UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARINDA CERRAHİ TEDAVİNİN YERİ Prof.Dr. Yusuf K. KEMALOĞLU Gazi Ün. Tıp Fak. KBB Hast. AD, Ankara http://w3.gazi.edu.tr/web/yusufk/ http://www.kbb.gazi.edu.tr yusufk@gazi.edu.tr

Uykuda Solunum Bozuklukları Uyku sırasında solunum düzenindeki değişikliklere bağlı olarak gelişen ve morbidite ve mortalitenin artmasına yol açan klinik tablolar Horlama Obstruktif uyku apnesi sendromu Üst solunum yolu rezistansı sendromu Obesite hipoventilasyon sendromu Overlap sendromu Santral uyku apnesi Kompleks apne sendromu ÜSY yusufk@gazi.edu.tr

ÜSY’da rezistansı arttıran hastalık / anomaliler (-) (-) (-) Kas tonusunda azalma ÜSY’da rezistansı arttıran hastalık / anomaliler ÜSY mukoza kalitesini bozan hastalıklar yusufk@gazi.edu.tr

Uykuda Solunum Bozukluklarında Üst Solunum Yolu HORLAYAN ön NORMAL APNEİK arka yusufk@gazi.edu.tr

Uykuda Solunum Bozukluklarında Üst Solunum Yolu ön Yumuşak damak - Uvula Tonsil arka Dil Kökü yusufk@gazi.edu.tr yusufk@gazi.edu.tr

OUAS’de KBB Muayenesi ÜSY’de rezistans artışı yapan yer(ler) Kollabe olan bölge(ler) (-) (-) (-) yusufk@gazi.edu.tr

ÜSY’de Rezistans Artışı Burun Nazofarenks Orofarenks Hipofarenks Larenks Kraniyofasiyal iskelet Konka hipertrofisi Septum deviasyonu Pnom. orta konka Sinuzit ve diğer kronik nazal mukozal hastalıklar (kronik rinitler) yusufk@gazi.edu.tr

ÜSY’de Rezistans Artışı çocuklarda Adenoid vegetasyon Adenoidit/nazofarenjit Nazofarenks tümörleri Burun Nazofarenks Orofarenks Hipofarenks Larenks Kraniyofasiyal iskelet Öykü: Muayene: İnceleme: - Lat. sefalometrik grafi yusufk@gazi.edu.tr

Oklüzyon yusufk@gazi.edu.tr

Lateral faringeal band ve tonsil kollapsı Mallanpati İndeksi + Tonsil ++ Tonsil üst kısmı +++ Yumuşak damak ++++ Sert damak Lateral faringeal band ve tonsil kollapsı yusufk@gazi.edu.tr

Tekrarlanabilirlilik Cerrahi için olgu seçimine yardımcı olur Fleksible endoskopi  Ayakta  Yatarak Spontan nazal solunum Müller manevrası Esbach manevrası Avantaj: Maliyet Tekrarlanabilirlilik Cerrahi için olgu seçimine yardımcı olur Dezavantaj: * Doğal uykudan farklı * Müller manevrası ile değerlendirme sırasında hasta uyumsuzluğu sonucu etkileyebilir yusufk@gazi.edu.tr

yusufk@gazi.edu.tr

+ +++ YD-Uvula kollapsı ++ ++++ yusufk@gazi.edu.tr

+ +++ Pasif Müller Tonsil – LFB kollapsı ++ ++++ yusufk@gazi.edu.tr

ÜSY’de Rezistans Artışı Burun Nazofarenks Orofarenks Hipofarenks Larenks Kraniyofasiyal iskelet Palatin tonsil hipertrofisi Makroglossi Yağ dokusu artışı Lateral farengiyal band hipertrofisi ve kollapsı Y. damak - uvula hipertrofisi Kr. Farenjite bağlı mukozal değişiklikler yusufk@gazi.edu.tr

ÜSY’de Rezistans Artışı Lingual tonsil hipertrofisi Dil kökünde yağ dokusu artışı Palatin tonsil hipertrofisi Lateral farengiyal band hipertrofisi GER Kr. Farenjite bağlı mukozal değişiklikler Burun Nazofarenks Orofarenks Hipofarenks Larenks Kraniyofasiyal iskelet yusufk@gazi.edu.tr

