SİGARA BIRAKMA YÖNTEMLERİ ‘Hekimin Rolü’ Doç Dr Tunçalp Demir

NİÇİN SİGARA? Sigara insan sağlığı açısından en zararlı davranış biçimlerinden biridir . Sigara yaklaşık 200 yıldır insan sağlığını etkilemesine karşın 1950’lere kadar insan sağlığına etkileri ihmal edilmiştir. Doll 1951 yılında 40 yıl sürecek olan 34000 İngiliz doktorunun sigara ile hastalık ve yaşam süresi ilişkilerini incelediği çalışmasına başlamıştır .

NİÇİN SİGARA? KOAH ve akciğer kanserinin en önemli etyolojik nedeni. Ayrıca; Sigara ölüm nedeni olan 40 hastalık ile pozitif korelasyon gösteriyor. Yıllık ölüm riskini her iki cinste de iki katına çıkarıyor. ( R.Doll. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3(2): 90-99.)

NİÇİN SİGARA-2 DSÖ verilerine göre ise her yıl yaklaşık 4.5 milyon insan sigaraya bağlı hastalıklar nedeniyle ölüyor. 20-30 yıl sonra bu sayının 10 milyona ulaşacağı ve bu ölümlerin de yaklaşık 7 milyonunun azgelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde olacağı tahmin edilmektedir.

SİGARA SALGINI Az gelişmiş ülkelerin sigara endüstrisinin yeni hedefi olduğu ve ülkemizde de yabancı sigara şirketlerinin girmesi ile birlikte yapılan yoğun kampanyalar sonucu sigara tüketiminin arttığı bilinmektedir. (Dağlı E. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3(2): 113-118 )

SİGARA MÜCADELESİ Sigarayla mücadele de asıl hedef özellikle gençlerin sigaraya başlamasının önlenmesi olsa da, sigara içenlerin (ABD’de) de yaklaşık % 70’inin sigarayı bırakmayı istediği bilinmektedir .

SİGARA MÜCADELESİ-2 Bu kişilerin de %46’sı sigarayı bırakmayı deniyor. Sigara içenlerin yaklaşık %70’i her yıl en az bir kez sağlık kuruluşlarına başvuruyor. Bu nedenle sigarayı bırakmak isteyenlere gerekli tıbbi desteği sağlamak önem taşımaktadır.

SİGARA BAĞIMLILIĞI Dünya Sağlık Örgütü sigarayı psikoaktif bir madde olarak tanımlamıştır. Sigara bağımlılığının farmakolojik ve psikolojik olmak üzere iki komponenti vardır. Sigaradaki bağımlılık yapan madde ise nikotindir. Nikotin eroin ve kokain kadar bağımlılık yapan bir maddedir.

Nikotin Bağımlılığı Kriterleri A-)En az birkaç haftadan beri her gün nikotin kullanıyor olmak. B-)Nikotin kullanımının birden kesilmesinden yada kullanılan miktarının azaltılmasından sonraki 24 saat içinde aşağıdaki bulgulardan en az dördünün olması; 1-Şiddetli nikotin arayışı içinde olmak 2-İrritabilite, kızgınlık yada öfke 3-Anksiyete 4-Düşüncelerini toplamada zorluk çekme 5-Huzursuzluk 6-Kalp hızında azalma 7-İştahta artma yada kilo alma

Sigara içince; Bu yakınmaların tümü ortadan kalkar! Kısır döngü oluşur! Tıbbi yardım gerekir!

HASTAYA YAKLAŞIM 1.)Sorgulama 2.)Öneri 3.)Tedavi 4.)Takip

1.)SORGULAMA Hangi nedenle gelirse gelsin tüm hastalara sigara içip-içmediği sorulmalı. ABD’de sigara içenlerin yaklaşık %3’ünün her yıl sigarayı bıraktığı tahmin edilirken hasta anamnezlerinde sigara sorgulamasının yer almasının bu oranı %6.4’e çıkaracağı ve bunun da yıllık yaklaşık fazladan 1.5 milyon kişinin sigarayı bırakmasını sağlayacağı düşünülmektedir.

Sigara Bağımlılığının Değerlendirilmesi Fagerström Nikotin Bağımlılık Testi EMASH’ın önerisi

Nikotin Bağımlılık Testi Fagerström Nikotin Bağımlılık Testi 1-Günde ne kadar sigara içiyorsunuz? ) En çok 10 tane 0 ) 11-20 tane 1 ) 21-30 tane 2 ) 31 tane 3 2-Uyandıktan sonra ilk sigarayı yakıncaya kadar geçen süre nedir ? ) En çok 5 dakika 3 ) 6-30 dakika 2 ) 31-60 dakika 1 ) 60 dakikadan fazla 0 3-Sigara içilmesi yasak olan sinema, kitaplık gibi yerlerde bu yasağa uymakta zorlanıyor musunuz ? )Evet 1 )Hayır 0

Nikotin Bağımlılık Testi-2 Fagerström Nikotin Bağımlılık Testi-2 4-En fazla vazgeçmek istemediğiniz sigara hangisidir? a)Günün ilk sigarası 1 b)Diğer herhangi biri 0 5-Sigarayı uyandıktan sonraki ilk saatlerde, daha sonraki saatlere kıyasla daha sık içiyor musunuz? a)Evet 1 b)Hayır 0 6-Günün çok büyük bir bölümünü yatakta geçirmenize neden olacak kadar ağır hasta olsanız, yine de sigara içer misiniz?

