Bariatrik Cerrahide Gastrik Band Uygulamaları ve Sonuçlarımız Türkiye Obezite Cerrahisi Derneği http//:www.turkobesitysurgery.com I.F.S.O Bariatrik Cerrahide Gastrik Band Uygulamaları ve Sonuçlarımız Prof. Dr. Mustafa Taşkın Türkiye Obezite Cerrahisi Derneği Başkanı 03-06 Mayıs 2012 Mimcon

Türkiye’de Obezite Cerrahi Uygulamaları

Cerrahi Tedavi Endikasyonları: Morbid obezitenin cerrahi tedavisi için önerilen endikasyonlar günümüzde tartışmalı hale gelmiştir. Bir çok Avrupa ülkesinde ko-morbid sorunların olma şartı aranmaksızın VKİ’nin ameliyat endikasyon kriteri 35 kg/m2 olarak kabul edilmiştir. Önceleri katı bir şekilde uyulması beklenen 5 yıldır cerrahi endikasyon sınırında olma, günümüzde mutlak bir kural olmaktan çıkmıştır. Çünkü ciddi düzeyde şişmanlığın gelişmesi yıllar almaktadır ve başlangıcı çoğunlukla juvenildir. Cerrahi dışı tedavilerin denenmiş ve başarısız olma şartı yerine, kişinin ilk başvurusunda cerrahi olmayan tedavi programları da göz önünde bulundurmasının sağlanması önerilmektedir. VKİ>40 kg/m2 olmalı VKİ>35 kg/m2 ve beraberinde ek sağlık problemleri olmalı (hipertansiyon, diyabet, artrit, uyku apne sendromu... gibi) Hastanın yaşı 12-60 arasında olmalı Diğer tedavi yöntemleri (diyet, egzersiz, ilaç... gibi) denenmiş ve başarısız olunmalı Obezite durumu 5 yıldır devam ediyor olmalıdır.

Cerrahi tedavi Kontrendikasyonları: Psikolojik dengesizlik, Uyuşturucu - alkol bağımlılığı, Diyet kısıtlamasına uymaya isteksiz veya bunu başaramayacak hastalar (Binge eaters, aşırı şekerli sıvı tüketenler) Gastrointestinal sistemin akut inflamatuar hastalığı olanlar (özofajit, duodenal ülser, Crohn, mide ülseri, A. Apandisit, A. Kolesistit vs.) Hiatus hernisi Gebe hastalar Herhangi bir infeksiyonu olan veya cerrahi işlem sırasında kontaminasyon riski olan vakalar Organ yetmezliği (böbrek, karaciğer) olan vakalar Potansiyel üst GİS kanama riski olan hastalar (Portal hipertansiyon gibi) Aspirin veya diğer bir nonsteroidal antinflamatuar ilaç kullanma zorunluluğu olan hastalar Tokluk merkezini engelleyen beyin tümörü varlığı.

Morbid Obezite Ameliyatları: 1) Malabsorbsiyona sebep olanlar (Yiyecek ve gastrointestinal salgıların geçiş yollarını kısaltanlar) a) İntestinal bypass işlemleri, 1950 b) Biliopankreatik diversiyon, 1970 c) Biliopankratik diversiyon ve duedonal switch 2) Mide Hacmini küçültenler (restriktif operasyonlar) a) Horizontal gastroplasty (1976) b) Vertikal Stapler gastroplastisi, 1979 - Vertikal bantlı gastroplasti , 1980 c) Gastrik Band - Ayarlanabilir Slikon gastrik band, 1983,

MORBİD OBEZİTE AMELİYATLARI 2 3)Restiksiyon ve malabsorbsiyona yönelik operasyonlar: Gastrik bypass Roux-en-y Gastrik bypass Laporoskopik Gastrik bypass 4) Gastrik Pacing (Gastrik Uyarım)