+ +++ Dil kökü kollapsı ++ ++++ yusufk@gazi.edu.tr

+ yusufk@gazi.edu.tr ++++

Lateral Sefalometrik Grafi KFI değerlendirmesi Posterior faringeyal hava yolu: Yumşak damak-uvula Dil kökü YD-Uv boyutları Dil – DK boyutları Hyoid pozisyonu yusufk@gazi.edu.tr

ÜSY’de Rezistans Artışı Burun Nazofarenks Orofarenks Hipofarenks Larenks Kraniyofasiyal iskelet Larenks paralizisi Floppy epiglot Parsiyel larenjektomili hastalar GER (Aspirasyon ve yutma problemi olan hemipleji hastaları) yusufk@gazi.edu.tr

yusufk@gazi.edu.tr

ÜSY’de Rezistans Artışı Burun Nazofarenks Orofarenks Hipofarenks Larenks Kraniyofasiyal iskelet Mandibular retrogeni Mikrognati Maksiller retrogeni Kafa tabanı anomalileri Multiple KFİ anomalileri (kraniyofasiyal disharmoni) Dolikosefalik yüz yapısı Hyoid kemiğin aşağıda yerleşmiş olması yusufk@gazi.edu.tr

Lateral Sefalometrik Grafi KFI değerlendirmesi Posterior faringeyal hava yolu: Yumşak damak-uvula Dil kökü YD-Uv boyutları Dil – DK boyutları Hyoid pozisyonu yusufk@gazi.edu.tr

OUAS’de ÜSY Bulguları Burun Nazofarenks Orofarenks Hipofarenks Larenks Kraniyofasiyal iskelet yusufk@gazi.edu.tr

OUAS’de Klinik Değerlendirme Öykü GİUM Eşlik eden hastalıklar ve alışkanlıklar Olası komplikasyonlar Fizik Muayene Sistemik Muayene Alt solunum yolları ve akciğer KBB Muayenesi Polisomnografi Tedavi alternatiflerinin belirlenmesi yusufk@gazi.edu.tr

Semptomlar *** Majör Semptomlar Kardiyopulmoner Semptomlar Horlama Uykuda boğulma hissi Tanıklı apne Atipik göğüs ağrısı Gündüz aşırı uyku hali Noktürnal aritmiler HİPERTANSİYON Nöropsikiyatrik Semptomlar Diğer Semptomlar Uyanınca baş ağrısı Ağız kuruluğu Yetersiz ve bölünmüş uyku Uyanınca boğaz ağrısı İnsomnia Salya akma Karar verme yeteneğinde azalma Gece terlemesi Hafıza zayıflaması, unutkanlık Noktürnal öksürük Karakter ve kişilik değişiklikleri Noktüri, enürezis Çevreye uyum güçlüğü Libido azalması, empotans Depresyon, anksiyete, psikoz Uykuda anormal motor aktivite *** Ağız solunumu yusufk@gazi.edu.tr

? OSAS tanısı Ciddiyeti POLİSOMNOGRAFİ Horlama, tanıklı apne, GİUM, obesite …. KBB ? OSAS tanısı Ciddiyeti Burun Nazofarenks Orofarenks Hipofarenks Larenks Kraniyofasiyal iskelet YD-Uvula kollapsı LFB kollapsı Dil Kökü kollapsı POLİSOMNOGRAFİ yusufk@gazi.edu.tr

OUAS’nin Derecesi AHİ <5 Basit Horlama AHİ 5-15 Hafif OSAS AHİ 16-30 Orta OSAS AHİ >30 Ağır OSAS AHI: Bir saatlik uyku sırasında oluşan apne ve hipopnelerin sayısı yusufk@gazi.edu.tr

PSG Tedavi * Genel önlemler * Cerrahi * Ağız içi cihaz * CPAP/BPAP KBB PSG Burun Nazofarenks Orofarenks Hipofarenks Larenks Kraniyofasiyal iskelet YD-Uvula kollapsı LFB kollapsı Dil Kökü kollapsı Tedavi * Genel önlemler * Cerrahi * Ağız içi cihaz * CPAP/BPAP yusufk@gazi.edu.tr

