TÜBERKÜLİN DERİ TESTİ POZİTİFLİĞİ OLAN ÇOCUKLARDA BRONKOALVEOLER LAVAJ SIVISINDA T HÜCRE YANITININ GÖSTERGESİ OLAN SİTOKİNLERİN DÜZEYLERİ Hasan Yüksel, Özge Yilmaz, Ece Onur, Süheyla Sürücüoglu, Soner Erdin, Cengiz Kirmaz Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Alerji Bilim Dalı ve Solunum Birimi

Dünya nüfusunun üçte biri (~ 2 milyar) TB basili ile enfektedir. GİRİŞ: Tüberküloz Dünya nüfusunun üçte biri (~ 2 milyar) TB basili ile enfektedir. Çocukluk çağı tüberkülozu, tüm olguların % 10’ nu oluşturur. HIV epidemisi Toplum büyümesi Sosyoekonomik değişiklikler Göçler Agresif ve dirençli suşlar Tb de yeniden artış Stop TB Partnership Childhood TB Subgroup World Health Organization. introduction and diagnosis of tuberculosis in children. Int J Tuberc Lung Dis. 2006;10: 1091-7.

GİRİŞ: Pediatrik Tb İmmnünopatogenezi Enfeksiyon bölgesinde monosit göçü Mikrobial öldürme Ghon complex Dendritik hücrenin antjen prezentasyonu TH1 polarizasyonu için IL-12 salınımı Bölgesel lenf nodu Primer enfeksiyon Ag- MHC-II Th1 CD4(+) hücreler Granuloma Pulmoner parenkim Makrofaj Dendritik hücreler B hücreler Mikobakterilere karşı immün yanıtta birincil rol Latent enfeksiyon Latent ve aktif sınırı belirsiz Mikobakteriyum tb. a karşı temel savunma yanıtı antijene özgül bellek T hücrelerinden IFNγ salgılanması : ESAT-6 ve CFP-10’ a karşı CD4 T hücrelerin IFN γ salgılaması Upham JW, et al. Dendritic cell immaturity during infancy restricts the capacity to express vaccine-specifi c T-cell memory. Infect Immun 2006; 74: 1106–12.

Hücresel immün yanıtta temel efektör mekanizma GİRİŞ: Tüberküloz İnterferon gama; TLR2 ve TLR4 aktivasyonu M. tb Patern tanıyan reseptörler Fagositlerden IL-12 salınımı Th1 aktivasyon, diferansiasyon ve çoğalımı Erken dönemde NK hücrelerden IFN gama salınımı Th1 hücre Adaptif immün yanıt sırasında IFN gama salınımı Makrofaj aktivasyonu Hücresel immün yanıtta temel efektör mekanizma Kronik enfeksiyon kontrolü Ottenhoff TH et al. Control of human host immunity to mycobacteria. Tuberculosis (Edinb). 2005; 85: 53-64.

IL-12 benzeri fonksiyonlar GİRİŞ: Tüberküloz İnterlökin-23; IL-12 benzeri fonksiyonlar IFN gama indüksiyonu (IL-12 den daha sekonder) Th17 hücre yapımı ve mikobakteriyal enfeksiyona karşı IL-17 yapımı IL-12 yokluğunda IL-23’ ün indüklediği IFN gama yanıtı azalır Eksiklikte önemli M.tb enfeksiyonu yok ??? Ottenhoff TH et al. Control of human host immunity to mycobacteria. Tuberculosis (Edinb). 2005; 85: 53-64.

Mononükleer ve polimorfik hücre akümülasyonu GİRİŞ: Tüberküloz İnterlökin-17; Mononükleer ve polimorfik hücre akümülasyonu Nötrofil fonksiyonları ve yaşamının indüksiyonu M.tb’a bağlı enflamasyonun geç evreside nötrofil apoptozisinin engellenmesi Granülom bütünlüğünün korunması IL-23’ü indükler IL-12 yapımını azaltır IL-23 ve IL-17 M.tb enfeksiyonunda koruyucudan daha çok regülatuar Khader SA, Cooper AM. IL-23 and IL-17 in tuberculosis. Cytokine. 2008;41:79-83.

Th2 yanıt göstergesi sitokin Progresif Tb olanlarda artar GİRİŞ: Tüberküloz İnterlökin-4; Th2 yanıt göstergesi sitokin Progresif Tb olanlarda artar M.Tb’a disfonksiyonel immün yanıt ile ilişkili olan regülatuar T hücreleri stimüle eder Progresif pulmoner Tb’da TNF alfa toksisitesini indükler Makrofajların Tb öldürme yanıtını bozar M.Tb enfeksiyonlarında olumsuz etkileri mevcut. Rook GA. Th2 cytokines in susceptibility to tuberculosis. Curr Mol Med. 2007;7:327-37.

TNF alfa ekspresyonunun kontrolü GİRİŞ: Tüberküloz İnterlökin-10; Th1 yanıtın kontrolü TNF alfa ekspresyonunun kontrolü M.TB enfeksiyonu olan akciğerde kronik akciğer inflamasyonundan koruyucu Khader SA, Cooper AM. IL-23 and IL-17 in tuberculosis. Cytokine. 2008;41:79-83.

