Beyin Omurilik Sıvısının Biyokimyasal İncelenmesi Dr. Gürbüz POLAT

BOS Oluşumu ve İşlevi BOS sinir dokusuna besin desteği sağlayan, atık uzaklaştıran ve beyin ve omuriliği travmaya karşı koruyan fizyolojik bir sistem oluşturmaktadır. BOS iki lumbar ventrikül, üçüncü ve dördüncü ventriküllerin choroid plexuslarında üretilmektedir. Yetişkinde 20 ml/saat yapılır. Sıvı subaraknoid aralıkta bulunur. Yetişkinde 90-150 ml, yenidoğanda 10-60 ml hacimdedir, araknoid granüllerde geri emilimi olur. Araknoid granülasyon hücreleri MSS’nde basınca yanıt olarak tek yönlü valf gibi çalışır.

Koroid plexus plazmadan hidrostatik basınç altında seçici filtrasyon ve aktif transport sekresyonuyla BOS oluşturan kapiller ağdır. Koroid plexuslarda endotel hücreleri çoğu molekülün geçişini önleyen çok dar kavşaklara sahiptir. Koroid plexuslardaki bu yapı kan-beyin bariyeri olarak adlandırılır. Kan-beyin bariyerinin bütünlüğünün sürdürülmesi, beyni beyin dokusuna zarar verebilecek kandaki maddelerden korumak için gereklidir. Bu kavşaklar yararlı antikorIar ve ilaçların da geçişini önler. Kan-beyin bariyerinin menenjit ya da multipl skleroz gibi hastalıklarla hasarı lökosit, protein, ve kimyasallerin BOS’a girişine izin verir.

Örnek Alma BOS rutin olarak üçüncü, dördüncü veya beşinci vertebralar arasından lumbar ponksiyonla alınır. Girişim enfeksiyon girişi veya sinir dokusu hasarlanmasını önleyen dikkatli tekniktir. Yüksek basınç sıvının yavaşça alınmasını gerektirir.

Örnekler üç steril tüpe alınır , alınış sırasına göre 1, 2, ve 3 şeklinde etiketlenir. Tüp 1 biyokimya ve seroloji analiz, tüp 2 mikrobiyolojik analiz ve tüp 3 hücre sayımı için kullanılır. Dördüncü bir tüp te mikrobiyolojik ve ek serolojik testler için kullanılabilir. Her bölüm için ayrılan sıvıdan kalan kısmın süpernatanı ek biyokimya ya da serolojik testler için kullanılabilir. Artan sıvı atılmayıp daha sonra kullanma olasılığı için dondurulmalıdır.

İdeal olarak testler acil olarak işlem görür. Eğer acil çalışılması olası değilse, örnekler aşağıdaki şekilde saklanır: • Hematoloji tüpleri buzdolabında saklanır. • Mikrobiyoloji tüpleri oda sıcaklığında tutulur. • Biyokimya ve seroloji tüpleri dondurulur.

Görünüş BOS’un görünüşü normal olarak kristal berraklığındadır. Sıvının incelemesi ilk yatak başında yapılır ve laboratuvar raporunda belirtilir. BOS görünüşünü tanımlamada kullanılan terminoloji: kristal berraklığı, bulutsu ya da bulanık, sütsü, ksantokromik ve hemolizli/kanlı. Bulutsu, bulanık veya sütsü örnekler artmış protein ya da yağ konsantrasyonu nedeniyle olabilir, enfeksiyonun bir göstergesi de olabilir. Kontaminasyona karşı çok dikkatli olunmalıdır.

Görünüş

Ksantokromi pembe, turuncu veya sarı BOS’u tanımlamada kullanılır Ksantokromi pembe, turuncu veya sarı BOS’u tanımlamada kullanılır. En sık nedeni RBC yıkım ürünleridir. Kan miktarına ve bekleme süresinin uzunluğuna bağlı olarak renk pembeden (çok az oksihemoglobin) turuncuya (ağır hemoliz) veya sarıya (oksihemoglobinin ankonjuge bilirubine dönüşümü) değişir. Diğer ksantokromi nedenleri yükselmiş serum bilirubini, karoten varlığı, belirgin artmış protein konsantrasyonu ve melanom pigmentini içerir. Ksantokromi özellikle prematür infantlarda immatür karaciğer işlevi nedeniyle oluşan bilirubinle meydana gelir.

