Dr. Fulya KAYIKÇIOĞLU Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları E.A.H. Basit Histerektomi Sonrası İnvaziv Servikal Kanser Tanısı Alan Olgularda Yönetim Dr. Fulya KAYIKÇIOĞLU Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları E.A.H. TJOD Kongresi 2014

Basit histerektomi (BH) sonrası invaziv Basit histerektomi (BH) sonrası invaziv servikal kanser, serviks kanserlerinin %5.3

%40 Nedenler %7 Preoperatif servikal sitolojinin yapılmaması Sitoloji/biyopsi sonuçlarının uygun değerlendirilmemesi Sonuç görülmemiş Yetersiz değerlendirilmiş Kolposkopik inceleme hataları Endike işlemlerin yapılmaması Cerrahi sınır (+) olan konizasyon örnekleri Gros tümör varlığında operasyon Klinik bulguları olmayan hastalar Preoperatif negatif servikal sitoloji %40 %7

BH Öncesi Tanı Anormal uterin kanama Myoma uteri Prolapsus uteri Preinvaziv servikal lezyonlar …

İlk Değerlendirme Operasyon materyalinin histopatolojik olarak tekrar değerlendirilmesi Servikse çoklu kesit Postoperatif evreleme Muayene Görüntüleme yöntemlerini de içeren diğer tetkikler

Hastayı hastalıksız yaşatmak Hastayı yaşatmak Hedef ??? Hastayı hastalıksız ve kaliteli yaşatmak Hastayı hastalıksız yaşatmak Hastayı yaşatmak

BH sonrası tedavisiz bırakılan olgularda 5 yıllık yaşam şansı %42-60

Evrelere Göre Sağkalım 5 yıllık sağkalım % Ia1 – Ib1 85 – 95 Ib2 – IIb 60 – 70 IIIa 45 – 50 IIIb 25 – 30 IVa 10 – 15

Tedavi Seçenekleri İzlem LVSI negatif olan Evre Ia1 olgular Cerrahi Radyoterapi LVSI negatif olan Evre Ia1 olgular Radikal Parametrektomi Lenfadenektomi Laparotomi Laparoskopi ERT ± ICRT CCRT

CERAHİ TEDAVİ Radikal Parametrektomi (RP)

Deneyimli cerrah gerektiren oldukça güç bir prosedür Geçirilmiş cerrahiye bağlı doku planlarının bozulması Uterus olmadığından traksiyon yapılamaması Cerrahi morbidite fazla Adjuvan RT gereken olgularda morbiditede belirgin artış

1 Olgu Sayısı : 27 (1986-2004) Ortalama izlem : 33 ay (13-136) Operatif komplikasyon : 5 Adjuvan tedavi : 11 olgu Rekürrens : %7,4 Genel sağkalım : %83 Anaplastik karsinom PLN (+) Vajen apeks tutulumu Hastalıksız sağkalım : %74 Ayhan A, J Surg Oncol 2006

doğrudan RT’ye yönlendirilebilir. 1 Sonuç LVSI (+) Yüksek grade’li CT’de büyümüş LN saptanan olgular doğrudan RT’ye yönlendirilebilir. Ayhan A, J Surg Oncol 2006

2 Sinir koruyucu laparoskopik RP Olgu Sayısı : 28 (2006-2010) Radikal operasyonlarda mesane disfonksiyonu %10-32 Olgu Sayısı : 28 (2006-2010) Seçim Kriterleri Skuamoz ve adenokarsinom Lokal erken evre tümör (evre Ib2 NACT sonrası) PLN (-) hastalar Rezidüel hastalık olmayanlar Pelvik/Paraaortik lenfadenektomi sonrası F/S (-) olgular Ortalama izlem : 38 ay (4-62) Li J, Int J Gynecol Cancer 2012

2 Retrospektif evreleme Evre Ib : Tm servikste sınırlı, cerrahi sınır (-) Evre IIa : Gros rezidüel tm yok, cerrahi sınır (+) Evre IIb : Histolojik olarak paraservikal/vajinal tutulum veya gros rezidüel tm Li J, Int J Gynecol Cancer 2012

