NÜKLEER KARDİYOLOJİ Prof.Dr Deniz Güzelsoy

NÜKLEER KARDİYOLOJİ KLİNİK UYGULAMALARI Ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesi (Radyonüklid anjiyografi - Ventrikülografi ) Miyokard perfüzyonun değerlendirilmesi (Miyokard perfüzyon sintigrafisi) Miyokard fonksiyon ve perfüzyonunun birlikte değerlendirilmesi (Gated SPECT) Miyokard metabolizması ve perfüzyonunun birlikte değerlendirilmesi (PET)

Ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesi İlk geçiş ( First pass) radyonüklid anjiyografi Multi gated - Dengeli kan havuzu görüntülemesi (MUGA) Minyatür dedektör VEST Cardioscint

Radyonüklid Ventrikülografinin uygulanması İstirahatte Fizik egzersizle Diğer uyaranlarla: Soğuk uyarı, İzometrik egzersiz, Dobutamin, Atrial pacing

Radyonüklid Ventrikülografinin Klinik Kullanımı Koroner Arter Hastalığı tanısı Prognoz belirleme KAH ve Romatizmal Kalp Hastalığında tedavinin yönlendirilmesi

Radyonüklid Ventrikülografi Avantajları EF ölçümünde doğruluk Non-invazif Başarı oranı Tekrarlanabilirlik Stres sırasında uygulanabilirlik Dezavantajları Aritmi varlığında uygulanamama

Miyokard Perfüzyonunun İncelenmesi

Perfüzyon görüntülemesinde kullanılan ajanlar Talyum 201 Teknesyuma bağlanan ajanlar -İsonitriller(MIBI-SESTAMİBİ) -Teboroksim -Tetrofosmin PET ajanları - Rubidyum 82 - O 15-Su - N13-NH3

Perfüzyon Sintigrafisi uygulamaları İstirahatte Egzersizle Farmakolojik ajanlarla - Dipiridamol - Adenozin - Dobutamin

Perfüzyon görüntüleme yöntemleri PLANAR KANTİTATİF SPECT KALİTATİF

Perfüzyon Sintigrafisi Yorumu Normal: Maddenin miyokardda homojen tutulumu Defekt: Madde tutulumunda bölgesel azlık Reversibl defekt: Stres ile oluşan ve istirahatte kaybolan defekt iskemi Sabit defekt: Stres ile oluşan istirahatte de devam eden defekt nedbe Akciğerde Tl-201 tutulumu artışı:Egzersiz sonrası akciğerde miyokardın %50’sinden fazla Talyum tutuluşu Egzersizle oluşan sol ventrikül disfonksiyonu. Geçici sol ventrikül dilatasyonu:Sol ventrikülün egzersiz sonrası istirahattekinden geniş oluşu Egzersizle oluşan sol ventrikül disfonksiyonu.

Normal miyokard perfüzyon sintigrafisi

İnfero- lateral bölgede Hafif derecede Sabit defekt: MİACD

Anterior, Septal, Apikal İSKEMİ

Anterior, septal iskemi Kısa eksen kesitleri

Apikal, anterior ve septal miyokard iskemisi Vertikal Uzun eksen Horizontal Uzun eksen

İnferior miyokard infarktüsü

İnferior miyokard infarktüsü Kısa eksen kesitleri

İnferior miyokard infarktüsü Vertikal uzun eksen Horizontal uzun eksen

Perfüzyon Görüntülemesi Klinik Uygulamaları Koroner Arter Hastalığı tanısı Koroner arter darlıklarının fonksiyonel önemini araştırma Risk belirleme: AMİ sonrası Nonkardiyak cerrahi öncesi Revaskülarizasyon sonrası izleme Normal koronerlerde iskemi araştırması Miyokard canlılığının araştırılması

KAH Tanısında Perfüzyon Sintigrafisi Endikasyonları Atipik angina, Egzersiz EKG(+) Tipik angina, Egzersiz EKG (-) Egzersiz EKG yorum problemi LBBB,WPW, LVH ve yüklenmesi, digitalis ve bazı anti-aritmiklerin kullanımı Egzersiz yapamayanlarda diğer provokasyon yöntemleri eşliğinde

SPECT ve PLANAR görüntülemenin KAH tanısındaki değeri SPECT PLANAR n=1281 n=3258 T 1D 2D 3D T 1D 2D 3D Duyarlılık% 90 83 93 95 84 78 89 92 Özgüllük% 70 87 *Bugün deneyimli merkezlerde SPECT yönteminin KAH tanısında duyarlılık ve özgüllüğü %90 ın üzerinde bildirilmektedir.