Travmatik Alım Belirgin kanlı BOS kafa içi kanamanın bir göstergesi olabilir, fakat sıvı alımı sırasında damar zedelenmesi nedeniyle de olabilir. Örneğin gözle üç kez incelemesi kanın hemoraji ya da travmatik alımdan olup olmadığını belirleyebilir.

Dengesiz Kan Dağılımı Serebral hemorajiden kaynaklanan kan üç BOS örnek tüpünde de dengeli dağılır, travmatik alımda kan tüp 1’de en belirgin miktardadır. Her üç tüpte azalan ya da sürekli kanı ölçmede RBC sayımını kullanmak her zaman güvenilir değildir.

Pıhtı Oluşumu Travmatik alımla toplanan sıvı, plazma fibrinojeninin örneğe geçmesi sayesinde pıhtı oluşturabilir. Kafa içi kanamayla oluşan kanlı BOS pıhtılaşacak yeterli fibrinojen içermez. Kan-beyin bariyerini bozan hastalıklar protein ve koagülasyon faktörlerinin artan filtrasyonuna yola açar, pıhtı oluşumuna neden olurken genellikle kanlı sıvı oluşmaz. Bu durumlar menenjit, Froin sendromu ve subaraknoid alanda BOS dolaşımı blokajını kapsar.

Ksantokromik Supernatan RBC BOS’ta belirgin hemolizin başlamasından önce yaklaşık 2 saat kadar kalmalıdır. Çok yakın hemoraji berrak süpernatana neden olur ve serum protein geçişiyle ksantokromik görünüme de neden olabilir. Ksantokromi varlığı için kanlı sıvıyı incelemede sıvı mikrohematokrit tüpünde santrifüj edilmeli ve beyaz zeminde incelenmelidir.

BOS Görünüşünün Klinik Önemi Neden Başlıca Önemi Kristal berraklığı Normal Puslu, bulanık, sütsü, bulutsu WBC Menenjit Mikroorganizmalar Protein Kan-beyin bariyerini etkileyen bozukluklar MSS’de IBG üretimi Yağlı Radyografik kontrast madde Kanlı RBC Hemoraji Travmatik Ksantokromi Hemoglobin Eski kanama Travmatik alımda hücre lizisi Bilirubin RBC yıkımı Serum bilirubin artışı Karoten Artmış serum düzeyi Kan-beyin bariyerini etkileyen bozukluklar Melanin Meningeal melanosarkom Pıhtılı Pıhtılaşma faktörleri Travmatik alım Zar Tüberküler menenjit

Hücre Sayımı BOS’ta rutin olarak yapılan hücre sayımı lökosit sayımıdır. RBC sayısı travmatik örnek alımı oluştuğunda ve lökosit için düzeltmede kullanılır. Hücre sayımı hemen yapılmalıdır. Hücreler 1 saat içinde lizise gider. Hemen sayılamayacaksa buzdolabına konmalıdır.

Yöntem Normal yetişkin BOS 0-5 WBC/L içerir. Sayı çocuklarda daha yüksektir, yenidoğanlarda 30 mono- nükleer hücre/L gibi değerler normal olarak kabul edilebilir. 200 WBC veya 400 RBC/L’ye kadar hücre içeren örnekler berrak görünebilir, bu nedenle tüm örneklerin mikroskobik olarak incelenmesi gerekir. Geliştirilmiş bir Neubauer sayım kamarası BOS hücre sayımı için rutin olarak kullanılmaktadır. Otomatik sayım cihazları yüksek «background» sayım ve düşük sayılarda düşük tekrarlanabilirlik nedeniyle kullanılmamaktadır. BOS hücre sayımı için izin alan bir sistem bulunmaktadır (Advia 120 Hematology System, Siemens).

