Müjdat YENİCESU Doç. Dz. Tbp. Alb. GATA Nefroloji BD Ankara HEMODİYALİZ, TERAPÖTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ VE DEVAMLI RENAL REPLASMAN TEDAVİLERİ İÇİN DAMAR YOLU UYGULAMALARI Müjdat YENİCESU Doç. Dz. Tbp. Alb. GATA Nefroloji BD Ankara

HEDEFLER Çeşitli damar yolu uygulamalarının endikasyonları ve avantaj/ dezavantajlarının kıyaslanması, Damar yolu uygulamalarına ait komplikasyonların hatırlanması, damar yolu takibi ve komplikasyonların erken tanısı, Ünitenizdeki damar yolu ihtiyacının karşılanması ile ilgili organizasyonun değerlendirilmesi, Her ünitenin kendi damar yolu oluşturma ve izeme ekibini oluşturma ihtiyacını hissetmesi.

SUNU PLANI Damar yolunun önemi, Devamlı bir damar yolu seçimi öncesinde anamnez, fizik muayene ve radyolojik değerlendirmenin yeri ve önemi, Nativ AV fistüller, AV greftler, Santral venöz kateterler ve subkutanöz portlar, Damar yolu bakımı ve takibi

HEMODİYALİZDE DAMAR YOLU NİÇİN ÖNEMLİDİR? DİYALİZ ETKİNLİĞİ MORTALİTE MORBİDİTE PROSEDÜREL KOMPLİKASYONLARIN ZENGİNLİĞİ, TEHLİKESİ HASTANIN TEDAVİ UYUMU EKİP ÇALIŞMASI GEREKTİRMESİ KOORDİNATÖR NEFROLOG ? SARF MALZEMESİ GEREKTİRMESİ Mevzuat, Malzeme bilgisi, Sarf işlemleri YATAK KAPASİTESİNİN DOLDURULMASI MALİYET

Devamlı bir damar yolu seçimi öncesinde hastanın anamnez ve fizik muayenesinin önemi (DOQI 1997) Hastanın devamlı bir damar yolu seçimi öncesinde hangi anamnez özellikleri sorgulanmalıdır? Hastanın devamlı bir damar yolu seçimi öncesinde hangi fizik muayene özellikleri önemlidir? Hangi olgularda damar yolu seçimi öncesi venografi veya arteriografiden yararlanmalıdır?

Hastanın devamlı bir damar yolu seçimi öncesinde sorgulanması gereken özellikleri? Hangi elini kullanıyor Öncesinde santral venöz kateter kullanılmış mı? Pacemaker kullanılmış mı? Ciddi konjestif kalp yetmezliği hikayesi var mı? Arteriel veya venöz periferik kateterler kullanılmış mı? Diabet var mı? Antikoagülan tedavi kullanılıyor mu? Koagülopatisi var mı? Kalp kapak hastalığı veya protez kalp kapağı mevcut mu? Geçirilmiş bir kol, boyun veya toraks operasyonu hikayesi var mı? Canlı donöründen transplant şansı var mı?

Hastanın devamlı bir damar yolu seçimi öncesinde araştırılması gereken fizik muayene özellikleri nelerdir? Her iki elin arteriel nabızları değerlendirilmeli, Her iki ele Allen testi uygulanmalı, Her iki kolun kan basıncı ölçülmeli, Ödem kontrolü yapılmalı, Her iki ekstremitenin çapı karşılaştırılmalı, Kollateral venlerin kontrolü yapılmalı, Hedef damarlarda travma izi kontrol edilmeli, Turnike uygulayarak venöz yapı palpe edilmeli.

Damar yolu seçimi öncesi hangi olgularda venografiden yararlanmalıdır? Damar yolu planlanan ekstremitede ödem varlığı, Damar yolu planlanan ekstremite ve drenaj bölgesinde kollaterallerin varlığı, Damar yolu planlanan ekstremitede çap artışı varlığı, Damar yolu planlanan ekstremite tarafından daha önce subklavian ven kateteri veya pacemaker uygulanmış olması, Damar yolu planlanan ekstremite ve drenaj bölgesinde cerrahi operasyon uygulanmış olması.