2 Postoperatif adjuvan tedavi (CCRT) 3 olguya LN (+) LVSI (+) Parametrial/vajinal tutulumu İntraoperatif komplikasyon : 2 Grade 3 mesane disfonksiyonu : Yok Laparotomiye dönüş : Yok Rekürrens : Yok Li J, Int J Gynecol Cancer 2012

RADYOTERAPİ

1 Olgu Sayısı : 52 (1992-1998) Ortalama izlem : 58 ay (37-102) Grup A : 25(mikroinvaziv) Grup B : 27 Derin stromal invazyon (+) cerrahi sınır LVSI (+) Endometriyal veya myometriyal invazyon Vajinal tutulum Ortalama izlem : 58 ay (37-102) Grade 3-4 komplikasyon : 7 (Grup A: 2; Grup B: 5) Hastalıksız sağkalım : %90 Grup A : %100 Grup B : %83 Chen SW, JJCO 2003

1 Sonuç Düşük riskli grupta RT dozu düşürülebilir Yüksek riskli gruba KT eklenebilir Chen SW, JJCO 2003

2 Olgu Sayısı : 25 (1961-2004) Tüm hastalara ERT + ICRT (KT alan olgu yok) Ortalama izlem : 17 yıl (3,4-32,8) Şiddetli komplikasyon : 4 olgu Sekonder malignite : 1 olgu (19 yıl sonra vulvar sarkom) Rekürrens : 1 olgu (31 yıldır sağ) Smith, Am J Clin Oncol 2010

2 Sonuç Agresif tedavi nedeni ie komplikasyonlar fazla RT dozu düşürülebilir Vajen nüksünü önlediğinden ICRT’den vazgeçilmemeli Smith, Am J Clin Oncol 2010

3 Olgu Sayısı : 26 (2000-2009) Gruplar Ortalama izlem : 67 ay (9-122) Düşük risk grubu (≤3 puan) : 15 olgu (rekürrens yok) Orta risk grubu (4-5 puan) : 10 olgu (rekürrens 2) Yüksek risk grubu (≥6 puan) : 1 olgu (rekürrens) Ortalama izlem : 67 ay (9-122) 5 yıllık sağkalım %92,3 Suh DH, Int J Gynecol Cancer 2011

3 Sonuç Risk faktörleri açısından rekürrensi belirleyecek anlamlı risk faktörü yok BH sonrası definitif tedavi seçimi kişisel tercihlere bağlı; sağkalım açısından yöntemler arası belirgin fark yok RP; operatif komplikasyon fazla (%8,7-30) RT; geç komplikasyonlar belirgin (%5-27) Suh DH, Int J Gynecol Cancer 2011

4 Olgu Sayısı : 92 5 yıllık sağkalım Skuamoz hücreli karsinom : %80 Adenokarsinom : %41 İnvazyon derinliği <%50 : %96 İnvazyon derinliği >%50 : %75 RT : %88 İzlem : %69 (p=0,1) Hopkins MP, Gynecol Oncol 1990

5 Olgu Sayısı : 90 (1975-1994) Retrospektif evreleme Evre Ib : Tm servikste sınırlı, cerrahi sınır (-) Evre IIa : Gros rezidüel tm yok, cerrahi sınır (+) Evre IIb: Histolojik olarak paraservikal/vajinal tutulum veya gros rezidüel tm Tüm hastalar BH sonrası 6 hafta içinde RT ERT / ERT+ICRT Ortalama İzlem : 83 ay (5-209) Hsu WL, Int J Radiot Oncol Biol Phys 2004

5 Hastalığa özgü sağkalım Evrelere göre sağkalım 5 yıllık : %85,5 10 yıllık : %80,5 Evrelere göre sağkalım Evre Ib : %90 Evre IIa : %76 Evre IIb: %50 (Radikal RT %60-80) Major morbidite :1 olgu Hsu WL, Int J Radiot Oncol Biol Phys 2004

5 Sonuç En önemli prognostik faktörler Cerrahi sınır pozitifliği Gros rezidüel tm Lokal bölgesel rekürrenslerle ICRT arasında ilişki bulunmadığından seçilmiş olgulara ICRT verilebilir Cerrahi sınır (+) : 2/9 Gros rezidüel tm : 3/4 Rezidüel hastalık (-) : 4/77 Hsu WL, Int J Radiot Oncol Biol Phys 2004

