Vena Kava Yaralanmaları Etiyoloji, Tanı ve Tedavisi Yrd. Doç. Dr. Suat DOĞANCI

«No vascular lesion is more appalling to manage than that affecting the caval veins and their branches.» Vascular Emergencies

Genel Bilgiler VKİ yaralanmalı hastaların %50’den fazlası hastaneye ulaşmadan ölürler. Yaşam belirtisi ile hastaneye ulaşanlarda mortalite %20-57 arasındadır. Ameliyathaneye canlı ulaşabilenlerde ise mortalite %35’tir. Ölüm vakaların %90’ında masif kanamaya bağlıdır (sıklıkla eksplorasyon ve tamir sırasında) ve ilk 24 saat içinde olur. Transport olanaklarının artması ve yeni tedavi alternatiflerinin gelişmesi bu oranları pek değiştirmemiştir.

Cerrahi Anatomi

Cerrahi Anatomi VKİ bölümleri: Bifurkasyon İnfrarenal Juxtarenal/juxtahepatik Retrohepatik Juxtadiafragmatik/ intraperikardiyal

Yaralanma Nedenleri Künt (Kapalı) yaralanmalar- %10 Penetran yaralanmalar İyatrojenik yaralanmalar %90 Vena kava inferior en sık yaralanan batın damarıdır! Abdominal vasküler yaralanmaların %25’ini oluşturur!

Penetran Yaralanmalar Sıklıkla bıçaklanmalardan daha çok Ateşli Silah Yaralanmalarına bağlı gelişir. VKİ yaralanmaları nadiren tek başına bulunurken, genellikle eşlik eden komşu organ yaralanmaları eşlik eder.

Künt (Kapalı) Yaralanmalar Sıklıkla deselerasyon travmaları sonucu oluşur: Vertikal düzlemde: Yüksekten düşme Horizontal düzlemde: Trafik kazaları Atriyokaval, hepatokaval bileşkeler Azygos, Renal veya Süperior mezenterik venler

İyatrojenik Yaralanmalar Cerrahi veya endolüminal girişimler sırasında VKİ yaralanmaları meydana gelebilir.

Eşlik Eden Lezyonlar Hastaların neredeyse tamamında VKİ yaralanmasında en az bir komşu arter, ven veya organ hasarı vardır. En sık etkilenen arter Abdominal Aortadır. Bu kötü birliktelikte mortalite çok yüksektir. En sık etkilenen diğer venler Portal, Hepatik, Splenik ve Mezenterika Süperior venlerirdir. En sık etkilenen organlar Karaciğer, Böbrek, Duodenum, Kolondur.

Bazen aortokaval, kavorenal fistüller gelişebilir. Penetran yaralanmalarda nadiren aortokaval fistül oluşumu hastayı ölümcül bir kanamadan koruyabilir. Kronik aortokaval fistüller de bildirilmiştir.

VKİ Yaralanmalarının Lokal Sonuçları VKİ yaralanmalı hastaların yarısı özellikle de arteriyel yaralanmanın eşlik ettiği olgular ciddi bir hemorajik şok tablosu içindedirler. Arterlere göre venlerde daha zayıf bir vazospazm vardır ve fizyolojik olarak etkili bir hemostaz oluşmaz. VKİ’da kapakçık bulunmaması nedeniyle sadece iliyak venlerden değil, arteriyel taraftan olan reflüye bağlı da kanama olur.

Kaval venlerde düşük basınçlı bir dolaşım olması nedeniyle komşu dokular etkin bir tıkaç oluşturarak kanamayı sınırlayabilirler ve bazen trombüs gelişimine yol açarak ven duvarını iyileştirebilirler. Bu durum genellikle bıçak yaralanmaları veya düşük hızlı ASY’da görülebilir.

Primer Reanimasyon Önlemleri Penetran travmalarda, bir veya daha fazla giriş deliği, travmatize ajanın yolu VKİ travmasından şüphelendirebilir. Anestezi indüksiyonundan veya mekanik ventilasyonun başlangıcından hemen sonra ortaya çıkan derin hipotansiyon çok önemli bir bulgudur. Masif sıvı replasmanına hızlı cevap da şüpheyi doğrular. Eğer cevap olmazsa internal kompresyon yeterli değildir ve kaval kanamayı önleyemiyordur ki bu da kötü bir işarettir.

