KALBİN FİZİK MUAYENESİ: Prekordiyal Palpasyon. Prof Dr. Rasim Enar

Prekordiyum ve kalbin spesifik odakları, bölgeleri ve çizgileri:

Prekordiyal Palpasyon: Kardiyak aktivitenin göğüs duvarı üzerinden saptanması ve değerlendirmesi. Apeks vurusu: SV serbest duvarının ve interventriküler septumunun eşzamanlı kasılması ile oluşur. Sağ ventrikül aktivitesi genellikle palpe edilemez. Hipertrofi ve dilate olmuş ventriküllerde , papasyonla saptanabilen anormal sistolik ve diyastolik olaylar meydana gelir (S3 ve S4). Prekordiyal hareketin dikkatle muayene edilmesi sonucunda kalbin büyüklüğü ve fonksiyonu hakkında önemli bilgiler sağlanabilir. Anatomik SV apeksi; palpe edilebilen impulsun biraz altında ve lateralindedir. bulunur. PMI (Point of Maksimum Impulse: maksimum vuru noktası ): Apeks vurusu eş anlamlı olması gerekmez. Fizyoloji: Apeks vurusu normalde erken sistolde SV’nin öne doğru hareketi sonucunda oluşmaktadır. 1) Ventrikül içi izovolumik basıncın yükselmesi SV’yi uzun ekseninde saatin tersi -yönünde döndürür; bu hareket sonucunda apeks yükselerek anteriyor göğüs duvarı ile temas eder. 2) Aort kapağının açılmasını takiben ejeksiyonun birinci yarısında SV göğüs duvarından uzaklaşır.

Prekordiyal bölgenin muayenesi: Hasta sırtüstü , veya toraksı 30 dereceden fazla yükselmiş pozisyonda yatırılmalı. KV hastalık şüphesi kesinse ; soluna 45 – 60 derecede dönmeli, sol kolu başının üzerine almalı, sol kalp pozisyonu. Diyastol sonu olaylar ve A dalgası normalde palpe edilmez

Bunu takiben sistolun son bölümünde retraksiyon (çekilme). SV vurusunun komponentleri: Erken dışa doğru itiş; Bunu takiben sistolun son bölümünde retraksiyon (çekilme). Kardiyak aktivite sadece sistolun ilk yarısında meydana gelir. Apeks vurusunun dışa doğru hareketi aort kapağın açılması ve ejeksiyonun başlaması ile rastlaşır veya hemen sonrasında meydana gelir. Negatif retraksiyon dalgası, SV apeksinin geri çekilme hareketi; apeksin sistolde uzun eksende saat -yönünde rotasyonu ile meydana gelir. Retraksiyon dalgası görülebilir fakat hissedilemez. Diyastolik olaylar: Mid- diyastolik, SV hızlı doluşu (S3). Geç- diyastolik,Sol atriyal kontraksiyon (S4). Normalde palpe edilemezler. SV volum, basınç ve kompliyans değişikliklerinde bu olaylar SV tarafından göğüs duvarına iletilebilir. Sırtüstü yatar pozisyonda prekordiyal vurunun karakteristikleri: Yumuşak süreğen olmayan vurudur: Sistolun son 1/3’den önce sonlanan sistolik öne kareket. Lokalizasyonu: Midsternal çiginin 5 -10 cm içerisinde, sol 4-5. İKA’da bulunabilir. Palpe edilebilen alan: 2 -2.5 cm2’den küçüktür ve sadece bir İKA’da saptanabilir. Diyastolik ve sağ ventrikül hareketleri normalde palpe edilmez. Yaşlılarda prekordiyal vuru tamamen kaybolabilir.

Palpasyonun amacı: Apikal vurunun değerlendirilmesi. Lokalizasyonu, Süresi, Büyüklüğü ve kuvveti, Şekli. Bunlara ilave; çekilme hareketi, sistolik ve diyastolik olaylar için göğsün inspeksiyonu kuraldır.

