Kanser Ağrı Tedavisinde Girişimsel Yöntemler Prof Dr Fuat GÜLDOĞUŞ Ondokuzmayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Algoloji Bilim Dalı

PREVELANS Tanı ve erken dönemde %30-45 hastada İleri dönemde % 60-90 hastada orta-şiddetli ağrı Uygun tedavi ile %90-99 kanser hastasında ağrı kontrolü mümkün

Kanser ağrılarının sınıflaması 1. Etyolojik sınıflama Tümörün neden olduğu ağrı Kanser tedavilerine bağlı oluşan ağrı Vücut direncinin zayıflaması sonucu oluşan durumlara bağlı ağrı Non-malign hastalıklarına bağlı oluşan ağrı 2. Patofizyolojik sınıflama Nosiseptif kanser ağrıları Somatik Visseral Nöropatik kanser ağrıları Sinir basısı Deafferente sinir injürisi Sempatik sistem ilişkili Nosiseptif-nöropatik kanser ağrıları Psikojenik ağrı 3. Anatomik sınıflama Baş-boyun ağrısı Gögüs duvarı sendromları Vertebral ve radikülar ağrı Abdominal veya pelvik ağrı Ekstremite ağrısı 4. Geçici sınıflama Akut Ataklar halinde Kronik 5. Ağrı şiddetine bağlı sınıflama Hafif Orta Şiddetli

Patofizyolojik sınıflama Nosiseptif kanser ağrıları Nöropatik kanser ağrıları Nosiseptif-nöropatik kanser ağrıları

İnici inhibitör sistem Nosiseptif Ağrı Ağrılı uyarıya verilen uygun fizyolojik cevap Ağrı algılanması Noxious stimulus İnici inhibitör sistem Çıkan yollar Nosiseptif afferent Spinal kord

İnici inhibitör sistem Nöropatik Ağrı Periferik veya santral sinir sisteminde lezyon veya disfonksiyona karşı oluşan uygunsuz yanıt Ağrı algılanması Sinir lezyonu İnici inhibitör sistem Çıkan yollar Nosiseptif afferent Spinal kord Ektopik deşarjlar

AĞRI TEDAVİSİ FARMAKOLOJİK % 75 -85 Nonopioid Opioid Adjuvan NONFARMAKOLOJİK %15-25 Noninvaziv İnvaziv Psikolojik teknikler Diğer Anestetik Teknikler Cerrahi teknikler Nöraksial İnfüzyon Sinir blokları Nörostimülasyon teknikleri Nöroliz Kordotomi Myelotomi Talamatomi

Zayıf opioid+ Nonopioid Güçlü opioid ± Nonopioid ±Adjuvan Zayıf opioid+ Nonopioid ±Adjuvan Nonopioid ± Adjuvan

Zayıf opioid+ Nonopioid Girişimsel yöntem?? Güçlü opioid ± Nonopioid ±Adjuvan Zayıf opioid+ Nonopioid ±Adjuvan Nonopioid ± Adjuvan

WHO; 1986 ve 1996 AĞRI İnvaziv teknikler Kuvvetli opioid Non-opioid Orta etkili opioid Non-opioid Adjuvan

Ventafridda V et al. A validation study of the WHO methods for cancer pain relief. Cancer 1987; 59: 850-856. AĞRI Nörolitik bloklar Nöroablativ girişimler Nörostimulasyon Spinal analjezi (epidural, intratekal) Parenteral opioid Uygulaması (sc, iv) PCA Kuvvetli opioidler (morfin, hidromorfon, transdermal fentanil)

Opioidler Dirençli Kanser Ağrıları (% 10-30) Sinir basısı veya tahribatı Rektal tenezm ağrısı Pelvik malignitelerdeki perineal ağrı Pankreatik ağrı (çölyak ganglion tutulumu) Dekübitis ağrıları veya diğer yüzeyel ülserlerde oluşan ağrılar

Zayıf opioid+ Nonopioid İntraspinal opioid Girişimsel Güçlü opioid ± Nonopioid ±Adjuvan Zayıf opioid+ Nonopioid ±Adjuvan Girişimsel Nonopioid ± Adjuvan