Horlama ve OUAS Tedavisi Genel önlemler Risk faktörlerinin azaltılması Eşlik eden hastalıkların tedavisi (Kazalardan korunma) yusufk@gazi.edu.tr

Risk Faktörlerinin Azaltılması Kilo verme Alkol – ilaç alışkanlığının önlenmesi Yatış pozisyonu Akşam yemeğini azaltma – gece yemeğini bırakma Sigarayı bırakma Uyku hijyeni Nazal-paranazal hastalıkların tedavisi GER tedavisi Hipotiroidi (ve akromegali)’nin tedavisi yusufk@gazi.edu.tr

OUAS’da cerrahi: ? ÜSY rezistansını azaltsın  ÜSY’nin çökme yeteneğini azaltsın / ÜSY çeperlerinin negatif insp. basınca dayanıklılığını arttırsın Horlamayı önlesin  ?  yusufk@gazi.edu.tr

Maxillo-mandibuler ilerletme Obstruktif Uyku Apne Sendromunda Obstruktif Segmenti Belirlemeye Yönelik Klinik ve Radyolojik Değerlendirme YD-Uv-Tonsil UPPP m-UPPP Tonsillektomi CAPSO UPF RF Somnoplasti Dil Kökü TGM THF Dil kökü RF Rezeksiyon amel. Hyoepiglotopeksi Lazer median gloss. LFB Maxillo-mandibuler ilerletme Trakeostomi yusufk@gazi.edu.tr

Burun ve Paranazal Sinüz Hastalıklarının Tedavisi Medikal Tedavi Cerrahi tedavi Alt konka hipertrofisi Alt konka RF uygulamaları S. Deviasyonu Sinuzit Büllöz orta konka yusufk@gazi.edu.tr

RF Somnoplasti (+ RF tonsil abl./tonsillektomi) mUPPP AHI < 15 AHI > 15 CPAP/BPAP mUPPP + CPAP/BPAP CPAP/BPAP Maxillomandibular ilerletme yusufk@gazi.edu.tr

+ Dil kökü Dil kökü RF AİC RF Somnoplasti (+ RF tonsil abl./tonsillektomi) AİC Dil kökü RF RF Somnoplasti (+ RF tonsil abl./tonsillektomi) mUPPP TGM+THF(+RF) AİC AHI < 15 AHI < 15 AHI > 15 AHI > 15 TGM+THF(+RF) Reszeks. AİC CPAP/BPAP mUPPP + CPAP/BPAP CPAP/BPAP Maxillomandibular ilerletme yusufk@gazi.edu.tr

Uvulopalatofaringoplasti yusufk@gazi.edu.tr

Uvulopalatofaringoplasti yusufk@gazi.edu.tr

UPP’nin dezavantajları Ses kalitesinde kalıcı değişiklikler Ağız kuruluğu Tad duyusu kaybı Kr. Farenjit arazlarında artış Velofarengiyal yetmezlik Nazofarengiyal stenoz ve britler Obesite ve alkol nüks olasılığını arttırır. OUAS morbiditesine olumlu etkisi ispatlanamamıştır. CPAP kullanımını olumsuz etkiler. yusufk@gazi.edu.tr

Modifiye UPPP UPPP tonsillektomi Lazer veya koter ile yapılması histopatolojik değişiklikler ve kalıcı klinik sonuç bakımından fark yaratmamaktadır; yusufk@gazi.edu.tr

RF Somnoplasti (+ RF tonsil abl./tonsillektomi) mUPPP AHI < 15 AHI < 15 AHI > 15 AHI > 15 CPAP/BPAP mUPPP + CPAP/BPAP CPAP/BPAP Maxillomandibular ilerletme yusufk@gazi.edu.tr

Radyofrekans cerrahisinin avantajları Postoperatif dönem kalitesi Hastanın rahatsız olmayacağı velofaringeyal fonksiyon Hasta yakınlarının rahatsız olmayacağı bir horlama seviyesi yusufk@gazi.edu.tr

