Febril Nötropenide Sorun Organizmalar ve Direnç Değişimi Dr. Murat Akova Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi

EORTC-IATG Çalışmlarında Bakteremi Etkenleri IATG Çalışma Yılları % Bakterermi Viscoli C. Eur J Cancer 2002;38(suppl 4):S82

IATG Çalışmalarında Randomize Edilen Hastalarda Mortalite ( ) P=0.001 % C. Viscoli

Gram-negatif Bakteremili Hastalarda Mortalite P = % C. Viscoli

Gram-pozitif Bakteremili Hastalarda Mortalite P = 0.58 % Courtesy, Viscoli C.

2652 Kanserli Hastada Bakteremi SCOPE Projesi % hasta Wisplinghoff, et al. Clin Infect Dis 2003;36:1103 * * * P<.001

Kanserli Hastalarda İnfeksiyon Etkenleri-SCOPE Projesi % hasta Wisplinghoff, et al. Clin Infect Dis 2003;36:1103

Kanserli Hastalarda İnfeksiyon Etkenlerinin Direnç Dağılımı SCOPE Projesi Metisilin direnci –KoNS %77 –S. aureus %29 Vankomisin direnci –E. faecium %56 Penisilin direnci –Viridans streptokoklar %27 Seftazidim direnci –P. aeruginosa %7 Seftriakson direnci –Enterobacter spp. %42 İmipenem direnci –P. aeruginosa %6 –K. pneumoniae %1 Wisplinghoff, et al. Clin Infect Dis 2003;36:1103

Kanserli Hastalarda İnfeksiyon Etkenleri MDACC Eylül 2001-Şubat 2002 % infeksiyonlar Yadegarynia, et al. Clin Infect Dis 2003;37:1145

Kanserli Hastalarda Bakteremi MDACC 1998 vs 2004 % bakteremi Safdar A, et al. ECCMID 2006, abst. P681 N=2080 kantitatif kan kültürü

Kanserli Hastalarda Bakteremi MDACC 1998 vs 2004 % izolatlar Safdar A, et al. ECCMID 2006, abst. P681 *P<.01 * *

Kök Hücre Naklinde İnfeksiyon Etkenleri % hasta Collin, et al. Clin Infect Dis 2001;33:947 N=517 kök hücre nakli

Kök Hücre Nakli Yapılmış Hastalarda İnfeksiyon Etkenlerinin Dağılımı % hasta Collin, et al. Clin Infect Dis 2001;33:947

KİT Hastalarında Streptococcus spp. Direnç Oranları % hasta Collin, et al. Clin Infect Dis 2001;33:947

IATG Çalışmalarında Gram (+) Etkenler İçinde Streptokokların Dağılımı %

Gram (+) Etkenler IATG Trial VIII IATCG. Ann Intern Med 1993;119:584

Kanserli Hastalarda Viridans Streptokok Direnci % direnç AntibiyotikCarratala 1 Marron 2 Bruckner 3 Penicillin Cefotaxime4524- Ceftriaxone-2247 Ceftazidime Cefepime-3458 Imipenem307- Erythromycin4036- Rifampin0-- Vancomycin00- 1 CID 1995;20: CID 2000;31: J Pediatr 2002:140:20

Gram-pozitif Bakterilerde Direnç 513 nötropenik hastayı kapsayan çok merkezli çalışma % 22 gram-pozitif kok infeksiyonu –%14 stafilokoklar KoNS %57’si metisilin dirençli S. aureus %33’ü metisilin dirençli –%7.8 viridans streptokok %46’sında penisiline duyarlılık azalmış Cordonnier, et al. Clin Infect Dis 2003;36:149

Nötropenik Hastalarda Bakteremi Etkenleri Gaslini Institute, Genova % bakteremi Castagnola, et al. Eur J Cancer 2005;41:1439

Gram (+) Bakteremi Etkenleri Gaslini Institute, Genova % Gram (+) bakteremi Castagnola, et al. Eur J Cancer 2005;41:1439