Köşelerdeki dört büyük kare (0. 4 µL) ve ortadaki kare (0 Köşelerdeki dört büyük kare (0.4 µL) ve ortadaki kare (0.1 µL) lamın iki tarafında da sayılır ve hesaplama buna göre yapılır.

Total Hücre Sayımı Berrak örnekler sulandırılmadan sayılabilir. Seyreltme gerektiğinde kalibre edilmiş otomatik pipet kullanılmalıdır. Seyreltmeler normal SF le yapılmalı, alt üste edilmeli ve pastör pipetiyle sayım kamarasına yüklenmelidir. Hücreler dört köşe ve bir merkez büyük karede sayılmalı ve seyreltme faktörü ile çarpılarak hesaplanmalıdır.

WBC Sayımı Seyreltme olsun olmasın WBC sayımından önce RBC hemolize edilmelidir. Metilen mavisi eklendiğinde nötrofil ve mononükleer ayrımı yapılabilir. Pastör pipeti %3 glacial asetik asitle yıkanmalıdır.

BOS’ta Görülen Hücreler Hücre Tipi Klinik Önemi Mikroskopik bulgular Lenfositler Normal Gelişmenin tüm evrelerinde bulunur Viral, tbc ve fungal menenjit Multipl skleroz Nötrofiller Bakteriyel menenjit Granüller kandan daha az belirgin olabilir Viral, tbc ve fungal menenjit erken olguları Hücreler hızla parçalanır Serebral hemoraji Monositler Lenfositlerle karışık Makrofajlar Spinal sıvıda RBC Fagosite RBC içerebilir, vakuol kaybı, hayalet hücre, hemosiderin granülleri görülebilir Kontrast madde Blast formları Akut lösemi Lenfoblast, miyeloblast, monobast Lenfoma hücreleri Dissemine lenfoma Yarık çekirdekli lenfositler Plazma hücreleri Lenfosit reaksiyonları Ependimal, koroidal hc Malign hc Metastatik karsinomalar Hücre zarları ve çekirdeklerinin kaynaştığı kümeler Primer MSS kanserleri

Biyokimya Testleri BOS plazmadan filtrasyonla oluştuğundan düşük moleküler ağırlıklı moleküller BOS’ta da bulunur. Filtrasyonun seçici olması ve kimyasal kompozisyonun kan-beyin bariyeri tarafından kontrol edilmesi nedeniyle BOS normal değerleri plazma değerleriyle aynı değildir. Anormal değerler kan-beyin bariyerinin geçirgenliğinde değişim veya nöral hücre metabolizmasında artışla oluşur.

BOS ve plazma’da bazı test düzeylerinin karşılaştırılması Parametre BOS Plazma BOS/Plazma Oranı Sodyum 147.00 150.00 0.98 Potasyum 2.86 4.63 0.62 Magnezyum 2.23 1.61 1.39 Kalsiyum 2.28 04.70 0.49 Klor 113.00 99.00 1.14 Bikarbonat 23.30 26.80 0.87 Amino asitler 0.72 2.62 0.27 Total protein (mg/dl) 39.20 6987.20 0.0056 Glukoz (mg/dl) 59.70 96.20 Osmolalite (mosm/kg) 289.00 1.00 pH 7.30 7.40 - pCO2 (mmHg) 50.50 41.10

BOS Proteini BOS’ta en sık incelenen test protein ölçümüdür. BOS’ta total proteinin normal değerleri metodlara göre değişmekle birlikte genellikle 15-45 mg/dl olarak bildirilmektedir. İnfant ve yaşlılarda bir miktar daha yüksek olabilir. BOS protein fraksiyonları serumdakiyle aynıdır fakat oranları farklıdır. Albumin serumdaki gibi ağırlığı oluşturur. Prealbumin serumun tersine BOS’ta ikinci en çok görülen proteindir. Alfa globinler primer olarak haptoglobin ve seruloplazmin içerir. Transferrin başlıca beta globulin proteinidir. Karbohidrattan yoksun transferrin fraksiyonu olan «tau» BOS’ta görülürken serumda görülmez. BOS gama globulin primer larak IgG’dir, küçük miktarda IgA da bulunur. IgM, fibrinojen ve beta lipoprotein normal BOS’ta bulunmaz.