Hastaları Belirli Operasyonlara Yönlendirme: Şu anda elimizde, hastaları hangi kriterlere göre yönledireceğimize dair yeterli kanıt bulunmamaktadır. Diğer faktörlerle birlikte preoperative faktörler operasyon seçimimizi etkileyebilir: VKİ Yaş Cinsiyet Yağ dağılımı Tip 2 diabet Dislipidemi Binge Eating Disorder (sürekli atıştırma problemi) Hiatal Herni varlığı Düşük IQ GÖR Hasta beklentileri ve hedefleri Interdiciplinary European Guidelines for Surgery of Severe Obesity. Obes Surg. 2007, 17: 260-270

Avrupadaki Bariatrik Cerrahların Operasyon Seçimleri 1980li yıllarda Laparoskopik Cerrahinin birçok alanda kullanılmaya başlamasıyla bariatrik cerrahide de birçok gelişme oldu. Halen laporoskopik cerrahinin birçok bariatrik cerrah tarafından tercih edilmemesinin ana nedeni, hem kompleks operasyonlar olması hem de üstün laposroskopik beceri ve tecrübe gereksinimleridir. Avrupadaki eğilim düşük VKi olan hastalarda daha çok sadece restriktif olan operasyonların seçilmesidir. Özelikle en modern ve popüler LAGB operasyonu yapılmaktadır. Yüksek VKİ olan hastalarda ise komplikasyon oranları fazla olmasına rağmen daha efektif ve hızlı kilo kaybı sağlayan kombine veya malabsorptif prosedürler tercih sebebidir. Özelikle hamile kalmayı planlayan bayan hastalarda LAGB operasyonları LRYGB operasyonlarına göre üstündür.

Avrupadaki Bariatrik Cerrahların Operasyon Seçimleri LAGB LRYGBP VBG LBPD/BPDDS BIB VKİ<40 % 57 % 7 % 2 %3 %2 VKİ 40-50 % 43 % 11 % 8 % 5 - VKİ 50-60 % 30 % 23 % 16 VKİ >60 % 20 % 24 % 37 Rivas H., Martinez L.J., et al. Current Attitudes to the Laparoscopic Bariatric Operations among European Surgeons. Obes Surg 2004 ; 14:1247-1251

Gastrik Band Uygulamalarının Tarihçesi: 1970’li yılların ortalarında Dr. Angelchik GÖR tedavisinde ilk defa distal özafagusta band kullanmıştır. 1980lerin başında Dr. Molina ayarlanamayan mide bandını keşfetti. Ancak yeterli hasta takibi ve bilimsel yayın yapmadığı için bu method rafa kaldırıldı. 1984 yılında Kuzmak ve Hellers ilk defa VBG ameliyatlarında yaşanan soruna bir çare olarak silikon ayarlanabilir band fikrini ortaya attılar ve çalışmalarını dünyaca ünlü firmalara kabul ettirdiler. Bu bandlar diğer gastroplastilerde yaşanan poş genişlemesi ve geri dönüşüm için yeni ameliyat yapılmasını sorunlarını kısmen gidermişlerdir.

İlk Laparoskopik kolesistektomi Lyon da Philippe Mouret tarafından gerçekleştirilmesinden sonra Belçikalı cerrah Blachew tarafından 1994 yılında ilk LASGB yapıldı. 2001 de ABD de FDA den izin alınması ile ABD de ameliyatlar başladı.

Steinbrook R. Surgery for severe obesity Steinbrook R. Surgery for severe obesity. New England Journal of Medicine . 2004; 350:1075-1079

BioEnterics Intragastric Balloon: BİB sistem Silikon intragastrik balon (SIB), 1986 da Fred C. Gau, Sonra BioEnterics İntragastric Balloon (BIB) ismini aldı. Silikondan, yumuşak ve elastiki, Küre şeklinde ve düzgün yüzeyli, Mide mukozasını irrite etmeyen, İnvivo kullanımı uzun ve güvenli, Radyoopak belirleyicili, Ayarlanabilir hacimli (400-800 ml salin+10 ml metilen mavisi) Özefagustan kolay geçmesi için yumuşak silikon kılıf kaplı, BİB sistem + yerleştirme kateteri.

