Genişlemiş Spektrumlu Beta-laktamazlar (GSBL) Danışman: Prof. Dr. E.İnci Tuncer Hazırlayan: Arş.Gör.Dr.Oya Akkaya

Beta laktam antibiyotikler Yan etkilerinin azlığı ve bakterisid olmaları nedeniyle günümüzde en sık kullanılan antibiyotiklerdir Bakterilerin peptidoglikan tabakasının sentezini bozarlar

Beta laktam antibiyotikler Penisilinler Sefalosporinler Karbapenemler Monobaktamlar β laktamaz inhibitörleri

1. Penisilinler Penisilinler Penisilin G, penisilin Penisilinaz dirençli penisilinler Metisilin, nafsilin oksasilin, kloksasilin Aminopenisilinler Ampisilin, amoksisilin Karboksipenisilinler Karbenisilin, tikarsilin Üreidopenisilinler Mezlosilin, piperasilin

2. Sefalosporinler Sefalosporinler Birinci kuşak Sefazolin, sefalotin, sefaleksin İkinci kuşak Sefuroksim, sefaklor, sefamendol, sefamisinler (sefotetan, sefoksitin) Üçüncü kuşak Sefotaksim, seftriakson, sefpodoksim, seftizoksim, sefoperazon, seftazidim Dördüncü kuşak Sefepim, sefpirom

Diğer β Laktam Antibiyotikler 3. Karbapenemler İmipenem Meropenem Ertapenem 4. Monobaktamlar Aztreonam 5. β laktamaz inhibitörleri Amoksisilin+klavulanik asit Tikarsilin+klavulanik asit, Ampisilin+sulbaktam, Piperasilin+tazobaktam

-laktam antibiyotiklere direnç mekanizmaları Direnç üç yolla gelişmektedir; PBP’lerde oluşan değişiklikler ile antibiyotiğin bağlanmasının engellenmesi Dış membran proteinlerinde oluşan değişiklikler ile ilacın hücre içine girişinin önlenmesi -laktamaz enzimleri ile ilacın inaktive edilmesi

β-laktamaz enzimleriyle ilacın inaktivasyonu β-laktamazlar β-laktamların etkisini siklik amid bağını parçalayarak yok eden enzimlerdir β-laktam antibiyotiklere karşı klinikte görülen direncin en sık nedenidir Gram pozitif ve çoğunlukla gram negatif bakteriler tarafından üretilir

Genişlemiş spektrumlu β-laktamazdır (GSBL) β-laktamaz genleri Bakteri kromozomunda veya plazmid, transpozon, integron gibi hareketli genetik elemanlarda bulunabilir Günümüzde 400’den fazla β-laktamaz tanımlanmıştır β-laktamaz enzimi üretimi Enterobacteriaceae üyeleri ve birçok bakteri türünün en önemli direnç mekanizmalarından birisidir Bunların yaklaşık 150 tanesi Genişlemiş spektrumlu β-laktamazdır (GSBL)

Gram pozitiflerde -laktamazlar plazmid kontrolünde üretilmektedir ve Enzim salgılayan en önemli patojen ise S.aureus’tur Gram negatiflerde -laktamazlar Periplazmik boşlukta bulunur Kromozom kontrolünde indüklenen -laktamaz üretimi Plazmid kontrolünde ise GSBL üretilir

Beta Laktamazların ilaca etkisi Enzim faaliyeti ile beta laktam halkası hidrolize edilerek parçalanır ve ilaç etkisiz! hale getirilir Hidroliz =C-N (Siklik amid) bağına bir H2O molekülü eklenmesi ile gerçekleşir

Beta Laktamazların Gelişimi (Tarihçe) 1940 Penisilinaz 1959 Semisentetik penisilinler 1965-E.coli (Ampisiline direnç geni) (TEM-1) 1970-P.aeruginosa (TEM-2) 1970-Klebsiella (SHV-1) 1978- 3.Kuşak β-Laktamlar (β-Laktamaz ile parçalanmayan) 1983-Plazmid kaynaklı (SHV-2) (K.pneumoniae) 3.Kuşak Sefalosporinaz)

