MEKANİK VENTİLASYON- ASİSTANLARIN MERAK ETTİKLERİ Dr. Işıl KÖSE

HATIRLANACAKLAR: MEKANİK VENTİLASYONDA TEMEL AYARLAR Vt-Vtarget (APV) P Psupport Pcontrol Frekans I:E %Ti Pik Flow Pause Oksijenasyon PEEP FiO2 Senkroni Trigger ETS (spont.) Pramp TiMax

HATIRLANACAKLAR: KONTROL DEĞİŞKENİ HACİM (V-CMV, V-SIMV) BASINÇ (P-CMV, P-SIMV, PS, DUO-PAP, BIPAP, APRV) DUAL (APV, PRVC, AUTO-FLOW)

SORULAR Peak Flow (Pik Akım), İnspiratuar Tetikleme, İnspiratuar Pause, Expiratory Sensitivity Trigger nedir, neye göre ayarlanır? V-SIMV, P-SIMV, V-A/C, P-A/C farkı, birbirlerine üstünlüğü nedir? APRV nedir, ne zaman kullanılır? Dalga ve eğriler nasıl yorumlanır?

SORULAR Ters orantılı ventilasyon hangi durumlarda nasıl uygulayalım Restriktif AC hastalıklarında MV  yaklaşımımız nasıl olmalı Hipotansif hastada MV  Geriyatrik hasta  da MV ve weaning nasıl yapalım OSAS hastalarında weanıng

SORULAR Klinik duruma göre hangi modu secmeliyiz ? bu durumlara göre MV ayarlarımız başlangıçta nasıl olmalı? Yüksek basınc değerleriyle takip edilen yada yeterli Vt olusturulamayan durumlarda,  hastalarda hangi modu daha başarılı kullanabiliriz.  MV ayarlarımız nasıl olmalı?  Trigger - Ramp ayarları

SORULAR Kompliyans, rezistans hesaplama Hasta kliniğine göre mod seçimi: ARDS, AC ödemi, KOAH, toraks tüpü olanlarda,... MVda hangi hastada hangi sedasyon seçeneği Yelken göğüslü hastada mod ayarları nasıl olmalı?

PİK AKIM (PEAK FLOW) NEDİR, NEYE GÖRE AYARLANIR?

PEAK FLOW (PİK AKIM) Hastaya verilen gaz akımının hızı (L/dk) ÖRNEK: F=60 L/dk, Vt=500 ml ise 0,5 sn’de istenen Vt’ye ulaşılır F=30 L/dk, Vt=500 ml ise 1 sn’de istenen Vt’ye ulaşılır

PEAK FLOW (PİK AKIM) VC zorunlu soluklara uygulanır. ÖRNEK: Vt=500 ml, f=10/dk, I:E=1:2 ve Fpik=60L/dk 60:10=6 sn (soluk süresi) (I=2 sn, E=4 sn) 500 ml için 0,5 sn gerekli Tplato=2-0,5=1,5 sn BAŞLANGIÇ AYARLARI: 40-60 L/dk KOAH’da Fpik’I artırmak, ARDS’de azaltmak Dikkat: I:E, f

İNSPİRATUAR TETİKLEME VE İNSPİRATUAR PAUSE NEDİR, NASIL AYARLANIR?

İNSPİRATUAR TETİKLEME (TRIGGER) F-tetik: P-tetik BAŞLANGIÇ AYARLARI: F=2 L/dk P=-1/-3 cmH2O Hastanın durumuna göre karar (SSS olgusu, KOAH) Dikkat: Oto tetikleme, kas yorgunluğu F-tetik P-tetikden daha duyarlı (daha hızlı cevap)

İNSPİRATUAR PAUSE Inspiratory hold=Inflation hold Belirlenen sürede ekspiratuar valfi kapalı tutarak gazın akciğerde kalmasını sağlar Hipoksemide gaz değişimini düzeltmeye yardımcıdır Fpik, f, I:E ayarlarından etkilenir ÖRNEK: Vt=500 ml, f=10/dk, I:E=1:2 ve Fpik=60L/dk 60:10=6 sn (soluk süresi) (I=2 sn, E=4 sn) 500 ml için 0,5 sn gerekli Tplato=2-0,5=1,5 sn

