DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU (DEHB) Dr. Zeynep Şenkal Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi Ergen ve Genç Erişkin Kliniği

AİLE EĞİTİM EKİBİ TEDAVİ EKİBİ

1902’de George Still (İngiliz pediatrist): “ahlak kontrolünde bozukluk” Huzursuz, dürtüsel, dikkat problemleri olan; yalan söyleyen, zarar veren, kurallara uymayan çocuklar Beyin hasarı ya da zeka geriliğine bağlı olmaksızın, dürtüsellik ve dikkat problemleri birlikte ilk kez sendrom olarak tanımlanmış

Still, 1902 Dürtüsellik/dikkat bozukluğuhangisi önce geliyor? (halen tartışılıyor) “tembellik, terbiyesizlik” “dikkat boz., dürtüsellik” ahlakimedikal “çocukluk” “hastalık” Disiplinilaçlar

1920’lerde: organik kökenli kabul edilmeye başlandı. 1. Dünya Savaşı sırasında görülen grip pandemisi sonrasında ensefalit epidemisi ve sağ kalan çocuklarda ciddi davranış bozuklukları (Hohman, 1922) “Minimal Beyin Hasarı Sendromu (Strauss, 1947) “Minimal Beyin Disfonksiyonu” (Clements ve Peters, 1962

DSM-II (1968) “Çocukluk Çağının Hiperkinetik Sendromu” DSM-III (1980) “Dikkat Eksikliği Bozukluğu (+/- hiperaktivite) dikkat eksikliği+dürtüsellik +hiperaktivite DSM-III-R (1987)DEHB Hiperaktivite +dikkat eksikliği+dürtüsellik)

DSM-IV(1994)  dikkat eks.+disinhibisyon Subtipler DEHB-DE DEHB-HI DEHB-C

DSM-IV kriterleri Aşağıdakilerden (1) ya da (2) vardır Dikkatsizlik semptomlarından 6 ya da daha fazlası en az 6 ay süreyle, uyumsuzluk doğurucu ve gelişim düzeyine göre aykırı derecede sürmüştür Dikkatsizlik: Ayrıntılara dikkatsizlik, ödevlerinde, işlerde ve diğer etkinliklerde dikkatsizce hatalar yapar Üzerine aldığı görevlerde ya da oynadığı etkinliklerde dikkati dağılır Doğrudan kendisine konuşulduğunda dinlemiyormuş gibi görünür Yönergeleri izlemez, okul ödevlerini ufak tefek işleri ya da işyerindeki görevlerini tamamlayamaz

e. Üzerine aldığı görevleri düzenlemekte güçlük çeker f. Mental çabayı gerektiren görevlerden kaçınır, bunları sevmez ya da bunlarda yer almaya isteksizdir g. Üzerine aldığı görevler için gerekli olan şeyleri kaybeder (oyuncaklar, ev ödevleri, kalemler, vs) h. Dikkati dış uyaranlarla kolaylıkla dağılır. Aşağıdaki hiperaktivite-dürtüsellik semptomlarından 6 ya da daha fazlasının en az 6 ay süreyle uyumsuzluk doğurucu ve gelişim düzeyine göre aykırı bir şekilde sürmüştür

Hiperaktivite Elleri, ayakları kıpır kıpırdır ya da oturduğu yerde kıpırdanıp durur Sınıfta ya da oturması beklenen diğer durumlarda oturduğu yerden kalkar Uygunsuz olan durumlarda koşuşturup durur ya da tırmanır (ergenlerde ya da erişkinlerde öznel huzursuzluk duyguları ile sınırlı olabilir) Sakin bir biçimde, boş zamanları geçirme etkinliklerine katılma ya da oyun oynama zorluğu vardır Hareket halindedir ya da bir motor tarafından sürülüyormuş gibi davranır Çok konuşur

Bu semptomlardan bazıları 7 yaşından önce de vardır Dürtüsellik g. Sorulan soru tamamlanmadan önce cevabını yapıştırır h. Sırasını bekleme güçlüğü vardır Başkalarının sözünü keser ya da yaptıklarının arasına girer Bu semptomlardan bazıları 7 yaşından önce de vardır İki ya da daha fazla ortamda semptomlardan kaynaklanan bir bozulma vardır(okulda/ işte ve evde)

