Overyan Rezerv Koruyucu Cerrahi Teknikler Prof. Dr. Murat Sönmezer Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Overyan Rezerv Herhangi bir zamanda overde var olan folikül sayısı ve kalitesi – «fonksiyonel kapasite» «1 mm dış korteks»

Overyan rezervde azalma Fizyolojik önlenmez folikül kaybı Hızlanmış foliküler kayıp Turner Fragil X ? Skewed X inaktivasyon BRCA germline mutasyonları Radyoterapi/Kemoterapi «Overyan cerrahi» “Endometriosis- endometrioma*” “Benign overyan kistler” Risk anovulatuar infertilite, obezite

Overyan cerrahi – rezerve etkisi “Endometrioma” Bitişik dokuda azalmış folikül dansitesi Azalmış over hacmi Enflamasyon “Diğer benign over kistleri” Ancak gebelik oranlarını etkilemiyor. Kalitatif azalma yok, sadece kantitatif azalma var 4

Overyan cerrahi Sağlam doku çıkarılması Sağlıklı over dokusu çıkarılma oranı endometriomalarda diğer kistlere göre daha fazla %50-58 %4.5-6 Matsuzaki, Hum Reprod, 2009 Koruda, J Obstet Gynecol Res, 2012

Endometrioma duvarı Primordial folliküller Muzii et al , Fertil Steril, 2002 Hachisuga T, Kawarabayashi T, Hum Reprod, 2002

Endometriotik ve diğer kistlerde folikül dansitesi < 35 yaş < 35 yaş > 35 yaş > 35 yaş «Sağlıklı dokuda folikül dansitesi endometriomalarda daha az» Koruda, J Obstet Gynecol Res, 2012

Endometriosis Overyan rezerv Kontrol p AMH (total) 2.752.0ng/ml 3.462.3ng/ml <0.001 Minimal-mild 3.281.93ng/ml 3.442.06ng/ml 0.61 İleri evre 2.381.38ng/ml 3.582.46 <0.0001 Peritoneal hastalık-enflamasyon etkisi !! Overyan cerrahi ile over rezervinde oluşan azalma sadece cerrahi ile ilişkili değil Shebl, Gynecol Endocrinol, 2009

Tedavi edilmemiş endometriosis IVF – Gebelik / Metaanaliz Barnhart et al. Fertil Steril, 2002 Endometriosis vs. tubal faktör  54% 

Endometriosis evre - ART İleri evre endometriosiste bozulmuş granuloza hücre E ve P reseptör ekspresyonu ASRM, SART Data, 2012

Endometrioma cerrahisi Ne zaman, neden? Şiddetli pelvik ağrı Hızlı büyüme Şüpheli sonografik bulgular (%1 kanser) Foliküllere ulaşmada zorluk Büyük endometriomalarda rüptür riski Progresyonun önlenmesi IVF başarısı/spontan gebelik oranının artması ??

Endometrioma çıkarılması Ciddi overyan hasar - POF Cerrahi sonrası overyan yetmezlik  %2.4 Cerrahi yapılan overde KOH’a yanıt yok  %13 Busacca, AM J Obstet Gynecol, 2006 aBenaglia, Hum Reprod, 2010

Endometrioma cerrahisi Anket çalışması Eksizyon  %68 Ablazyon %25 Raffi, Hum Reprod, 2012

Endometrioma - endometriosis Azalmış overyan rezerv «Endometriomanın kendi varlığı» Teratom ve kistadenomlara oranla kenar dokularda daha az folikül, daha fazla fibrozis Teratom ve kistadenomlarda sınırları daha iyi belirlenmiş bir kapsül – kolay cerrahi «Lokal inflamasyon» «Cerrahi teknik» Sağlıklı over dokusunun çıkarılması, (psödokapsül- invajine overyan korteks) Termal hasar (direkt/indirekt) Vasküler hasar

Endometrioma Cerrahi teknikler Fenestrasyon-aspirasyon Ablazyon Bipolar elektrokoagulasyon Lazer ablasyon Sütür Tek/çift basamaklı cerrahi

