda ve alveollerde yoğun PMN birikimi gösteren konsolidasyon odakları Akciğer parankiminin pozitif kantitatif kültürü Akciğer parankiminde fungal hif veya psödohif invazyonunun saptanması
Primer Kan Dolaşımı Enfeksiyonları Laboratuvar olarak kanıtlanmış kan dolaşımı enfeksiyonu (primer bakteremi) Klinik sepsis
Laboratuvar Olarak Kanıtlanmış Kan Dolaşımı Enfeksiyonu Kan kültüründen patojen olduğu bilinen bir mikroorganizmanın izole edilmesi ve bu patojenin başka bir yerdeki enfeksiyon ile ilişkili olmaması: Başka bir yerdeki enfeksiyonla ilişkili patojen kan kültüründe ürerse bu “sekonder kan dolaşımı enfeksiyonu” olarak kabul edilmelidir. İntravasküler katetere bağlı bakteremi ise primer kan dolaşımı infeksiyonu olarak ele alınır.
Laboratuvar Olarak Kanıtlanmış Kan Dolaşımı Enfeksiyonu 2. Ateş, titreme veya hipotansiyondan biri ve aşağıdakilerden birinin olması: Cilt flora üyesi bir mikroorganizmanın (difteroidler, koagülaz-negatif stafilokoklar, mikrokoklar, vb.) iki farklı kan kültüründe üremesi ve başka bir bölgedeki enfeksiyonla ilişkisinin olmaması, Hastada intravasküler bir cihaz varsa kültürde cilt flora üyesi bir organizma üremesi ve doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi başlaması, Kanda patojene ait antijenin saptanması ve başka bir bölgedeki enfeksiyonla ilişkisinin olmaması,
Laboratuvar Olarak Kanıtlanmış Kan Dolaşımı Enfeksiyonu 3. 12 aylıktan küçük bebeklerde ateş (>38C), hipotermi (<37C), apne veya bradikardiden birinin olması ve aşağıdaki kriterlerden birinin bulunması: Cilt flora üyesi bir mikroorganizmanın iki farklı kan kültüründe üremesi ve başka bir bölgedeki enfeksiyonla ilişkisinin olmaması, Hastada intravasküler bir cihaz varsa kültürde cilt flora üyesi bir organizma üremesi ve doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi başlaması, Kanda patojene ait antijenin saptanması ve başka bir bölgedeki enfeksiyonla ilişkisinin olmaması
Klinik Sepsis 1. Başka bir nedene bağlanamayan ateş (>38C), hipotansiyon (sistolik kan basıncı < 90 mm Hg) veya oligüriden (< 20ml/saat) birinin ve aşağıdakilerden hepsinin olması: Kan kültürü alınmamış olması, kültürde üreme olmaması veya kanda antijen saptanmaması, Başka bir bölgede enfeksiyon olmaması, Doktorun sepsis için uygun antimikrobiyal tedaviyi başlaması.
Klinik Sepsis 2. 12 aylıktan küçük bebeklerde başka bir nedene bağlanamayan ateş (>38C), hipotermi (<37C), apne veya bradikardiden birinin ve aşağıdakilerden hepsinin olması: Kan kültürü alınmamış olması, kültürde üreme olmaması veya kanda antijen saptanmaması, Başka bir bölgede enfeksiyon olmaması, Doktorun sepsis için uygun antimikrobiyal tedaviyi başlaması.