İNVAZİV YÖNTEMLER > > Epidural-intratekal uygulamalar ( Opioid ± adjuvan ajan ) Somatik sinir blokları ( İnterkostal blok,brakiyal pleksus bloğu ) Sempatik sinir blokları ( Stellat, çölyak, impar blok ) Kimyasal rizotomi ( Absolü alkol / fenol ) Spinal kord stimülasyonu > Rizotomi Kordotomi Talamotomi Singulotomi

Nörolitik RF Termokoagülasyon

Sakrokoksigeal ganglion (İmpar - Walther) Stellat Ganglion Çölyak Pleksus Hipogastrik Pleksus Sakrokoksigeal ganglion (İmpar - Walther) Baş, meninksler, kol, boyun, farinks, larinks Pankreas, abdominal damarlar, transvers kolon, karaciğer, üreter Uterus, overler, vajina, mesane, prostat, testisler, inen ve sigmoid kolon Perine, rektum, anüs, vajina, distal uretra, vulva

Stellat Ganglion Akciğer apikal bölge tümörleri Radyasyon nöriti Brakial pleksopati oluşturan malignensiler

Materyal: POLE-RC COTOP iğne: 60-mm, 24-G, anestezik blokaj için. SMK C10 iğne: RF lezyon için 22-G iğne Hasta pozisyonu: Servikal hiperekstansiyonda supin dekubit pozisyon. Anestezi: Orta intravenöz sedasyon, ihtiyaç olursa Girişim yapılırken zona lokal anestezik

Stellat Ganglion RF

Stellat - Kontrendikasyon Koagülasyon bozukluğu ve antikoagülan kullanımı Pnömotoraks veya pnömonektomili olgularda karşı tarafa stellat ganglion bloğu uygulamasında pnömotoraks riski Yeni myokard infarktüsü geçiren olgularda stellat ganglion bloğu ile kardiak akseleratör lifler etkilenerek olumsuz kardiak etki Belirgin atrioventriküler ritm bozukluklarında ritmin daha da bozulması Glokom olgularında, tekrarlayan blokların glokomu provake etme olasılığı

Sakrokoksigeal ganglion (İmpar - Walther) Stellat Ganglion Çölyak Pleksus Hipogastrik Pleksus Sakrokoksigeal ganglion (İmpar - Walther) Baş, meninksler, kol, boyun, farinks, larinks Pankreas, abdominal damarlar, transvers kolon, karaciğer, üreter Uterus, overler, vajina, mesane, prostat, testisler, inen ve sigmoid kolon Perine, rektum, anüs, vajina, distal uretra, vulva

Çölyak Pleksus Çölyak pleksus perkütan nörolitik bloğu 1919 da Kappis tarafından tanımlanmış Sempatik sinir sisteminin en genis ganglionudur ve L1 düzeyinde lokalize olmustur. V.kava, aorta, böbrekler ile komsudur. Çift olan çölyak ganglionlar adrenal bezler arasında pankreasın üzerinde yerlesmistir. Pankreas, safra kesesi, mide, karaciğer, transvers kolon tümörlerinden kaynaklanan ve tüm batına yayılabilen ağrıların palyasyonunda Floroskopi veya CT eşliğinde perkütan, cerrahi ve endoskopik ultrasound ile işlem yapılabilir Posterior yaklaşımla (transcrural, retrocrural, transaortic) ve anterior teknikle

SPLANKNİK SİNİR BLOĞU Retroperitoneal ve üst abdominal bölge malign/nonmalign sempatik kökenli ağrılarının kontrolünde Great (büyük): T9/T10, Lesser (orta): T10/T11 Least (küçük): T11/T12 Vertebra gövdesi, mediasten, plevra, diafragma krusu arasındaki kompartmanda yerlesmislerdir Splanknik sinirler paravertebral olarak toraksdan aşağı inerler, diafragma krusundan batın boşluğuna geçip, çölyak ganglionla birlesirler. Çölyak pleksus blokajina ek olarak uygulanabilir Hemodinamik olarak instabil veya terminal dönem hastalarda çölyak pleksus blokajina tercih edilebilir

Splanknik ve Çölyak blok

Splanknik blok için iğne yerleşimi Splanknik ve çölyak blok için iğne yerleşimi - opak madde dağılımı

Çölyak - Komplikasyon Hipotansiyon, Nörolitik ajanın yayılımına bağlı lomber somatik sinir parestezisi veya defisiti, İntravasküler enjeksiyon, Subaraknoid veya epidural enjeksiyon, Renal hasar, Parapleji, Vasküler tromboz ve emboli, Psoas kas enjeksiyonu, İntradiskal enjeksiyon, Peritonit, Ejakülasyon bozukluğu Diare