Beta laktamazların sınıflaması Sınıf A (serin) Sınıf B (metallo) Sınıf C (serin) Sınıf D (serin) Tüm plazmid kökenli enzimler Klebsiellae, P.vulgaris, Bacteroides spp. kromozomal enzimi, PER-1 Kromozomal Amp C OXA enzimleri Altsınıf B1 Altsınıf B2 Altsınıf B3 S.maltophilia’nın kromozomal enzimi P. aeruginosa (IMP-1) Ambler RP. 1980

Yeni beta laktamazlar TEM Tipi GSBL’ler (Sınıf A) SHV Tipi GSBL’ler (Sınıf A) CTX-M Tipi GSBL’ler (Sınıf A) OXA-Tipi GSBL’ler (Sınıf D) Diğer Sınıf A GSBL’ler AmpC Tipi enzimler (Sınıf C) Karbapenemazlar (Sınıf A, B, ve D)

Genişlemiş spektrumlu beta laktamazlar (GSBL) β-laktamazların büyük bir kısmını oluşturur Yaygın kullanılan tanım Klavulanik asit gibi β-laktamaz inhibitörleri tarafından inhibe edilebilen Penisilin, 1-3. kuşak Sefalosporinler ve Aztreonama karşı direnç gösterebilen β-laktamazlardır

GSBL’lerin Genel Özellikleri GSBL’ler geniş spektrumlu β-laktam antibiyotikleri hidrolize edebilmelerini sağlayan mutasyonları içerir Mutasyonlarla oluşan aktif bölgelerindeki bu genişleme GSBL’lerin β-laktamaz inhibitörlerine duyarlılıklarının da artmasına yol açar Klavulanik asit, sulbaktam ve tazobaktam gibi β-laktamaz inhibitörleri GSBL etkisini bloke eder Bu yüzden sıklıkla tedavide β-laktam/β-laktamaz inhibitörü kombinasyonları kullanılır

TEM Kökenli GSBL’ler TEM 1985’de Temoneira adlı hastadan izole edilen suşta tanımlanmış Dar spektrumlu enzimlerdir Plazmid kökenlidirler Ampisilin, penisilin ve 1.kuşak sefalosporin direncine neden olur 3.kuşak sefalosporin, aztreonam ve β-laktamaz inhibitörleri tarafından inhibe edilir

TEM Kökenli GSBL’ler Enterik ve non-enterik pek çok bakteride gösterilmiş E.coli (en sık) E.coli’deki ampisilin direncinin %90’nından sorumlu P.aeruginosa K.pneumoniae Enterobacter Proteus Capnocytophaga Salmonella türleri

TEM Kökenli GSBL’ler Avrupa ve Amerika’daki en yaygın TEM türevi TEM-10, TEM-12 ve TEM-26’dır Bu enzimlerin bir kısmı “inhibitör dirençli”(IRT) TEM türü enzimler olup Klasik GSBL’lerin aksine β-laktamaz inhibitörlerinin etkilerine (özelikle sulbaktam ve klavulanat) karşı dirençlidirler Ancak, tazobaktam bu enzimleri inhibe etmektedir Günümüzde 20’den fazla IRT tanımlanmıştır

SHV kökenli GSBL’ler SHV 1983 Sulphhydryl Variable Günümüzde sayıları yaklaşık 90 civarındadır Bu enzimlerden sadece bir tanesi (SHV-10) ‘inhibitör dirençli’ özellik göstermektedir SHV-1 en sık K.pneumoniae’de bulunur Bu bakterideki plazmid aracılığıyla gelişen ampisiline direncinin yaklaşık %20’sinden sorumludur Citrobacter diversus, E.coli ve P.aeruginosa’da da tanımlanmıştır

SHV kökenli GSBL’ler SHV-1’den nokta mutasyonları ile meydana gelmiştir GSBL fenotipi gösteren SHV türlerinin çoğunda karakteristik değişiklik, 238. pozisyonda glisin yerine serin girmesidir SHV-5 ve SHV-12 en yaygın görülen tiplerdir SHV-5 Tüm dünyada özellikle K.pneumoniae izolatlarında rapor edilmiştir Son yıllarda toplum kaynaklı E.coli infeksiyonlarında da bildirilmiştir

