Histolojik Servikal Preinvaziv Lezyon Yönetimi Dr. Fuat Demirkıran İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fak. Kadın Hast. ve Doğum ABD, Jinekolojik Onkoloji Bilim Dalı TJOD Antalya, Mayıs 2013

İnvaziv Serviks kanserlerinin 24/672 (%3.4)’üne tanı öncesi preinvaziv lezyon tedavisi yapılmıştır. Yanlış yönetim Yetersiz tanı Hasta uyumsuzluğu

Ting et al, Int j Gynecol cancer 2010

Kolposkopi ile yönlendirilmiş biyopsi SIL tedavi Kolposkopi ile yönlendirilmiş biyopsi tedavi Anormal Sitoloji ve Kolposkopi Gör ve tedavi et(Eksizyonel)

Histolojik LSIL Tedavisi Normal % 57 Histolojik LSIL Tedavisi Geriler CIN I % 43 Geriler % 31 CIN II CIN III % 30 % 35 % 56 CIN I CIN II CIN III % 22 % 11 % 14 %0.3 Kanser CIN II - III Kanser CIN III-Kanser n: 4504 Ostor AG, 1993 Michell MF., 1996 Wright TC., 2002

Punch Biyopsi ile Tanınmış LSIL Olguları TEDAVİ Sitoloji ASCUS-LSIL Sitoloji ASC-H-HSIL-AGS-NOS Tüm verileri tekrar değerlendir. Eksizyonel tedavi 6 ayda bir vs+kolposkopi Takip 6 ayda bir VS veya HPV test İki negatif test sonrası rutin tarama

Punch Biyopsi ile Tanınmış HSIL Olguları TEDAVİ Ablatif Tedavi Kriyoterapi Lazer vaporizasyon Diatermi Eksizyonel Tedavi LEEP Soğuk Kon Lazer kon Histerektomi Kolposkopi Yeterli

Ablatif Tedavi Lezyon görünür olmalı ECC ( - ) negatif olmalı İnvazyon şüphesi olmamalı Adenokarsinoma İn Situ dışlanmalı Sitolojik ve Histopatolojik uyum olmalı

ETKİNLİK & Cochrane Review Kriyoterapi %77-93 Laser ablasyon %94-95 LEEP %91-98 Laser konizasyon %93-96 Soğuk konizasyon %90-97

Ablativ tedavi yapılan CIN olgularında kanser görülme oranları Ablatif Tedavi Ablativ tedavi yapılan CIN olgularında kanser görülme oranları 4 PT1a, 5 PT1b /3783 %02 İlave histolojik değerlendirme yapılamaz. Pearson SE., et al., Br J Obstet Gynecol, 1989

Eksizyonel Tedaviler Punch HSIL Kolposkopi yeterli Kolposkopi yetersiz Gör- Tedavi Eksizyonel Tedaviler

Eksizyonel Tedaviler LEEP eksizyon Soğuk Kon Lazer kon Histerektomi

LEEP Eksizyon

Soğuk Konizasyon Serviks için altın-standart biyopsi tekniği

Eksizyonel Tedavilerin Güvenilirlikleri Punch HSIL Kolposkopi yeterli Kolposkopi yetersiz K O L P O S K İ Gör- Tedavi Fazla tedavi Hızlı tedavi Eksik tedavi

Kolposkopi altında Punch Biyopsi: Güvenilirlik (Prospektif Çalışma) n:244, primer vs-punch biyopi 90 olgu CIN I, 154 olgu CIN II-III Tüm olgular da yeterli kolposkopi, Soğuk kon- leep Kolposkopi altında punch %52 uyum %47 daha yüksek grade %1 daha düşük grade Vs HSIL’de %72 VS LSIL’de %28 Sonuç Vs HSIL’de eksizyonel tedavi ? Zuchna et al Am J Obstet geynecol , 2010

Sitoloji ile Kolposkopi-punch Biyopsi Uyumsuzluğu Sitoloji HSİL , punch biyopsi < CIN I ve normal Uyumsuzluk olan 121 olgu LEEP 67(%55) olgu CIN II-III 54(%45) olgu < CIN I İlk sitoloji ile Leep arasında geçen süre Moreni et al.: Obstet and Gynecol Int. 2010

Kolposkopik Biyopsilerin > CIN II Lezyonlarını Tanıma Oranları (SPOCCS II) Kolpo biopsi 208/364 (57.1%) Kolpo biopsi + saat 2 256/364 (70.3%) Kolpo biopsi + saat 2, 4 297/364 (81.6%) Kolpo biopsi + saat 2, 4, 8 329/364 (90.4%) Kolpo biopsi + saat 2, 4, 8, 10 344/364 (94.5%) Kolpo biopsi + saat 2, 4, 8, 10 + ECC 364/364 (100%) 57.1% vs. 70.3% vs. 81.6% vs. 90.9% vs. 94.5% vs. 100%, Chi-Square = 326, df=5, p<.001 To partially solve the problem of inaccurate colposcopy, we advise biopsy of lesions and random biopsies at the squamocolumnar junction in cervical quadrants without lesions. Unless the woman is pregnant, we advise endocervical curettage. Of note, the criterion standard in this slide is five biopsies. If the criterion standard was LEEP, cone, or hysterectomy, even the five biopsies would not detect all of the CIN. Pretorius R, 2009 SPOCCS Study