100 hasta, 5 yıllık izlem Pankreas kanseri Wong GY et al. Effect of Neurolytic Celiac Plexus Block on Pain Relief, Quality of Life, and Survival in Patients With Unresectable Pancreatic Cancer: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2004; 291(9):1092-1099. (MayoClinic) 100 hasta, 5 yıllık izlem Pankreas kanseri Nörolitik çöliak pleksus blokajı-Optimal analjezik tedavisi+plasebo enjeksiyon Çöliak blokla ağrı skorları daha düşük ancak yaşam kalitesi ve yaşam süresi etkilenmiyor.

1145 olgu içeren 21 retrospektif çalışmanın metaanalizi Eisenberg E, Carr DB, Chalmers TC. Neurolytic celiac plexus block for treatment of cancer pain: a meta-analysis. Anesth Analg. 1995;80:290-295. 1145 olgu içeren 21 retrospektif çalışmanın metaanalizi Blok sonrası 2 hafta mükemmel analjezi Blok sonrası 3 aylık dönemde kısmi ve/veya tam analjezi %90, 3 ay sonrası dönemde %70-90

Çölyak-Farmakoterapi karşılaştırması 56 olgu Effect of neurolytic celiac plexus block guided by computerized tomography on pancreatic cancer pain. Zhang CL,Dig Dis Sci. 2008 Mar;53(3):856-60. Çölyak-Farmakoterapi karşılaştırması 56 olgu 1,7,14. günlerde VAS değerlendirmesi; VAS değerlerinde düşme Yaşam kaliteleri arasında fark yok Komplikasyon çölyak grupta fazla ancak geçici

Neurolytic celiac plexus block for pain control in unresectable pancreatic cancer. Yan BM, Myers RP Am J Gastroenterol. 2007 Feb;102(2):430-8. 5 randomize kontrollü çalışmada 302 pankreas ca olgusunda standart opioid tedavisi ile çölyak blok karşılaştırması İşlem sonrası 8 haftada; VAS değerleri düşmüş Opioid kullanımı azalmış Konstipasyon oranı azalmış (diğer yan etkiler aynı) Yaşam süresinde fark yok

Sakrokoksigeal ganglion (İmpar - Walther) Stellat Ganglion Çölyak Pleksus Hipogastrik Pleksus Sakrokoksigeal ganglion (İmpar - Walther) Baş, meninksler, kol, boyun, farinks, larinks Pankreas, abdominal damarlar, transvers kolon, karaciğer, üreter Uterus, overler, vajina, mesane, prostat, testisler, inen ve sigmoid kolon Perine, rektum, anüs, vajina, distal uretra, vulva

İMPAR GANGLİON BLOĞU (WALTER GANGLİON) Serviks, mesane, rektum ve endometrium kaynaklı malign, inatçı perine ağrılarının tedavisinde 1990 da sempatik kökenli perineal kanser ağrılarının tedavisinde Plancarte ve ark. tarafından kullanılmış

Impar Ganglion Blok

İmpar Ganglion Blok

İMPAR - Komplikasyon Rektum ponksiyonu, Sinir kökleri ve rektum boşluğuna nörolitik ajan enjeksiyonu, Periost içine enjeksiyon

Spinal Opioid Tedavisi Hasta seçimi Uygulanan tedavilere yanıtsız, oral opioid uygulamaları yetersiz veya yan etkileri tolere edilemeyen durumlarda İlaç ve alkol bağımlısı olmamalı Major psikiyatrik sorunu olmamalı Teknik ve ilaca ait komplikasyonlar

Kanserde ağrı tedavisi klinik uygulama ilkeleri İlk olarak en basit doz şemaları ve en az invaziv ağrı tedavisi seçenekleri düşünülmelidir. Oral ilaç alamayan hastalarda önce rektal ve transdermal yollar denenmelidir. Maksimal sistemik opioid dozuna ve adjuvan analjeziklere yanıt alınamaz ise spinal analjezi sistemleri düşünülmelidir. Jacox A, et al. Management of Cancer Pain. Clinical Practice Guideline No. 9. AHCPR Publication No. 94-0592. Rockville, MD. Agency for Health Care Policy and Research, U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, March 1994. Quality Improvement Guidelines For the Treatment of Acute Pain And Cancer. American Pain Society Quality of Care Committee, JAMA 1995; Vol. 274: No 23.

