İntrauterin Gelişme Geriliğinde Yönetim Prof.Dr.Babür Kaleli Pamukkale Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D. TJOD 2014

IUGG IUGG artmış perinatal mortalite ve morbidite ile ilgilidir %10< doğan term yenidoğanlar 5-30 kat perinatal komplikasyonlarda artış var %3< term yenidoğanda 70-100 kat risk artışı

Yetişkin Hastalıkları Neonatal ölüm İntrauterin Ölüm IUGR Serebral Palsi Yetişkin Hastalıkları Perinatal Morbidite Kady Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004 Jacobsson BJOG 2008 Barker Lancet 1993

IUGG ACOG tahmini fetal ağırlık %10 altında olarak tanımlar Bütün bebekler risk altında değildir İUGG simetrik-asimetrik olarak ikiye ayrılır Simetrik:%20-30 erken başlangıçlı Asimetrik:%70-80 geç başlangıçlı, uteroplasental yetmezlikle ilgili

YÖNETİM Uygun Tanı Takip sıklığının belirlenmesi Müdahale zamanı

Tanı Hikaye: Çok önemli Krozomal bozuklar-genetik sendromlar %5-10 Kongenital anomaliler %10-20 Viral enfeksiyonlar %10 Maternal %25-35: HT, kollajen hastalıklar, AFS, sigara-alkol Hikaye alırken bütün risk faktörleri değerlendirilmeli

Yapısal anormallikler Ekstrensek İlaçlar Toksinler Enfeksiyonlar Plasental Plasental yetmezlik Mozaiklik Uterin anomali Kronik ablasyo Maternal Preeklampsi Antifosfolipid send. IUGR Fetal Aneuploidi Gen bozuklukları Yapısal anormallikler Sendromlar

Erken gebelik 1. trimesterde düşük PAPP-A ve hCG 2. trimesterde AFP, hCG ve inhibin-A artışı iUGG ile ilgili olabilir

Erken gebelik Uterin arter doppler, erken başlayan IUGG %25-75 tanınabilir %5-10 yalancı pozitiflik Özellikle preklamptik hastalarda daha yüksek sensitivite

Muayene Fizik muayene sınırlı Seri fundal yükseklik takipleri %50 olguda geçerli

USG USG ile fetal ölçümler tanıda kullanılır En yaygın tanım EFW %10 altında olmasıdır İUGG tanısıda 3 önemli kriter 1. Doğru GA 2. Fetal ağırlık tahmini 3. Gestasyonel yaş ve ağırlığa göre persentil

Fetal yaş Doğru fetal yaş iugg için şart SAT her zaman güvenilmez SAT gebeliklerin %89.8 bilinir % 44.7 güvenilir değil (Campbell) 1. trimesterde (CRL) 2-3 gün hata ile gestasyonel yaş tesbit edilir

2. Trimester HC, BPD, AC,FL kullanılır Hadlock gebelik yaşı için en sık kullanılır HC,AC,FL 10 günlük yanılma ile

3. trimester USG nin fetal yaş tahmininde güvenirliliği azalır Seri usg ölçümleri yapılmalı Diğer usg markerlarına bakılmalı Distal epifiz 33. hf %72, 34. hf %94, 36. hf %100 görülür

Variabilite ±2 SD 20-26hafta 26-32 32-42 BPD 1.9 3.8 4.1 HC 3.4 AC 3.7 3.0 4.5 FL 2.5 3.1 3.5

Fetal Ağırlık Tahmini Ağırlık tahmininde 3 parametre bakmak uygundur BPD, AC, FL en uygun bulunmuştur (Hadlock) BPD dolikosefalde ölçmek hatalı olabilir FL en kolay ölçülür AC en önemli parametre

BPD Talamus, 3. ventrikül seviyesinde Kalvaria simetrik olmalı Dışdan içe, içten dışa, ortadan ölçüm yapılır

HC BPD düzlemi Kalvarianın dış kenarı

FL En kolay ölçüm Tüm kemik ölçülmez Transduser diafizin uzun eksenine paralel Femur başı ve distal kondil görülür

AC Ölçüm zor KC transvers diameterin en büyük olduğu yerden ölçülür Sol ve sağ hepatik ven birleşir Elips cilte uygulanır

Fetal Büyüme Persentilleri Normal fetal gelişme 2 SD Daha yaygın %10-90

Oligohidramnios Azalmış renal perfuzyona bağlı azalmış idrar outputu oligohidramniosa yol açar Azalmış AC ve oligohidramnios IUGG tanısındaki ppv %67

Takip USG BFP NST Doppler:UA, MCA, DV

NST En sık kullanılan test Hipoksemi varlığında variabilitenin azalması Haftalık yapılabilir

BFP Tonus, hareket, soluma, amnion, nst 4’ten az fetusun sıkıntıda olduğunu gösterir 32 haftadan küçük gebelerde güvenirliliği azalır

Doppler Tanıda yararlı değil Hasta takibinde çok önemli IUGG doppler perinatal ölümü azaltır Perinatal sonuçları iyileştirir (Alfirevic Baschat,Berkley) Umbilikal arter, MCA, DV en sık kullanılan S/D, RI,PI

Umbilikal Arter En sık kullanılan fetal damar Umbilikal kordun serbest ansından ölçülür S/D oranı önemli Plasental damarlanma etkilenince diastol sonu akım azalır %30 etkilenince S/D oranı artar %60-70 etkilenince umbilikal kan akımı 0 ve ters kan akımı görülür