Heliosphere Bag: BİB’ten sonrası bulantı ve kusmanın balon çapından ziyade ağırlığından olabilir ve hava dolu balon sindirim toleransını artırabilir ? düşüncesiyle balon hava ile doldurulmuş. Ağırlık; 30 g.(Likid 600-800 g.) hasta rahatsızlığı ve perforasyonlara sebeb olabilecek fundal katlanma riski azalır ? İlk çalışmada yerleştirilme güçlüğü ve spontan sönme olduğu için tavsiye edilmemiştir. Bu nedenle şişirilme kapağı küçültülmüştür. 650-700 ml hacmi veren 840-960 ml hava ile doldurulur. Biyolojik uyumlu, Özel dikişli kaplama sistemli,

VBG Dikey Bantlanan Gastroplasti: Gastrik bypass ameliyatını tanımlayan Mason ve arkadaşları halen ABD’de en çok tercih edilen operasyon olmasına karşı Gastrik bypass sonuçlarından memnun değillerdi. Bu nedenle tamamen restriksiyona dayalı bir yöntem geliştirdiler. Bu teknik ile gıdalar fizyolojik olmayan yönlendirilmesi yerine mide hacmi küçültülerek gıda alımının kısıtlanması düşünülmüştür. Mide polyprolene mesh ve stapler yardımıyla iki ayrı bölüme bölünür üst kısımda küçük bir poş oluşturularak gıdaların fazla alınımı engellenir.

VBG ameliyatları sonrası kilo alımının sebepleri: VBG ameliyatlarından sonra stapler hattının ayrışması, VBG'nin yüksek kalorili sıvı veya yarı katı gıdaların alınımını engellememesi, poş hacminin genişlemesi vs. gibi. Yüksek kalorili diyet alımı.

VBG Hastalarımızın Kilo kayıpları:

VBG Hastalarımızın Preoperatif Özellikleri (n=85) VBG Hastalarımızın Erken Komplikasyonları (n=85)

MORBİD OBEZİTENİN CERRAHİ TEDAVİSİNDE UYGULANACAK İDEAL YÖNTEM Kilo kaybında en etkili Mide üzerine en az invaziv Gereğinde geri dönüştürülebilir Hastanın ihtiyacına göre yeni bir ameliyat yapılmadan ayarlanabilir Morbidite ve mortalitesi sıfıra yakın olmalıdır.

Ayarlanabilir Gastrik Band: Kuzmak ve arkadaşlarının 1984 yılındaki çabaları sonucunda kullanılmaya başlandı. Yıllardır cerrahlar restriktif operasyonlarda ideal poş büyüklüğü, genişlemesinin önlenmesi ve poş çapının ayarlanabilmesi gibi soruların yanıtlarını bu yöntemin kullanılması ile çözdüler. Ayarlanabilir gastrik bandın bulunması ile cerrah herhangi bir anastomoz yapmadan daha az invaziv bir teknikle, dışarıdan sıvı verilerek geçiş çapı ayarlanabilen bir poş yaratmış oldu. Bu bandın ayarlanması tıpkı kemoterapide kullanılan intravenöz port sistemleri gibi cilt altı dokuya yerleştirilen bir rezarvuar yardımıyla yapılmaktadır.

Ayarlanabilir Band Yerleştiriminde Uygulanacak Temel Teknik Bandın geçebilmesi için Gastro özofajiyel bileşkenin hemen altından ve bursa omentalis’in üstünde kalacak şekilde tünel oluşturun. Midede travma yaratmamaya özen gösterin (özellikle büyük kurvatür üzerinde sol kurustan uzakta) Mide arka duvarında, karaciğerde ve dalakta travma riski en aza indirilmelidir. Bandı mümkün olduğunca künt aletlerle tutun ve kesici veya delici aletleri banttan uzak tutun. Bandı mide üzrine sıkıca yerleştirin ancak midenin bandın şişirilme mekanizması üzerinde gerilim yaratmamasına dikkat edin.