Sıvı replasmanı önemlidir. Makromoleküller içeren mailer, kan ve kan ürünleri hazırda olmalıdır. Bu tür bir cerrahi de ortalama 15-30 ünite replasman yapılır. Hastalara ayrıcı eksternal ısıtma da uygulanması da gereklidir.

Genel Girişim Prensipleri Ameliyathaneye ulaşabilen hastalar yeterli sayıda bir cerrahi ekip ile tedavi edilmelidir. Ani bozulmalara engel olmak için cilt ve operayon alanı hazırlandıktan sonra anestezi verilmelidir. Siyah kandan oluşan non-pulsatil bir hematom doğrudan venöz yaralanmayı gösterir. Sürekli aspirasyondan kaçınılmalıdır (masif hava embolisi!!!).

Genel Girişim Prensipleri Tercihen venöz kanamanın yerini tespit etmek zor olduğu için karnın dört kadranına da gazlar yerleştirilmelidir. İnfrarenal Aortaya geçici kompresyon veya klempleme hemodinamiyi iyileştirebilir. Arteriyel kanamadan farklı olarak venöz kanamada hem distal hem de proksimal kontrol önemlidir. Mümkün olduğunca hemostaz doğrudan parmakla basılarak sağlanmalı ve takiben doğrudan tamir veya bazı durum/yerlerde basit ligasyonla tedavi sağlanır. Yama veya tübüler greft tarzında sentetik malzeme kullanımı nadiren gerekir.

Hematomun yerine göre etkilenen ven tahmin edilebilir: Supramezakolik---------------------------- Sup. Mez. Ven Lateral, retroperitoneal peri-renal---- Renal Ven Lateral, pelvik------------------------------ İliyak Ven Portal bölge-------------------------------- Portal Ven

Sınırlanmış hematomların eksplorasyonu tartışmalıdır. VKİ’un her bölgesine uygun standart bir yaklaşım yoktur. Yaralanan her segmente göre farklı bir yol izlenmelidir.

İnfrarenal VKİ Yaralanması VKİ yaralanmalarının %25-50’sinden sorumludur. Sağ mediyoviseral yaklaşım tercih edilir. Ekspojur sırasında ciddi bir kanama olursa, bir asistan tarafından kompresyon yapılırken cerrah eksplorasyona devam edebilir. Kör veya uygun olmayan klemplemeler damar duvarını hasarlandırabilir.

İnfrarenal VKİ lezyonlarında tercihen edilen yöntem primer sütürasyondur. Genellikle 3/0-4/0 dikiş kullanılır. Anterior ve lateral tarafta bulunan lezyonlar Side klempler ile tutularak tamir edilebilir. Arka duvar lezyonlarında ise transkaval veya VKİ’nin çevrilmesi ile tamir yapılır.

Tamir sonrası rezidüel stenozun derecesi ve rekonstrüksiyonun sonucu arasında bir ilişki yoktur. Nadiren sütür alanının genişletilmesi gerekebilir. Damar duvarında çok büyük hasar olduğunda özellikle şok ve diğer vasküler lezyonlar eşlik ettiğinde infrarenal VKİ, iliyokaval bileşke ve tüm diğer lumbar venlerin bağlanması gerekebilir.

Juxtarenal/hepatik VKİ Renal venlerin 2 cm altı ve üstü juxtarenal olarak tanımlanır. Bu bölgenin yukarısındaki kısa bir segment ise juxtahepatik olarak tanımlanır. Bu segmentlerin tutulumu VKİ yaralanmalarının %20-50’sini oluşturur. Bu segmente ulaşmak için mediyoviseral rotasyon gereklidir. Bazen sağ retrorenal serbestleştirme ve hatta sağ renla venin transeksiyonu gerekebilir.