CTX-M Tipi GSBL’ler CTX-M türü beta-laktamazlar Bir mutasyonel değişiklikten çok Nadir bir patojen olan ve daha çok kommensal bir bakteri olan Kluyvera türlerinin Kromozomundaki bir beta laktamaz genini içeren plazmidin alınması sonucu ortaya çıkar

CTX-M tipi GSBL’ler İlk defa 1980 yılında Avrupa’da, Arjantin’de ve Japonya’da sporadik vakalar şeklinde tanımlanmış Sefotaksimi, seftazidime kıyasla daha iyi hidrolize edebilen enzimlerdir Fakat bazı CTX-M variant türlerinde seftazidimaz aktivitesinde artış belirlenmiştir S.typhimurium ve E. coli’de ve diğer bazı enterik gram negatif bakterilerde gösterilmiştir Tazobaktamın inhibitör etkisi Klavulanik aside ve sulbaktama göre daha fazladır Toplum kökenli infeksiyona ait izolatlardan sık izole edilmektedir

CTX-M Tipi GSBL’ler CTX-M tipi beta laktamaz üretimi diğer GSBL’lerle aynı klinik öneme sahiptir Bu enzime sahip mikroorganizmalarla meydana gelen ciddi infeksiyonların tedavisinde karbapenemler kullanılır

Karbapenemler CTX-M tipi enzimlere karşı dayanıklı olmasına rağmen CTX-M tipi GSBL’ler Karbapenemler CTX-M tipi enzimlere karşı dayanıklı olmasına rağmen CTX-M15 üreten bir K. pneumoniae suşunda Dış membran kaybının ardından karbapenem tedavisi sırasında direnç ortaya çıktığı bildirilmiştir

CTX-M tipi GSBL’ler Son zamanlarda CTX-M tipi GSBL Enterobactericeae ailesinde hızlı ve global yayılım göstermektedir Bu CTX-M epidemisi GSBL epidemiyolojisini değiştirmekte Günümüzde E.coli ve K.pneumoniae’da en sık prevelansa sahip olmaktadır CTX-M kodlayan genlerin E.coli’de hızlı yayılması büyük bir endişe kaynağıdır CTX-M tipi GSBL’lerin yayılımı sadece nozokomiyal olanlarla sınırlı değil Toplum kaynaklı infeksiyonları da içermektedir

CTX-M Tipi GSBL’ler CTX-M tipi GSBL tanısı için Sefotaksim ve Seftriakson test edilmelidir 3. kuşak sefalosporinlerden yalnız Seftazidim test edilirse Yanlış negatif sonuçlara yol açmakta GSBL oranını düşürmektedir

OXA Tipi enzimler Oksasilini hidrolize etmelerinden dolayı bu ismi alır İlk defa OXA tipi GSBL salgılayan P.aeruginosa suşu Türkiye’de Ankara’dan bildirilmiştir β-laktamaz inhibitörleri tarafından zayıf bir biçimde inhibe edilir OXA tipi enzim taşıyan Pseudomonas’ların en önemli özelliği Seftazidime yüksek direnç göstermeleridir

OXA Tipi enzimler OXA-1’den OXA-10’a kadar olanları dar spektrumlu enzimlerdir OXA-17 Sefotaksim ve seftriaksona direnç gösterir OXA-23, OXA-24 gibi yeni tanımlanan bazı enzimler ise karbapenemaz aktivitesi göstermektedir

OXA Tipi enzimler P.aeruginosa dışında A.baumannii izolatlarında ve enterobakterilerde rapor edilmiştir Bu enzimlerden bazıları GSBL özelliği taşımamaktadır Aktaş ve ark. Yoğun bakımdan izole ettikleri seftazidim dirençli P.aureginosa suşlarının %55’inde OXA-10 tipi GSBL belirlemişlerdir Aktas Z, Poirel L, Salcioglu M et al. PER-1- and OXA-10-like b-lactamases in ceftazidime-resistant Pseudomonas aeruginosa isolates from intensive care unit patients inIstanbul, Turkey. Clin Microbiol Infect 2005; 11: 193–198.