Toplumsal, okuldaki ya da mesleki işlevsellikte klinik açıdan belirgin bir bozulma olduğunun açık kanıtları bulunmalıdır Bu semptomlar sadece Yaygın Gelişimsel Bozukluk, Şizofreni ya da diğer bir Psikotik Bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır ve başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz ( örn. DD Bozukluğu, Anksiyete Bozukluğu, Dissosiatif Bozukluk ya da Kişilik Bozukluğu)

Dikkat Güçlükleri DEHB-DE tipinde Beklenenin altında okul başarısı ön planda Öğretmenler tarafından: geç kalan, unutkan, eşyalarını kaybeden, gündüz hayallerine dalan, ödevlerini bitiremeyen, dağınık, dinlemeyen çocuklar Verilen görevi başlatamaz, sürdüremez, bitiremezler

Ardışık emirleri anlamada, takip etmede güçlükler Özellikle işitsel dikkat Bilgisayar oyununun başında saatler geçirebilirler

hİpeRaKtiviTe Aşırı aktivite ve “yaramazlık” tan fazlası (+), gündüz ve uykuda dikkati çeken HUZURSUZLUK Normal çocuktan ayırdeden aktivite artışı ile birlikte yıkıcı davranışlar Niceliksel değil niteliksel

Duruma bağlı ve günden güne değişkenlik: Yeni ortamlarda, erişkinin kontrolünün altında iken evde ve okulda olduklarından sakin olabilirler Duruma bağlı ve günden güne değişkenlik: Aktivitenin tipi, çocuğun ona olan ilgisi, erişkinin kontrol düzeyi , çocuk-erişkin ilişkisi Yaşla birlikte giderek azalır, ergenlikte kaybolur

Dürtüsellik Davranışın doğuracağı kötü sonuçların bilinmesine rağmen verilen tepkinin geciktirilememesi Deneyimle öğrenme güçlüğü kazalar, yaralanma, düşme Sınıfta sık söz kesme, soruyu dinlemeden cevap verme, sıra beklemede zorluk, oyunlarda kaybetmeye tahammülsüzlük, kavgacılık

Reaksiyon süresinde kısalma sonucu yazım hataları, ayrıntıları atlama, kötü el yazısı, soruyu okumadan cevap verme Ev ödevleri günlük savaş haline gelip aile işleyişini etkileyebilir

Ergenlikte de devam edebilir erken yaşta madde kullanımı alkol/sigara bağımlılığı istenmeyen gebelikler araba kazaları

Erişkinliğe doğru içgörü kazanımı artar sıkıcı/zorlayıcı işlerden kaçınma davranışları ani kararlar ve tepkilerle bitebilen evlilikler kaybedilen işler para harcama borçlar trafik kazaları kendi çocuklarına fiziksel istismar

Dürtüsellik DEHB’nun tüm yaşam boyunca fonksiyonel bozulma yaratan ve tedavisi zor olan en önemli yönlerinden biri !!

DAVRANIŞSAL SORUNLAR Grup aktivitelerinde teke tek çalışmalara oranla daha başarısızlarakranlarla sorunlar (sınıf içi, oyunlarda, spor) Evde ve okulda ilaç kullanırken dahi uygun gözetim önemli Yaşam boyunca SEBATSIZLIK problemi Başladığı bir işi “hevesi kaçtığını” söyleyerek bırakıp, yeni birine geçme Çabuk doyum arayışı

Erişkinlikte dahi performansta sürekli değişkenlik (+)  Benlik saygısında azalma ve öfke Çevresindeki kişilere duyarsızlık; öte yandan gerilimli durumlarda artan kaygı düzeyi ile yarattıkları krizler sonucu Kişiler arası ilişkilerde çatışmalar

BİLİŞSEL SORUNLAR Zaman algısında azalma (Barkley, 1994) zaman sınırlaması olan görevleri bitirememe Geçmiş-bugün-gelecek: para hesabı Kısa süreli, “işleyen bellek” kusurları Unutkanlıklar

DUYGUSAL SORUNLAR Duygusal düzenlemede bozukluk sonucu Ani patlayıcı tarzda yoğun öfke nöbetleri, duygusal oynaklık-dengesizlik, tepkisellik

