PCOS YÜT’te Karşılaşılan Sorunlar ve Çözümler Doç Dr Batuhan Özmen Ankara Üniversitesi

PCOS: Neredeyiz? Etyolojinin bilinmediği heterojen bir endokrin bozukluk ve sendrom Menstrüel irregülarite ve androjen artışına yol açan önemli bir neden Tam ekspresyonda; ovulatuar disfonksiyon, artmış androjen düzeyleri, polikistik overler, ve obezite.

TABLE 1 Criteria for Defining PCOS Diagnosis of Polycystic Ovary Syndrome. TRIVAX, BRADLEY; AZZIZ, RICARDO; MD, MPH Clinical Obstetrics & Gynecology. 50(1):168-177, March 2007. DOI: 10.1097/GRF.0b013e31802f351b © 2007 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc.

PCOS’ta Tanısal Sorunlar? Alınan kritere göre farklı epidemiyolojik çıkarımlar (NIH, Rotterdam, AES) WHO II (%55,%91,?) Genel İnsidans %6-8

PCOS Patofizyolojisi ? Uptodate 2010

PCOS İLE İLGİLİ VEYA BAĞLANTILI ADAY GENLER Steroid metabolism and action Insulin secretion and action/fuel metabolism Gonadotropin action and regulation Cardiovascular disease CYP17 (17α-hydroxylase/17,20-lyase) Insulin Follistatin* Paraoxonase* CYP11A (cholesterol side-chain cleavage enzyme) Insulin receptor LH β-subunit PAI-1 (plasminogen activator inhibitor 1) AR (androgen receptor) Microsatellite D19S884 (located 1 cM from the insulin receptor gene) FSH β-subunit* IL6 (interleukin 6) CYP21 (21-hydroxylase)* IRS1 and IRS2 (insulin receptor substrates 1 and 2) Dopamine D3 receptor* IL6 receptor complex* CYP19 (aromatase)* CAPN10 (calpain-10) FSH receptor* Adiponectin SHBG (sex hormone binding globulin) PPARG (peroxisome proliferator activated receptor Γ)   EPHX (microsomal epoxide hydrolase)* H6PD (hexose-6-phosphate dehydrogenase)* Resistin* Aldosterone synthatase* IGF2 (insulin-like growth factor 2)* Tumor necrosis factor receptor 2* PPP1R3* (glycogen-targeting subunit of protein phosphatase 1) Matrix metalloproteinase-1* PC-1 (plasma cell membrane glycoprotein 1)* Factor V* Goodarzi, MO, Azziz, R. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2006

YÜT ve PCOS Neden PCOS farklı? Ne Gibi Sorunlar Oluşur? Bu Sorunlar Neden Oluşur? Sorunları Aşma Yolları?

PCOS: Neden Farklı? Artmış Gonadotropin Sekresyonu Yüksek LH düzeyleri Artmış LH reseptör cevabı LH βsubunit Genetik varyantları İnsülin Rezistansı (%50-70) Artmış Teka hücre cevabı Obezite (yaklaşık %60) Artmış Androjen Üretimi Hiperprolaktinemi Tiroid gland anomalileri ?

ARTMIŞ OVERYAN GONADOTROPİN STİMULASYON CEVABI PCOS: Neden Farklı? ARTMIŞ OVERYAN GONADOTROPİN STİMULASYON CEVABI Artmış pre-antral ve erken-antral follikül sayısı Artmış androjen düzeyleri pre- ve erken-antral follikül sayısını Gnd bağımsız artırır. Erken folliküler gelişimde FSH reseptör etki artışı

PCOS: Anormal Granüloza Yanıtı Antral Follikül değişken FSH ve LH yanıtı Estradiol response to FSH (mean ± SEM) in granulosa cells taken from follicles from ovaries of women with anovulatory PCOS or control subjects with normal ovaries and regular cycles. The response to FSH was significantly greater (P = 0.03) in granulosa cells from PCOS compared with cells taken from normal ovaries (adapted from Mason et al., 1994). Franks S et al. Hum. Reprod. Update 2008;14:367-378

PCOS: Mini Chromosomal Maintance Protein 2 (MCM 2) % Follikül Oranı MCM 2 Proportions (95% CIs) of MCM-2 positive follicles in sections of normal and polycystic ovaries. A higher proportion of follicles were MCM-2 positive in polycystic ovaries from women with anovulation (anovPCO) than in tissue from either normal ovaries (P = 0.013) or polycystic ovaries from women with regular cycles (ovPCO, P = 0.0006) (from Stubbs et al., 2007). Franks S et al. Hum. Reprod. Update 2008;14:367-378

PCOS: Follikül Matürasyonu Başlangıçta farklı Düşük Follikül Matüritesi Gnd Sensitivitesi Mathematical modelling of follicle maturation in PCOS. Two simulations of a cohort of eight follicles in the follicular phase, showing how the outcome depends on a subtle balance between the initial maturities and sensitivities of the follicles at the start of the phase. Each given follicle has the same sensitivity in both (A) and (B), but the initial maturity is different. In (A) Follicle 1 is more mature than the others, but has relatively low sensitivity to gonadotrophins. It develops normally and ovulates, suppressing the other follicles that die by atresia. The same qualitative outcome would be observed if there were several low sensitivity follicles of similar maturity; only one of these would go on to ovulate. In contrast, in (B) Follicles 4–8, which are high sensitivity follicles, are more mature at the start of the cycle. This leads to an arrested state where these five follicles can persist at a large size indefinitely. The remaining follicles die by atresia as before. Both time and maturity are measured in arbitrary units (adapted from Chavez-Ross et al., 1997). Franks S et al. Hum. Reprod. Update 2008;14:367-378

AMH: Normal follikül gelişimi regülatörü; AMH üretimi preantral folliküllerde değişken, ancak primer evreye doğru saptanabilir olur. Reproduction. 2010 May;139(5):825-833

AMH Konsantrasyonu: PCOS Reproduction. 2010 May;139(5):825-833

PCOS: Follikülde AMH Ekspresyonu Follikül Gelişim Evresi % Follikül AMH Boyanma normal overler PCOS ovülatuar from anovülatuar Proportion (%) of pre-antral follicles staining positive for AMH by immunohistochemistry in sections of ovarian tissue from The proportions of AMH positive primordial and transitional stages in anovulatory PCO were significantly lower (a: p = 0.0015; b: p = 0.0017) compared with the proportion in tissue from ovulatory subjects with either normal or polycystic ovaries (adapted from Stubbs et al., 2005). Follikül Gelişim Evresi Franks S et al. Hum. Reprod. Update 2008;14:367-378

PCOS: Follikülogenez Folliküler disfonksiyonun primer düzeyi overdir, folliküllerin değişken Gnd cevabı Arrest olan folliküllerin özellikleri sağlıklı (Maturite şansı olan) folliküllerden farklıdır. Bu cevap artmış FSH ve LH sensitivitesi ile ilişkilidir. Prematür olarak FSH cevabı veren folliküller sağlıklı folliküllerin gelişimini ve matüritesini engeller.

PCOS: Hedef Moleküller IGF Ailesi IGF I Reseptör Wnt sinyal bozukluğu GATA-6 (Trans Retinoik Asit Üretimi) Fibrilin 3 (FBN3), TGFb regülatör BMP 15 GDF 9 Dumasic et al. Rev Endocr Metab Dis 2007 Jansen et al. Mol Endocrinol 2004 Wood et al. J Biol Chem 2003 Steward et al. J Clin Endocrinol Metab 2006 Wood et al. J Clin Endocrinol Metab 2007 Dumasic et al. Obstet Gynecol Sur 2008

PCOS: YÜT Karşılaşılan Ana Sorunlar Yüksek Erken Gebelik Kaybı Oranları Ovülasyon İndüksiyonda Rezistans Artmış Overyan cevap ve OHSS Artmış Coğul Gebelik Riski

PCOS: Erken Gebelik Kayıpları PCOS Kontrol Homburg et al, 1993 37% 25% Balen et al, 1993 36% 24% Ludwig et al, 1999 41% 21% Winter et al, 2002 26% 15% Wang et al, 2002 25% 18%

PCOS: Erken Gebelik Kayıpları İnfertilite Tedavisi Endometrial östrojen reseptör etkisi LH indüksiyonu Pinopod formasyon eksikliği Obezite Hiperinsülinemi (Artmış PAI, Obezite) Creus et al. Hum Reprod 2003 Shoham et al. Clin Endocrinol 1990 Hamilton-Fairley BJOG 1992 Homburg Fertil Steril 1993 Wang et al. Human Reproduction 2001 Wang et al. Obesity Research 2002 Palomba et al. Fertil Steril 2005

PCOS: Erken Gebelik Kayıpları Yüksek LH düzeyleri Endometrial Disfonksiyon ve Reseptivite Düşüklüğü Hiperinsulinemi Düşük Serum Glycodelin Düşük IGFBP1 Artmış plazma Endothelin 1 Oosit Kalitesi Düşüklüğü Homburg et al Fertil Steril 1993 Jakubowicz et al. J Clin Endocrnol Met 2001 Diamantis-Kandarakis et al. Eur J Endocrinol 2005 Orio et al. J Clin Endocrnol Met 2005

Figure 1 and 3. Cumulative pregnancy rate resulting in singleton live birth of a consecutive series of 240 normogonadotrophic anovulatory infertile women undergoing classical ovulation induction (CC as first‐line, followed by FSH as second‐line therapy if required), calculated by the Kaplan–Meier method, with 95% confidence interval. %71 %55 Figure 1. Cumulative pregnancy rate resulting in singleton live birth of a consecutive series of 240 normogonadotrophic anovulatory infertile women undergoing classical ovulation induction (CC as first‐line, followed by FSH as second‐line therapy if required), calculated by the Kaplan–Meier method, with 95% confidence interval. Eijkemans M J et al. Hum. Reprod. 2003;18:2357-2362 European Society of Human Reproduction and Embryology

PCOS: An- vs Oligoovülatuar Anovulatuar Oligoovulatuar p Regüler mens CC (herhangi doz) 0.027a Evet 411 (80.9%) 52 (92.9%) Hayır (CC rezistans) 97 (19.1%) 4 (7.1%) Regüler mens için günlük CC doz NS 50 mg 251 (61.1%) 40 (76.9%) 100 mg 107 (26.0%) 7 (13.5%) 150 mg 53 (12.9%) 5 (9.6%) Gebelik CC 179 (33.8%) 22 (38.6%) Hayır (CC rezistans veya başarısızlık) 350 (66.2%) 35 (61.4%) rFSH başlanan olgular 0.038a 163 (30.8%) 10 (17.5%) Hayır 367 (69.2%) 47 (82.5%) Gebelik rFSH 0.026a 75 (46.0%) 1 (10.0%) 88 (54.0%) 9 (90.0%) Burgers et al. J Clin Endocrinol Metab 2010

İVF: PCOS % 33-50 İVF hastasında bazal USG’de PCO görünüm mevcuttur. Siklus başına PRs % 40-50 (Yaş bağımlı) İVF’a dahil edilmesi önceki yeterli tedavi veya Gnd cevapsızlık ve başarısızlık (3-6 siklus) ve/veya ek infertilite faktör varlığı (II-2A)

PCOS: IVF’te Sorunlar Siklus İptali (OHSS risk, Gnd rezistans) Siklus Süresinde Uzama Düşük Fertilizasyon Oranları Yüksek İmmatür Oosit Sayısı Düşük Klivaj Oranları Düşük İmplantasyon Oranları

PCOS: İVF’te Ana Sonuçlar Mature / Toplanan oosit Mature / Fertilize oosit OR Siklus İptali OR Canlı Doğum / Siklus Main findings of clinical outcomes of IVF in polycystic ovary syndrome (PCOS) compared with matched controls. OR Erken Gebelik Kaybı /Siklus Heijnen E et al. Hum. Reprod. Update 2006;12:13-21

PCOS: OHSS % Normal PCO PCOS p Ciddi OHSS 3 (2.7%) 13 (12.6%) 12 (15.4%) <0.01 Siklus İptali 2 (1.8%) 4 (3.9%) 2 (2.6%) NS Coasting yapılan hasta 6 (5.8%) 1 (1.3%) <0.05 Toplam yan etki 5 (4.5%) 17(16.5%) 14 (17.9%) Coasting yapılmış ve ciddi OHSS gelişen hasta N/A 3 (50%) 0 (0%) Swanton et al. Eur J Obstet Gynecol 2010

PCOS: IVF’te Siklus İptali Odds ratio (OR) for cancellation rate comparing polycystic ovary syndrome (PCOS) patients and matched controls. Heijnen E et al. Hum. Reprod. Update 2006;12:13-21

PCOS: IVF’te Siklus Süresi Difference in amount of gonadotrophins (a) and duration of stimulation (b) used for ovarian stimulation for IVF comparing polycystic ovary syndrome (PCOS) patients and matched controls. Heijnen E et al. Hum. Reprod. Update 2006;12:13-21

PCOS: Fertilizasyon ve Embryo Gelişim Oranları IVM ile yapılan bir çalışmada fertilizasyon oranları ve embryo gelişimi anormal olarak rapor edilmiştir. Ancak ağırlıklı olarak oosit gelişimi normal olmasa da yeterli sayıda sağlıklı gelişim gösterecek oosit bulunmaktadır. Barnes et al. Fertil Steril 1996 Hardy et al. Hum Reprod 1995 Mikkelsen & Lindenberg Hum Reprod 2001 Heijnen et al. Hum Reprod Update 2006 Legro et al. N Eng J Med 2007

PCOS: Toplanan Oosit ve Fertilize Olan Oosit sayısı Difference in number of oocytes retrieved (a) and fertilized (b) during IVF comparing polycystic ovary syndrome (PCOS) patients with matched controls. Heijnen E et al. Hum. Reprod. Update 2006;12:13-21

Neden Fertilizasyon Oranları Düşük % PCOS Kontrol p MII / Total oosit 53.5 62 NS Fertilize / MII oosit 56 ? Oositlerin İmmatüritesi ? Sitoplasmik matürite problemi Ludwig et al, 1999

Mayoz defektleri veya erken embryo gelişimini etkileyebilir. PCOS: Oosit Kalitesi Oosit DNA – mikroarray & PCR Oosit eksprese genler – PCOS vs Kontrol 374 farklı gen PCOS Bir kısmı kromozomal düzenlenme ve ayrılma (Mitoz/Mayoz) Androjen ve Aktivatörler (Nükleer Reseptör) Mayoz defektleri veya erken embryo gelişimini etkileyebilir. Wood et al. J Clin Endocrinol Metab 2007

PCOS: Oosit Kalitesi Wood et al. J Clin Endocrinol Metab 2007

PCOS: Aneuploid Embryo Parametre PCOS (n = 74) Kontrol (n = 100) P Gonadotropin Dozu (IU) 2,146.1 ± 1,269.2 2,596.1 ± 1,498.0 <.01 No. Toplanan oosit 22.8 ± 9.8 16.5 ± 7.6 No. Fertilize olan oosit 13.9 ± 5.3 10.2 ± 5.1 No. euploid embryo 3.3 ± 2.1 2.4 ± 2.0 No. aneuploid embryo 2.7 ± 3.2 1.7 ± 2.1 No. kompleks anormal embryo 2.7 ± 2.7 1.7 ± 1.8 Euploid embryo oranı 49.1 ± 28.1 51.8 ± 30.1 NS İmplantasyon (%/ET) 24.3 ± 30.5 28.4 ± 32.5 No. Transfer edilen embryo 3.0 ± 1.0 2.9 ± 1.3 Klinik Gebelik / ET 35 (48.6) 50 (53.2) Erken Gebelik Kaybı 5 (14.3) 4 (8.0) Ongoing Gebelik 30 (41.7) 46 (48.9) Weghofer et al. Fertil Steril 2007.

Sorunları Aşma !! Sorunların Farkında olmak Özellikle ileri YÜT tedavileri öncesinde yeterli tedavi

PCOS: Ovülasyon İndüksiyonu Kilo Kaybı Klomifen Sitrat (CC) Aromataz İnhibitörleri (AI’s) İnsülin Sensitize Edici Ajanlar Düşük doz FSH Çok düşük doz FSH Kronik ultra düşük doz FSH Laparoskopik Ovaryen Drilling

PCOS: Oİ 2010 Kilo kaybı, egzersiz, ve yaşam biçimi modifikasyonları ovülatuar siklusların sağlanmasında ve gebelik elde edilmesinde özellikle overweight hastalarda ilk basamak olmalıdır. (II-3A) Morbid obez hastalar mutlak deneyimli bir endokrinolog ile takip edilmelidir. (III-A) CC PCOS hastalarında ovülasyonda etkin ve ilk basamak ajan olarak seçilmelidir. Çoğul gebelik hakkında hastalar bilinçlendirilmelidir. (I-A) CC ve metformin beraber kullanımı ovülasyon oranlarını artırabilir ancak klinik-canlı gebelik oranları tek başına CC kullanımından farklı değildir. (I-A) Metformin özellikle CC rezistansı olan yaşlı ve obez hastalarda tercih edilmelidir. (I-A) SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINES Int J Obstet Gynecol 2010

PCOS: Oİ 2010 4. Anovülatuar PCOS hastalarında gonadotropinler second-line tedavi olarak kabul edilmelidir. Bu tedavi ultrason ve labarotuar takibi gerektirmektedir. Yüksek maliyet ve çoğul gebelik ve OHSS en önemli komplikasyonlardır. (II-2A) 5. LOD CC rezistansı olan PCOS hastalarında, özellikle laparoskopi için ek endikasyon varsa tercih edilmelidir. (I-A) Bu tedavide cerrahi riskler ön planda tutulmalıdır (III-A) 6. İVF gonadotropin tedavisi başarısız olan PCOS hastalarına veya IVF tedavisi için ek endikasyonu olan vakalara saklanmalıdır. (II-2A) SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINES Int J Obstet Gynecol 2010

Oİ Cevabı ve Kilo Kaybı Mulders et al., Hum Reprod Update 2003

Diyet ve Yaşam Biçimi Değişikliği Study Number of patients Duration Intervention Weight loss (kg) Reproductive outcome Moran et al., 2003 (13) 28 16 w Diet (RCT): 6000 KJ/day 7.7 44% had improvement in ovulation Moran et al., 2004 (21) 10 7.1 NA Stamets et al., 2004 (22) 26 1 m Diet (RCT): 4200 KJ deficit/day 4.0 Decreased T, increased menstrual bleeding Moran et al., 2006 (28) 23 8 w Diet (RCT): 5000 KJ/day 2 meal replacements plus low-fat dinner and snacks fat counting (<50 g/day) or carbohydrate counting (<120 g/day) 4.7 Decreased T, 57% had improved menstrual cyclicity 6 m Exercise: 8000 steps/day Hoeger et al., 2004 (163) 38 48 w Combined therapy (RCT) 6.8 NS Diet: 2100–4200 KJ deficit/day. Bruner et al., 2006 (26) 12 12 w Diet (RCT): Canadian Food Guide to Healthy Eating Exercise: A combination of endurance and resistance activities 3 days/week Tang et al., 2006 (53) 143 Diet (RCT): 500 kcal deficit/day 1.5 Improved menstrual frequency (median 1 cycle/6 m) Exercise: increase physical activity by 15 minutes a day (unmonitored) Sabuncu et al., 2003 (32) 40 Medication: Sibutramine 10 mg/day 5.8 37% decrease in T, 280% increase in SHBG Jayagopal et al., 2005 (33) 21 3 m Diet: 8-week run in of dietary modification 4.4 8% decrease in T Medication: Orlistat 120 mg tid Düşük Kalorili diyetler (Atkin’s) 500 Kkal/gün eksiklik %12 kilo kaybı (24 haftada) Hedef %5-10 Diyet karşılaştırmasında fark yoktur. Moran et al J Clin Endocrinol Met 2003 Stamets et al fertil Steril 2004 The Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored Consensus Workshop Group* March 2–3, 2007, Thessaloniki, Greece.

Erken Gebelik Kayıplarının Önüne Geçme Metformin PAI düzeylerini düşürür, Plazma Endothelin 1 düzeylerini düşürür, Androjen ve LH düzeylerini düşürür, Serum Glycodelin düzeylerini artırır. Kilo Kaybı LH Düzeylerinin Düşürülmesi GnRH Agonist GnRH Agonist + Low Doz FSH Dual Suppresyon OKs+GnRH Agonist Glueck et al. Hum Reprod 2002 Glueck et al. Hum Reprod 2004 Palomba et al. J Clin Endocrinol Met 2004 Palomba et al. J Clin Endocrinol Met 2005 Wang et al. Hum Reprod Homburg et al Hum Reprod 1996 Damario et al. Hum Reprod 1997 Urman et al J Reprod Med 1997

Ovülasyon İndüksiyonunda CC Rezistans Geleneksel 2nd-line seçenekler Gonadotropin LOD Yeni 2nd-line seçenekler İnsulin sensitize edici ajanlar Aromataz inhibitörleri CC’ye adjuvant seçenekler İnsulin sensitize edici ajanlar Gonadotropinler LOD OKs’ler Dexamatezon NAC Octerotit Naltrexon Bromokriptin CC rejimleri Palomba et al. Cur Opin Obstet Gynecol 2009

CC Rezistans:PCOS Metformin LOD Gonadotropin Metformin + CC LOD takiben 3 siklus CC Aİ veya Aİ + Metformin Palomba et al. Cur Opin Obstet Gynecol 2009 LOD vs Metformin + CC 6 ayda etkinlik eşittir. Abu Hashim et al. J Obstet Gynaecol Res 2010

PCOS: IVF’te Sorunları Aşma !! OKs pre-treatment (Dual suppresyon) Agonist vs antagonist GnRH agonist ile ovülasyon triggering Metformin Coasting Embryo dondurma IVM Damario et al, Hum Reprod 1997 Mancini et al. Gynecol Endocrinol 2010 Engmann et al. Fertil Steril 2008 Humaidan et al. Hum Reprod 2009 Greisinger et al. Fertil Steril 2007 Siristadidis et al. Cochrane Reviews 2009

PCOS IVF: GnRHant vs GnRHa Agonist Antagonist P values Siklus 50 102 Yaş (yıl) 30 ± 3.9 30.9 ± 4.6 ns BMI (kg/m2) 27.4 ± 4.9 27.9 ± 5.3 Stimülasyon süresi (days) 11.1 ± 2.9 10.2 ± 2.4 .05 Gnd Dozu 35.0 ± 16.8 28.8 ± 15.3 <.03 Peak E2 düzeyi (hCG günü) (pg/mL) 1,800 ± 872 1738 ± 1,048 Progesteron düzeyi (hCG günü) (ng/mL) 0.6 ± 0.3 0.7 ± 0.6 Toplanan Oosit 11.8 ± 7.2 11.7 ± 8.7 Fertilizasyon oranı (%) 55 ± 5 58 ± 61 Transfer edilen embryo 2.2 ± 0.6 2.2 ± 0.7 Gebelik Oranı 36.0% (18/50) 19.6% (20/102) <.04 Orvieto et al. Fertil Steril 2009

PCOS IVF: GnRHant vs GnRHa GnRH Antagonist GnRh Agonist p MII oosit 76% NS Optimal PN morfoloji 64% 66%). A Embryo 2 İmplantasyon 30% Gebellik Oranı 61% 57% Çoğul gebelik 9% 13% Erken Gebelik Kaybı 18% 8% Ciddi OHSS 5% Kurzawa et al J Assist reprod Genet 2008

PCOS IVF: GnRHant vs GnRHa OHSS % (n) Agonist group (n = 110) Antagonist group Difference (95% CI) P-value (chi-square) I 34.5 (38) 55.5 (61) −21.0 (−33.8 to −8.1) 0.006 II 60.0 (66) 40.0 (44) 20.0 (+7.1 to +32.9) P < 0.01 III 5.5 (6) 4.5 (5) 1.0 (−9.2 to +11.2) NS Agonist group (n = 110) Antagonist group Difference % (95% CI) P (Fisher's exact test) Biochemical pregnancy, % (n) 68.2 (75) 62.7 (69) 5.5 (−7.0 to +17.9) 0.479 Clinical pregnancy, % (n) 61.8 (68) 52.7 (58) 9.1 (−3.9 to +22.0) 0.220 Ongoing pregnancy, % (n) 50.9 (56) 47.3 (52) 3.6 (−9.6 to +16.8%) 0.686 Lainas et al. Hum Reprod 2010

PCOS: OKs+GnRHa vs GnRHant GnRH ag P değeri OR (CI) Transfer edilen embryo (mean ± SD) 2.8 ± 0.77 2.8 ± 1.02 1   A kalite embryo transferi (no) 2.84 ± 1/04 2.35 ± 0/85 0.01 Fertilizasyon oranı (no, %) 74.9 ± 17.3 71.6 ± 14.1 1.2 Klinik Gebelik (no, %) 18 (40%) 15 (33.3%) 0.51 1.25 (0.58–2.66) Devam eden gebelik (no, %) 16 (35%) 13 (29%) 0.49 1.23 (0.67–2.25) OHSS (frequency) Orta (no, %) (0%) 10 (22.2%) 0.001 Ciddi (no, %) 5 (11.1%) 0.02 Tehraninejad et al Arc Obstet Gynecol 2010

PCOS: GnRH agonist Triggering Study group (n = 30) Control group (n = 29) P value Duration of ovarian stimulation (days) 9.9 ± 1.7 9.6 ± 1.7 NS Total dose of gonadotropins (IU) 1589 ± 511 1527 ± 534 Serum E2 on day of trigger (pg/mL) 2645 ± 1101 2658 ± 1122 Oocytes (n) 20.2 ± 9.9 18.8 ± 10.4 Proportion of MII oocytes (%) 81.0 ± 16.3 83.8 ± 13.2 Fertilization rate (%) 71.6 ± 14.1 74.9 ± 17.3 Embryos transfered (n) 2.0 ± 0.2 2.2 ± 0.6 Embryos frozen (n) 3.9 ± 4.4 4.3 ± 4.7 Midluteal ovarian volume (cm3) 36.6 ± 22.2 129.0 ± 77.4 <.01 Serum E2 on day of embryo transfer (pg/mL) 485 ± 219 1320 ± 695 Midluteal serum E2 (pg/mL) 283 ± 216 663 ± 556 Serum P on day of embryo transfer (ng/mL) 25 ± 14 117 ± 61 Midluteal serum P (ng/mL) 28 ± 8 46 ± 50 Engmann et al. Fertil Steril 2008

PCOS: GnRH agonist Triggering Study group Control group Odds ratio (95% CI) P value Primary end points OHSS (intention to treat)  Total n, (%) 0/33 (0) 10/32 (31.3) 0 (0–0.26)a <.01  Moderate/severe, n (%) 5/32 (15.6) 0 (0-0.74)a .02 OHSS (per protocol)  Total, n (%) 0/30 (0) 10/29 (34.5)  Moderate/Severe, n (%) 5/29 (17.2) 0 (0–0.73)a Secondary end point (per protocol)  Implantation rate, n (%) 22/61 (36) 20/64 (31) 1.18 (0.52–2.65) .69 Other end points (per protocol)  Positive pregnancy, n (%) 19/30 (63.3) 18/29 (62.1) 1.06 (0.37–3.0) .92  Clinical pregnancy rate, n (%) 17/30 (56.7) 15/29 (51.7) 1.22 (0.4–3.4) .45  Ongoing pregnancy rate, n (%) 16/30 (53.3) 14/29 (48.3) Engmann et al. Fertil Steril 2008

PCOS İVF: Adjuvant Metformin Ovaryen cevaba etkisi olmaz Gebelik oranları artar, (??) OHSS riski ve serum E2 düzeyi düşmektedir. Tso et al. Cochrane Review 2010 Metformin Kontrol P Serum E2 (hCG günü) pg/ml 3,481 4,192 p <0.0001 İmplantasyon oranı 25% 18% p=0.003 Gebelik oranı 58% 45% p=0.04 Kumbak & Kahraman Acta Obstet Gynecol Scand. 2009

PCOS: Kriyotransfer + Metformin (fresh siklusta) Metformin yok Siklus 1 (28) Siklus 2 (11) Siklus 1 (114) Siklus 2 (40) Canlı doğum / siklus 8 (28.6%) 2 (18.2%) 14 (12.3%)* 7 (17.5%) Klinik gebelik / siklus 10 (35.7%) 28 (24.6%) 13 (32.5%) Abortus / Ektopik gebelik 2 (7.1%) 14 (12.3%) 6 (15%) En az 1 adet Grade A embryo transferi 15 (53.6%) 7 (63.6%) 68 (59.6%) 24 (60%) Cycle 1, canlı doğum oranları metformin vs metformin yok, p=0.043. Brewer et al Hum Fertil 2010

Coasting: Sonuçlar (PCOS %33), n 1068 Days 1 2 3 4 5 6 7 8 ≥9 No. of cycles 122 249 251 238 102 71 15 14 Oocytes collected 15.8 ± 7.0 17.2 ± 6.3 16.7 ± 7.1 16.0 ± 6.8 15.2 ± 6.8 13.0 ± 6.6 14.8 ± 8.9 10.4 ± 5.5 10.8 ± 7.9 Oocytes inseminated injected 14.4 ± 6.8 15.0 ± 6.4 14.8 ± 7.1 14.1 ± 6.7 13.9 ± 6.8 11.8 ± 6.2 12.9 ± 9.3 9.9 ± 5.4 6.8 ± 3.3 2PN fertilization rate 65.3% 67.0% 63.8% 62.0% 59.8% 64.8% 63.2% 73.2% 61.8% Embryos transfered 1.8 ± 0.8 1.9 ± 0.7 2.0 ± 0.8 2.0 ± 0.7 2.1 ± 0.8 2.2 ± 0.8 1.8 ± 0.9 1.6 ± 1.1 1.6 ± 0.9 Positive test (n) 54.9% (67) 51.8% (129) 47.4% (119) 48.3% (115) 45.1% (46) 35.2% (25) 33.3% (5) 28.6% (4) 40.0% (2) CPR/cycle started (n) 45.9% (56) 44.6% (111) 41.4% (104) 40.8 (97) 39.2% (40) 25.3% (18) 0.0% (0) LBR/cycle started (n) 40.2% (49) 37.8% (94) 34.7% (87) 36.6 (87) 37.3% (38) 23.9% (17) Implantation rate (n) 28.8% (64/222) 28.9% 24.2% 25.0% 21.9% 13.1% 18.5% 18.2% 0% Miscarriage rate (n) 23.9% (16) 24.8% (32) 26.1% (31) 20.9% (24) 13/0% (6) 32.0% (8) 0% (0) 100% (2) Abdalla & Nicopoulus Fertil Steril 2010

Coasting: Sonuçlar (PCOS %33), n 1068 <1,000 1,001–3,000 3,001–5,000 5,001–7,500 7,501–10,000 10,001–12,500 12,501–15,000 15,001–20,000 ≥20,000 No. of cycles started 3 32 61 116 133 216 238 203 20 Oocytes collected 13.3 ± 5.0 12.4 ± 5.5 16.1 ± 7.6 15.9 ± 6.4 15.7 ± 6.5 16.7 ± 6.7 16.9 ± 6.4 16.6 ± 5.9 17.4 ± 7.1 Oocytes inseminated/injected 10.7 ± 3.1 10.3 ± 4.7 14.5 ± 7.9 14.1 ± 6.8 13.7 ± 6.8 15.1 ± 6.5 15.0 ± 6.4 14.6 ± 5.7 15.8 ± 7.3 2PN fertilization rate 34.4% 56.4% 64.1% 63.7% 64.3% 62.0% 66.7% 67.0% 56.2% Embryos transfered 1.6 ± 1.5 1.8 ± 0.9 2.0 ± 0.7 2.1 ± 0.7 2.0 ± 0.8 1.9 ± 0.8 1.5 ± 1.2 Positive test/cycle started (n) 33.3% (1) 62.5% (20) 50.8% (31) 44.8% (52) 45.9% (61) 50.9% (110) 49.2% (117) 47.8% (97) 35.0% (7) CPR/cycle started (n) 53.1% (17) 44.3% (27) 37.9% (44) 36.1% (48) 44.0% (95) 42.4% (101) 41.9% (85) 20.0% (4) LBR/cycle started (n) 50.0% (16) 37.7% (23) 31.9% (37) 33.8% (45) 36.6% (79) 36.6% (87) 39.4% (80) 15.0% (3) Implantation rate (n) 12.5% (1/8) 39.7% (25/63) 27.0% (33/122) 22.1% (55/249) 20.1% (54/268) 25.6% (110/429) 26.7% (123/460) 23.7% (96/405) 11.9% (5/42) Miscarriage rate (n) 0.0% (0) 25.8% (8) 25.0% (13) 24.6% (15) 27.3% (30) 22.2% (26) 15.5% (15) 42.9% (3) Abdalla & Nicopoulus Fertil Steril 2010

PCOS: Elektif Kryoprezervasyon Parameter Total Number (n) or Percentage (%) Patients (n) 65 Frozen-Thaw Embryo transfer cycles (n) 108 Total Vitrified zygotes (n) 492 Total Thawed zygotes (n) 265 Total Transferred embryos (n) 258 The survival rate of all frozen–thawed zygotes (%) 97% (258/265) The survival rate in the 1st FT-ETs (%) 97.5% (159/163) The survival rate in the 2nd FT-ETs (%) 96.8% (62/64) The survival rate in the 3rd FT-ETs (%) 97.3% (37/38) Clinical pregnancy rate in the 1st FT-ETs (%) 30.7% (20/65) Clinical pregnancy rate in the 2nd FT-ETs (%) 25.9% (7/27) Clinical pregnancy rate in the 3rd FT-ETs (%) 18.8% (3/16) Cumulative Clinical pregnancy rate per patient (%) 46.2% (30/65) Cumulative Clinical pregnancy rate per FT-ETs (%) 27.8% (30/108) Multiple pregnancy rate (%) 10% (3/30) Patients with clinical OHSS II and III (%) 0 % (0/65) UnPublished Data, Youssry et al. 2010

PCOS: IVM Avantajlar Klasik IVF’e nazaran IVM güvenli ve kolay bir uygulamadır. OHSS riski yoktur. IVM ayrıca IVF’te ucuzdur. Dezavantajlar Klasik IVF ile karşılaştırılınca daha düşük canlı doğum ve daha yüksek erken gebelik kayıpları mevcuttur. Compared to conventional IVF, IVM is safer and much easier for the woman. There is no risk of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) associated with IVM. Depending on the local healthcare policies and reimbursement systems, IVM can also be cheaper than IVF. However, the low birth and pregnancy rates inspite of higher miscarriage rates is also observed in initial applications. Reinblatt et al. Sem Reprod Med 2008

Follikül Yaşam Siklusu Oosit toplama anı son derece kritik olup; Dominans gerçekleştikten hemen sonra Dominant follikül büyüme potansiyeli göstermeden The figure illustrates the different phases in the lifecycle of human follicles starting from the primordial follicle pool. The right time for retrieval of immature oocytes is critically timed just after the selection of dominant follicle has occurred and before the dominant follicle has overgrown. the red arrow indicate the right timing

PCOS: IVM Klinik Ultrasonografi : D 2-4 (Antral follikül sayımı) USG tekrarı: D 7-8 Endometrial kalınlık: 6 - 8 mm Dominant follikül: 12 mm hCG: 5000 - 10 000 IU OPU: 36 - 38. saat hCG priming OPU iğnesi: 17G Aspirarasyon basıncı: 50-80 mmHg

PCOS IVM: hCG ve FSH Priming Artmış MII oosit (OPU), ve hızlı matürasyon blastülasyon oranlarında artış, Oosit nükleer maturasyonunda artış. Toplanan oosit sayısında artış, Oosit matürasyonunda hızlanma. Son 2006, Söterstörm 2005 Mikkelsen 2001, Lin 2003

PCOS IVM: Klinik Sonuçlar The use of hormonal priming and the clinical outcomes are summarized in this table among patients with PCOS and hormonal priming About 30 – 35 % of infertile women with PCOS who undergo IVM treatment achieve clinical pregnancies. In recent years, in vitro maturation (IVM) of human oocytes for assisted reproductive technologies has attracted an ever growing attention in such a way that its clinical use is quickly expanding for a variety of conditions. Though it is a procedure that needs further improvement in terms of implantation and pregnancy rates. In clinical practice IVM has largely been reserved for patients having either polycystic ovarian syndrome (PCOS) or polycystic looking ovaries (PCO) in an effort to avoid the risks of ovarian hyperstimulation syndrome and to minimize gonadotropin use. This category of patients seems to be ideal candidates for the application of IVM technology because of high oocyte yield with immature oocyte retrieval and high risk of OHSS with gonadotropin use. Several studies in the literature report good and aceeptable rates of implantation (ranging between 5.5 to 34.5 %) and pregnancy per embryo transfer (ranging between 21.9 to 52.9 %) with IVM in PCOS or PCO patients. xxxxxsedcrtfvgb jnkml, 61

PCOS IVM: Unstimüle IVM Parameters No. of transfer cycles 140 No. of oocytes matured at 48 hours (%) 1,753 (68.80) No. of oocytes fertilized (%) 1,232 (70.28) No. of oocytes cleavage (%) 1,111 (90.20) Endometrial thickness on day of embryos transfer (mm) 8.72 _ 0.85 No. of transferred embryos (mean) 3.21 _ 0.74 Implantation rate (%) 15.42 No. of chemical pregnancies per transfer (%) 5 (8.20) No. of clinical pregnancies per puncture (%) 56 (36.86) No. of clinical pregnancies per transfer (%) 56 (40.0) No. of miscarriages (%) 5 (8.93) No. of multiple pregnancies (%) 19 (33.93) No. of live birth babies 56 No. of ongoing pregnancies 10 Zhao et el. Fertil Steril 2009

Sonuçlar: PCOS ta en önemli sorun anormal follikülogenezdir. Bu esas neden olarak YÜT sonuçlarına olumsuz yansımaktadır. Sorunların farkında olmak,çözüm yollarını deneyerek hastaya yeterli tedavi olanağı sağlamak önemlidir

Teşekkürler