İNSPİRATUAR PAUSE

İNSPİRATUAR PAUSE ÖRNEK: Vt=500 ml, f=10/dk, I:E=1:2 ve Fpik=60L/dk 60:10=6 sn (soluk süresi) (I=2 sn, E=4 sn) 500 ml için 0,5 sn gerekli Tplato=2-0,5=1,5 sn ÖRNEK 2: Vt=500 ml, f=20/dk, I:E=1:2 ve Fpik=60L/dk 60:20=3 sn (soluk süresi) (I=1 sn, E=2 sn) 500 ml için 0,5 sn gerekli Tplato=1-0,5=0,5 sn

ETS (Expiratory Trigger Sensitivity) NEDİR, NASIL AYARLANIR?

ETS (Expiratory Trigger Sensitivity) Ekspiratuar tetik duyarlılığı Ventilatörün inspirasyondan ekspirasyona geçtiği pik inspiratuar akım yüzdesi Örnek: 60 L/dk akım için ETS %25 ise akım 15 L/dk’ya düşünce ekspiryum başlar % arttıkça ekspiryum daha erken başlar. Ekspiryum uzar. KOAH’da en az % 50 önerilir. Spontan solunuma uygulanır

ETS

V-SIMV / P-SIMV / V-A/C / P-A/C FARKI NEDIR?

SIMV Belirlenen Vt veya P’da ve belirlenen f’da soluk hastaya verilirken hastanın desteksiz spontan solunumuna izin verilir. Zorunlu soluklar VC veya PC Spontan soluklar hastanın belirlediği kadarır. Ayarlanan frekans ve Vt/P’da soluk, dakika hacmini belirler. +PS ile spontan soluklar desteklenebilir.

SIMV (VC)

SIMV (VC) ± PS

P-SIMV (PC-IMV)

V-A/c / P-A/C V-A/C: Volüm asist kontrol Volümü kontrol eder. Vt, f, tetik duyarlılığı, pik akım ayarlanır. P-A/C: Basınç asist kontrol Basıncı kontrol eder P, f, tetik duyarlılığı, inspiratuar eğim/rampa (slope/ramp) ayarlanır

APRV NEDiR, NE ZAMAN KULLANILIR?

APRV Airway Pressure Release Ventilation / Havayolu Salınım Ventilasyonu Spontan soluyan ve CPAP uygulanan hastalarda alveolar ventilasyonu artırmak için aralıklı olarak CPAP’ın ortadan kaldırılması, (daha çok azaltılmasıdır). IRV yerine kullanılabilir. Daha fazla hasta uyumu CPAP düzeyi alışık olduğumuzdan daha yüksek bir değerdir Her iki seviyede hasta spontan soluyabilir.

aprv Markalara göre farklılık Spontan soluklar desteklenebilir DuoPAP, APRV, BIPAP, APRV Hepsinde IRV mantığı ? (ters I:E oranı)

APRV-BIPAP farkI (GALİLEO-DRAGER)

DuoPAP / APRV (galIleo)

DuoPAP / APRV (GALILEO)

Bi-phasic modes: DuoPAP & APRV Pasif hasta (yalnızca kontrol soluğu) T-low T-high P-high P P-low t Aktif hasta (yüksek basınç desteği) Spont. breath is supported at P-low level. P-support Spont. breath is supported at P-high level. t Aktif hasta (düşük basınç desteği) Spont. breath is supported at P-low level. Spont. breath is NOT supported at P-high level. P-support t Time triggering / cycling patient triggering Flow (ETS) cycling Patient’s inhalation activity

BIPAP / APRV (DRAGER) Birbirine benzer. BIPAP’da hasta her iki basınç düzeyinde de soluyabilir ve düşük basınç düzeyindeki spontan soluklar desteklenir. APRV’de spontan soluklar desteklenmez.