PERİGASTRİK TEKNİK Provost David A. Laporoscopic Adjustable Gastric Bandig: An Attractive Option. Surgical Clinics of North America 2005; 85: 789-805

PARS FLACCİDA Provost David A. Laporoscopic Adjustable Gastric Bandig: An Attractive Option. Surgical Clinics of North America 2005; 85: 789-805

Neden Pars Flaccida Tekniği Tercih Edilmelidir? Perigastrik teknikle omentalis minus apeksinden veya içinden midenin arkasına geçildiği takdirde mide arka duvarının band arasına kaymasına izin veren bir ortam hazırladığı görülmüştür. Bunun sonucunda semptomatik bir prolapsus oluşur ve FDA-A çalışmalarında %23 hastada gözlendiği belirtilmiştir. Bandın ameliyat sırasında 1-2 cc ile şişirilmesi yukarıda ki komplikasyon ile birleştiğinde erken kusmalara ve bunun sonucunda tesbit dikişlerinde ayrılmaya sebep olduğu bildirilmiştir. Bırakılan geniş poş, poş dilatasyonlarına neden olmakta, küçük kravatür hizasından gastrik duvara yakın diseksiyon; deserezizasyona neden olmaktadır. Deserezizasyon sonucu çok sayıda band erozyonu görülmektedir. Yukarıdaki nedenlerden ötürü Perigastrik teknik terk edilmiş, günümüzde optimum teknik olarak Pars Flaccida tekniği kullanılmaktadır. Provost David A. Laparoscopic Adjustable Gastric Bandig: An Attractive Option. Surgical Clinics of North America 2005; 85: 789-805

STOMA AYARLANABİLİR GASTRİK BAND UYGULAMASI DAHA AZ İNVAZİV BİR İŞLEMDİR Mide Kesilmez Anastomoz yoktur Gıda pasajı değişmez Kolayca geri dönüştürülebilir Stoma çapı yeni bir ameliyat yapılmadan ayarlanabilir Morbidite ve mortalitesi düşüktür Uzun dönem kilo kaybında diğer işlemler kadar etkindir

Adölesanlarda Bariatrik Cerrahi Adölesanlarda bariatrik operasyon yapacak merkezler yetişkinlerde yeterli deneyimi kazanmış ve multidisipliner bir çalışma ortamı sağlayabilcek merkezler olmalıdırlar. Bu merkezlerde adölesanlara yönelik psikolojik, pediatrik ve diyetetik desteği verebilecek uzmanların görev alması şarttır.

Aşağıdaki Koşullarda Adölesanlarda Bariatrik Cerrahi Düşünülebilir VKİ≥40 (yaşına oranla 99.5 percentilde) ve bir komorbidite ile birlikte; Medikal bir merkezde uygulanan 6-12 aylık bir tedavi programında başarısız olmuş İskelet ve vücut gelişimini tamamlamış görünen Cerrahi öncesi ve sonrası medikal ve psikolojik değerlendirmelere katılım gösterebilecek Postoprerative multidisipliner tedavi programına katılmaya istekli Pediatrik açıdan donanımlı (anestezi, psikolojik, postoprative bakım) merkeze erişim imkanı bulununan Bazı genetik sendromlarda; Prader Willi gibi, cerrahlardan ve pediatristlerden oluşan uzman bir kadronun değerlendirmesinden sonra cerrahi tedavi düşünülebilir.

60 yaş ve üstü Hastalarda Bariatrik Cerrahi 60 yaş ve üstü hastalarda bariatrik operasyonlara zarar-yarar oranı dikkatlice düşünülerek karar verilmelidir. Operasyonlar hastanın hayat kalitesini arttırmaya yönelik yapılmalıdır. Biz ekip olarak 60 yaş ve üstü hastalarda güncel tedavi olarak, öncelikle riskleri azaltmak için yoğun medikal tedavi veya intragastik balon tedavisi, sonrası riski azaltılmış hastalarda cerrahi tedaviyi tercih ediyoruz.

