ANEMİLERDE BİYOKİMYASAL DEĞERLENDİRME

Anemi=Kansızlık Anemiler çeşitli kriterler baz alınarak sınıflandırılabilir En uygun sistem anemileri oluşum nedenlerine göre gruplandırmaktır. Nedenlerine göre anemiler üç grupta incelenebilir: 1. Yapım yetersizliği 2. Aşırı yıkım 3. Kan kaybı

Yapım yetersizliğinden kaynaklanan anemiler 1. Hb sentez defektleri Demir eksikliği anemisi ; Sideroblastik anemi ; Kronik hastalık anemisi Hemoglobinopatiler 2. DNA sentez defektleri Megaloblastik anemi:vitamin B12 eksikliği, folik asit eksikliği, pürin ve pirimidin metabolizması defektleri 3. Kök hücre defektleri Aplastik anemi, Myelodisplazi 4. Eritropoez defektleri Saf eritrositer anemi ; Renal anemi ; Endokrin hastalık anemisi; konjenital diseritropoez

Aşırı yıkımdan kaynaklanan anemiler Aşırı yıkımın intrakorpusküler nedenleri: Membran defektleri, Enzim defektleri, Hemoglobinopatiler Paroksismal noktürnal hemoglobinüri Aşırı yıkımın ekstrakorpusküler nedenleri: İmmün hemolitik anemiler, kimyasal ve fiziksel ajanlar, infeksiyonlar Kan kaybına bağlı anemiler: Akut kanamalar ( travma) Kronik kanamalar (hemofili, özofagus varisleri, GİS tümörleri, jinekolojik patolojilere bağlı kanamalar)

Eritrosit morfolojisine göre anemilerin sınıflandırılması Eritrosit boyutu ve Hb içeriğine göre ayırım; mikrositer, normositer, makrositer ve hipokrom, normokrom, hiperkromik anemi şeklinde yapılır

Mikrositik anemiler: MCV <80 fl Demir eksikliği anemisi Talasemi Sideroblastik anemi Aluminyum zehirlenmesi

Normositik anemiler: 89 fl < MCV <96 fl Akut kan kaybı Aplastik anemi Renal anemi Sferositoz Orak hücre anemisi

Makrositik anemiler: MCV >96 fl Vitamin B12 eksikliği Folik asit eksikliği Kemoterapi Myelodisplazi

Anemilere tanısal yaklaşım *Anemnez ve fizik bulgular *Laboratuar bulguları

Anemi Tanısında Kullanılan Laboratuar Yöntemleri: Kan hücrelerinin ve hemoglobin miktarının ölçülmesi (tam kan sayımı) Serum demir, demir bağlama kapasitesi, transferrin % doygunluğu, ferritin düzeylerinin belirlenmesi Hemoglobin alt tiplerinin elektroforez ile analizi Kanın mikroskop altında incelenmesi (periferik yayma) Kan yapımı için gerekli olan demir, vitamin B12 ve folik asit düzeylerinin incelenmesi Osmotik frajilite testi (hemolitik anemilerin ayırıcı tanısında kullanılır)  

Tam kan sayımı HCT WBC MCV NEU MCH LYM MCHC MON RDW EO BA PLT RBC MPV HB

RBC, Hb , Hct ortalama referans değerleri RBC: 3.5-5.5 milyon/mm3 RBC sayısı erkeklerde biraz daha yüksektir Hb: 12-16 g/dl ;erkeklerde biraz daha yüksektir Hematokrit (Hct): eritrosit sayısının ortalama eritrosit hacmi ile çarpımıdır Kadın:36-48 % Erkek: 42-52 %

MCV (Ortalama eritrosit hacmi) Normal eritrositlerin hacimleri 80-100 fl’dir. 80 fl’nin altındaki eritrositler mikrositik, 100 fl’nin üzeridekiler makrositik kabul edilir. Anemilerin sınıflamasındaki en faydalı parametredir. Anemi ve MCV düşüklüğünde hipokrom ve mikrositer anemiler akla gelir. Bu tip anemilerin en sık görülen nedenleri; demir eksikliği, talessemi, kronik hastalık anemileridir. Anemi ve MCV yüksekliğinde megaloblastik anemiler ve myelodisplastik sendromlar düşünülmelidir

MCH (Ortalama eritrosit hemoglobini) Normal değeri 30-34 pikogramdır. Anemi sınıflamasında MCV ile paralellik arzeder. Mikrositik anemilerde hacmi küçük olan eritrositlerin ihtiva ettiği hemoglobin az olduğundan MCH de düşüktür.

MCHC (Ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu) Eritrositlerde bulunan hemoglobinin yüzde olarak ifadesidir. %30-36 arasındaki değerlere sahiptir.