Cattell Manevrası (Cattel et al, right colon and base of the mesentery. Surg Gynecol Obstet 113:379-380,1960)

Juxtahepatik segmentte önemli bir komşuluk da portal vendir. Cerrahi sırasında kansız bir alan sağlamak için her iki renal ven ve bazen renal arterlerin klemplenmesi gerekebilir. Doğrudan tamir tercih edilen bir yöntemdir. Bu segmentte %75’e kadar lümende daralma tolere edilebilse de en azından %30’luk bir lümen bırakılması önemlidir.

Retrohepatik VKİ VKİ yaralanmalarının en çok korkulanıdır. Çünkü bu segment cerrahi olarak en zor ulaşılan bölgedir. Yaralanmaların %10-40’ını oluştururlar. Sıklıkla ciddi karaciğer hasarı ile birliktedir. Hepatik pedikülün basit klempajı ile kanama azalmıyorsa şüphe edilmelidir.

Karaciğerin divizyonu ile de VKİ’a ulaşılabilir. Retrohepatik VKİ yaralanmalarında kullanılabilecek yöntemler: Hepatik vasküler izolasyon Atriyokaval şant Kavo-atriyal balon şant Hipotermik sirkülatuar arrest ve aktif veno-venöz şant Karaciğerin divizyonu ile de VKİ’a ulaşılabilir. Ancak bu işlem ancak karaciğerde de ciddi hasarın bulunduğu durumlarda düşünülmelidir.

Hepatik Vasküler İzolasyon İnfradiafragmatik aorta, Suprahepatik VKİ, İnfrahepatik VKİ, (renal venlerin üzerinden) Hepatik pedikül’ün klemplenmesi ile sağlanır. Bu işlemden önce hastanın iyi doldurulması önemlidir. Aortanın ilk olarak klemplenmemesi durumunda venöz dönüş kaybına bağlı ciddi hipotansiyon ve kardiyak arrest gelişebilir. Toraktomi yapılırsa VKİ perikard içinden klemplenmelidir.

Atriyo-kaval Şant Sağ atriyum ile juxtarenal VKİ arasına yerleştirilen bir şant yardımıyla venöz dönüşün devamı hedeflenir. Bu amaçla 32 F drenler Büyük endotrakeal kanüller kullanılabilir .(Suprarenal VKİ bölgesindeki turnike ihtiyacını giderir.) Her ne kadar sistem basit ve etkin gibi gözükse de çeşitli serilerde %80-100 arasında mortalite bildirilmiştir.

Kavo-atriyal balon şantlar Atriyokaval şantlardan istenilen başarı elde edilemeyince geliştirilmiştir. SFB’den yerleştirilir. Üzerinde çok sayıda lateral delik ve sağ atriyum açılan tek bir aksiyal açıklığı vardır. Laparotomi öncesinde distal ucun yeri tam net olmasa da yerleştirilebilir ve sternotomi ihtiyacını giderir. Ayrıca distal balon kısmı yırtık bölgeye tamponad da yapabilir.

Hipotermik Sirkülatuar Arrest ve Aktif Veno-venöz Şant Her ne kadar başlangıçta önerilmiş olsa da sirkültauar arrestin retrohepatik VKİ yaralanmalarda çok da yeri yoktur. Yüksek doz heparinizasyon gereksinimi travmalı hastalarda önemli bir problemdir. Bu nedenle aktif veno-venöz şant kullanımı öne sürülmektedir. SFB’den yerleştirilen bir kanülden VKİ alt bölümü ve kısmen portal venden gelen kan alınır ve bir pompa yardımıyla juguler/aksiller venden kalbe verilir. Bu sistemde heparinizasyon ihtiyacı minimaldir.

Juxtadiafragmatik ve İntaperikardiyal VKİ Penetran ve künt deselerasyon travmalarında yaralanabilir. Künt travmalarda kalp öne doğru itilir ve bazen venöz aks etrafında dönebilir ve diafragmatik seviyeden VKİ kopabilir. Masif hemoperikardiyuma bağlı ani kardiyak tamponad ölüme neden olur. Bu durum neden klinik pratikte bu tür hastalar ile az karşılaştığımızı açıklar. Bu segmente sternotomi ile kolaylıkla ulaşılabilir. Lezyonun kontrolü parmakla veya bazen side klempler ile sağlanabilir. Şant kullanımı gerekebilir. Primer tamir en uygun yöntem olup nadiren senteteik greft gerekebilir.