Kanser Ağrısında Toplam Analjezi Kalitesi Hastaya zaman ayrılması Ağrı niteliğinin belirlenmesi ve değişimlerin izlenmesi Kanser dışı ağrıların tanımlanması Opioid rezistans ağrıların farkedilmesi Analjezik kullanım ilkelerine uyulması Gerektiğinde işlemsel yöntemlerin basamak tedavisine eşlik etmesi

“... acılarını paylaştığını göstermek birlikte yas tutmak değil, onlara elbirliği ile yardım etmekle olur.” Epikuros

Sakrokoksigeal ganglion (İmpar - Walther) Stellat Ganglion Çölyak Pleksus Hipogastrik Pleksus Sakrokoksigeal ganglion (İmpar - Walther) Baş, meninksler, kol, boyun, farinks, larinks Pankreas, abdominal damarlar, transvers kolon, karaciğer, üreter Uterus, overler, vajina, mesane, prostat, testisler, inen ve sigmoid kolon Perine, rektum, anüs, vajina, distal uretra, vulva

Superior Hipogastrik Pleksus Plancarte ve ark. 1990 da pelvik kanser ağrı tedavisinde perkütan blok yöntemini tanımlamış Retroperitoneal bir olusumdur. 5.vertebranın alt 1/3 bölümü ile 1.sakral vertebranın üst 1/3 seviyesinde, iliak damar bifurkasyonunun proksimalinde, sakral promontri önünde bulunmaktadır Uterus, overler, vajina, mesane, prostat, testisler, inen ve sigmoid kolon, rektum Ayrıca pudendal ve ilioinguinal sinirler aracılığıyla perine, anüs, penis, skrotum ve klitoris uyarımı.

İşlem sonrası 3 haftada opioid tüketiminde %50 azalma (VAS 4 altı) Plancarte R, de Leon-Casasola OA, El-Helaly M, et al. Neurolytic superior hypogastric plexus block for chronic pelvic pain associated with cancer. Reg Anesth. 1997;22:562-568. Pelvik ağrılı kanser olgularında 1 veya 2 nörolitik blok sonrası ağrı palyasyonu %72 İşlem sonrası 3 haftada opioid tüketiminde %50 azalma (VAS 4 altı)

İntratekal alkol ve fenol ile benzer analjezik etki Interventional Pain Treatments for Cancer Pain Paul J. Christo and Danesh Mazloomdoost Subaraknoid nörolisis uygulanan1908 olguluk çalışmada somatik ağrılı olgularda % 78–84, visseral ağrılı olgularda sadece % 19–24 pozitif sonuç. İntratekal alkol ve fenol ile benzer analjezik etki Bonica ve ark. 1634 kanser hastasında intratekal alkol nöroliz sonrası %61, 1982 fenol uygulama sonrası % 58 iyi analjezi Torakal epidural nörolisis ile (fenol veya alkol) %80 olguda 3 ay üzerinde iyi sonuç

KANSERDE AĞRI NEDENLERİ Tümöre bağlı ( % 70) > Sinirsel yapıların kompresyonu / infiltrasyonu İçi boş organ duktuslarının tümör dokusu ile tıkanması Artmış intrakraniyal basınç Kemik metastazı Yumuşak doku ve müköz membranların infiltrasyonu Tedaviye bağlı ( % 20 ) Kanser Dışı (% 10) > Cerrahi Kemoterapi Radyoterapi

TEDAVİYE BAĞLI AĞRI Tanı - evreleme prosedürleri Cerrahi sonrası Sinir travması Skar dokusunda sinir sıkışması Mastektomi veya torakotomi sonrası ağrı RT sonrası Sinir veya pleksusların radyasyon fibrozisi Spinal kordun myelopatisi RT sonucu periferal sinir tümörleri Kemoterapi sonrası Vinka alkoloidi- periferik nöropati Steroid pseudoromatizma Steroide bağlı kemiğin aseptik nekrozu Postherpetik nöralji

Kimyasal Nörolizis Alkol, fenol gibi ajanların sinir veya sinir grupları üzerinde oluşturduğu etki Ortalama 3-6 ay etkin Epidural/spinal (Nöroaxial) veya sinir/sinir gruplarına etkin