Yüksek Protein Değerlerinin Klinik Önemi Yüksek total protein değerleri sıklıkla patolojik durumlarda görülür. Anormal düşük değerler sıvı MSS’den sızdırıldığında görülür. Yüksek protein nedenleri kan-beyin bariyeri hasarı, MSS’de immunglobulin yapımı, normal protein klerensinin azalması ve sinir dokusu dejenerasyonudur. Kan-beyin bariyerini bozan menenjit ve hemoraji yüksek BOS proteininin en sık nedenidir.

İndeksler BOS/serum albumin indeksi kan-beyin bariyerinin intakt olup olmadığını gösterir. İndeks 9’un altındaysa kan-beyin bariyeri intakttır. İndeks bariyerin hasarıyla orantılı olarak artar. IgG indeksi IgG’nin MSS’nde sentezini ölçer. Normal IgG indeksi 0.70’ten büyükse IgG’nin MSS’nde yapıldığını gösterir.

Anormal BOS Protein Değerlerinin Klinik Nedenleri Test Sonucu Nedeni Yüksek Sonuçlar Menenjit Hemoraji Primer MSS tümörleri Multipl skleroz Guillin Barre Sendromu Nörosfiliz Polinörit Miksödem Cushing hastalığı Konnektif doku hast Polinöritler Diyabet Üremi Düşük Sonuçlar MSS sızıntısı/travma Yakın zamanlı ponksiyon Hızlı BOS yapımı Su intoksikasyonu

BOS ve Serum Protein Korelasyonu Fraksiyon BOS (mg/dl) Serum (mg/dl) Serum/BOS Oranı Prealbumin 1.7 23.8 14 Albumin 15.3 3600 236 Seruloplazmin 0.1 36.6 366 Transferrin 1.4 204 142 Immunglobulin G 1.2 987 802 Immunglobulin A 0.13 175 1346

BOS Glukozu Glukoz seçici transportla kan-beyin bariyerini geçerek BOS’a girer. Normal değeri plazmadakinin %60-70 kadarıdır. Plazma glukozu 100 mg/dL ise normal BOS glukozu yaklaşık 65 mg/dL olmalıdır. Doğru bir değerlendirme için BOS glukozu kan glukozuyla birlikte çalışılmalıdır. Kan glukozu LP’dan 2 saat önce alınmalıdır. BOS glukozu kan glukozuyla aynı prosedüre göre çalışılmalıdır. Örnekler hemen çalışılmalıdır. Neden?

Yüksek BOS glukozu daima kan glukozunun yükselmesinin bir sonucudur. Düşük BOS glukozu menenjit etkenlerinin tanısı için değerlidir. Belirgin düşük glukoza, yüksek lökosit sayısı ve nötrofil oranının eşlik etmesi bakteriyel menenjitin göstergesidir. Nötrofil yerine lenfosit artmışsa tbc menenjit düşünülmelidir. Normal BOS glukozu yüksek lenfosite eşlik ediyorsa viral menenjit düşünülmelidir.

BOS Laktat Düzeyi BOS laktat düzeyi menenjit olguların tanı ve tedavisnin takibinde yararlıdır. Bakteriyel, tbc, ve fungal menenjitte BOS laktatı 25 mg/dl’nin üzerindedir. Bakteriyel menenjitte 35 mg/dl’nin üzerindedir. Viral menenjitte 25mg/dl’nin altındadır. Laktatın tedavi sırasında düşmesi tedavinin başarılı olduğunu göstermektedir.

BOS Glutamin Düzeyi BOS’ta normal glutamin konsantrasyonu 8-18 mg/dl’dir. Yüksek düzeyler karaciğer hastalıklarında kan ve BOS’ta amonyak artışının sonucu bulunur. BOS glutamin düzeyi BOS’ta aşırı amonyak varlığının indirek testidir. Glutamin ölçümünün amonyak ölçümüne tercih edilmesinin nedeni örnekte glutaminin amonyağa göre daha stabil olmasıdır. BOS glutamin düzeyi klinik semptomlarla kan amonyağına göre daha koreledir.