SFO 1988 Serratia fonticola SFO-1 nadir bir GSBL Sefotaksimi seftazidimden daha etkili hidroliz edebiliyor Klavulanat ve imipenem ile inhibe olabiliyor

BES Brazillian ESBL BES-1 ilk defa 1996’da Brezilya’da S.marcescens suşundan izole edildi Sefotaksimi seftazidimden daha etkili hidroliz edebiliyor Sefotaksime karşı aktivitesi CTX-M tipi GSBL’lere benziyor

BEL BEL-1 Belgium ESBL 2004 yılında Belçika’da P.aeruginosa suşundan izole edilmiştir Geniş spektrumlu sefalosporinleri ve aztreonamı hidrolize eder Klavulanat, sefoksitin ve imipenem ile iyi inhibe edilebilir Tazobaktamın inhibisyon etkisi zayıftır

TLA TLA-1 1996 yılında Tlahuicas (Hindistan’da kabile) 1993 yılında ilk defa E.coli suşunda tanımlanmıştır Sefotaksimi, seftazidimi, aztreonamı ve sefepimi hidrolize edebiliyor İmipenem ve sefoksitine etkisi bulunmamaktadır Tazobaktamın inhibisyon etkisi kuvvetlidir Klavulanat ve sulbaktamın etkisi daha az

TLA TLA-2 2005 yılında tanımlanmıştır Sefalosporinlere karşı oldukça etkili Penisiline etkisi yok Beta laktam inhibitörleri ile inhibisyonu yetersiz

PER PER-1 1991 Pseudomonas extended resistance Fransa’da bir Türk hastadan izole edilen P.aeruginosa suşunda tanımlanmıştır Penisilinlere, seftazidime, sefotaksime ve aztreonama etkilidirler Karbapenemlere etkisi zayıftır

PER Piperasilin in-vitro olarak PER enzimlerine karşı aktivitesini korur Ayrıca bu enzimlere karşı β-laktamaz inhibitörleri, sefamisinler ve karbapenemler aktiftir Nozokomiyal infeksiyon gelişen hastalarda Bakterinin PER-1 enzimini taşıyor olması Mortalite açısından istatistiksel olarak anlamlı ölçüde belirleyicidir

PER *Vahapoğlu ve ark. seftazidim dirençli nozokomiyal P.aeruginosa izolatlarının %32’si A.baumannii izolatlarının %55’inde PER-1 belirlemişlerdir Benzer bir çalışmada hastanemizde kan kültür izole edilen A.baumannii izolatlarının %23’ünde PER-1 enzimi saptanmıştır Türkiye’den Salmonella ve Providencia rettgeri izolatlarında da rapor edilmiştir PER-1 Türkiye ve Kore’de sık rapor edilmesine rağmen PER-2 sadece Güney Amerika’dan bildirilmiştir *Kolayli F, Gacar G, Karadenizli A, Sanic A, Vahaboglu H, The Study Group. PER-1 is still widespread in Turkish hospitals among Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter spp. FEMS Microbiol Lett 2005; 249: 241–245.

VEB VEB 1996 Vietnam Extended Spectrum Beta Lactamases İlk defa Vietnam’da bir E.coli izolatında tanımlanmıştır Yapısal olarak PER-1 ve PER-2 ile ilişkilidir Seftazidime , sefotaksime ve aztreonama yüksek oranda direnç gösterirler Klavulanat, sulbaktam, tazobaktam, sefoksitin ve imipenem ile kolay inhibe olabilirler

GES GES 1998 Guyana ESBL P.aeruginosa, K. pneumoniae ve E.coli suşlarında rapor edilmiştir Geniş spektrumlu sefalosporinleri ve penisilini hidrolize edebiliyor Karbapenemlere etkisi bulunmamaktadır Klavulanat, tazobaktam ve imipenem bu enzime karşı aktivite göstermektedir

Kromozomal Amp-C Tipi Beta Laktamazlar β-laktamazlara dirençlidir İndüklenebilirler Sefepim daha dayanıklıdır Karbapenemler dayanıklıdır Aşırı enzim sentezi+porin değişikliği = karbapenem direnci