EMASH’ın önerisi -En az10-15/gün sigara içen. -Uyandıktan sonra ilk 30 dakika içinde sigara içen.

2.ÖNERİ Başvuran her hastaya mutlaka sigarayı bırakması söylenmelidir. Sadece hekimin sigarayı bırak demesi ile hastaların %5’i sigarayı bırakıyor. Kişilere onların sigarayı bırakmalarına yardımcı olabilecek yöntemler olduğu anlatılmalı. Uygun kişilere tedavi önerilmeli.

3.TEDAVİ Hangi olgu tedavi edilmeli? Hangi ilaç seçilmeli? Hangi dozda verilmeli? Ne kadar süre verilmeli?

Hangi olgu tedavi edilmeli? Fagerström Nikotin Bağımlılık Testi (1978) -Skor6 Avrupa - EMASH Guideline (1997): >15 sigara/gün, uyandıktan sonra 30dak. İngiliz konsensusu (Update 2000): >10 sigara/gün Amerikan konsensusu (Public Health Service Report-2000): -Bırakmak isteyen herkese;

Hangi ilaç seçilmeli? 2000 yılı sonuna kadar tüm konsensuslarda NRT öneriliyordu. Nikotin formları arasında genel olarak ayrım yok (Sakız, bant, nazal sprey, inhaler). 2000’de güncelleştirilen İngiliz konsensusunda NRT ya da Bupropion öneriliyor. 2000 Amerikan konsensusunda da NRT (4 form) ya da Bupropion öneriliyor.

Nikotin Replasman Tedavisi-1 Bir çok çalışma NRT’nin sigara bırakmada başarıyı 2 kat arttırdığını göstermiştir. NRT sihirli değnek değildir. Hiçbir zaman sigaranın yerini tam olarak tutmaz. Ancak bağımlılarda şiddetli isteğin ve yoksunluk semptomlarının giderilmesinde oldukça yardımcıdır. NRT oldukça güvenlidir ve bağımlılık yapıcı etkisi düşüktür. (Smoking Cessation Guidelines for Health Professionals. Thorax;53:Suppl 5)

Nikotin Replasman Tedavisi-2 NRT’nin mantığı; nikotin eksikliğine bağlı olarak gelişen yoksunluk semptomlarının ortadan kaldırılarak kişinin başka yönlere kanalize edilmesini ve sigarayı daha az sıkıntı ile bırakmasını sağlamaktır. İkinci aşamada ise nikotin dozu yavaş yavaş azaltılarak, kişi nikotin bağımlılığından tümüyle kurtarılmaya çalışılır.

Nikotin Replasman Tedavisi- 3 NRT’de kullanılan nikotin dozu sigara içimiyle alınan dozdan daha düşüktür. Değişik nikotin formlarında ulaşılan pik değer 6-12 g/dl düzeylerinde iken, sigara içiminden sonra ulaşılan değer 35 g/dl (20-50 g/dl) düzeylerindedir. Düşük dozlarda nikotin yoksunluk belirtilerinin bir kısmını ortadan kaldırırken öforik etki göstermez

Transdermal bantlar-1 Son yıllarda en sık kullanılan kontrollü salınımlı formlardır. Diğer tüm nikotin formlarından farkı gün boyu düzenli plazma nikotin düzeyi sağlamasıdır. Dozu hekim belirler, hasta uyumu daha iyi. 16-24 saatlik iki formu var. Her formun da değişik dozları bulunur. (30 [21mg], 20 [14mg],10 [7mg])

Transdermal bantlar-2 Flasterler, sabah kişi uyanınca, gövde ya da üst kol derisinin kılsız, kuru, temiz bir bölgesine yapıştırılır ve 24 saatte bir yenilenir. 10/gün’den fazla içenlerde en yüksek doz ile başlanır 2-4 haftalık periodlarla doz azaltılarak 4-12 haftada tedavi kesilir. 2-3 paket gibi fazla miktarda içenlerde daha yüksek dozla başlanabilir (2bant).

Transdermal bantlar-3 En sık görülen yan etkiler lokal cilt reaksiyonlarıdır. (Her gün değişik yere takılabilir) Diğer yan etkiler; kas ağrıları, grip benzeri yakınmalar, uykusuzluk, baş ağrısı, bulantı ve baş dönmesidir. Cilt hastalıklarında kullanılmamalıdır.