Damar yolu seçimi öncesi hangi olgularda arteriografiden yararlanmalıdır? Damar yolu planlanan ekstremitede arterial nabazanları belirgin olarak azalmış olan olgular. (Doppler incelemesi de yapılabilir.)

NATİV ARTERİOVENÖZ FİSTÜL (AVF) Brescia ve Cimino 1966 Endikasyon KBY Zamanlama DOQI guidelines,1997 “Hdx tedavisine başlamadan 6-12 ay önce sağlanmalıdır.” Serum Cr değeri 4 mg/dl eriştiğinde (veya GFR<25 ml/dk) planlanmalıdır. RPA Guideline 2003, GFR<30 ml/dk/1.73 m2 HEMODİYALİZ OLGULARINDA DAMAR YOLU OLARAK AVF >%50 OLMALIDIR. DOQI-1997

NATİV AVF AVANTAJLARI Pıhtılaşma sıklığında eksternal şant ve greftlere göre azalma, Enfeksiyon sıklığında eksternal şant ve greftlere göre azalma, Eksternal şantlara göre daha emniyetli ve bakımı daha kolay, Hem en uzun açık kalma oranına (%70, 3 yıl) hem en düşük komplikasyon oranına sahip.

NATİV AVF DEZAVANTAJLARI Matürasyon için gerekli olan sürenin uzun olması (12-24 hafta), Matürasyonu 6 haftadan önce yeterli gibi görülen venöz yapıların kanülasyonu ile infiltrasyon riskinin yüksek olması, Gerek yapılması gerek kanülasyonu için deneyimli elemanlar gerektirmesi.

HASTA EĞİTİMİ VE AVF HAZIRLIĞI Kronik böbrek hastalıklı olgulara “damar yolu=yaşam yolu” kavramı ve önemi anlatılır. Hastaya damar yolu koruma bilinci verilir. Her iki üst ekstremitede damar gelişimine yardımcı basit ekzersiz alışkanlığı kazandırılmaya çalışılır.

AVF OPERASYONU SONRASI DİKKAT EDİLMESİ GEREKLİ ÖZELLİKLER AVF oluşturulan koldan kan basıncı ölçümünden sakınılmalıdır. Operasyon sonrası kolun elevasyonda tutulması önerilir. Operasyon yerinin sütürleri alındıktan sonra hastalara damar gelişimine yardımcı ekzersizlere başlaması önerilir. Hastaya AVF bulunan ekstremitesini sıkan giysi veya takı kullanmaması önerilir. Yeni AVF oluşturulmuş olgularda kan basıncının kontrolü için çok rijid davranılmamalıdır. AVF bulunan kol üzerine bası yapacak şekilde hareketlerden (özellikle uyku sırasında) sakınılması önerilir. Hastaya AVF ün fonksiyon kontrolü için nasıl palpe edilmesi gerektiği, enfeksiyon belirti ve bulguları öğretilir.

AVF ÜN KULLANIMI SIRASINDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKLİ ÖZELLİKLER Kanülasyon öncesinde damar yolu alanının ılık su ve sabunla yıkanması önerilmektedir. Kanülasyon öncesi yeterli temizlik ve antibakteriyel uygulama hemşire tarafından sağlanmalıdır. Kanülasyon yerleri rotasyonlar şeklinde yer değiştirilerek seçilmelidir. Kanülasyon yerlerinden kanama lokalize basınçla durdurulmalı ancak bası tam oklüzyona neden olmamalıdır.

AVF KOMPLİKASYONLARI AVF ün matürasyon yetersizliği (Zayıf arterial akım, ven çapının küçük olması, damarların derinde olması, venöz darlık, multipl kollateral venlerin varlığı) AVF ün geç dönemde yetersiz fonksiyonu veya kaybı (venöz darlık, hipotansiyon, volüm azlığı, koagülasyon eğilimi, oklüzif damar yolu basısı) İnfeksiyon (yetersiz aseptik teknik, yetersiz hasta hijyeni) Yüksek debili kalp yetmezliği (zeminde kalp hastalığı varlığı, ciddi anemi, büyük damarlar arasında fistül oluşturulması) Anevrizma Şiş omuz el sendromu, başparmak sendromu, multipl kollateral venlerin gelişmesi

AV GREFTLER 1974-1977; inek karotis arteri, göbek kordon veni, PTFE greft Endikasyon Nativ AVF oluşturulamayan/matüre olmayan KBY olguları Zamanlama Hemodiyalize başlamadan 2 hafta önce oluşturulması yeterlidir.