Endometrioma operasyonu Overyan rezerv - Metaanaliz Endometrioma 3-4 cm AMH (1 hafta – 9ay) -1.13 ng/ml AFC de fark yok Raffi, J Clin Endocrinol, 2012

Endometrioma operasyonu ART sonuçları Tsoumpou , Fertil Steril, 2009

Endometrioma operasyonu ART sonuçları Tsoumpou , Fertil Steril, 2009

Endometrioma operasyonu Overyan rezerv iyileşebilir mi? Teknik: elektrocerrahi + sütür Azalma Artış Unilateral 10/17 (%59) Bilateral 10/22 (%45) Sugita A, Fertil Steril, 2013

Endometrioma operasyonu Overyan rezerv iyileşebilir mi? Cerrahi sırasında «>10 folikül» çıkarılan hastalarda (histolojik analiz), 1. yılda AMH artışı daha belirgin Sürekli AMH düşüşü olan grupta cerrahide daha az folikül çıkarılmış (<10) Vasküler hasar/inflasmasyon etkisi !! Sugita A, Fertil Steril, 2013

Hangi Cerrahi Teknik ? Bipolar vs monopolar elektrokoagulasyon Max output – 40 W Bipolar enerji monopolar elektrokoagulasyona tercih edilmelidir Risk anovulatuar infertilite, obezite Li, Fertil Steril, 2009

Hangi Cerrahi Teknik ? Kistektomi vs Koagulasyon Kistektomi ile daha düşük over volümü ve AFC Kistektomi ile artmış spontan gebelik oranları ?? Bilateral endometrioma varlığında IVF öncesi ablazyon/eksiyona tercih edilebilir Risk anovulatuar infertilite, obezite Shah, Semin Reprod Med, 2013 Legendre, Fertil Steril, 2014

Hangi Cerrahi Teknik Kistektomi vs Koagulasyon Kistektomi Ablazyon Overyan hasar Risk anovulatuar infertilite, obezite Rekürens

Hangi Cerrahi Teknik Lazer vaporizasyon Endometrial gland  1-3 mm Max. penetrasyon derinliği CO2 lazer 0.1 mm Argon 0.8 mm Nd:YAG 0.8 mm Holmium YAG 1.3 mm Risk anovulatuar infertilite, obezite Laser Bioeffects And Concepts of NHZ, AAPM REPORT NO. 73

%80-90 eksizyon %10-20 lazer vaporizasyon (hilus) Hangi Cerrahi Teknik Parsiyel eksizyon + lazer vaporizasyon %80-90 eksizyon %10-20 lazer vaporizasyon (hilus) Azaltılmış vasküler hasar ! Risk anovulatuar infertilite, obezite Donnez, Fertil Steril, 2010

Hangi Cerrahi Teknik Kist soyma vs 3 basmaklı tedavi Grup 1 : Kist soyma Grup 2 : Fenestrasyon-3 ay GnRHa- lazer vaporizasyon Risk anovulatuar infertilite, obezite Tsolakidis, Fertil Steril, 2010

Cochrane Sytematic Review Kistektomi vs fenestrasyon ve bipolar koagulasyon Spontan gebelik Risk anovulatuar infertilite, obezite Favors ablation Favors excision Hart, Cochrane Database Syst Rev 2008;(2):CD004992

Hangi Cerrahi Teknik Kistektomi vs fenestrasyon ve bipolar koagulasyon KOH sonrası gebelik Risk anovulatuar infertilite, obezite Favors ablation Favors excision Hart, Cochrane Database Syst Rev 2008;(2):CD004992

Hangi Cerrahi Teknik Kistektomi vs fenestrasyon ve bipolar koagulasyon KOH’a yanıt – Folikül sayısı Favors ablation Favors excision Hart, Cochrane Database Syst Rev 2008;(2):CD004992

Hangi Cerrahi Teknik Kistektomi vs fenestrasyon ve bipolar koagulasyon Rekürens Risk anovulatuar infertilite, obezite Favors excision Favors ablation Hart, Cochrane Database Syst Rev 2008;(2):CD004992