Transforming growth faktör beta; GİRİŞ: Tüberküloz Transforming growth faktör beta; T hücre proliferasyonu ve Th1 diferansiasyonun inhibisyonu Makrofaj aktivasyonunun ve basil öldürmenin inhibisyonu IL2 ve IFN gama antagonizması M.TB’ a karşı immün yanıtının inhibisyonu ve yaygın hastalık Fiorenza G et al. TNF-alpha, TGF-beta and NO relationship in sera from tuberculosis (TB) patients of different severity.Immunol Lett. 2005;98:45-8.

AMAÇ Bu çalışmanın amacı; PPD pozitifliği olup latent Tb enfeksiyonu düşünülen çocukların bronkoalveoler lavaj (BAL) örneklerinde farklı T hücre yanıtlarını yansıtan IL-4, IFNgama, IL-10, TGF-beta, IL-17 ve IL-23 düzeylerinin değerlendirilmesidir.

YÖNTEM Çalışma Grubu: Tb grubu: PPD pozitifliği olup hava yolu tutulumunun değerlendirilmesi ve bakteriyolojik tanısal etkinliği arttırmak amacı ile BAL örnekleri alınması için fleksibl videobronkoskopi (FB) yapılmış olan 12 çocuk Kontrol grubu: Farklı nedenler ile FB yapılmış PPD negatif 11 çocuk alındı.

YÖNTEM Çalışma Düzeni: Flesibl videobronkoskopi yapılan tüm çocuklardan bronkoalveoler lavaj (BAL) örnekleri alındı ve tüm örneklerde Tb açısından aside rezistan basil, PCR ve M.tb kültürü bakıldı Sitokin düzeyleri olarak; IL-4 IFNgama IL-10 TGF-beta IL-17 IL-23 düzeyleri ölçüldü.

Bronkoalveolar Lavaj Yöntemi: Vücut ısısında normal steril salin kullanıldı. <20 kg olan çocuklarda üç eşit miktara bölünerek 3 mL/kg >20 kg olan çocuklarda 20 mL’lik miktarlarda toplam 3 mL/kg İlk alınan BAL örneği: kültür ve bakteriyolojik inceleme Sonra alınan BAL örnekleri: sitokin düzeylerinin ölçümü Klinik ya da radyolojik olarak en etkilenmiş bölgeden Sitokin düzeyleri ölçümü için -80ºC’de saklandı

Sitokin düzeylerinin ölçümü YÖNTEM Sitokin düzeylerinin ölçümü ELISA yöntemi kullanıldı Standardizasyon amacı ile BAL mikroalbumin düzeylerine oranlandı

PPD (+) Grup PPD (-) Grup p 0.35 <0.001 0.54 0.11 BULGULAR Tablo 1. Grupların sosyodemografik özellikleri PPD (+) Grup PPD (-) Grup p Yaş 8.6 ± 4.3 6.8 ± 4.5 0.35 PPD 18.4 3.1 <0.001 Cinsiyet E (%) 41.7 54.5 0.54 K (%) 58.3 45.5 Ailede TB Var (%) 50 18.2 0.11 Yok (%) 81.8

BULGULAR P=0.07 Grafik 1. Grupların TGF-β düzeylerinin dağılımı PPD (+) PPD (-) Grafik 1. Grupların TGF-β düzeylerinin dağılımı

BULGULAR P=0.49 Grafik 2. Grupların IL-23 düzeylerinin dağılımı PPD (+) PPD (-) Grafik 2. Grupların IL-23 düzeylerinin dağılımı

BULGULAR Grafik 3. Grupların IL-10 düzeylerinin dağılımı PPD (+)

BULGULAR P=0.85 Grafik 4. Grupların IL-4 düzeylerinin dağılımı PPD (+)

BULGULAR P=0.85 Grafik 5. Grupların IL-17 düzeylerinin dağılımı PPD (+) PPD (-) Grafik 5. Grupların IL-17 düzeylerinin dağılımı

BULGULAR P=0.42 Grafik 6. Grupların IFN-γ düzeylerinin dağılımı PPD (+) PPD (-) Grafik 6. Grupların IFN-γ düzeylerinin dağılımı

TARTIŞMA Bu çalışmada PPD pozitifliği olan ve olmayan çocuklarda IL-4, IL-17, IL-23 ve IFN-γ düzeyleri benzer bulunmuştur. İki grup arasında TGF-β düzeyleri arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmamakla birlikte TGF-β düzeyleri PPD pozitifliği olan grupta olmayanlara göre daha yüksek olma eğilimindedir. TGF-β’ nın M.Tb’ a karşı immün yanıtı baskılayan bir sitokin olduğu düşünüldüğünde bu sonuç dikkat çekicidir.

TARTIŞMA Bu çalışmanın sonuçları latent enfeksiyon bulunan çocuklarda hem Th1 hem de Th2 yanıtının birlikte indüklendiğini, Th17 yanıtının ise baskılanmış olduğunu düşündürmektedir. Ancak, az sayıda hasta ile elde edilmiş olan bu preliminer bulgular kesin sonuçlar elde etmek için yeterli değildir ve hasta sayısının arttırılması gereklidir.