6 Olgu Sayısı : 117 (1979-2010) Tüm olgulara tüm pelvis ışınlaması Ek nodal ışınlama : 16 olgu Ek PRM ışınlama : 5 olgu ICRT : 45 olgu; cerrahi sınır (+) olgulara (2001 itibari ile) Koh HK, JJCO 2013

6 Sağkalım 5 Yıllık 10 Yıllık Lokal Kontrol %93 %90 Hastalıksız Sağkalım %87 %84 Genel Sağkalım %83 Cerrahi sınır (-) ve Rezidüel hastalığı (-) 98 olguda ERT ve ERT+ICRT grupları arasında lokal kontrol ve sağkalımlar açısından fark yok Koh HK, JJCO 2013

6 Lokal kontrol Hastalıksız Sağkalım Genel Sağkalım Evre (p=0,026) LN tutulumu (p=0,004) Gros rezidüel tm (p=0,002) Genel Sağkalım Gros rezidüel tm (p=0,025) Evre (p=0,044) Koh HK, JJCO 2013

6 Grade 3-4 komplikasyon Sonuç Seçilmiş olgulara ICRT verilmeyebilir ERT : 1 olgu ERT+ICRT : 5 olgu Sonuç Seçilmiş olgulara ICRT verilmeyebilir Rezidüel hastalık olmayan Cerrahi sınır (-) İnvazyon derinliği ≤5 mm, yatay genişliği ≤7 mm tm Koh HK, JJCO 2013

7 Olgu Sayısı : 83 (2003-2005) Gros rezidüel tm varlığında CCRT Grup BH (33) : BH ardından RT Grup RH (50) : RH ardından RT Gros rezidüel tm varlığında CCRT Ortalama İzlem : 34 ay Grup BH : 31 ay Grup RH : 40 ay Sharma DN, Asian Pacific J Cancer Rev 2011

7 Lokal Kontrol Hastalıksız Sağkalım Grade 3-4 morbidite benzer Grup BH : %70 Grup RH : %88 Hastalıksız Sağkalım Grup BH : %49 Grup RH : %72 Grade 3-4 morbidite benzer Geç morbidite RH grubunda fazla (%30 / %18) p<0,05 p=0,04 Sharma DN, Asian Pacific J Cancer Rev 2011

CERRAHİ / RADYOTERAPİ

1 Olgu Sayısı : 147 (1989-2009) Tedavi dağılımı Evre Ia1 : 48 (Adjuvan tedavi verilmemiş) Evre Ia2 : 7 Evre Ib1 : 85 Evre Ib2 : 4 Evre IIa : 3 Tedavi dağılımı İzlem veya KT : 26 RT/CCRT : 44 RP : 29 Park JY, Ann Oncol 2010

1 İzlem / KT Tedaviyi red veya KT kabul eden olgular Ortalama izlem : 104 ay (7-232) Genel sağkalım : %84 (10 yıllık) Hastalıksız sağkalım : %63 (10 yıllık) Park JY, Ann Oncol 2010

1 RT / CCRT (44) Ortalama izlem : 116 ay (9-232) Geç komplikasyon : 12 olgu (%25) Rekürrens : 3 olgu (%6,8) Park JY, Ann Oncol 2010

1 RP (29) Ortalama izlem : 73 ay (9-232) Operasyon süresi : 297 dakika Laparotomi : 25 Laparoskopi : 4 Ortalama izlem : 73 ay (9-232) Operasyon süresi : 297 dakika Komplikasyon İntraoperatif : 3 Postoperatif : 2 Adjuvan RT gereksinimi : 5 4 olgu LN (+) 1 olgu LVSI (+) ve derin stromal invazyon Rekürrens : Yok Park JY, Ann Oncol 2010