IATG-EORTC Çalışmalarında Süperinfeksiyonlar IX ve XI no.lu çalışmalar –Randomize edilen hasta sayısı1971 –İlk FEN atağı olan hasta sayısı1673 –Değerlendirme dışı 165 –Empirik tedaviye yanıtsız 672 –Değerlendirmeye alınan 836 –Süperinfeksiyonlu hasta sayısı129 (15.4%) Akova M, et al. Clin Infect Dis 2005;40:239

Mikrobiyolojik Olarak Kanıtlanmış İnfeksiyonların Dağılımı Akova M, et al. Clin Infect Dis 2005;40:239 Mikrobiyolojik kanıtlanmış infeksiyonlar, n=50 Gram-pozitif bakteriler, n=25 n=129 süperinfeksiyon

Nötropenik Hastalarda Bakteremilerin Dağılımı % n=34/212 n=77/1011 n=136/1132 n=229/475 * * Tüm kanserli hastalar Hacettepe Üniversitesi

Gram (+) Bakteremi Etkenleri Hacettepe Verileri % Gram (+) bakteremi Çalık N, et al. ICAAC 2005; abst K-1529

Gram (-) Bakteremi Etkenleri Hacettepe Verileri % Gram (-) etkenler Çalık N, et al. ICAAC 2005; abst K-1529

Kanserli Hastalarda İnfeksiyon Etkenleri Hacettepe 1 Ocak – 31 Ağustos 2004 % Çalık N, et al. ICAAC 2005; abst K hasta 383 inf. atağı

Kanserli Hastalardan İzole Edilen Enterobacteriaceae’da ESBL Hacettepe 1 Ocak – 31 Ağustos 2004 % ESBL (+) Çalık N, et al. ICAAC 2005; abst K-1529

EORTC-IATG Kinolon Profilaksisi ve Gram-negatif Bakteremi * % Gram-negatif bakteremi * Her iki çalışmaya da katılan 14 merkezin verileri DeBock R, et al. ICAAC 2001, abst. L-773

Nötropenik Hastalarda Levofloksasin Profilaksisi ve Kinolon Direnci 1565 hasta –784 plasebo, 781 levofloksasin E. coli bakteremisi –%1.2 vs %3.0 levo grubu lehine Levo direnci –E. coli izolatlarının, %77 vs %17’si, plasebo lehine –Gram-pozitif izolatların, %91 vs %64’ü plasebo lehine Bucaneve G, et al. N Engl J Med 2005;353:977

Kanserli Hastalarda Kinolon Dirençli E. coli Bakteremisi Kern, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:111 Kinolon Dirençli E. coli (+) hasta sayısı 6 ay süreyle FQ profilaksi durdu

Sonuçlar Profilaksi Var DurmuşYeniden Nötropenik atak sayısı Ateş sıklığı (%) Bakteremi (%) 28 34* 19* Gram (+) bakteremi (%) Gram (-) bakteremi (%) Toplam Gram (-) bakter. 8* 20* 9* Toplam Gram (+) bacter Polimikrobiyal (%) 3 8* 1* Ölüm (%) İnf.la ilişkili ölüm (%) *istatistiksel olara anlamlı Kern, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:111

Afebril Nötropenik Hastalarda Kinolon Profilaksisinin Dirence Etkisi 2005 yılına kadar yayınların metanalizi –Kinolonların kıyaslandığı randomize kontrollü çalışmalarda Plasebo veya hiçbir ilaç (22 çalışma) Başka antibiyotik (35 çalışma) –28 çalışmada sürveyans verisi mevcut Kinolon profilaksisi alanlarda –Kinolon dirençli bakteri kolonizasyonu artıyor (RR % CI ) –Kinolon dirençli bakterilerle infeksiyonda artış yok (RR 1.04, 95% CI ) Gafter-Gvili, et al. J Antimicrob Chemother 2007;59:5

Sonuç Nötropenik hastalarda infeksiyon etkenlerinin merkezlere göre dağılımı farklı –Avrupa’da Gram-negatifler yeniden ortaya çıkıyor Gram-negatif bakterilerde beta-laktam direnci önemli sorun Viridans streptokokların oranı artıyor –Direnç önemli bir sorun Kinolon profilaksisi E. coli’de direnç artışına neden oluyor