Kromozomal Amp-C Tipi Beta Laktamazlar İndüklenebilir β-Laktamazlar Normalde bakteri tarafından az miktarda sentezlenir Ancak ortamda bir indükleyici beta laktam antibiyotik bulunduğu zaman Daha yüksek miktarda sentezlenmeye başlar Tüm beta-laktam antibiyotikler beta laktamaz üretimini indükleyebilir Ancak; imipenem, klavulanik asit kombinasyonları, sefoksitin ve sefotetan güçlü indükleyicilerdir ampC, ampD, ampG, ampR genleri gerekli E.coli’ de, ampR geni olmadığı için indüklenebilir enzim yoktur

Kromozomal Amp-C Tipi İndüklenebilir Beta Laktamaz Üreten bakteriler Enterobacter spp. S.marcescens M.morganii P.vulgaris Providencia spp. P.aeruginosa

Plazmid kökenli Amp-C Tipi beta laktamazlar Kromozomal AmpC tipi beta laktamazların Plazmidlere transferi ile gelişmiştir Etki ettikleri antibiyotikler aynıdır Kromozomal AmpC ile aynı biyokimyasal özellikleri taşırlar Çoğunlukla Klebsiella, E.coli, Salmonella, Proteus'da rapor edilmiştir Penisilinler, sefalosporinler, monobaktamları hidroliz ederler Epidemiyolojik olarak tehlike potansiyeli daha fazla İndüklenme özellikleri yoktur

Metallo-beta laktamazlar-Karbapenemazlar İmipenem veya meropenemden herhangi birini veya her ikisini de hidrolize edebilen enzimlere karbapenemazlar denir Aktif bölgelerinde Metal (Zn++) iyonu bulunduğu için metallo-beta laktamaz olarak da adlandırılırlar Beta laktamaz inhibitörlerinden etkilenmez EDTA ve 2-merkaptopropiyonik asit ile inaktive olur Monobaktamlar hariç tüm beta laktamları ve karbapenemleri inaktive ederler

Karbapenemazlar Kromozom, plazmid veya integron kökenli olabilir Son on yılda plazmidlerle taşınmaya başlaması ve diğer bakterilere aktarılabilir hale geldiğinin saptanması ile metallo beta-laktamazların klinik önemi artmıştır Kazanılmış karbapenemaz enzimlerinin Acinetobacter, Pseudomonas Enterobacteriaceae ailesinden Klebsiella, Escherichia coli ve Enterobacter gibi Suşlarda zaman geçtikçe daha sık bildirildiği görülmektedir

GSBL’lerin Klinik Önemi GSBL pozitif bakteriler Başlıca sepsis, üriner sistem infeksiyonu ve solunum yolu infeksiyonlarına neden olur GSBL’nin laboratuvarlarca gerektiği ölçüde rapor edilememesi nedeniyle Klinisyenler GSBL’nin öneminin farkında değildir GSBL’nin aynı veya farklı cins bakterilere taşınabilmesi Özellikle yoğun bakım ünitelerinde salgınlara neden olabilmektedir

GSBL’lerin Klinik Önemi GSBL sentezleyen K.pneumoniae ve E.coli suşları Bir çok antibiyotiğe dirençlidir Bu mikroorganizmalar ile gelişen infeksiyonlarda Tedavi seçenekleri kısıtlıdır Sefalosporin kullanıldığında tedavi başarısı düşüktür En etkili antibiyotiğin siprofloksasin ve karbapenemler olduğu ve Karbapenemin mortaliteyi önemli oranda azalttığı gösterilmiştir

GSBL Üreten Bakterilerle Gelişen İnfeksiyonlarda Risk Faktörleri Uzun süre hastanede kalma, yoğun bakım ünitesinde yatma Antibiyotik kullanımı Daha önceden üçüncü kuşak sefalosporin kullanımı bağımsız risk faktörü olarak saptanmış Üçüncü kuşak sefalosporin ve/veya aminoglikozid kulanımının GSBL üreten suşla kolonizasyon ve infeksiyon için yaklaşık 18 kat risk taşıdığı gösterilmiştir Sık tanımlanan diğer risk faktörleri Entübasyon ve mekanik ventilasyon, santral venöz, arteriyel veya üriner katater bulunması, acil intraabdominal cerrahi ya da kalp yetmezliği