RDW (Ortalama eritrosit dağılım genişliği) RDW eritrosit büyüklüklerinin dağılımı hakkında fikir verir. RDW normalden yüksek ise, eritrositler birbirlerinden büyüklük olarak farklılıklar gösteriyor demektir (anizositoz) Anizositozun objektif bir göstergesidir. MCV’den sonra anemilerin ayrımında en faydalı tetkiktir. Özellikle hipokrom–mikrositer anemilerin ayrımında faydalıdır. Demir eksikliğinde RDW artarken talessemide normaldir.

Lökosit sayısı ve formülü Formül bazı cihazlarda lenfosit, monosit ve granüllü hücreler olarak verilir. Bazı cihazlarda ise ayrıca bazofil ve eozinofil sonuçlarıda ilave olarak bakılır. Total lökosit sayısı normali: 4000- 11 000/mm3

Trombosit sayısı ve indeksleri Ortalama trombosit hacmi (MPV) 7,8-11 fl’dir. Kan sayımı sonuçlarında en fazla kullandığımız parametreler trombosit sayısı ve MPV’dir. Trombosit sayısının 150.000/ml altında olması trombositopeni, 400.000/ml’nin üzerinde olması trombositoz olarak değerlendirilir. MPV myeloproliferatif hastalıklarda ve periferde trombosit yıkımı ile seyreden hastalıklarda artar

Hastanın anemi bulguları yoksa düşük hemoglobin, hematokrit ve diğer eritrosit parametrelerinin cihaz hatası veya başka bir hastaya ait olabileceği unutulmamalı (Bu durumun tam tersi de doğrudur). Anemisi olan hastada bakılacak ilk parametre MCV. Eğer MCV düşükse mikrositik anemi söz konusudur ve RDW değerine bakılmalıdır. RDW değeri yüksekse demir eksikliği normalse talessemi olabilir. Talassemide RBC değeri yüksektir.

Kronik kan kaybına bağlı demir eksikliği anemisinde ılımlı lökositoz ve trombositoz olabilir. Eritrosit sayısı ile birlikte Hb, Hct yüksekliği dışında anormallik yoksa sekonder eritrositoz yapan nedenler düşünülmeli. Ancak eşlik eden beyaz küre ve trombosit sayısındaki artışlar akla myeloproliferatif hastalıkları özelliklede polisitemia vera’yı getirmelidir.

Anemisi olan bir hastada lökositoz da varsa akut veya kronik lösemi olabilir. Bu durumda trombosit sayısı önemlidir. Trombosit sayısı da düşükse akut lösemi olma olasılığı daha fazladır. Kronik lösemilerde trombosit sayısı yüksek veya normaldir.

2-Serum demir, demir bağlama kapasitesi, transferrin % doygunluğu, ferritin düzeylerinin belirlenmesi Demir: Erkek:65-175 µg/dl Kadın: 50-170 µg/dl Total demir bağlama kapasitesi (TDBK): Transferrin üzerindeki demir bağlama bölgeleri demir ile doyurulduktan sonra demir ölçümü yapılarak bulunur Normal değer: 250-400(µg/dL) 100 x serum demiri Transferrin doygunluğu (%)= ――― ――― TDBK Ferritin: Vücutta demir deposunun göstergesidir. 1 ng/mL serum ferritin 8 mg depolanmış demiri gösterir. Normal değer: Kadın: 15-120 ng/ml; Erkek:20-250 ng/ml

3-Hemoglobin alt tiplerinin elektroforez ile analizi Globin zincirlerindeki mutasyonlar Hb fonksiyonunu ve eritrosit yaşam süresini değiştirebilmekte ve hemolitik anemiye neden olabilmektedir (Orak hücre anemisi, talasemiler) Hb A pH 8,6’da negatif yüklüdür ve elektrik alanda anoda doğru hareket eder. Anormal hemoglobinlerin (Hb S, Hb I, HbC gibi) yükleri farklı olduğundan elektroferezde göçme hızları da farklıdır ve bu yolla anormal hemoglobinler belirlenebilir Hb elektroforezi hemolitik anemilerde tanı konmasında yardımcıdır.