60 yaş ve üstü hastalarda LAGB Taylor J.C., Layani L., Laparoscopic Adjustable Gastric Banding in Patients≥60 Years Old: Is it Worthwhile? Obes Surg. 2006; 16: 1579-1583

Taylor J.C., Layani L., Laparoscopic Adjustable Gastric Banding in Patients≥60 Years Old: Is it Worthwhile? Obes Surg. 2006; 16: 1579-1583

Trokar Yerleri:

SAGB hastalarımızın preoperatif özellikleri (N=1512) Açık/Laparoskopik 86/1426 Cinsiyet (E/K) 680/832 Yaş 35.28+12.60 Kilo 132.5+22.77 Boy 168.32+10.32 BMI (kg/m2) 46.99+7.88 İdeal kilo 61.48+6.80 Kilo fazlalığı (%) 130.3+33

Postoperatif sonuçlarımız (24 aylık) Kilo 74.6+16.8 BMI (kg/m2) 29+6.1 Kilo fazlalığı (%) 62+21.9 Serimizde, ameliyatı takiben ilk ay ortalama 12 kg, 3 ay sonra 24 kg, 6 ay sonra 33 kg, 24 ay sonra ise 60 kg kilo kaybı görülmektedir

Komplikasyonlarımız (erken dönem) Yara infeksiyonu 8 Eviserasyon 1 Atelektazi 12 Pulmoner emboli 4 Mide duvarı erozyonu 3 Mortalite 2

Komplikasyonlarımız (geç dönem) İnsizyonel herni 2 Katı gıda tahammülsüzlüğü 15 Reflü özofajit 12 Band kayması 5 Outlet stenozu 2 Rezervuar kaçağı 30 GIS kanama 3

Poş Genişlemesi:

Revizyon Yapılmış Poş:

Sonuç: Gastrik restriktif işlem uygulanmış 1000'den fazla vakanın MacLean ve Reinhold klasifikasyonlarına göre % 75-85'inde kilo verme açısından "iyi" ve "mükemmel" sonuçlar elde edilmiştir . Bizim serimizde bu oran Reinhold sınıflamasına göre % 94.5'dir.

Sonuç 2: Kuzmak’ın serisi ilk yıl Ortalama kilo kaybı 36 ± 10 kilogramdır. Taşkın ve Ark. İlk yıl Ortalama kilo kaybı 32.55 ± 10.77 kg.dır

Background: Since 1950’s surgeons in US and Europe realized that after obesity surgery operations there is a significant recovery from type 2 diabetes or minimal need for anti-diabetes medications.   For the last 5 years bariatric surgeons in Europe and US have tried techniques similar to obesity surgery procedures for the treatment of diabetic patients who can’t obtain good glycemic values with medications even if the patients are not morbidly obese(BMI<35). These operations have been successful, providing good glycemic values in these patients.

Material and Method:   In this study we have included 4 group of patients randomly selected from 2135 operated and 650 conservatively treated with diet and exercise in Cerrahpasa Medical School and Cengelkoy Ulku Hospital. Group: Roux and y gastric bypass patients (30 cases) Group: Sleeve gastrectomy patients(30 cases) Group: ASGB patients (30 cases) Group: Patients treated with diet and exercise.(30 cases)

Conclusion:   After the fallow-up of patients who underwent various bariatric operations, it is obvious that especially type2 diabetic patients are treated in various degrees. For this reason in Italy and United States patients who are diabetic and has a BMI<35 have been operated and these cases who have been treated successfully are published in various journals.

Tablo 1: Kilo kaybının metabolik etkileri HbA1c (40)  Kan Basıncı (41) Total Kolesterol (42) HDL Kolesterol (43)  Trigliserit (44)

Sleeve gastrektomili hastalarda Kan şekeri ve BMI düzelmesini gösteren tablo

Hastalarımızdan Bazıları: