HEMOSTAZ VE KAN PIHTILAŞMASI Hemostaz, kan kaybının önlenmesi anlamına gelir. Bir damar zedelendiği ya da yırtıldığında damar duvarı ve kandaki çeşitli mekanizmalar harekete geçerek kanın damar dışına çıkmasını engeller ve hemostaz sağlanır.

Hemostazdaki mekanizmalar 1- Damar spazmı, 2- Trombosit tıkacı oluşumu, 3- Kanın koagülasyonu sonucu, kan pıhtısı oluşumu, 4- Fibröz dokunun pıhtı içine doğru büyümesiyle damardaki deliğin kalıcı olarak kapatılmasıdır.

Araşidonik asitten prostaglandin meydana gelişi Siklooksijenaz aspirin ve indometazin bu enzimi bloke ederler ve prostaglandin şekillenmesini önlerler PGC2 ve PGH2 (Cyclic endoreroksitler) Prostasiklin sentetaz tromboksan sentetaz (endotelium hücrelerinde bulunur) (trombositlerde bulunur) PGI2 TROMBOXAN A2 (trombosit agregasyonunu önler) (trombositleri agrege eder)

PIHTILAŞMA MEKANİZMASI Kan ve dokularda pıhtılaşmayı etkileyen birçok faktör bulunmaktadır. Bunlar prokoagülan (pıhtılaşmayı sağlayan) ve antikoagülanlar (pıhtılaşmayı inhibe eden) Kan pıhtılaşması bu iki grup madde arasındaki dengeye bağlıdır. Normalde antikoagülanlar baskındır ve kan pıhtılaşmaz; fakat damar zedelendiğinde prokoagülanlar baskın hale gelir ve pıhtı oluşur.

Pıtılaşmada Genel mekanizmalar 1- Damarın yırtılması ya da kanın kendisinin hasarlanmasına cevap olarak gelişen kimyasal reaksiyonlar sonucu, protrombin aktivatörü denen bir kompleksin oluşumu. 2- Protrombin aktivatörünün etkisiyle protrombinin trombine dönüşümü. 3- Trombinin fibrinojeni fibrin iplikçiklerine çevirmesi ve fibrin iplikçiklerinin trombositler, kan hücreleri ve plazmayı da içine alarak pıhtı oluşturması.

Protrombin ve trombin Protrombin 68.700 mol. ağır.da, α2 globulin yapısında bir plazma proteinidir. KC’de sentezlenir. Plazma konsantrasyonu ~ 15 mg/dl’dir. Kolayca daha küçük bileşiklere parçalanabilir. Bunlardan biri mol. ağır. 33.700 olan trombindir. Sentezi için K vitaminine gereksinim vardır. K vit. eksikliği ve bazı KC hastalıklarında protrombin düzeyi, kanamaya neden olacak kadar düşebilir.

Fibrinojenin fibrine dönüşümü Fibrinojen plazmada bulunan yüksek molekül ağırlıklı (340.000) bir proteindir. Miktarı 100-700 mg/dl dir. Karaciğerde yapılır. İnterstisyel sıvılara geçişi çok azdır. Dolayısıyla interstisyel sıvı pıhtılaşmaz. Kapiller permeabilitenin arttığı durumlarda fibrinojen pıhtılaşmaya yetecek miktarda doku sıvısı içine geçerse bu sıvılar da pıhtılaşır.

Fibrin oluşumunda trombinin etkisi Kan pıhtısının oluşması Pıhtı retraksiyonu (büzüşmesi)- serum Pıhtı oluşumunun kısır döngüsü

Pıhtılaşmanın başlaması: protrombin aktivatörü oluşumu Protrombin aktivatörü birbirleriyle sürekli etkileşim halinde olan iki yolla oluşturulur; 1- Damar duvarı ve çevresindeki dokuların travmaya uğramasıyla başlayan ekstrensek yol, 2- Kanın kendi içinde başlayan intrensek yol.

Faktör-3 Faktörü Faktör I Faktör II Faktör III Faktör IV fibrinojen Protrombin Faktör III Doku faktörü Faktör IV Kalsiyum Faktörü Faktör-3

Pıhtılaşma mekanizmasını başlatan ekstrensek yol

Pıhtılaşma mekanizmasını başlatan intrensek yol

Ekstrensek ve intrensek yollar arasındaki etkileşim Ekstrensek ve intrensek yol aynı anda başlar. Doku faktörü ekstrensek yolu başlatırken, faktör XII ve trombositlerin damar duvarındaki kollejenle teması intrensek yolu aktive eder. Ekstrensek yolun doğası patlayıcıdır. Pıhtılaşma 15 sn gibi kısa bir sürede oluşabilir. İntrensek yol daha yavaş gelişir; pıhtılaşmanın oluşması için 1-6 dk.ya gereksinim vardır.

Normal damar sisteminde pıhtılaşmanın önlenmesi, intravasküler antikoagülanlar 1- Endotelin düzgünlüğü; intrensek pıhtılaşma sisteminin aktivasyonunu önler, 2- Glikokaliks tabakası; pıhtılaşmanın aktivasyonunu engeller, 3- Trombomodulin; trombini bağlar. 4- Trombomodilin-trombin kompleksi; protein C'yi aktive eder bu da, faktör V ve VIII'i inaktive ederek antikoagülan etkinlik gösterir.

Fibrinin antitrombin etkinliği ve antitrombin III Kanındaki en önemli antikoagülanlar trombini kandan uzaklaştıranlardır. Bunların arasında en güçlü etkinlik gösterenler: 1- Pıhtılaşma işlemi sırasında oluşan fibrin iplikçikleri, 2- antitrombin III veya antitrombin- heparin kofaktörü de denilen α-globulindir.