Perfüzyon Sintigrafisinde KAH tanısında değerini artıran durumlar Mİ geçirenlerin varlığı Darlık derecesi >%80 Çok damar hastalığı Proksimal lezyonlar Yüksek kalp hızına erişme Birlikte anormal ST cevabı Kantitatif analiz Bölgesel duvar hareketi bozukluğu

Perfüzyon Sintigrafisinde KAH tanısında değerini azaltan durumlar Tek damar hastalığı Darlık derecesinin düşüklüğü (%50-80) Sirkumfleks arter darlığı Dal veya distal damar lezyonu Semptomsuz düşük iş yükü ve nabzı Test sırasında antianginal tedavi

Tl-201 sintigrafisinde yüksek riskli KAH gösteren parametreler Mültipl defektler Çok damar hastalığı veya sol ana koroner paterni Akciğer Tl-201 tutulumu artışı Geçici sol ventrikül genişlemesi

Tipik Sol Ana Koroner paterni (anteroseptal,posterolateral defektler) SAK hastalarının %13’ünde görülmektedir. Ancak bu hastaların %95’inde pozitif MPS görülmektedir. %75’inde ise multiple perfüzyon defektleri ve  akciğer tutulumu görülüyor.

Anlamlı koroner lezyonu olmadan pozitif perfüzyon sintigrafisi Gerçek perfüzyon defekti Yalancı (-) koroner anjiyografi Koroner spazm Aort kapak hastalığı MVP Sendrom X Miyokard köprüleri İnfiltratif veya hipetrofik miyokard hastalığı Artefaktların yanlış yorumlanması

Kadınlarda KAH tanısı Stres MPS’de meme attenüasyonu yorumlamayı zorlaştırmasına rağmen deneyimli yorumlayıcıların artefaktları tanıyabildiği ve yalancı (+) yorumları önleyebildiği ortaya konmuştur. Egzersiz 99mTc-sestamibi sintigrafik görüntülerinin kadınlarda diyagnostik ve prognostik öneminin Tl-201’inkinden daha fazla olduğu görülmüş. Marwick ve ark 3402 kadında uzun dönem prognozun perfüzyon defektleri ile ilişkili olduğunu saptamış. Boyne ve ark. normal MPS’li kadınlarda yıllık kardiyak ölüm ve Mİ oranını %0.8, pozitif MPS olanlarda % 5.4 olarak saptamış.

Acilde göğüs ağrısı değerlendirilmesi Ağrı başlangıcından itibaren geçen zaman görüntülemenin sonucu ile yakından ilgilidir. İlk 6 saat içinde alınan görüntüler infarktüsün anatomik lokalizasyonunu istinasız gösterir.Ancak süre arttıkça normal perfüzyon veya azalan defekt alanı gözlenir. Yaklaşık hastaların %20’sinde spontan tromboliz meydana gelir. Bu durum perfüzyon görüntülerinin düzelmesini açıklar.

Wackers ve ark acile göğüs ağrısı ile başvuran hastalardan Normal MPS’ne sahip olanların hiçbirinde AMİ veya Unstable AP gelişmediğini görmüşler. Ancak AMİ/ Unstable AP gelişen hastaların %80’den fazlasının anormal MPS görüntülerine sahip olduğu görülmüş. 99mTc ile işaretlenmiş ajanlar (SESTAMİBİ) acilde göğüs ağrısı değerlendirmesi için daha uygundur. Redistribüsyona uğramaması nedeniyle hemen görüntü almak yerine uygun bir zamanda kayıt alınabilmektedir.

