Hem.AYNUR SUÇSUZ Beyoğlu Göz Eğit.ve Araş. Hastanesi 1.Göz Kliniği GÖRME ALANI Hem.AYNUR SUÇSUZ Beyoğlu Göz Eğit.ve Araş. Hastanesi 1.Göz Kliniği

Görme Alanı: Hareket etmeyen fikse bir gözle görülebilen alandır Metrein: Ölçmek Peri: Etrafında Perimetri: Görme alanının taranması ve incelenmesi Perimetre: Görme alanını ölçen cihaz

Görme alanının genişliği nazalde 60 °, altta 70 °, üstte 50 ° ve temporalde 90 ° Fizyolojik kör nokta: Merkezin 15 derece uzağında temporalde yaklaşık 5 derecelik koyu renkli görülemeyen alandır Sinir lifinin bulanmadığı optik diske karşılık gelir

Perimetri Cihazları Işık Hassasiyeti (Differantial light sensitivity): Farklı ışık hassasiyetinin ölçümü Aydınlatılmış arka plana,daha parlak bir ışık bir noktaya eklenir ikinci ışık görülür görülmez arka plan ile ikinci ışık arasındaki yoğunluk farkı kaydedilir

Ölçümler yarım küre şeklinde aydınlatılmış bir kubbede (kupola) yapılır Kubbe içerisinde fiksasyon noktası bulunur Değişen noktalarda ve şiddette ışık uyaran (stimulan) gönderilir Hastanın bu uyaranlara cevabı değerlendirilir

Kinetik Perimetri (Manuel) Uyaran 2 derece/sn hızla santrale yaklaştırılır 15 derece aralarla 360 derece taranır (Goldmann Perimetrisi)

Statik Perimetri (Otomatik) Uyaranın yeri sabit şiddeti değişken Her noktanın eşik değeri bulunur (Humphrey,Octopus Perimetrisi)

Standart Perimetre Kısa Dalga Boy Perimetre (SWAP) Frekans Çiftleştirme Perimetrisi (Frequency-Doubling Perimetre :FDT)

STANDART OTOMATİK PERİMETRİ Değişen şartları standardize eder Test stratejisi önceden programlanmış algoritma düzeninde uygulanır Uyaran bir projeksiyon, ışık yayan diod sistemi veya fiber optik kablo ile verilir

Humphrey Perimetrisi a.Eşik ölçen programlar b.Tarama programları c.Otomatik tanı programları d.Kişisel testler Klinik uygulamada genellikle 30-2 santral tam eşik testi uygulanır

Octopus Perimetrisi 30 dereceyi tarayan G1 programı kullanılır

SHORT WAWELENGHT AUTOMATIC PERIMETRI(SWAP) KISA DALGA BOY PERİMETRİ Sarı zeminde (530nm) mavi(440nm) uyaran Uyarı süresi 0.2sn Uyaran büyüklügü Goldmann I-V

Optik sinir başı ve görme alanı normal hastalarda geniş oranda akson harabiyeti saptanmış Kullanılan sarı zemin kırmızı ve yesil konları desentize eder Parvoselüler gangliyon hücreleri göz içi basıncından belirgin olarak etkilenirler, beyaz ışıkta erken dönem hasarı fark edilmez

Hasarlar 3-5 yıl daha erken tespit edilir İleri glokomda testin güvenilirliği yoktur Zaman alıcı

FREQUENCY DOUBLING PERIMETRI(FDT) FREKANS ÇİFTLEŞTİRME PERİMETRİSİ Doubling(Çiftleşme): 0,25 devir/derece uzaysal frekansa sahip dik sinüs dalgası çizgileri saniyede 25 kez (25Hert)yer değiştirerek titreşiyor görünümü alır Siyah beyaz çizgiler arasındaki kontrast yavaş yavaş arttırılıp hastanın farkı algıladığı değer bölgenin eşik değeri kaydedilir

Glokomda retinal gagliyon hücreleri etkilenir Harekete ve kontrasta duyarlı büyük gangliyon hücreleri (%15-20) erken glokomatöz hasara duyarlı FDT bu hücreleri ölçümlemek için geliştirilmişir.