Toplum kökenli GSBL GSBL ilk olarak Hastane yoğun bakım ünitelerinden soyutlanan türlerde (K.pnumoniae, E.cloacae) görülmesine karşılık Son zamanlarda Bakım evlerindeki hastalardan Hatta toplum kaynaklı infeksiyonlardan soyutlanan E.coli suşlarında da bulunmaktadır Prevalence of extended-spectrum b-lactamases in South America M. V. Villegas1, J. N. Kattan1, M. G. Quinteros2 and J. M. Casellas3 1International Center for Medical Research and Training (CIDEIM), Cali, Colombia, 2Hospital de Infecciosas F. J. Mun˜ iz, Buenos Aires and 3CIBIC Laboratory and Infectious Diseases Committee, Sanatorio Parque, Rosario, Argentina

Toplum kökenli GSBL Toplum kaynaklı infeksiyonlar arasında en çok GSBL üreten bakterilerin neden olduğu Üriner sistem infeksiyonları yer almaktadır Toplum kökenli infeksiyonlar içinde Yaklaşık %5-15’i GSBL üreten E.coli’nin neden olduğu bakteremidir Bu nedenle toplum kökenli sepsisde Ampirik tedavi yaklaşımı revize edilmelidir Prevalence of extended-spectrum b-lactamases in South America M. V. Villegas1, J. N. Kattan1, M. G. Quinteros2 and J. M. Casellas3 1International Center for Medical Research and Training (CIDEIM), Cali, Colombia, 2Hospital de Infecciosas F. J. Mun˜ iz, Buenos Aires and 3CIBIC Laboratory and Infectious Diseases Committee, Sanatorio Parque, Rosario, Argentina

Toplum Kökenli GSBL Gelişiminde Risk Faktörleri Önceden antibiyotik kullanımı Diabetes mellitus Tekrarlayan üriner infeksiyon Hastanede yatış öyküsü >60 yaş ve erkek cinsiyet K.pneumoniae kaynaklı infeksiyon geçirmek •Colodner R, et al. Eur J Clin Microiol Infect Dis. 2004; 23: 163- •Rodriguez-Bano J, et al. J Clin Microbiol. 2004; 42: 1089-94

GSBL’lerin Laboratuar Tanı Yöntemleri Rutin laboratuvarlarda GSBL tanımlanmasının gerekliliği tartışmalı olsa da Saptama yöntemleri uygulanmalı ve Sonuçlar buna göre yorumlanmalıdır

GSBL saptama yöntemleri (1) Tarama testleri Çift disk sinerji Amoksisilin klavulanik asit diskinin 25-30mm uzağına 3.kuşak sefalosporin diski Kombine disk 3. kuşak sefalosporin içeren iki disk ve sefalosporin- klavulanik asit ile kombine iki disk kullanılır Mikrodilüsyon test İçinde 1 g/ml 3.kuşak sefalosporin bulunan buyyonda üreme

Çift Disk Sinerji Testi Tüm laboratuvarlarda uygulanabilir Disk yerleşimlerine dikkat edilerek rutin antibiyograma dahil edilebilir Amoksisilin/klavulanik asit (AMC) diski ile bundan 2-3 cm uzaklıkta olacak şekilde Aztreonam, seftazidim, sefotaksim diskleri yerleştirilir

Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı

Kombine disk yöntemi Oda derecesinde 15 dakika bekletilen bu plaklara seftazidim (30l), sefotaksim (30l), seftazidim/klavulanik asit (30/10l) ve sefotaksim/klavulanik asit (30l/10) diskleri yerleştirilir 35°C’de 18-24 saat inkübasyondan sonra, sefotaksim ve seftazidim diskinin inhibisyon zon çapının, CLSI önerileri doğrultusunda klavulanik asit ile test edildiğinde tek başına test edilmesine göre 5mm artması GSBL pozitif kabul edilir

GSBL doğrulama yöntemleri (2) Doğrulayıcı testler (Konfirmasyon) MİK broth dilüsyon Tek başına 3.kuşak sefalosporin veya klavulanik asitle kombine E test (MİK GSBL stripleri) Stribin bir tarafında seftazidim ve diğer tarafında seftazidim-klavulanik asit bulunur