Normal Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi Bilinen ya da KAH şüphesi olan olgularda egzersiz MPS’nin normal bulunması hastanın düşük riskli olduğunu gösterir. Normal stres MPS olan 309 olgu 10 yıl süreyle izlenmiş ve yıllık kardiyak olay %0.1, kardiyak ölüm ve nonfatal Mİ %0.6 olarak bulunmuş. Steinberg et al.Am J Cardiol,1993 14 prognostik çalışmada toplam 12000 hastaya stres 99mTc Sestamibi SPECT MPS yapılmış.Bu çalışmaların incelenmesi sonucu normal MPS olan hastalarda yıllık kardiyak olay %0.6 bulunurken, pozitif sintigrafik bulguları olan hastaların yıllık kardiyak olay oranı %7.4 olarak saptanmış. Iskander et al .JACC,1998

Normal MPS Egzersiz EKG’sinde ST depresyonu ya da çok damar hastalığı bulguları olsa bile MPS görüntüleri normal ise prognoz iyidir. Fagan ve ark, egzersiz EKG’si anormal fakat MPS normal olan olgularda yıllık kardiyak olay oranını %0.7 olarak bildirmişlerdir. Fagan et al.Am J Cardiol, 1992 Berman ve ark, yaptıkları çalışmada egzersiz 99mTc yapılan hastaları klinik ve egz.EKG sonuçlarına göre MPS öncesi KAH olasılığı düşük, orta ve yüksek olmak üzere 3 gruba ayırmışlar.Takipte (20+5ay) test öncesi öngörülen KAH olasılığı ne olursa olsun Normal MPS’I olan hastalarda mortalitenin düşük olduğu görülmüş. KAH olasılığı >%85 olan 90 hastada kardiyak olay görülmemiş. Berman et al. JACC, 1995

Normal MPS Koroner anjiyografi ile saptanmış ciddi darlığı olan hastalarda, stres MPS normalse prognoz iyidir ve kardiyak olay gelişme riski koroner anjiyografisi normal olgulardan farklı değildir. Koroner anjiyografi ile KAH saptanmış 36’sı çok damar hastası olan ve Egzersiz MPS normal bulunmuş 75 olgu 2 yıl izlenmiş, yıllık kardiyak olay riski %0.7 olarak bildirilmiştir. Brown et al.Am J Cardiol, 1993

Unstable Angina Bu hastalarda tedaviye yön vermek için yüksek ve düşük riskli olguların saptanması gereklidir. TIMI IIB çalışmasında unstable AP’li olgularda refrakter angina olmadıkça ya da submaksimal egzersizle yapılan MPS’de iskemi gösterilmedikçe erken Koroner Anjiyografi ve revaskülarizasyonun avantaj sağlamadığı gösterilmiştir. Brown. JACC, 1993

Mİ sonrası risk saptanmasında MPS’nin avantajları -Çok damar hastalığında yüksek duyarlılık -İskemi yaratan koroner lezyonunu saptama -Risk sınıflamasında Mİ alanı ile Mİ olmayan alanı ayırma -Jeopardize canlı miyokard alanını saptama -Erken dönem Mİ’de egzersiz yapmadan vazodilatör stres ajanları ile risk saptanması

Mİ sonrası risk değerlendirmesi -Erken Mİ dönemi -Non Q wave Mİ geçiren olgular -İnfarktüs sonrası angina -Trombolitik ajan kullanılan olgular -Geç Mİ dönemi

AMİ’de prognoz (erken dönem) AMİ sonrası birinci hafta içinde submaksimal egzersiz ya da dipiridamol ile yapılan MPS’nin pozitif prediktif değeri, egzersiz testi ve koroner anjiyografiden daha yüksektir.(p=0.00001) Brown et al.Am J Cardiol,1990

Trombolitik tedavi sonrası prognoz TIMI IIB, SWIFT ve TOPS çalışmalarında trombolitik tedavi sonrası, istirahatte veya semptom sırasında veya egzersiz ile provoke edilmiş iskemi saptanmadıkça koroner anjiyografi ve sonrasında revaskülarizasyon yapmanın medikal tedaviye üstünlüğü olmadığı gösterilmiştir.