NRT Kontrendikasyonlar Gerçek kontrendikasyon yok!! Asıl tehlike NRT ile birlikte sigara içmenin sürdürülmesi (?!!). Ancak aşağıdaki durumlarda önerilmemeli. -Gebeler ve süt emziren kadınlar -Akut ya da son 1 ay içinde geçirilmiş MI, unstable angina, ve ciddi aritmiler.

BUPROPİON (Zyban)-1 Nikotin içermeyen, konsensuslara da girmiş, ilk ve tek ilaçtır. Aslında eski bir antidepresandır. Sigara bıraktırmadaki etkinliği antidepresan etkisinden bağımsızdır. Depresyon öyküsü olan ve olmayan sigara içicilerinde etkinliği eşit olarak bulunmuştur.

BUPROPİON-2 Nikotin bağımlılığında anahtar rol oynayan noradrenerjik ve dopaminerjik etkiye sahiptir. Nikotin eksikliğinde artan dopamin aktivitesi, nucleus accumbens’te keyif-yanıt alanının uyarılmasını sürdürür. Bupropion, noradrenalin ve dopaminin sinaptik geri emilimini zayıf olarak inhibe ederek, nikotin yoksunluk semptomlarını ortadan kaldırır.

Bupropion ve kilo alımı Bir çalışmada sigarayı bıraktıktan sonra kilo alımının plasebodan daha az olduğu gösterilmiş. Özellikle kilo aldığından dolayı sigarayı bırakamayanlarda etkili olabilir. Mekanizması bilinmiyor.

Bupropion-Tedavi Günlük doz: 300mg 150mg ile başlanıp, 3-4 gün sonra 300mg’a çıkılır. İki doz arası en az 8 saat olmalı. Son doz akşam erken saatlerde alınmalı (Uykusuzluk). Tedavinin 7. gününden sonra sigarayı bırakma önerilmeli. Tedavi süresi 7-12 hafta (4 hafta yeterli!).

Bupropion-Yan etki En sık görülen yan etkiler; -ağız kuruluğu, uykusuzluk, baş ağrısı Daha az olarak, kardiyovasküler ve seksüel yan etkiler görülür. En tehlikeli yan etki epileptik nöbet (1/1000)!!

Bupropion-Kontrendikasyon Aktif ya da geçirilmiş epilepsi anamnezi MSS travma, cerrahi ve felç öyküsü. Bilinç kaybı ile giden kafa travması öyküsü. Monoaminooksidaz inhibitörleri ile birlikte kullanım. Anorexia nervosa, bulimia. Nöroleptik ya da alkol gibi epilepsi eşiğini düşüren ilaç kullanımı.

Bupropion-NRT kombine kullanım Bu konuda yapılmış bir tek ciddi çalışma mevcut. Bu çalışmaya göre nikotin bantları ile birlikte kullanılan bupropion ile en iyi 1 yıllık başarı oranı elde edilmiş. Bupropion.............................................%30.3 Bupropion + nikotin bantı ...................%35.5 (Jorenby DE et al. NEngl J Med 1999;340:685-689)

4.)Takip Sigara kullanımı kronik bir olay olarak tanımlanmaktadır. Bu nedenle hastaların yakından takibi büyük önem taşır. Sigara bırakma sürecinin relapslarla gidebileceği unutulmamalıdır. Ancak relaps hiçbir zaman başarısızlık olarak alınmamalı ve gerekirse tedavi tekrarı ya da yeni ilaç ve ilaç kombinasyonları denenmelidir.

SİGARA BIRAKMANIN MALİYETİ Nikotin replasman tedavisi maliyetinin 1 yıllık yaşam süresi uzatımı için yaklaşık 700 Pound, İngiltere’de sigaraya bağlı hastalıkların tedavisi için yılda 1,5 milyar Pound harcanıyor. (Guidance for commissioners on the cost effectiveness of smoking cessation interventions. Thorax 1998;53(Suppl 5, part2):S1-38.)

SONUÇ Sigara bırakmada kullanılan tedavilerin hiçbirisi %100 etkili değildir. En iyi sonuçlar 1 yıllık başarı oranında %30-35’ler civarındadır. Ancak her şeye karşın her hastaya sigara bırakması önerilmeli ve bırakmak isteyen herkese de farmakolojik tedavi denenmelidir.

Seçilmiş Kaynaklar: 1.)Rigotti NA. Treatment of tobacco use and dependence. N Engl J Med 2002;346:506-512 2.)Anderson JE, Jorenby DE, Scott WJ, Fiore MC. Treating tobacco use and dependence: An evidence-based clinical practice guideline for tobacco cessation. Chest 2002;121:932-941 3.)A clinical Practice guideline for treating tobacco use and dependence. A US Public Health Service Report. JAMA 2000;283:32443254 4.)West R, McNeill A, Raw M.Smoking cessation guidelines for health proffessionals: an update. Thorax 2000;55:987-999. 5.)Doll R Risk from tobacco and potentials for health gain. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3(2): 90-99 6.) European Medical Association Smoking or Health. Guidelines on smoking cessation for general practitioners and other health professionals. Monaldi Arch Chest Dis 1997; 52(3):282-284.