Olgu Seçim Kriterleri AHI < 5 Konservatif tedaviye rağmen devam eden ciddi habetual horlama Fizik muayene: Normal (hemen hemen normal) burun anatomi ve fonksiyonu Mallanpati indeksi: 1-2 Fleksible nazofarengoskopi: Yumuşak damak – uvulada bariz vibrasyon Astenik yumuşak damak Dil kökü hipertorfisi: grade 1-2 Tonsil hipertorifisi < ++/++ yusufk@gazi.edu.tr

RF Somnoplasti yusufk@gazi.edu.tr

yusufk@gazi.edu.tr

RF Somnoplasti her seans VAS değerinde anlamlı düşüşe neden olmuştur Sonuçlar 20 olguya toplam 47 seans (ortalama 2.35 seans) RF uygulaması VAS Preoperatif: (n:20) 9.16 +/- 1.07* 1. seans: (n: 20) 7.33 +/- 1.45* 2. seans: (n: 17) 4.47 +/- 1.70* 3. seans: (n: 10) 2.60 +/- 1.35* * VAS değerlerinde anlamlı azalma (t-student, p<0.001) RF Somnoplasti her seans VAS değerinde anlamlı düşüşe neden olmuştur yusufk@gazi.edu.tr

Sonuçlar Seans başarısı 1. seans 2. seans 3. seans %70 < 0 (% 0) 2 (% 11.76) 2 (% 20) % 70-50 1 (% 5) 2 (% 11.76) 2 (% 20) % 50-30 6 (% 30) 6 (% 35.29) 3 (% 30) % 30> 3 (% 65) 7 (% 41.18) 3 (% 30) Seans başarısı Toplam başarı %70 < 8 (% 40) (tamamı 3 seans uyg.) % 70-50 8 (% 40) (% 80’i 3 seans uyg.) % 50-30 3 (% 15) (% 90’ı 1-2 seans uyg.) % 30> 2 (% 10) (tamamı 2 seans uyg.) yusufk@gazi.edu.tr

Sonuçlar Jitter Shimmer Preoperatif (n:20) 1.11+/-0.60 3.89+/-2.50 Postoperatif: (n: 20) 1.01+/-0.47 3.59+/-1.87 Kontrol grubu (n:18) 1.20+/-0.60 3.78 +/-2.2 VAS değerlerinde anlamlı azalma (t-student, p>0.1) Ortalama 2.35 seans RF somnoplasti uygulaması objektif ses parametrelerinde anlamlı değişikliğe neden olmamıştır yusufk@gazi.edu.tr

Sonuçlar Yumuşak damakta ülser: 15/47 (% 31.92) Ağrı: hafif; en fazla 2 gün Ağız kokusu: YD’da ülser olanlarda 5 gün Yutma / konuşma bozukluğu: hafif; YD’da ülser olanlarda 7 gün yusufk@gazi.edu.tr

Parsiyel Tonsil Cerrahisi = RF ile tonsil cerrahisi RF iğne ablasyonu: Tonsilde volumetrik küçülme RF tonsil koblasyonu: Parsiyel / subtotal rezeksiyon RF tonsillotomi: Parsiyel rezeksiyon yusufk@gazi.edu.tr

AHI: 10 < Dil Kökü Cerrahisi için Olgu Seçim Kriterleri Konservatif tedaviye uyum Fizik muayene: Normal (hemen hemen normal) burun anatomi ve fonks. Mallanpati indeksi: 1-2-3-4 Fleksible nazofarengoskopi: Dil kökü hipertorfisi: grade 3-4 Lateral sefalometrik grafi: Postingual hava yolunun 10 mm’den az olması AHI: 10 < yusufk@gazi.edu.tr

yusufk@gazi.edu.tr

Dil kökü rezeksiyon cerrahisi Transservikal dil kökü rezeksiyonu Intraoral dil kökü rezeksiyonu (RF uygulamaları) Dil kökünün kollapsını önleyen operasyonlar (RF Uygulamaları) Hyoid fiksasyon ameliyatları Thyro-hyoid fiksasyon Hyoid – mandibula fiksasyonu Sleep-in tekniği Transservikal glosso-mandibulopeksi yusufk@gazi.edu.tr

Thyro-hyoid fixation yusufk@gazi.edu.tr

Dil kökünde sağlanan ilerleme Sleep-in tekniği a b Dil kökü dikişi c d Dil kökünde sağlanan ilerleme yusufk@gazi.edu.tr