- AMİ sonrası egzersiz yapılamayan ilk birkaç günde farmakolojik stres ile MPS yapılarak yüksek rikli olgular belirlenebilir. - 50 olguluk bir seride MPS’nin prognostik değeri klinik, EKG ve Koroner Anjiyografi ile karşılaştırılmış. Multivaryant analizde sadece infarkt bölgesinde redistribüsyon varlığının gelecekteki iskemik olayları öngörmede değerli olduğu bildirildi. - Bir başka çalışmada AMİ sonrası egzersiz stres MPS’de reversibl defekt (+) kardiyak mortalite %7.1 Reversibl defekt (-) kardiyak mortalite %1.6 >1 koroner bölgesinde defekt : Mortalite16.7 Shaw et al, Am J Cardiol. 1996

Dakik ve ark, trombolitik tedavi almış olan Mİ’li hastalarda,kantitatif egzersiz Tl SPECT görüntülemenin prognostik değerlendirmede, koroner anjiyografik incelemenin , klinik, EF ve SPECT değişkenlerinden elde edilmiş verilere bir katkısı olmadığını bildirdi. Dakik,Circulation, 1996 AMİ sonrası tekrarlayan göğüs ağrıları olan hastaların %75’de infarkt bölgesinde iskemi %25’de uzakta iskemi

Canlılık Araştırma Yöntemleri Fonksiyon -Eko, Radyonüklid Ventrikülografi Hücre membran bütünlüğü -Radyonüklid yöntemler SPECT, PET -MRI Metabolik bütünlük PET, MRI

Miyokard canlılığını gösteren perfüzyon sintigrafisi parametreleri A)Tl-201 ile görüntüleme parametreleri -Egzersizle normal Tl-201 tutulumu -2.5-4 saat sonra redistribüsyon -Geç redistribüsyon(18-24) -Nitrogliserin sonrası defektte azalma -Sabit defekt bölgesinde normal bölgenin %50’sinden fazla tutulum

Miyokard canlılığını gösteren perfüzyon sintigrafisi parametreleri B)Sestamibi veya Tetrofosmin ile görüntüleme parametreleri -Egzersiz veya istirahatte normal tutulum -Reversibl defekt -Nitrogliserin sonrası defektte azalma -Hafif-orta derecede sabit defekt(<%50) -GATED gçrüntülerde sistolik kalınlaşma

CABG sonrası hastalara ne zaman stres görüntüleme uygulanmalı? - Belirli aralarla rutin MPS ile iskemi araştırmasının bir yararı gösterilmemiş. - Semptomlu kişilerde MPS önerilmekte - Greft tıkanması ve buna bağlı semptomlar genellikle 5-10 yıldan sonra görüldüğünden asemptomatik de olsalar 5-7 yılda rutin MPS önerenler var.

PTCA sonrası MPS -Restenoz olasılığı yüksek olan olgularda göğüs ağrısı olsun olmasın MPS yararlıdır. -Miyokard iskemisini düşündüren semptomları olan olgularda MPS’de iskemiye ilişkin bulgular saptanırsa Koroner Anjiyografi tekrarlanmalıdır. -Hasta semptomlu olsa bile egzersiz MPS’nin kardiyak olayları öngörmede negatif prediktif değeri çok yüksektir. (%93)

PTCA sonrası prognoz -Egzersiz MPS’de saptanan geçici perfüzyon defektlerinin restenozu saptamadaki pozitif değeri yüksektir. -Restenozda göğüs ağrısının (+) prediktif değeri %70, EKG değişikliklerinin %86, perfüzyon defektlerinin %93 bulunmuştur.

Vasküler cerrahi öncesi risk belirlemesi -Vasküler cerrahiye giden olguların %40-80 oranında klinik olarak veya koroner anjiyografi ile saptanmış KAH vardır. -Yapılan çalışmalarda Tl -201 MPS’de saptanan redistribüsyonun perioperatif kardiyak olayları öngörmede en iyi prediktör olduğu bildirilmiştir.

Nonkardiyak cerrahi girişim öncesi risk belirlemesi - Dipiridamol MPS de saptanan geçici defektlerin perioparatuvar kardiyak olayların en iyi göstergesi olduğu bildirilmiş. - Preoperatif MPS’de geçici defektlerin varlığı ile TEE ile saptanan intraoperatif yeni gelişen duvar hareketi bozukluğu arasında arasında anlamlı ilişki bulunduğu gösterilmiştir.