1 Sonuç LVSI (-) Evre Ia1 olgular güvenle izlenebilir Daha ileri erken evrelere (evre Ia2-IIa) ek tedavi gerekir Sağkalım açısından RP ile RT/CCRT arasında fark yoktur Geç komplikasyon oranı RT alanlarda daha yüksektir RP önerilebilecek olgular; Evre Ia2 – IIa Skuamoz, adenoskuamoz ve adenokarsinom Tümör çapı <4 cm RP sonrası adjuvan RT gerekebilecek olgularda doğrudan RT seçilmelidir Park JY, Ann Oncol 2010

EZH Deneyimi Olgu sayısı : 69 RP : 8 (4 olgu PORT) RT : 61 ERT : 23 ERT + ICRT : 16 ICRT : 1 CCRT : 16 Ekstraperitoneal LND + CCRT : 5

EZH Deneyimi 56 olgu (%81,2) skuamoz karsinom Ortalama izlem : 42 ay Hastalıksız sağkalım : 27 ay (0-180) RP grubunda rekürrens yok RT grubunda 24 olguda rekürrens var Vajinal kaf 11 olguda (%45,8)

Devam Eden Çalışmalar Düşük riskli erken evre serviks kanserini minimal invaziv cerrahiler ile tedavi edebilir miyiz? ConCerv SHAPE GOG 278

ConCerv (Schmeler ve ark) MD Anderson Cancer Center 100 olgu Konizasyon/BH + PLND Kriterler Evre Ia2-Ib1 Tm ≤2 cm Skuamoz karsinom (G1-2-3) veya adenokarsinom G1-2

SHAPE Gynecologic Cancer Intergroup Trial RH+PLND / BH+PLND 700 olgu

SHAPE Evre Ia2-Ib1 Evre Ia1 Tm ≤2 cm LN metastazı bulguları Dahil Etme Kriterleri Dışlama Kriterleri Evre Ia2-Ib1 Tm ≤2 cm Skuamoz karsinom veya adenokarsinom (G1-2-3) Stromal invazyon derinliği <10 mm (LEEP) veya <%50 (MRI) LVSI +/- Evre Ia1 LN metastazı bulguları Ekstrauterin hastalık NACT Gebelik Gebelik istemi

GOG 278 Radikal olmayan cerrahiler (BH/konizasyon +PLND) öncesi ve sonrası fiziksel fonksiyonlar ve QoL 200 olgu (600)

GOG 278 Dahil Etme Kriterleri Evre Ia1 (LVSI+), Ia2, Ib1 Tm ≤2 cm Skuamoz-adenoskuamoz-adenokarsinom (G1-2-3) Cerrahi sınır, karsinom veya yüksek grade displazi açısından (-) Stromal invazyon derinliği <10 mm

BH sonrası saptanan serviks kanserinde risk grupları nasıl belirlenmeli, prognostik faktörler nelerdir? RP sonrası adjuvan RT gerekecek olguları önceden tahmin edebilir miyiz? RT dozlarını belirlemede hangi parametreler kullanılmalıdır? CCRT, ICRT uygulanacak olguları belirleyecek objektif kriterler ne olmalıdır? Sağkalım ve yaşam kalitesi olumsuz etkilenmeden optimal yaklaşım ne olmalıdır? Sorular…

Sonuç BH öncesi olguların özenle değerlendirilmesi LVSI(-), <3mm invazyon derinliği olan olgularda izlem yeterli Over fonksiyonlarının korunması gereken, cinsel aktif, genç hastalarda RP yeğlenmeli RP sonrası adjuvan RT verilme olasılığı yüksek hastalarda tedavi seçeneği RT olmalı Hastaların yönetimi hala tartışmalı İyi dizayn edilmiş, çok merkezli, prospektif çalışmalara gereksinim var

3C Olgu Sayısı : 12 (2004-2008) İşlem : Laparoskopik RP Seçim Kriterleri : Makroskopik hastalığı olmayanlar Ortalama izlem : 50 ay Adjuvan tedavi İzlem : 9 olgu ICRT : 1 olgu (cerrahi sınır (+)) CCRT : 2 olgu (LN (+)) Buda A, Int J Gynecol Obstet 2009

3RT Orta Risk Göstergeleri Yüksek Risk Göstergeleri Büyük tümör çapı Derin stromal invazyon LVSI LN metastazı Parametriyal invazyon Cerrahi sınır pozitifliği Suh DH, Int J Gynecol Cancer 2011