GSBL doğrulama yöntemleri (3) Otomatize testler Vitek ESBL kard test Micro Scan panel test BD Phoenix Otomatize Sis. Moleküler DNA probları, PCR, RFLP

GSBL doğrulama testleri test-GSBL pozitif E-testte Sefotaksim/klavulanik asit kombinasyonunun MİK değerinde sefotaksim MİK değerine göre 8 kat ve üzerinde azalma varsa Fantom zonu varsa Sefotaksim veya seftazidim elipsinde deformasyon varsa ESBL pozitif(+) kabul edilir

Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı

Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı

İndüklenebilir beta laktamaz tanısı Ortaya güçlü beta laktamaz indükleyicisi olan FOX Çevresine CAZ, CTX, ATM ve IPM diskleri yerleştirilir ATM ve 3. kuşak sefalosporinlerin güçlü indükleyicilere bakan yüzünde inhibisyon zonları daralmışsa İndüklenebilir beta laktamaz pozitiftir

İndüklenebilir beta laktamaz testleri Rutin olarak test edilmesi önerilmiyor Bu türlerle oluşan infeksiyonlarda penisilinler, 3.kuşak sefalosporinler ve aztreonam kullanımı sırasında direnç gelişebileceği bilinmeli Uzun süren tedavilerde antibiyogram 3-4 günde tekrarlanmalı

Karbapenemazların Laboratuvar Tanısı Fenotipik olarak Çift disk sinerji testi, IPM-EDTA kombine disk testi E test ve modifiye Hodge testi gibi çeşitli yöntemler ile saptanabilmektedir. Bu yöntemler henüz CLSI tarafından standardize edilmemiştir

GSBL saptama yöntemlerinin geleceği Son yirmi yılda GSBL saptama yöntemlerindeki gelişmelere rağmen hala Konvansiyonel fenotipik yöntemler ile GSBL identifikasyonu zordur Direncin enzimatik mekanizmaları Dış membran permeabilite veya pompa sistemindeki defektler ile ilişkili olabilir Böylece duyarlılık bilgilerinin yorumlanması daha da güç hale gelmektedir

GSBL saptama yöntemlerinin geleceği (2) Sonuç olarak; Geniş spektrumlu β laktamlara direnç Çok sayıda çeşitli enzim içeren farklı moleküler mekanizmalarla ilişkilidir Bu nedenle klinik laboratuvarlarda GSBL’nin saptanması önemli hale gelmiştir

GSBL saptama yöntemlerinin geleceği (3) Rutin laboratuvarlarda hala GSBL araştırılmasında standart disk difüzyon yöntemleri önerilmektedir Ancak tek başına yetersiz olup Özellikle AmpC sefalosporinazların aşırı üretildiği Enterobacteriaceae üyelerinde Modifiye disk yöntemi veya E-test ile birlikte kullanılmalıdır

Βeta laktam grubu antimikrobiyaller hala en çok kullanılan antibiyotik grubudur Bu grup için en büyük tehdit Beta laktamazlarda çeşitlilik ve sayılarında artıştır

Sonuç olarak Hiçbir tanı yöntemi mükemmel değildir Genellikle GSBL intrensek değil kazanılmış herhangi bir beta laktamazdır Çabucak hidrolize olur veya Oksiimino sefalosporinlere (karbapenem hariç) direnç geliştirebilir Avrupa’da TEM ve SHV yanında CTX-M GSBL hızla yayılmakta Amerika’da ise CTX-M nadir olarak identifiye edilmektedir

Yüksek prevalansın nedeni Geniş spektumlu antibiyotiklerin kontrolsüz kullanımı Ekonomik kısıtlamalara bağlı olarak Mikrobiyoloji laboratuvarlarında GSBL üreten bakterilerin sınırlı identifikasyonu Aşırı kalabalık hastanelerde hastalar arası bulaş El yıkama prosedürlerine uyulmaması olabilir

İn vitro testler için etkili yorumlama kuralları acilen gereklidir Çünkü bazı GSBL üreten suşlar İn vitro koşullarda sefalosporinlere duyarlı görülmektedir Ancak tedavi başarısızlığı ve artmış mortalite ile karşılaşılmaktadır CLSI önerilerine göre GSBL üreten E.coli ve Klebsiella spp. suşlarının Tüm penisilinlere, sefalosporinlere ve monobaktam antimikrobiyallere dirençli bildirilmelidir Ancak diğer GSBL üreten türler için öneri YOKTUR!