Endometrioma cerrahisi Overyan hasar azaltılabilir mi?? Randomize prospektif çalışma n=28 hasta, yaş:19-35 Unilateral endometroima >4 cm Risk anovulatuar infertilite, obezite Sonmezer, Arch Obstet Gynecol, 2013

Endometrioma cerrahisi Overyan hasar azaltılabilir mi?? AMH seri ölçümleri Risk anovulatuar infertilite, obezite Sonmezer, Arch Obstet Gynecol, 2013

Endometrioma cerrahisi Overyan hasar azaltılabilir mi?? Risk anovulatuar infertilite, obezite Sonmezer, Arch Obstet Gynecol, 2013

Endometrioma cerrahisi Post op AMH Post-op AMH değerlendirilmesi için standart bir zaman yok Pot-op ilk ayda belirgin düşüş var Bu düşüş 1-6-12 ayda devam edebilir ya da pre-op değerlere yaklaşabilir – «hipoksi etkisi» Bilateral cerrahide düzelme daha az olası Risk anovulatuar infertilite, obezite Tsolakidis, Fertil Steril, 2010 Celik, Fertil Steril, 2012 Somigliana, Fertil Steril, 2012

Peroperatif «overyan baskılama»nın etkisi Cerrahi hasar azaltılabilir mi? Matsuzaki, Hum Reprod, 2009

Endometrioma cerrahisi Koagulasyon - sütür Vazopressin ile kist soyma Takashima, J Obstet Gynecol Res,2013

Endometrioma cerrahisi Koagulasyon - sütür coagulation sutur Takashima, J Obstet Gynecol Res,2013

Endometrioma cerrahisi Koagulasyon - sütür Zaitoun , J Ovarian Res, 2013

Endometrioma cerrahisi Koagulasyon - sütür AFC Sütür Elektrokoagulasyon Ferrero S, J Minim Invasive Gynecol, 2012

Plasma enerjisi vs kistektomi Unilateral endometrioma>3 cm Roman, Fertil Steril, 2011

Etanol skleroterapi Endometrioma boyutu : 37-68 mm Etanol uygulaması :%50 – 5 dk Koike T, EJOGRB, 2002

Etanol skleroterapi Endometrioma boyutu : > 2 cm Etanol uygulaması : 10 dk Noma, Int J Obstet Gynecol, 2000

Etanol skleroterapi Komplikasyon yok Reküren endometrioma: Etanol vs L/S kistektomi Komplikasyon yok Yazbeck, RBM,2009

Etanol skleroterapi ART öncesi genel değerlendirme Yazbeck, RBM,2009

Rekürens  %12.9 Yazbeck, RBM,2009

Non endometriotik kistler Overyan kistektomi (L/S) Endometriotik kistlerde postoperatif ilk 1 ayda dönemde daha belirgin düşüş mevcut. 3. ayda AMH benzer Risk anovulatuar infertilite, obezite Chang , Fertil Steril, 2010 Endometrioma Non-endometrioma 48

Non endometriotik kistler Cerrahi / stripping  P<0.05  P>0.05 Exacoustos, AJOG, 2004

Non endometriotik kistler Laparoskopik stripping Sadece bilateral “endometrioma” cerrahisinde AMH düşüşü diğer gruplara göre anlamlı Kwon, Fertil Steril, 2014

Endometrioma cerrahisi Sonuç - I Cerrahi sonrası ilk ayda overyan reperfüzyon – artmış AMH salgılanması Sağlam granuloza hücrelerinde overyan hasara bağlı kompansatuar hiperaktivite Atretik foliküllerden kurtarılan folikül sayısında artış (rezerv foliküller) Cerrahi ile indüklenen inflamasyona bağlı germ hücre aktivasyonu ? Kalitatif hasar (-), kantitatif hasar (+) ?

Sonuç - II Her türlü overyan cerrahi overyan rezervi azaltır Dikkatli bir over cerrahisi, cerrahi gerekliliğin belirlenmesi ve sağlam dokunun çıkarılmaması çok önemli Endometriotik kistlerde cerrahi hasar daha fazla Sütür ile daha az overyan hasar ? Hemostatik matrix elektrokoagulasyona alternatif olabilir Plasma enerjisi ile ilgili daha çok çalışmaya gereksinim var