Vena Kava Süperior Yaralanmaları Genellikle penetran yaralanmalara bağlı gelişir. Sağ kalan hastalar genellikle olgu sunumlarında paylaşılmıştır. Mediyan sternotomi tercih edilen yaklaşımdır. Hemotoraks varlığı daha çok azigos veninin yaralandığı destekler ve sağ torakotomi gerekir. Ekspojur ile ilgili ana problem düşük basınçlı bir alandan yüksek hızlı akım olmasıdır. Lateral tamir tercih edilen tamir yöntemidir.

Postoperatif Önlemler VKİ lezyonları tamir edilse, bağlansa veya basitçe komprese de edilse tromboembolik komplikasyonları önlemek için alınması gereken bazı tedbirler vardır: Bacakların elevasyonu Elastik kompresyon Antikoagülasyon Antikoagülasyon rejim konusunda konsensus yoktur. Derin venöz yetmezlik gibi geç dönem sekeller nadirdir ve iyi tolere edilir.

Bacak elevasyonu, elastik bandaj uygulaması, DMAH 24-72 saat için Dextran infüzyonu bazı cerrahlar tarafından kullanılır. Bacaklarda ödem başlangıçta oldukça yaygındır ancak uzun süreli veya ciddi bir sorun oluşturmaz. Pulmoner emboli sebebiyle ani ölüm İVC onarımı uygulanmış 50 yaşından büyük hastalarda bildirilmiştir. Onarım uygulanan bölgenin üstüne kava filtresi kullanımı bu yaş grubuna düşünülebilir.

Takip ve Prognostik Faktörler VKİ yaralanmalarında ölüm genellikle masif kanamaya bağlıdır. Erken takip döneminde masif kanama DİK tablosunu oluşturur. Ayrıca eşlik barsak ve diğer organ yaralanmalarına bağlı gelişen sepsis ve çoklu organ yetmezlikleri de ölümün diğer nedenleridir.

Kötü prognoz göstergeleri: Hastaneye ulaştığında var olan şok tablosu Eşlik eden lezyon varlığı (Özellikle aorta) Künt travma olması Spontan hemostaz yokluğu Retrohepatik veya juxtadiafragmatik yerleşim

Buna karşın infrarenal VKİ yaralanmalarında bu oran %24.5’tir. Retrohepatik VKİ lezyonu olan bir seride (344 hasta) ortalama mortalite %69 olarak bildirilmiştir. Buna karşın infrarenal VKİ yaralanmalarında bu oran %24.5’tir. VKS ve Azigos travmatik yaralanmalarında mortalite %50’dir. İliyak venlerde ortalam %25’tir (%10-40); eşlik eden vasküler lezyon varlığına göre değişir.

En sık Bildirilen Komplikasyonlar (Tavmanın Lokalizasyonundan Bağımsız) Respiratuar komplikasyonlar PE, Pnömoni, Solunum yetersizliği Abdominal enfeksiyonlar Subfrenik ve parietal abse, peritonit, pankreatit Torasik enfeksiyonlar Mediastinit Renal komplikasyonlar Böbrek yetmezliği, renal ven trombozu İnstestinal komplikasyonlar Gastoduodenal ülser, ileus TÜM BUNLARA RAĞMEN HAYATTA KALAN HASTALARIN UZUN DÖNEM SONUÇLARI MÜKEMMELDİR.

Sonuç VKİ yaralanmaları yaralanmanın yerine göre damar cerrahının kabusu olabilecek lezyonlardır. Asıl olan hızlı kanama kontrolü ve yapılabiliyorsa primer tamirdir. Sağ kalım spontan ve cerrahi destekli tamponat ile ilişkilidir. Yama veya interpozisyon gibi tamir yöntemlerine nadiren ihtiyaç duyulur. Lümendeki %75 civarındaki daralmalar iyi tolere edilir. Özellikle subhepatik yerleşimli yaralanmalarda eğer karaciğer basısına bağlı tamponat oluşmuşsa lezyonu ararken hastayı kaybedebileceğimizi unutmamalıyız. Eşlik eden lezyon olasılığını daima düşünmeliyiz.