SOSYAL SORUNLAR Çevresinde popüler olamayan çocuklar Uzun süreli arkadaşlıklar seyrek ileride sosyal izolasyon Koopere olamama, sosyal hiyerarşiye ve kurallara uyum sağlayamama dışlanma, alay edilmeöfke ve agresyon Yalnız geçen doğumgünleri, oyunlara kabul edilmeme  yalnızlık

Sakin ve sabırlı, çevreden gelen fazla uyaranı minimale indirebilen, tepkilerini çocuğun ihtiyaçlarına ve düzeyine göre ayarlayabilen bir erişkinle teke tek ilişkide daha iyi işlev görebilirler (ebeveyn, büyükanne/büyükbaba, öğretmen olabilir) Kendilerinden yaşça büyük/küçük çocuklarla daha iyi oyun arkadaşlığı kurabilirler DEHB olan ergenlerinternet arkadaşlığına eğilimli Pozitif sosyal ortamlara teşvik önemli

DEĞERLENDİRME Aile Ailenin işleyişi?  stress, travma, ceza yöntemleri, istismar, anne-baba ilişkisi, çocuğun evliliğe etkisi, anne-baba tutarlılığı, aile içi psikiyatrik öykü (annede depresyon?, babada alkolizm? Ya da ebeveynlerden birinde DEHB, bipolar bozukluk?, vs. ) sorgulanmalı

Okul ve öğretmenin gözlemleri Akademik performansı, akranlarıyla ilişkileri, sınıf içi/ grup çalışmaları, otoriteye karşı tutumu, teneffüslerdeki davranışları, defterleri (düzensizlik, harf atlamaları), ödevleri Doktor-okul direkt iletişimi önemli DSM-IV ‘ün okullar için ölçeği

Tıbbi öykü, fizik muayene , psikiyatrik muayene annenin gebelik öyküsü (sigara?, alkol tüketimi?) uyku bozuklukları görme-işitme bozuklukları Nöbet şüphesi EEG ve nörolojik muayene Psikolojik testler

TEDAVİ Psikososyal tedavi Tıbbi tedavi

Psikososyal tedavi Psikolojik eğitim Davranış kontrolüne yönelik aile eğitimi Sınıf içi girişimler Bilişsel davranışçı terapi Sosyal beceri eğitimi Bireysel psikoterapi

Psikolojik eğitim Tanı ailenin üzerine etkisi? Negatif/pozitif? Damgalama? İlaç kullanımı ile ilgili endişeler? İlaç  değişim için potansiyeli sağlar, ancak aile ve çocuğun gayreti önemli (Johnston ve ark. 2000)

Okul içi girişimler Doktor-öğretmen  direkt ilişki Öğretmen bozukluğu anlamalı, davranışlara rağmen çocuğa pozitif tutum içinde olmalı, ilacın etkilerini bilmeli ve tedavi protokolünün aktif katılımcısı olmalı Çocuk sınıf içinde yakın olarak gözlenebileceği şekilde oturtulmalı(genellikle ön sıralarda) Teke tek bireysel öğrenme yardımı sağlanmalı Aile ve öğretmen karşılıklı anlayışla işbirliği halinde olmalı

Günlük takiplerle olumlu davranışlar (tamamlanmış ödevler,vs) ödüllendirilmeli Motivasyon ve olumlu öğretmen/çocuk ilişkisi için

TIBBİ TEDAVİ Metilfenidat (kısa ve uzun etkili formu) Dürtü kontrolü, dikkat, akademik, sosyal ve aile içi işleyiş üzerine olumlu etki (Spencer ve ark. 1996) 30-45 dakika içinde etkileri başlar. 1.5-2.5 saat içinde maksimuma ulaşır ve 3-4. saatlerde sonlanır

Yan etkiler (Spencer ve ark 2000) İştah azalması, baş ağrısı, karın ağrısı, uykusuzluk Gelişim gecikmesi (ilaç tatilleri önemli)

GELECEKTE Tanı kriterleri genişletilerek DEHB’nun okul öncesi, ergenlik ve erişkinlik dönemlerinde yarattığı sorunların daha geniş aydınlatılması Alt tiplerin bu gruplarda görünümlerinin aydınlatılması Tüm sağlık çalışanları ve eğitim ekiplerinin bilgilendirilmesi