Heparin Tüm vücutta perikapiller bağ dokusuna yerleşmiş olan bazofilik mast hücreleri tarafından yapılır. Antikoagülan etki gösterir. Yüksek negatif yüklü konjuge bir polisakkariddir. Tek başına antikoagülan etkinliği çok azdır. Antitrombin III ile birleşerek trombini uzaklaştırır. Heparin-antitrombin III kompleksi faktör XII, XI ve X’ u ortamdan uzaklaştırarak antikoagülan aktiviteyi arttırırlar.

FİBRİNOLİZİS profibrinolizin PLASMİNOJEN (globulin) Doku plazminojen aktivatörü (t-PA) Plasminojen aktive ediciler 1-Kanda 2-Dokularda 3-İdrarda (ürokinaz) 4-Mikroorganizmalarda (streptokinaz) PLASMİN (proteolitik enzim) FİBRİN (bir protein) Fibrin parçalanma ürünleri (suda eriyen polipeptidler) Alfa2 - antiplazmin (Plazmin inhibitörü)

Aşırı kanamaya neden olan durumlar 1- K vitamini eksikliğine bağlı kanama, 2- Hemofili, 3- Trombositopeni (trombosit eksikliği)

K vitamini eksikliğine bağlı protrombin, faktör VII, faktör IX ve faktör X azalması Pıhtılaşma faktörlerinin çoğu karaciğerde yapılır. Karaciğerde pıhtılaşma faktörlerinin yapımını baskılayan nedenlerin biri K vitamini eksikliğidir. K vit. protrombin, F VII, F IX, F X ve protein C yapımı için gereklidir. K vit. intestinal kanalda bakteriler tarafından da sentezlenir. K vit. eksikliğinin en sık nedenlerinden biri barsakta yağ sindiriminin yeterli olmayışıdır.

Hemofili Hemofili yalnızca erkeklerde görülen bir kanama eğilimidir. Kadınlar hemofili taşıyıcısı olabilirler. % 85’i F VIII eksikliğine bağlıdır. Buna hemofili A veya klasik hemofili adı verilir. % 15'i ise F IX eksikliğine bağlıdır, hemofili B. F VIII iki komponentten oluşmuştur: Molekül ağırlığı milyonlarla ölçülen büyük komponent ve molekül ağırlığı yaklaşık 230.000 olan küçük komponent. Von Willebrand hastalığı büyük komponentin yokluğuna bağlıdır.

Trombositopeni Trombositopeni, dolaşım sistemindeki trombosit sayısının çok azalmasıdır. Trombosit sayısı 50.000'in altına düşmedikçe kanama görülmez. 10.000-l5.000’in altındaki düzeyler genellikle ölümcüldür. Kanama eğilimi vardır, vücut dokularında küçük, noktasal hemorajiler oluşur. Bu kişilerin cildinde görülen çok sayıda küçük morumsu lekeler nedeniyle hastalığa trombositopenik purpura adı verilir.

İnsanda tromboembolik durumlar Kan damarında oluşan anormal pıhtıya trombüs denir. Pıhtı bir kez oluştuktan sonra, pıhtının yanından geçen kan pıhtıyı yerinden koparıp kan akımıyla birlikte sürükleme eğilimindedir. Dolaşımda serbest dolaşan pıhtılara emboli denir.

Tromboembolik durumların nedenleri İnsanlarda tromboembolik olaylar genellikle iki nedene bağlıdır: 1- Damar endotel yüzeyinin düzgünlüğünün bozulması; 2- Kanın damarlarda akışının çok yavaşlaması Damar içi pıhtıların tedavisinde t-PA veya streptokinaz kullanımı; t-PA kateter aracılığıyla tromboze bölgeye doğrudan verildiğinde plazminojenin plazmine dönüşümünü aktive eder ve plazmin de damar içi pıhtıyı eritir.

Femoral venöz tromboz ve masif pulmoner emboli Yatağa bağımlı hastalarda immobilizasyon ve buna ek olarak dizlerin altına yastık konularak yükseltilmesi bir veya daha fazla bacak venasında staz sonucu sıklıkla damar içi pıhtılaşmaya yol açar. Pıhtının büyük bir parçası damar çeperine tutunduğu yerden koparak, venöz kan içinde serbestçe hareket eder ve sağ kalbe ve oradan da pulmoner arterlere taşınarak pulmoner arterlerin masif tıkanmasına neden olur. Bu olaya masif pulmoner embolizm adı verilir.

Yaygın damar içi pıhtılaşma Vücutta büyük miktarda travmaya uğramış veya ölü dokulardan yüksek düzeyde doku faktörünün kana serbestlenmesi sonucu gelişir. Genellikle pıhtılar küçük fakat çok sayıdadır ve küçük periferik kan damarlarının büyük çoğunluğunu tıkarlar. Küçük periferik damarların tıkanması dokulara oksijen ve besin maddelerinin taşınmasını büyük ölçüde azaltır ve bu durum şok tablosunu daha da ağırlaştırır.

Klinik kullanımda antikoagülanlar Heparin; İntravenöz antikoagülan olarak kullanılır. 0.5- 1 mg/kg gibi düşük dozların enjeksiyonu yaklaşık 6 dk olan pıhtılaşma zamanını 30 dk üzerine çıkarır. Etkisi ~ 1.5- 4 sa sürer, heparinaz ile parçalanır. Kumarin; Bir kumarin olan warfarin hastaya verildiğinde, karaciğerde yapılan protrombin, faktör VII, IX ve X düzeyleri düşmeye başlar.