4- Periferik yayma Periferik yayma, kanın şekilli elamanlarının mikroskop altında gözle değerlendirilmesidir. Bir cam üzerine bir damla antikoagülanlı kan ince bir tabaka oluşturacak şekilde yayılarak hücreler boyanır ve mikroskopta incelenir. Bu şekilde tüm kan hücreleri şekil, boyut ve renk olarak değerlendirilir. Bazen, kırmızı kan hücreleri, tanıda çok değeli olan özel yapılar içerebilirler (Heinz cisimcikleri gibi), bu nedenle periferik yayma tanı açısından oldukça değerlidir

5-Vitamin B12 ve folik asit tayinleri Anemilerde bu iki vitaminin serum düzyleri mutlaka ölçülmelidir Vitamin B12 koenzim olarak nükleik asidlerin sentezinde de etkilidir. Ribonukleotidlerin, deoksiribonükleotidlere çevrilmesinde görev alır. Eritrosit olgunlaştırıcı etkisi vardır Eksikliğinde megaloblastik anemi görülür

Folik asit büyüme ve hücrelerin çoğalmasında temel rol oynar, pürin ve pirimidin sentezinde tek karbonlu birimler taşır Hematopoetik sistemde ve vücudun bütün dokularında folik aside ihtiyaç vardır. Eksikliğinde megaloblastik anemi görülür Folik asid genellikle B12 ile birlikte verilir. Çünkü B12 eksikliğinde de folik asid pürin sentezi için gerekli formuna dönüşemez (folat tuzağı)

6-Osmotik frajilite testi Herediter sferositoz (HS) tanısında kullanılan bir testtir. HS’da genetik defekt heterojen olup, hepsi eritrosit membranında yer alan sitoskelaton proteinleri ile ilgilidir. Çoğunlukla spektrini kodlayan gendeki mutasyonlardan kaynaklanır Eritrositler küresel şekil almıştır Küresel hücreler dalak tarafından tutularak parçalanır

Eritroid hiperplazisi ve retükilositoz vardır Splenomegali görülür Herditer sferositozlu (HS) kişilerde OSMOTİK KIRILGANLIK ARTMIŞTIR Damar dışı hemoliz görülür, hem yıkım ürünleri artmıştır , sarılıkla karakterizedir Eritroid hiperplazisi ve retükilositoz vardır Splenomegali görülür

Osmotik kırılganlık nasıl ölçülür? İzoosmotik sodyum klorür konsantrasyonundan başlanarak (% 0.9) giderek azalan osmolaritedeki tuz konsantrasyonuna sahip ortama konan eritrositlerin hemoliz olma oranları ölçülür Normalde hemoliz yaklaşık %0.7’lik NaCl konsantrasyonunda başlar, % 0.4 NaCl’de hemoliz % 100’dür. Konjenital sferositozda daha erken (% 0.9’a daha yakın) olarak hemoliz görülür.

Demir eksikliği anemisinde laboratuar bulguları Negatif Fe dengesi vardır Serum ferritin düzeyi  RBC protoporfirin  TDBK  Serum demir  Geç değişimler RBC mikrositoz (MCV ) RBC hipokromi (MCH ) Anemi 

Periferik kan yaymasında hipokromi, mikrositoz, anizositoz ve poikilositoz (hücre şekillerinin farklılığı) görülür. Retikülosit sayısı normaldir, tedavi sonrasında belirgin artış olur

Serbest eritrosit protoporfirin (Çinko protoporfirin) Hem sentezinin son basamağı, protoporfirine demirin eklenmesidir Fe eksikliğinde demir gibi iki değerlikli bir katyon olan Zn, protoporfirinle birleşerek Zn-protoporfirin bileşiğini oluşturur (Normalde de bir miktar Zn-protoporfirin oluşur) Zn-protoporfirin konsantrasyonu Fe eksikliğinde artar Demir eksikliği anemisinin ayırıcı tanısı için eritrosit Zn-protoporfirin ölçümü en sağlıklı göstergedir Ayrıca Pb intoksikasyonunda da (Pb, ALA dehidrataz ve ferroşelataz enzimlerini inhibe eder) Zn-protoporfirin düzeyi yüksek bulunur ve bu yükseklik Fe eksikliğinden çok daha fazladır.

Megaloblastik anemide laboratuar bulguları Vitamin B12 ve folik asit eksikliğine bağlı gelişir Serum B12 düzeyi  Metilmalonik asit  MCV  Anemi

Hemolitik anemilerde laboratuar bulguları Hemolitik anemiler dolaşımda anormal eritrosit yıkımıyla karakterizedir İntrakorpusküler defektlere bağlı (Hb yapı anormallikleri, Hb sentez anormallikleri, eritrosit enzim eksiklikleri, eritrosit membran yapısındaki anormallikler gibi) olabileceği gibi, ekstrakorpusküler defektlere bağlı (İzo/otoimmun antikorlar, ilaçlar, toksinler, parazitler, hipersplenizm)olarak da oluşabilir 

Retikülosit sayısı  LDH  Haptoglobin (Hb bağlayan protein)  Methemalbumin  (Hb + albumin = Methemalbumin) Serum veya idrarda serbest Hb Serum indirekt bilirubin 