Sırtüstü pozisyon Sol-lateral Dekübitüs pozisyonu

Sağ ventrikül aktivitesi: Sağ Ventrikül, Sternum ve sol 3. -5. kostaların tam altındadır, göğüs duvarına SV’den daha yakındır. Aktivitesi normalde hissedilemez. Sebepleri: (a) duvarının ince (2 -3 cm), (b) sistolik basıncının düşük (zirvesi: 20-30 mmHg) olması, (c) erken sistolde kalbin saatin tersi-yönünde rotasyonu ile ön göğüs duvarından uzaklaşması. Toraksın ön-arka çapı olan ince , zayıf çocuk ve gençlerde yumuşak sağ ventrikül aktivitesi hissesdilebilir: Bazı olgularda, Mid-inspiryumda subksifoidal palpasyon ile de palpe edilebilir. Sub-ksifoyid palpasyon: KOAH ve şişman hastalarda sağ ventrikül aktivitesinin aranması için gerekli olabilir. TR’de, sağ-alt göğüste palpe edilebilen ve görülebilen pulsasyonlar meydana getirebilir; sistoldeki sağ atriyum ekspansiyonunun yansıması. Karaciğerin inspirasyonda muayenesi: Her sistolde karaciğer pulsasyonu meydana gelir (“pulsatil karaciğer”); karaciğerin özellikleri: Büyümüş, üzeri düz, kenarı künt, ağrılı ve yumuşak, diüretik tedavi ile küçülür (“akordeon karaciğer”).

Sol ve sağ ventrikül aktivitelerinin kantitatif değerlendirilme ve derecelendirmesi: SV aktivitesi: Sağ Ventrikül aktivitesi: +1: Parmak ucunu dolduran ve ancak hissedilebilen apeks vurusu. +2: Parmak ucunu dolduran ve kaldırıcı nitelikte vuru. 3+: Apeks vurusu daha geniş bir alandadır; avuç içinin tabanı ile palpe edilebilir; daha büyük amplitüdlü kaldırış ve iniş vardır. 4+: Apeks vurusu görülebilmekte ve muayene eden eli kaldırabilmekte. 1+: Elle bu bölgedeki vurular ancak hissedilebilmekte. 2+: Muayene eden eli hafifce itiyor. 3+: Sistolik itiş görülebiliyor. 4+: Her sistolde sternumu yukarıya kaldırıyor.

Palpe edilebilen anormal prekordiyal vuruların anlamı: 1. SV hipertrofi ve/veya dilatasyonu: Apeks sola, sola- aşağıya yer değiştirir. 2. SV duvar hareket bozukluğu (SV infarktüsü; anteroseptal nebde,diskinezi, anevrizma). 3. HTA, SVH; Kuvvetli SA kasılması, hızlanmış diyastolik erken doluş. 4. Sağ ventrikül hipertrofi ve dilatasyonu: Apeks sola yer değiştirir. 5. Kuvvetli üfürümler, triller , kalp sesleri (S1, A2,P2, ≥3/6 şiddeteki üfürümler). 6. PH: Dilate veya hiperkinetik pulmoner arter. Aort anevrizması, dilate aorta : Kalbin tabanında pulsasyon.. Kalp vurusunun hiçbir pozisyonda palpe edilememesi: Obezite, adaleli göğüs duvarı. Amfizem, “Fıçı göğüs”. Apikal ve SV hareketinin azaldığı KAH, ağır SV disfonksiyonu. Plevral ve perikardiyal efüzyon, konstriksiyon. >50 yaş. Kardiyomegali olmadan apeksin laterale doğru yer değiştirmesi: Skolyozun kaybolması, düz-sırt sendromu (dar A –P toraks çapı), normal kifozun kaybolması, pektus ekskavatum. Sağ plevral efüzyon, pnömotoraks, atelektazi, yoğun pulmoner fibroz. Sağ parasternal bölge: Sağ 1 -2. interkostal aralığın sternum ile kesiştiği noktada pulzasyon olmasının sebepleri: Genişlemiş innominat arterin nabzı. Yaşlı hipertansiflerde kuvvetlenmiş S2 (A2) ile dilate, tortüöz aorta. Valvüler AD’de, supraklaviküler çukurda ve boyuna yayılan haşin sistolik üfürüm ile tril bulunabilir. TR’de sağ atriyum genişemesi.