AV GREFT AVANTAJLARI Zamanlama Genelde 0-2 haftalık bir süre gerekmekle birlikte, diabetik, yaşlı ve malnütrisyonlu olgularda daha uzun süre gerektirir. Kanülasyon için daha büyük bir yüzey alanı sağlanmış olur. Matürasyon problemi yoktur. Kanülasyon sıklıkla daha kolaydır.

AV GREFT DEZAVANTAJLARI Nativ AVF e göre komplikasyon oranı daha yüksektir. Tromboz, infeksiyon Ortalama cerrahi revizyon gereklilik süresi 12-18 aydır. Allerjik reaksiyon Maliyet

AV GREFT KOMPLİKASYONLARI Tromboz Psödoanevrizma Travmatik AV fistül İnfeksiyon “Steal” sendromu Seroma

SANTRAL VENÖZ KATETERLER (SVK) 1979 Uldall, SCV kateterizasyonu; 1983 Kaflı, tünelli kateter kullanımı Endikasyon Kısa süreli Hemodiyaliz, plazmaferez, hemofiltrasyon, hemodiafiltrasyon, ilik nakli gerektiğinde Uzun süreli Hemodiyaliz Kronik hemodiyaliz tedavisine başlayan olguların %70-80 inde başlangıç damar yolu kateterler olarak belirtilmektedir.

SANTRAL VENÖZ KATETERİZASYON İÇİN HANGİ DAMARLAR TERCİH EDİLİMELİDİR? Kısa süreli IJV FV SCV Uzun süreli IJV, sağ veya sol SCV, sağ veya sol FV, sağ veya sol İVC translumber

SANTRAL VENÖZ KATETER AVANTAJLARI Yatak başında konulabilir. Yerleştirilir yerleştirilmez kullanılabilir. Hastanın her kanülasyonda maruz kaldığı cerrahi travma burada yoktur. Diyaliz sonunda kanülasyon yerlerine bası gerekmez.

SANTRAL VENÖZ KATETER DEZAVANTAJLARI Kısa süreli Kolayca infekte olması, Hastanın konforunu bozabilmesi, Pansuman zorluğu Uzun süreli Yerleştirilmesi daha özel şartlar gerektirebilir. Oklüzyon İnfeksiyon

KISA SÜRELİ IJV KATETERİZASYONU 3 haftaya (?) kadar kalabilir. Yerleştirilmesi sırasında pnömotoraks riski SCV uygulamasına göre daha az. Kateter çekilirken veya uygulama sırasında kanama olursa alan bası uygulanmasına uygun. Darlık oluşma riski daha düşük. Bölgenin pansumanı ve örtülmesi zor. İnfeksiyon riski SCV kateterizasyonuna benzer. Tromboz riski SCV ve FV kateterizasyonlarına benzer.

KISA SÜRELİ FV KATETERİZASYONU Genellikle 3-5 gün içerisinde çıkarılır. Yerleştirilmesi daha kolaydır (?). Yerleştirilmesi sırasında komplikasyon potansiyeli daha azdır. Hastaya pozisyon zorunluluğu, konfor problemi getirir. Bekleme süresi uzadıkça infeksiyon riski artar. Derin ven trombozu varsa kontrendikedir.

KISA SÜRELİ SCV KATETERİZASYONU Bekletilme süresi birkaç haftayı bulabilir. Bölge pansuman ve örtü için uygundur. Pnömotoraks riski yüksektir. Kateterizasyon sırasında arter hasarlanırsa bası uygulanması zordur. Darlık ve tromboz gelişme riski yüksektir. Solunum güçlüğü bulunan olgularda uygulaması zordur.

UZUN SÜRELİ KATETER UYGULAMASI IJV Venöz darlık riski azdır. Öncelikli tercih edilmesi gerekir. SCV Venöz darlık riski yüksektir. Son tercihler arasında olmalıdır. FV İnfeksiyon riski çok yüksektir. En son tercihler arasında olmalıdır. VCI (translumber, transtorasik) Nadiren kullanılır.