Dil kökünde sağlanan ilerleme Tirohyoid fiksasyon Transservikal glosso-mandibulopeksi a yusufk@gazi.edu.tr

Transservikal glossomandibulupeksi Yaş Sex AHI Önceki op. Operasyon Takip Postop AHI ZE 32 M 24.0 UPPP TGM + THF 16 ay 3.8 (3. ay) MS 45 M 14.0 - TGM + UPPP 14 ay 4.4 (3. ay) KY 41 M 81.5 Septoplasti TGM + UPPP 14 ay 18.2 (3. ay) NÇ 56 F 11.0 LAUP TGM + UPPP 13 ay 3.2 (3.5 ay) BSG 43 M 10.8 - TGM + UPPP 13 ay 17.9 (4.ay) GS 25 M 76.8 Nasal cer. (?) TGM + UPPP 13 ay 16.2 (4. ay) MO 51 M 11.1 - TGM + THF 3 (12) ay - İK 29 M 18.0 Septoplasti TGM + UPPP 3 (12) ay - 11.7 (12.ay) CPAP 30.9 10.62 yusufk@gazi.edu.tr

yusufk@gazi.edu.tr

Dişlerin üzerine yerleştirilen bir ağız içi araç da özellikle alt çeneyi öne doğru ilerleterek özellikle sorunu hafif olan hastalarda fayda sağlayabilir yusufk@gazi.edu.tr

Maxillo-mandibuler ilerletme Orta - Ağır OUAS’de CPAP/BPAP/APAP Tedavisine Uyumsuz ve Konvansiyonel Cerrahi Başarısız / Yararsız ? Maxillo-mandibuler ilerletme Trakeostomi yusufk@gazi.edu.tr

Maksillo-Mandibuler İlerletme Ameliyatı Süre: 3-6 saat Birinci adım: Le-forte ostetomi ile Maksillanın dişleri barındıran alveoler kısmının gövdeden ayrılır (ve yeni yerine fikse edilir, kemik grefti kullanılabilir); İkinci adım: Mandibuler nörovaskuler yapıları korumak ve oklüzyonda bozulmaya neden olmamak için split ramus ostetomi ile dişleri üzerinde taşıyan ve dil-ağız tabanı kaslarının yapıştığı mandibuler ön parçanın arka parçadan ayrılması;

OUAS’da Maksillo-Mandibuler İlerletme Ameliyatı Sonuçlar Guillemnault ve ark (1989) PP + Inf sag. Ost ve hyoid susp - n: 36 Başarı: % 56 (AHI < 15) PP + Inf sag. ost ve hyoid susp+ MMI - n: 18 Başarı: % 100 (AHI < 15) Waite ve ark (1989) n: 23, Başarı: % 96 (AHI < 15) Riley ve ark (1990) PP+/-> Inf sag. ost ve hyoid susp+ MMI n: 30 Başarı: % 100 (AHI < 15, veya AHI’de % 60< azalma) Riley ve ark (1993) n: 91, Başarı: % 98 (AHI< 20 veya AHI’de % 50< azalma) Hochban ve ark (1997) n: 37, Başarı: % 97 (AHI < 15) Prinsell (1999) (+inferior mand ostetomi ve hyoid suspension) n: 50, Başarı: % 100 (AHI< 15 veya AHI’de % 60< azalma) Li ve ark (2000) n: 21* Başarı: % 81 (AHI < 20, saturasyon > % 90) * morbid obes Dattilo ve Drooer (2004) n: 57, Başarı: % 93 (AHI< 15 veya AHI’de % 50< azalma)

Prinsell (1999) (MMI + inferior mand ostetomi ve hyoid suspension) n: 50 Başarı: % 100 (AHI< 15 veya AHI’de % 60< azalma) 5,4 ay

Prinsell (1999) (MMI + inferior mand ostetomi ve hyoid suspension

MMI Ameliyatları Niçin Etkilidir? Orta ve alt hava yolunu genişletirler. Postop. hemen meydana gelen bu değişiklik kalıcıdır. Fairburn ve ark, JOMS, 2007

Teşekkür ederim.. http//w3.gazi.edu.tr/web/yusufk yusuk@gazi.edu.tr yusufk@gazi.edu.tr