TRİL: Kalp hastalıklarında tril lokalizasyonu ve yayılımı ile prekordiyal pulsasyonlar: Üfürümün şiddeti yeterli ise (≥4/6) göğüs yüzeyinde hissedilebilir (= Tril). Tril lezyonun büyüklüğü ve şiddetinden bağımsız olarak, her zaman organik sebebi işaret eder. Valvüler AS: Tril sağ 2. İKA’dan, sağ klavikulaya yönelmiştir. MR: Apekste ve diffüz olarak sol prekordiyumda palpe edilir. VSD: Sol sternal kenardan sol prekordiyuma yönelir. MD: S1, PH gelişmişse P2, diyastolik apikal tril ve sağ ventrikül kaldırışı ile birlikte palpe edilebilir. Şiddetli göğüs ağrısı ile sternoklaviküler eklemde anormal pulsasyonlar: Aort disseksiyonu, erken bulgusu olabilir. Pulmoner odakta anormal pulsasyonlar: Yükselmiş pulmoner basınç ve akım hızı; PH, PS; tril ,le birlikte olabilir.

Prekordiyal vuru ve hareketlerin (pulsasyon) bulgularına göre teşhis: Volum yüklenmesinde SV dilatasyonu ile (MR veya AR): Diffüz aktif vuru (çapı >3 cm) görülebilir. SV basınç yüklenmesine (AS veya HTA) bağlı SVH’de: Sistol boyunca yavaş, kuvvetli süreğen kaldırış meydana gelir. Çift veya bifid apikal vuru: pSV dilatasyonu ve hipertrofisine bağlı; sistol sırasında dışa doğru hareket, presistolik (S4) veya erken diyastolik (S3) komponentlerbirlikte palpe edilebilir. HOK’da : Presistolik ile sistolik çift dışa doğru itme şeklinde vuru oluşabilir. HOK’un karakteristiği “üçlü vuru” hissedilebilir. SV’nin presistolik şişmesi(S4): KAH, iskemik veya infarktlı miyokardın diyastolik disfonksiyonuna bağlı azalmış SV kompliyansına karşı daha güçlü atriyal kontraksiyonlar sonucunda; sol-lateral dekübitus pozisyonda parmak uçları ile daha iyi hissedilir. PostMİ SV anevrizması: parmak ucu dışa doğru pulsasyonun hissedildiği noktanın, bir İKA yukarısı ve aşağısındaçekilme veya hareketsizlik (Tahtaravalli hareketi). Apikal vurunun sola dışa doğru yer değiştirmesi: SV dilatasyonu veya hipertrofisi, SV yetersizliği veya volum yüklenmesini yansıtır. TR’de; Sol sternal kenarda sağ kalbin doluş sesleri palpe edilebilir (S3,S4), inspirasyonda şiddetlenirler.

KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLARDA SPESAİFİK PREKORDİYAL HAREKETLER (I): Mitral regürjitasyonu: Hafif orta MR’de ; normal - hiperdinamik. Ağır MR’de; sol-laterale kaymıştır, kuvveti ve amplitüdü artmıştır. Vuru süreğense; Sistolik SV disfonksiyonu,ve EF↓, SV ‘de büyük dilatasyon; vuru iki veya >1 -2 İKA’da hissedilebilir, + sistolik tril. Akut MR de presistolik gerilme bulgusu (S4 ) önemlidir. Mitral Darlığı: S1 apeksin mediyalinde palpe edilebilir. PH gelişmişse S2 (P2) , sol-alt kenar ve apeks arasında palpe edilebilir. Ağır MD’de sağa taşan parasternal sağ ventrikül veya kaldırışı hissedilebilir. Kuvvetli ve süreğen sağ ventrikül kaldırışı; belirgin pulmoner hipertansiyon. Aort darlığı: PMİ normal olabilir. Anlamlı valvüler AD; süreğen vuru sistol sonuna kadar hissedilebilir. SV dilatasyonu ve disfonksiyonu gelişene kadar vuru kuvvetli ve parmakları kaldırabilir. Vurunormal yerinden 1 -2 cm dışa kaymıştır. Ağır AD; birden fazla İKA’da hissedilebilir. Presistolik SV gerilmesi (“A dalgası”) , özellikle sol-lateral pozisyonda palpe edilir. Sağ 2. İKA’da , klavikulaya yalılan ve sol 2. İKA’ ile manibriyumda Tril. SV’nin süreğen vurusu ve presistolik gerilme ,anlamlı AD’nin işaretidir. Aort regürjitasyonu: Hafif-orta AR; apeks yer değiştirmeyebilir, süreğen ve hiperdinamik değildir. SV genişlediğinden PMİ lateral-aşağıya kayar, 2 veya daha fazla İKA’da hissedilebilir. Süreğen vuru; ileri derecede dilate SV.’nin işaretidir.

Hipertrofik kardiyomiyopati: KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLARDA SPESİFİK PREKORDİYAL HAREKETLER (II): Hipertrofik kardiyomiyopati: A dalgası çok belirgin, apeks vurusu kuvvetlidir. Kalp sıklıkla sola doğru yer değiştirmiştir. Mid veya geç sekonder şişme bulunabilir; çift prekordiyal vuru. + palpe A dalgası dalgası : prekordiyal hareket:“Üçlü dalgacık”. Sistolik tril ; genellikle apeksin mediyali ve yukarısındadır, sıktır. Birlikteki sistolik üfürüm ve tril boyuna yayılmaz. Dilate kardiyomiyopati: Tipik prekordiyal bulgu; diffüz anteriyor prekordiyal harekettir. SV vurusu süreğen ve infero-laterale doğru kaymıştır, kuvveti değişkendir, birden fazla İKA’yı doldurur. A dalgası ve S3’ün palpe edilmesi sıktır. İnspeksiyon ile parasternal ve apeks bölgeleri arasında retraksiyon saptanabilir. Koroner arter hastalığı: S4’ün palpasyonu KAH’ta en sık rastlanan bulgudur. Önceden Mİ geçirmişlerde; apikal vuru normal ve süreğen olabilir; SV dis-sinerjisinde ektopik veya geç sistolik hareket bulunabilir (SV anevrizması işareti). Septal dis-sinerjide; parasternal kaldırış bulunabilir. SV anevrizmasında apikal vurunun dışa doğru itişi ile bir üst veya alt İKA’da retraksiyon bulunabilir (“Tahtaravalli hareketi”). Triküspit regürjitasyonu: Herzaman sağ ventrikül hipertrofisi PH ile birliktedir; sağ ve parasternal kaldırış bulunabilir.Sistolik retraksiyon apeks vurusunun mediyalindedir

Kalbin palpasyonunda primer prensip. Prekordiyal olayların zamanlaması: Sağ ventrikül, tekniği: Normal apeks vurusunun özellikleri: Sağ ventrikül aktivitesi: Maksimum impuls noktası (PMI): Apeks vurusunun değişkenleri: Palşpasyonun hedefi: Apeks vurusunun özellikleri; lokalizasyon, süresi, büyüklüğü, kuvveti,şekli. Muayene tekniği, Parasternal SĞV vuruları, muayene tekniği