KATETER KOMPLİKASYONLARI (ERKEN EVRE) Pnömotoraks Hemotoraks Arter ponksiyonu Doku hasarlaması Brakial pleksus, trakea, VCS Kateter embolizasyonu Disritmiler

KATETER KOMPLİKASYONLARI (GEÇ EVRE) Hava embolisi Kateter çıkış yeri infeksiyonu Kateter infeksiyonu Tromboz Darlık Kateter malpozisyonu

KATETER KULLANIMINDA DİKKAT EDİLMESİ İSTENEN ÖZELLİKLER Diyalize başlarken ve sonlandırırken sıkı bir aseptik teknik uygulanmalıdır. Antiseptik (iyotlu) solüsyonu ile kateter portları kullanımdan 5 dk önce silinmelidir. Ayni işlem diyaliz bitmeden 5 dk önce de yapılmalıdır. Hasta ve hemşire başlangıç ve sonlandırma aşamalarında maske kullanmalıdır.

KATETER KULLANIMINDA DİKKAT EDİLMESİ İSTENEN ÖZELLİKLER Diyaliz sonunda kateter ölü boşluklarını heparinle doldurmadan önce SF ile kateter yıkanmalıdır. Her diyaliz seansı sonunda kateter pansumanı yenilenmelidir. Kateterler diyaliz dışında başka amaçlarla kullanılmamalıdır. Kateter pansumanlarının ıslatılmaması hastalara öğretilmelidir. Kateter portları cerrahi malzemelerle açılmaya çalışılmamalıdır.

SANTRAL VENÖZ KATETERLERİN ÇIKARILMASI SIRASINDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN ÖZELLİKLER Hasta sırt üstü yatırılır. Kateter giriş yeri antiseptik solüsyonla silinir ve kateterin tespit sütürleri aseptik olarak alınır. Hastaya derin nefes alıp tutması söylenir ve bu esnada kateter çekilir. Kateter çıkış bölgesine yaklaşık 15-20 dakika bası uygulanır. Steril bir gazlı bezle çıkış yeri kapanır. Hastanın başı tedricen yükseltilir ve hasta yaklaşık 30 dk kadar gözlem altında tutulur.

CİLT ALTI KATETER PORTLARI

Kronik hemodiyaliz amaçlı hangi damar yolu hangi oranda kullanılıyor? 1 yıl Sürvi % 2 yıl Sürvi 1 yıl CFS 2 yıl CFS HYS gün AVF 42 71 60 57 46 30 AVG 61 67 59 23 175 Total 103 68 40 31 205 Yenicesu M. JASN 1996, Abstract Book, p 1424 GATA Avrupa SSK Göztepe (*) (*) Dr. Ergin, Alışır, Şahin, Akın SSK Göztepe Eğitim Hastanesi 900 olgu V. Ulusal Hipertansiyon&Böbrek Hastalıkları Kongresi, Kongre Kitabı,P008; 2003 AVF % 89 74.7 96.1 AVG % 2 10.4 3.3 USK % 9 14.9 0.4

DAMAR YOLU BAKIMI VE TAKİBİ Damar yolunun inspeksiyon, palpasyon ve oskültasyon muayenesi. Diğer Monitorizasyon teknikleri Doppler muayenesi Ultrasound dilüsyon Dinamik venöz basınç Statik venöz basınç Resirkülasyon çalışması Diyaliz etkinliğinin ölçülmesi (Kt/V, URR) Damar yolunun kullanım süresini artırmak. Komplikasyonları erken tanımak ve onarımını sağlamak Santral venöz kateter kullanımını azaltmak

SONUÇ Kronik hemodiyaliz hastalarında uzun süreli ve kaliteli bir yaşam ancak uygun ve yeterli bir damar yolu ile mümkündür. Damar yolu hekimliği sadece damar yolunu oluşturmakla sınırlı değildir, kullanımı, takibi, komplikasyonların erken tanınması gibi geniş bir uygulama alanı vardır. Damar yolu komplikasyonlarına müdahale komplikasyon oluşup damar yolu kaybedilmeden erken tanı ile başlamalıdır. Her ünite kendi yapısına uygun bir damar yolu oluşturma ve izleme ekibi ile bu alandaki çalışmalarını yürütmelidir. Ulusal registry çalışmalarına damar yolu ile ilgili sorular eklenerek bu alandaki mevcut durum belirlenmelidir.