APRV ENDİKasyonu T-high > T-low stratejisi ile refrakter hipoksemide Farklı klinik durumlarda kullanılabilir. Özellikle ALI/ARDS hastalarında, massif atelektazisi olan hastalarda kullanılır.

APRV BAŞLANGIÇ AYARLARI P-High 30 P-Low 0 T-High 5 seconds T-Low 0.6 seconds FiO2 100%

HİPERKAPNİDE YENİDEN AYAR (APRV) AMAÇ: PaCO2<60 mmHg, pH>7,20 1. Spontan solunumu sağlamak için sedasyonu azalt 2. P-High 2 artır 3. T-Low 0.05 saniye artır 4. 2 ve 3. basamakları P-High 40 T-Low 0.9 saniye olana dek tekrarla (istenen pH ve PaCO2 düzeyine ulaşılana dek) 5. T-High 4’e düşür. 6. FiO2’yi her 30 dakikada bir %10-20 azalt. Hedef FiO2 %21. Her değişkiklikten 30-60 dk sonra kangazı kontrolü yap.

HİPOKSEMİDE YENİDEN AYAR (APRV) AMAÇ: PaO2>70 mmHg, SpO2>%92 1. P-High 2 artır 2. PaCO2 <50 mmHg ise T-Low 0.05 saniye azalt 3. 1 ve 2. basamakları P-High 40 mmHg T-Low 0.4 saniye olana dek tekrarla (istenen PaO2 ve SpO2 elde edilene dek) 4. P-High ikişer artır (P-High 50 olana dek) 5. FiO2’yi her 30 dakikada bir %10-20 azalt. Hedef FiO2 %21. Her değişkiklikten 30-60 dk sonra kangazı kontrolü yap.

HİPOKAPNİDE YENİDEN AYAR (APRV) AMAÇ: PaCO2 >30 pH <7.5 1. PaO2 > 100 ise P-High 2 azalt 2. T-Low 0.05 azalt 3. 1 ve 2. basamakları P-High 20 ve T-Low 4 saniye olana dek tekrarla (istenen pH ve PaCO2 düzeyine ulaşılana dek) 4. FiO2’yi her 30 dakikada bir %10-20 azalt. Hedef FiO2 %21. Her değişkiklikten 30-60 dk sonra kangazı kontrolü yap.

APRV WEANING 1. İlk olarak FiO2 azalt (hedef yeterli FiO2’de <%50) 2. Phigh<20 cmH2O olana dek 2şer azalt 3. Düşük basınca geçiş hızı 5/dk olana dek T high’ı artır. 4. CPAP’a geç 5. Kompanse etmek için hastalar kendi spontan hızlarını artırmalılar.

Dalga ve eğriler nasıl yorumlanır? mavilotus0 http://mavilotusdotorg.wordpress.com/yogun-bakim/

Ters orantılı ventilasyon hangi durumlarda nasıl uygulayalım?

IRV Bir mod değil, pek çok modda uygulanabilen bir strateji Tins, Ramp, ETS, pik akımı değiştirerek farklı yöntemlerle uygulanabilir. Normalde 1:2 olan I:E oranını tersine çevirmek (2:1, 3:1, 4:1) Gaz değişimin gerçekleştiği süreyi uzatır

IRV YAN ETKİ / KOMPLİKASYON Hipotansiyon Oto-PEEP Barotravma Hiperkapni Kötü hasta uyumu (sedasyon ve NMB gereksiniminin artması) APRV; IRV’ye iyi alternatif

Restriktif AC hastalıklarında MV yaklaşımımız nasıl olmalı?

RESTRİKTİF AC HASTALIĞINDA MV AMAÇ: Akciğer hasarını artırmadan oksijenizasyonu düzeltmek. ALI/ARDS’de MV sağ kalımı artırsa da özellikle pulmoner fibrozis gibi diğer restriktif durumlarda yararı sınırlıdır. Yüksek basınç değerlerinden kaçınmak gereklidir Akciğer koruyucu stratejiler uygulanmalıdır. PEEP uygulaması ile atelektazilerin önüne geçilmelidir. Plevral effüzyon gibi durumlara bağlıysa en kısa sürede düzeltilmelidir.