Normal Direnç artımı (%30 anormal villöz yapı) End-diyastol yokluğu (%50 anormal villöz yapı) Ters akım (%70 anormal villöz yapı)

Umbilikal Arter Absent ve reverse kan akımında perinatal morbidite artış var Perinatal mortalite absent: 4 kat Reverse kan akımında:10.6 kat artmış (Karsdorp) Bu anormal örnekler akut kötüleşmeden 1 hafta içinde ortaya çıkar Olguların %40 ında asidoz vardır

Umbilikal Arter Anormal umbilikal arter Doppler: düşük APGAR geç ve değişken deselerasyonlar, variyabilite kaybı, düşük fetal pH, koyu mekonyum neonatal yoğun bakım ile bağlantılı. Maulik D, Am J Obstet Gynecol. 1990 REDV ile infantil kötü nörolojik gelişim arasında bağ gösterilmiştir. Baschat AA, Ultrasound Obstet Gynecol. 2009

MCA En sık kullanılan serebral damar Serebral damarlanma yüksek dirençlidir Gelişme geriliğinde diastol sonu kan akımı artar S/D azalır:beyin koruyucu etki Fetal hipoksiye sekonder etki Akut kötüleşmeden önceki 2 haftaya kadar olguların %50-80 inde görülür (Ferasi,Cosmi)

Ölçüm Aksiyel kesitte, sfenoid kemik ve talamus hizasında, Willis poligonu görülür Tüm MCA izlenmeli 1-2 mm boyutunda bir örnek hacmi kullanılmalı

MCA MCA da vazodilatasyon fetal morbiditenin artışı ile ilgili MCA özellikle preterm fetus doğumunda umbilikal arter dopplerine katkı sağlayabilir

DV Umbilikal arter direnci artınca dv de şant artışına yol açar Kan hacmi artar, sağ kalpteki volüm artışı sol ventriküle şantı arttırır Sağ ventrikülde diastol sonu basınç artışına yol açar DV akım değişiklikleri ortaya çıkar

DV Umbilikal ven seviyesinden elde edilir Bifaziktir. İlk peak sistolü, 2. peak diastolu gösterir ve sonra atrial kontraksiyon sırasında a dalgası olur A dalgasının olmaması veya ters olması:asidemi ve perinatal mortalite ile ilgili Perinatal mortalite oranı %20-50, sensitivite % 40-70 (Figueras, Baschat, Bilardo, Schwarze)

DV DV anormallikleri fetal sıkıntının geç dönemlerinde ortaya çıkar BFP değişikliğinden 48-72 saat önce DV anormallikleri ortaya çıkar DV’nin BFP’e üstünlüğü belli değil Beraber kullanımı takipte fayda sağlayabilir (Baschat)

IUGG Başlangıçta plasental vasküler disfonksiyon Artmış umbilikal arter direnci Azalmış umbilikal venoz kan akımı sonuçta gelişme geriliğine yol açar

IUGG Başlangıçta plasental vasküler disfonksiyon Artmış umbilikal arter direnci Azalmış umbilikal venoz kan akımı sonuçta gelişme geriliğine yol açar

IUGG Artmış direnç, kr. hipoksemi miyokard disfonksiyonuna yol açar DV de ters a dalgası görülür

Fetal İyilik Başlangıçta NST de variabilite azalması Sonra fetal solunum kaybolur Amnionda azalma Fetal hareket, tonus kaybolur Asidemi, hipoksi, hiperkapni, fetal ölüm

34. Hafta Öncesi IUGR 34. Hafta Sonrası IUGR 34. Haftadan önce 34. Hafta Sonrası IUGR

Takip Sıklığı BFP veya NST haftada 1-2 defa BFP yanlış pozitifliği %60 BFP dopplerle kombinasyonu önerilir Fetus stabilse haftalık doppler incelemesi BFP ile kombine yapılır Doppler anormalliğinde haftada 2 defa inceleme yapılır

Takip Sıklığı Diastolik kan akımının 0 veya revers akımın varlığında hospitilizasyon Doğum planlanır Böyle hastalar takip edilecekse BFP, NST,Doppler günlük yapılır

Doğum Zamanlaması Doğum için kesin bir zaman yok Doğum için:Fetal iyilik hali Gestasyonel yaş Doğumda iatrojenik prematürite ve hipoksik hasar değerlendirilmeli

Doğum zamanlaması 37 haftada doğum 34-37 haftalarda doğum ve takip

34-37 NST variabilitenin azalması BFP 4 UA revers kan akımı, 0 kan akımı MCA da beyin koruyucu etkinin varlığı DV ters a dalgası acil doğum

28 haftadan küçük Doppler BFP, NST Amnion takibi takip

34 haftadan küçük Doğum kararı zor Bireysel düşünülmeli Doppler: UA, MCA, DV NST, BFP Kortikosteroid

Doğum ıugg <28 hafta ≥28-<34 hafta Takip ≥34 hafta Sık BPP UA doppler Steroid Venöz doppler Doğum Testler iyi, Takip REDF FKA variyabilite kötü BPP<4 UV pulsasyon DV reverse a Doğum Maulik D, Clin Obst Gynecol, 2010

Sonuç IUGG zamanında tanımlamak önemli Overdiagnosis iatrojenik prematüriteye yol açar BPF,HC,AC ve FL’den en az 3’ünü kullanarak ağırlık tahmini Buna ilave oligohidramnios

Sonuç Takipte:Doppler UA, MCA,DV BFP, NST

Sonuç Miad gebelik doğum 28 haftadan önce takip 28-34 hafta arası doğum kararı bireysel düşünülmeli

TEŞEKKÜRLER