Her uyaran 720 milisaniye görünür Makulayı merkezleyen daire şeklinde bir hedefe ek olarak 16 adet yaklaşık 10 derecelik kare hedefler bulunur Her kadranı 4 kare temsil eder C_20 ve N_30 testleri vardır

Threshold(Eşik) ve Screening (Tarama) yöntemi Eşik protokolü 4-5 dakika Fiksasyon,yalancı pozitif ve yalancı negatif hatalar %25’i geçmemeli

Kolay ve kısa süreli Küçük, taşınabilir ve göreceli olarak ucuz 6.0 dioptiriye kadar refraktif düzeltme yapılmaz Glokom taramalarında kullanılabilir

PERİMETRE NASIL UYGULANIR Goldmann perimetrisi, araştırıcının çok deneyimli hastanın ise çok sabırlı olmasını gerektirir Bilgisayarlı perimetre altın satandart 7 yaş ve üstü tüm hastalara uygulanabilir Hastanın doğru bilgilendirme ve direktiflere gereksinimi vardır

Testin güvenilir olduğunu görmek uygulayanın sorumluluğunda Sonuçları yorumlamak ve tanıyı koymak hekimin görevi Hasta ve testi uygulayan kişi arasında kurulacak iletişim önemli

Düzeltici Mercekler 30-33cm uzaklıktaki hedeflere cevap verdikleri için yakın akomadasyon gerekir Her 1dioptri kırma kusuru eşik değerde 1 desibellik düşme yaratır Optik düzeltme santral 30 derece için geçerlidir,periferik retinal testlerde kullanılmaz

Optik düzeltme için uzak refraksiyon değeri bilinmeli yakın gözlük değeri eklenmeli 1.50D ve üzeri astiğmatların tam olarak kullanılması gerekir Mercek yuvasına sferik lensler hastaya yakın konumda yerleştirilmeli Silindirik lensler doğru aksta olmalı

Camların çapları geniş,kenarları hastanın görüntüsüne girmeyecek derecede ince olmalı Camlar hastanın kirpiklerine değecek derecede yakında olmalı Kontak lens kullanan hastalar için sadece yakın ilavesi gerekir

Yaş 40 45 50 55 60 >60 Düzeltme +1.00 +1.50 +2.00 +2.50 +3.00 +3.50

Silindirik (negatif) değerin yarısı sferik değere eklenir Cihazlar optik düzeltme değerlerini hasta yaşı ve uzak düzeltme değerine göre hesaplar Silindirik (negatif) değerin yarısı sferik değere eklenir Örneğin:Hastanın refraksiyonu +4.00 (-2.00 silindirik eksen 90 derece) ise sonuç +4+(-1)=+3 -6.00(-3.00 silindirik eksen 0 derece) ise sonuç -6+(-1.5)=-7.5 olur

DOĞRU TEST STRATEJİSİNİN SEÇİMİ Humphrey perimetrisinde SITA programı gibi oldukça kısa programlar vardır SITA standart kooperasyonu şüpheli hastalar ve çocuklar için uygun SITA FAST hızlıdır ve genç eğitimli hastalar için uygun Tanı ve takiplerde daha önce uygulanan test stratejisin kullanılması önerilir

Glokom takibinde 30-2 spot size III İlerlemiş hasar bulunanlarda ise 10-2 spot size V Kural olarak sağ gözden başlanır Hastanın bir gözü iyi; diğeri kötüyse iyi gözden başlanır Test göz başına 10 dakikadan uzun sürmemeli

Testin uzaması sonucu konsantrasyon azalır değişkenlik artar Humphrey SITA, FDT’de testler 5-6 dakika sürer Goldmann uygulanırken hasta sık sık dinlendirilmeli

GÖRME ALANI GÜVENLİK KRİTERLERİ Fiksasyon Kaybı: Kör nokta bölgesine ışık uyaran gönderilerek değerlendirilir Fiksasyonu kaybeden göz uyarılara cevap verir Fiksasyon kayıpları oranın %20’yi aşması düşük hasta güvenirliği uyarısı ile birlikte yanına ‘‘XX’’işareti konularak gösterilir

Görme keskinliği düşük hastalarda fiksasyon zor Merkezdeki fiksasyon hedefi yerine elmas şekilli fiksasyon noktası yada kör nokta kapatılması

Gaze Monitör (Bakış monitörü) :İnfrared bir ışıkla korneanın yansımalarını izleyerek göz hareketlerinin kontrolü Başta göz pozisyonun tespiti Aşağı sapmalar göz kırpma, yukarı sapmalar bakış deviasyonları