HIPOTANSİF HASTADA MV NASIL OLMALI

HIPOTANSİF HASTADA MV Ortalama havayolu basıncı ve PEEP’e dikkat Hipovolemik hastada sıvı Kardiyak yetmezlikte inotrop Sepsis’de vazopressör+sıvı Altta yatan neden düzelene dek Pplato<30 cmH2O, PEEP<5 cmH2O olsun. Anemi varsa düzelt PC modlar daha iyi Aşırı sedasyona dikkat

Geriyatrik hastada MV ve weaning nasıl yapalım?

Geriyatrik hastada MV Literatür taraması: bir protokol için yetersiz yayın Altta yatan hastalık (SVH, KOAH…): Ekstübasyon güçlüğü MV kararı? IMV-NIMV? Erken ekstübasyon Erken trakeostomi, eve gönderme Genel MV kuralları

OSAS hastalarında Weaning

OSAS Hastalarında Weaning Obez hasta Kronik CO2 yüksekliği PaCO2’den çok pH’a odaklan Hızlı ekstübasyon (daha cesur ol), sedasyon yok/az NIMV ile devam Erken mobilizasyon Yüksek PEEP (atelektaziden korun) IBW

Klinik Duruma Göre Hangi Modu Secmeliyiz ? Bu Durumlara Göre MV Ayarlarımız Başlangıçta Nasıl Olmalı.

Klinik Duruma Göre Hangi Mod Primer Amaç: CO2 eliminasyonu? - Hipoksemi düzeltilmesi? Modun çok önemi yok Permisif Hiperkani KOAH: düşük SpO2 düzeylerine izin ver. Dakika ventilasyonu, f, I:E oranı: CO2 eliminasyonu FiO2, PEEP: oksijenizasyon Her durum için barotravma, volütravmaya dikkat (yüksek Pplato, yüksek Vt) Yüksek FiO2’den kaçın (<%60)

MV ayarlarımız nasıl olmalı? Yüksek basınç değerleriyle takip edilen yada yeterli Vt olusturulamayan durumlarda, hastalarda hangi modu daha başarılı kullanabiliriz?   MV ayarlarımız nasıl olmalı?

Yüksek P, YETERSİZ Vt Dual modlar, ASV Rezistans artışı: Bronkodilatatörler, ! HME filtre, sekresyonların temizlenmesi Kompliyans azalması: Yüksek PEEP, düşük otalama hava yolu basınçları Altta yatan nedenlerin düzeltilmesi

Trıger -Ramp ayarları

Trigger sensitivity Başlangıç: F-Tetik: 2 L/dk P-Tetik: -1-3cmH2O ! Oto tetik, kas yorgunluğu

RAMP Rise time İstenen Vt’ye ulaşma süresi T insp ile ilişkili Tinsp’den uzun olursa yeterli Vt oluşmaz Tinsp’den kısa olursa Plato süresini belirler

RAMP

KOMPLİYANS REZİSTANS HESAPLAMA

REZİSTANS - KOMPLİYANS

REZİSTANS-KOMPLİYANS DEĞİŞİKLİKLERİ KOMPLİYANSDA AZALMA HAVAYOLU REZİSTANSINDA ARTIŞ

MVda hangi hastada hangi sedasyon Seçeneği?

SEDASYON Analjezi gerekiyorsa opioidler, yoksa propofol ilk sırada Deksmedetomidin giderek yaygınlaşıyor. Hastanın uyanık olması, spontan solunumunun baskılanmaması ve mobilizasyonu önemli Sedasyon skorlarının günlük kullanımı Minerva Anestesiologica 2012 March;78(3):369- 80

Yelken Göğüslü Hastada Mekanik Ventilasyon

YELKEN GÖĞÜS Yelken göğüste MV endikasyonları: Şok İlişkili başka travma Ciddi kafa travması Önceki pulmoner hastalık 8 veya daha çok kot kırığı >65 yaş

mavilotus0 http://mavilotusdotorg.wordpress.com/yogun-bakim/