GSBL üreten bakterilerin yol açtığı infeksiyonların tedavisinde Parenteral karbapenemler en etkili ilaç olarak görülmektedir İmipenem ve meropenem Enterobacteriaceae Non-fermentatif gram negatifler için Avrupa’da lisans almıştır

Ertapenemin Nonfermentatif gram negatif basillere sınırlı aktivitesi vardır Ertapenem 2002 yılından bu yana İntraabdominal infeksiyonlar Toplum kaynaklı pnömoni Akut pelvik infeksiyonlar ve Diyabetik ayakla bağlantılı yumuşak doku infeksiyonu için lisanslıdır

Çelebi ve arkadaşlarının makalesinde Hastanede yatan hastalarda izole edilen E. coli suşlarının %54.4’ünde GSBL pozitifliği saptanmış olması ülkemizde GSBL üreten E. coli izolatlarının prevalansının artmakta olduğunun önemli bir göstergesi olarak kabul edilmelidir. Çelebi ve arkadaşlarının çalışmasında izole edilmiş olan GSBL üreten E.coli’lerin %83.7’sinin hastaneden, %16.3’ünün toplumdan edinilmiş olduğunun belirlenmesi GSBL üreten E.coli’nin toplumdan kazanılan enfeksiyon ajanları arasına katılmış olduğuna dikkat çeken yukarıda açıklanan literatür verilerini desteklemektedir Çelebi S, Yüce N, Çakır D, Hacımustafaoğlu M, Özkaya G. Çocuklarda genişlemiş spektrumlu β-laktamaz üreten E. coli enfeksiyonlarında risk faktörleri ve klinik sonuçları; beş yıllık çalışma. Çocuk Enf Derg 2009; 3: 5-10.

Çalışmada GSBL üretmeyen E.coli enfeksiyonlarında mortalite oranı %8 Makale bulguları hastanede yatan hastalarda GSBL üreten E.coli infeksiyonlarının En sık odağının üriner sistem olduğunu göstermekte ve Bu da literatür verilerini desteklemektedir Çalışmada GSBL üretmeyen E.coli enfeksiyonlarında mortalite oranı %8 GSBL üreten E.coli enfeksiyonlarında mortalite oranı %24.3 bulunmuştur Bu veri GSBL üreten E.coli enfeksiyonlarında, GSBL üretmeyen E.coli enfeksiyonlarına göre prognozun daha kötü ve mortalitenin daha yüksek olduğunu gösteren literatür ile uyumludur Demir N, Gençer S, Özer S, Doğan M. Genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz üreten gram-negatif bakteri infeksiyonları için çeşitli risk faktörlerinin araştırılması. Flora 2008; 13: 179-88.

2007 de Hastanemizde Çeşitli klinik örneklerden soyutlanan 154 klebsiella suşunun 87’sinin (%56.5)GSBL oluşturduğu saptanmıştır GSBL üreten bakterilerin yayılmasını önlemede seçilebilecek en başarılı 2 antibiyotik Karbapenem ve piperasilin-tazobaktamdır

Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı GSBL Oranları (2004-2009) Bakteri   ESBL Total Sayı % Klebsiella oxytoca 112 62.92 66 37.08 178 100 Klebsiella pneumoniae spp ozaenae 7 70.00 3 30.00 10 Klebsiella pneumoniae spp pneumoniae 390 37.0 664 63.00 1054 Klebsiella pneumoniae spp rhinoscleromatis 1 50.00 2 Klebsiella species Toplam 513 41.14 734 58.86 1247

ESBL Toplam Sayı % E. coli 652 54.15 552 45.85 1204 100 Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji GSBL Oranları (2004-2009)   ESBL Toplam Sayı % E. coli 652 54.15 552 45.85 1204 100

TEŞEKKÜRLER