Vertex monitör: Hastanın baş pozisyonunu başlangıçtan 7mm ve fazla geriye uzaklaştırdığında ses uyaranı ve ekranda mesajla bildirir Head Tracking: Hasta başını 0.3mm’lik çenelik hareketleri ile başlangıç pozisyona getirir

Yalancı Pozitif Cevaplar (False Positive Errors) Cihaz mekanik gürültüsünü ve bekleme süresini verir Hastaya ışık uyaranı vermez Rastgele ve duyulan seslere cevap olarak düğmeye basılması sonucu Her 30 uyaranda bir yalancı pozitif uyaran gönderilir

Cevap oranının %33 üzerinde olması halinde test güvenilir kabul edilmez Düşük hasta güvenilirliği uyarısı ve yalancı pozitif cevapların yanında’’XX’’işareti çıktıda belirtilir SITA testinde hastanın uyaranlara sürekli yanıt verdiği göz önüne alınarak hesaplanır Yanıt süresinden çok erken gelen yanıtlar bilgisayarca değerlendirir

Yalancı Negatif Cevaplar (False Negative Errors) Hasta tarafından görülebilecek bir uyaran sunulmasına karşın cevap verilmemesi Daha önceden eşik değeri saptanan bir noktaya gönderilen 9db fazlası ışık uyarana cevap verilmemesi

Oranı %33’ü aştığında düşük hasta güvenirliği uyarısı ve ‘’XX’’ işareti ile belirtilir SITA’da testin sonunda noktanın son eşik değeri de göz alınarak hesaplanır Yanlış negatif cevaplar fark edildiğinde hasta uyarılmalı gerekirse test durdurularak dinlendirilmeli

Short Term Fluctuatian (Kısa Süreli Dalgalanmalar) 10 adet noktada test esnasında ölçümleri tekrar ederek test içi sapmaları kaydeder İki kez değerlendirilen noktaların altında ikinci değerler parentez içinde gösterilir

Test çıktısının sağ alt köşesinde beliren sapma değeri ve normal toplumla karşılaştırılan bir olasılık değeri (P) olarak karşımıza çıkar Normal bir gözde ölçülen ışık hassasiyet değerinin genelde 1-2 desibel sapma göstermesi beklenir 2.5-3 desibeli aşan sapmalar test güvenilirliğinde azalma anlamına gelir

Yüksek test içi dalgalanma İşlemin tam algılanmaması İlginin dağılması Kötü fiksasyon Yüksek yanlış pozitif oranlar Değerlendirilen noktalara komşu skotom varlığı SITA’da SF değeri dikkate alınmaz

Perimetristin Yorumu Hastanın test esnasındaki durumu Teste uyumu Performansı üzerine fikrini test çıktısı üzerine yazar

Artefaktlar Karşımıza çıkan her defekt tedavi gerektirmez hastalıktan kaynaklanmayan bozukluklar

Kapak ve Kaş Artefaktları Üst orbita çıkıntısı fazla olan Göz kapağı düşük hastalarda Üst görme alanı defektleri görülür Kapaklar flasterlenir veya baş öne doğru eğilir

Tecrübesiz hasta Pupilla Etkileri Öğrenme ile eşik değerde artış,test güvenirliğinde iyileşme gözlenir Pupilla Etkileri Pupil çapının 2.5mm ve altında olması durumunda görme alanında genel depresyon ortaya çıkar Dilatasyon nedeniyle hasta bulanık görebilir

Gri Skala Artefaktları Hızlıca değerlendirme için için 0-63 desibel ışık şiddeti 10 gri renklendirme kategorisinde grafiklendirilir Sayısal değerler daha güvenilir

Düzeltici mercek hataları Mercek kenarları yada lens tutacağı Başını mercekten uzaklaştırırsa mercek kenarları görme alanına girer

Cihaz Kalibrasyonu: Perimetre 10000 asb en güçlü uyaranı hasta algılamadığında >0dB olarak değerlendirir Cihazın lamba gücü azaldığında oluşabilecek maksimum ışık şideti azalacağından >1 yada >7 gibi değerlerle karşılaşılır Bu testler geçerlidir ancak skotomun derinliği yeterince değerlendirilemez

TEŞEKKÜRLER