Eksizyonel Tedavi Cerrahi Sınır Belirsizliği Pozitif cerrahi sınır ECC İşleme bağlı komplikasyonlar Doğurganlık üzerine etkisi

Çok parçalı leep eksizyon Eksizyonel Tedavilerde Cerrahi Sınır Belirsizliği Termal hasar Çok parçalı leep eksizyon ektoserviksde de 0.18 mm endoserviks de 0.29 mm

İşleme bağlı komplikasyonlar Doğurganlık üzerine etkisi Pozitif cerrahi sınır ECC İşleme bağlı komplikasyonlar Doğurganlık üzerine etkisi Cerrahi Sınır Belirsizliği

Cerrahpaşa Jin Onkol %15

Sınır + 141/1113 %13 %32 endoservikal + %45 ektoservikal + %23 ekto-endoservikal +

Cerrahi sınıra göre tekrarlamasız 2-5 yılllık sağ kalım %84 %75 n: 282 + sınır 61 %21 Nüks 64 %23 %67 %50

Cerrahi sınır + 390 CIN III 78 (%20) olguda preinvaziv tekrarlama Ortalama takip 19 yıl 78 (%20) olguda preinvaziv tekrarlama 6 (%2) olguda invaziv tekrarlama Reich O, et al Obstet Gynecol, 2002

HSIL (+) Cerrahi Sınır Rekonizasyon Histerektomi Takip

Sınır + 141/1113 %13 %32 endoservikal + %45 ektoservikal + %23 ekto-ensoservikal + Rekon,TH,RH 43 olgu takip; 2(%1,8) olguda invaziv ca(2 ve 6.yılda) , 2 olguda CIN II-III, 39 olguda tekrarlama yok.

İşleme bağlı komplikasyonlar Doğurganlık üzerine etkisi Koagulasyon defekti Pozitif cerrahi sınır ECC İşleme bağlı komplikasyonlar Doğurganlık üzerine etkisi

Endoservikal Kuretaj ? Histolojik HSIL………………..%25-30 endoservikal hast. “ LSIL…………………%8 “ n: 237 sitoloji ASCUS ve LSIL olgularının % 5.5’inde endoservikal hastalık var. Yeterli ve normal kolposkopi endo serv. hast %04-06 Miranda AD.,J Lower G Trac Disease, 2007

Yetersiz Kolposkopili olgulara ECC’nin > CIN II Lezyonlarını Tanımada Katkısı 40 yaş altı grupta %2 40 yaş ve üzeri grupta %13 Vs HSIL olgular Vs AGC olgulara Yetersiz Kolposkopili olgulara ECC yapılmalıdır.

İşleme bağlı komplikasyonlar Doğurganlık üzerine etkisi Koagulasyon defekti Pozitif cerrahi sınır ECC İşleme bağlı komplikasyonlar Doğurganlık üzerine etkisi

Soğuk Konizasyon LEEP Komplikasyonlar % Kanama 3 Servikal stenoz 1 Komplikasyon n % Kanama 293 7 Kan transfüzyonu 56 1 İnfeksiyon 12 0.2 Stenoz 32 0.7 Perforasyon 2 0.05 LEEP Komplikasyonlar % Kanama 3 Servikal stenoz 1 Enfeksiyon 0-8

İşleme bağlı komplikasyonlar Doğurganlık üzerine etkisi Koagulasyon defekti Pozitif cerrahi sınır ECC İşleme bağlı komplikasyonlar Doğurganlık üzerine etkisi

8210 tedavi grubu vs 1058155 kontrol grubu Tedavi grubu Kontrol grubu Erken doğum %8.8 %4.6 Düşük Doğ. Ağırlık %5.7 %3.1 Perinatal mortalite %7.7 %6.7

CIN tedavisi Konizasyon Leep Ablatit tedaviler n:7253

Eksizyonel tedavilerin gebelik sonucuna etkisi < 15 mm < 12 mm < 10mm olumsuz etki yok Frencezy A, 1995 Haffenden DK, 1993 Tan L, 2004 Khalid 2012 Simoens 2012 < 18 mm Sadler L. 2004 >15 mm >12 mm >10 mm %25 erken doğum %18 PROM > 18 mm

Gebelikde Saptanan Histolojik CIN’ların Postpartum Sonuçları 36 CIN II-III olgusu 42 CIN I olgusu Postpartum Leep Postpartum Leep- punch 7 (%17) olguda persistans 29 (%69) olguda regresyon 6 (%14) olguda progresyon 19 (%53) olguda persistans 10 (%28) olguda tam regresyon 7 (%19) olguda CIN I’e reg invaziv tm yok Serrati et al Acta Obstet Gynecol 2008

Gebelerde Histolojik HSIL Lezyonların Davranışı 56/11700(%0.048) gebe kadında Sitoloji-kolposkopi ile CIN II-III Postpartum 45-60. günde ...19 leep, 10 soğuk kon, 1 punch 21/30 (%70) persistans 5/30 (%18) regresyon 4/30 (%12) progresyon CoppolilloActa Obstet Gynecol, 2012

Tedavi Sonrası İzlemde Yaklaşımlar Sitoloji (4-6 ay) 6.ayda HPV DNA (+) (-) ASC ve üzeri 2 kez negatif Kolposkopi yıllık sitolojik tarama