1 BERLİN’DE TULAREMİ-ŞUBAT 2011 DE TÜRKİYEDEN DÖNEN ZİYARETÇİLERDE GÖRÜLEN BİRBİRİNDEN BAĞIMSIZ İKİ OLGU Araş.Gör. Dr Özlem Aydemir Yrd. Doç. Dr. Mehmet Özdemir

TULARAEMİA İN BERLİN – TWO İNDEPENDENT CASES İN TRAVELLERS RETURNİNG FROM CENTRAL ANATOLİA, TURKEY,FEBRUARY 2011 A Schubert, W Splettstoesser, J Bätzing-Feigenbaum

3 Tularemi, Almanya’da nadir olmakla birlikte artan oranda bildirilmektedir. Vakaların çoğunluğu yerli infeksiyonlardır. Bu yayında Türkiye’nin İç Anadolu bölgesinde kazanılmış, 2011 şubatta Berlin’de tanımlanmış Fransiella tularensisin hortalika alt grubuna bağlı iki infeksiyon anlatılmıştır

4 VAKA TANIMLAMASI VE KLİNİK TANI Berlin’de Mart 2011 de Türkiye ziyaretinden dönen 2 kişide Fransiella tularensis tanımlandı. Bu vakaların ikisi de 2010 sonu başında Yozgat’ta kalmışlardı. Hastaların ikisinde de ateş, faranjit, otit ve servikal LAP gibi benzer genel semptomlar vardı fakat tularemi için spesifik olan ülserasyonların lokalizasyonu farklılık gösteriyordu. Ìnfeksiyonların ikisi de yavaş ve subakut klinik ilerleyişle karakterize idi.

5 Birinci hasta 25 temmuz 2010 ile 29 şubat 2011 tarihleri arasında Türkiye’de kalmıştı. Semptomlar ilk olarak 15 aralık 2010 da görüldü. İkinci hasta 24 aralık 2010 ile 8 şubat 2011 arasında Türkiye’de bulunmuştu ve hastalığı 10 şubat 2011 de hissetti. Hastalar Berlin’e döndükten sonra 2011 şubat ortalarında tanıları konuldu.

6 Birinci hastada orofaringeal tularemi, ikinci hastada ülseroglandüler tularemi tanımlandı. İkinci form tulareminin en yaygın formudur. Tipik semptomları; inokulasyon bölgesinin yakınlarında bölgesel ülserasyonlar, sıklıkla lenf nodlarının pürülan inflamasyonudur. Multipl lenf nodlarının supuratif ülserasyonlarında ve genişlemiş lenfadenitlerde primer inokülasyon bölgesinin kesin ayırımına ulaşmak zordur.

7 Primer klinik semptomların tam olarak tanımlanması; bulaşma yolları ve daha ileri epidemiyolojik bilgileri açıklama açısından çok önemlidir. İkinci hasta ile yapılan daha ileri görüşmelerde ek epidemiyolojik bilgiler ortaya koyuldu: Hasta ve onun iki kardeşinden bir tanesi 10 şubat 2011 de hastalığı hissetti ve 2 gün sonra bir başka kardeş hastalandı. Bu iki hasta Türkiye’de kaldı.

8 LABARATUVAR: Bu patojenin kültürde tanımlaması zordur ve genellikle yavaş ürer, üremesi için özel ortam gereklidir. Az sayıda özelleşmiş labaratuvarda yapılan PCR gibi lab. metodları daha sensitiftir. Bu iki hastanın lab tanısı 4 martta yapılmıştır. Münih’teki Alman Uluslararası Referans Labaratuvarında PCR ile bu iki hastada Franciella tularensis holartika alt tipi tanımlanmıştır.

Etkilenmiş lenf nodlarından alınan pürülan materyalde spesifik DNA sekansları tanımlanmıştır. 1. hastanın ise serolojik yöntemlerle tanımlaması yapılmamış fakat uluslararası referans labaratuvarında spesifik antikorlar tanımlanmıştır. 2. hasta için Berlin’deki hastanede serolojik yöntemlerle F. tularensis lipopolisakkaridlerine ait Ig G ve M tipi antikorlar gösterilmiş.

10 HALK SAĞLIĞINA ETKİLERİ Tanılar doğrulandıktan sonra Dünya Sağlık Örgütüne Robert Koch Enstitüsü Uluslararası Sağlık Tüzüğüne uygun olarak bilgiler hemen raporlandı. Bu sıralarda Türkiye’ deki tulareminin durumu hakkında ulaşılabilir veriler yoktu. Türkiye yada komşu ülkelere yakın zamanda yapılan ziyaretlerle ilişkili tularemi infeksiyonu ile ilgili veriler bulunmadı.

11 Almanyadaki göçmen kökenli vatandaşların büyük kısmını Türk vatandaşları oluşturur yılının sonunda Almanya populasyonun %2 sini Türkler oluşturuyordu da Berlin’deki nüfusun %3 ü Türk vatandaşıydı. Buna ek olarak bilinmeyen oranda Türk kökenli Alman vatandaşı aileleri ile yakın temasta bulunmakta ve sıklıkla Türkiyedeki ailelerini ziyaret etmektedir.

12 Bu nedenle Almanya’da sağlık yetkilileri haftalık epidemiyolojik telefon görüşmeleri sırasında yabancı turistlerdeki taşınabilir infeksiyonlar hakkında bilgilendirildi. Türkiyedeki durum hakkında daha fazla veri elde etmek ama aynı zamanda diğer ülkeleride uyarmak için Robert Koch enstitüsü infeksiyonun odak noktası ve infeksiyon hakkında WHO ‘nun Avrupa Bölge Ofisini bilgilendirdi. Ayrıca Avrupa Birliğinin erken uyarı ve yanıt sistemine bilgiler gönderildi.

13 EPİDEMİYOLOJİK BİLGİLER Avrupa’da geçen yıl Norveç, İsveç, İspanya, Kosova’da tularemi salgınları belgelenmiştir. Türkiye’nin bazı kesimlerinde tularemi salgınlarının kuvvetli etkileri ve salgınların sayısı ile ilgili 2000 yılından beri yayınlar ile vardır. Almanya’da seyahatle ilişkili tularemi vakaları raporlanmıştır ve bunlardan sadece tek vakanın orjini Türkiye’ dir

14 Türk ve Alman Uluslararası Sağlık Otoriteleri Türk Sağlık Bakanlığındaki primer sağlık düzenleyicisinden Türkiye’deki güncel durum ve infeksiyonun muhtemel kaynakları hakkında daha fazla detaylı bilgi aldı. Türkiye’deki referans labaratuvarlarda 100 den fazla tularemi vakası raporlandı ve bunların büyük kısmı 2010 yılında Yozgat’ta görülen vakalardı. Ankara ve Bursa’daki referans labaratuvarlarda serolojik yöntemlerle ve PCR ile tanılar teyit edildi.

yılında Türk Sağlık Bakanlığı bu bilgiler ışığında tulareminin yayılmasına karşı bir mücadele eylem planı hazırladı. Bu eylem planı su sistemlerinin rehabilitasyonu odaklıydı. Bunun sonucunda 2011 yılında önceki yılla karşılaştırıldığında raporlanan tularemi vaka sayısında bir azalma görülmüştür.

16 Türk Sağlık Bakanlığı Berlin’deki iki vaka hakkında bilgilendirildikten sonra Yozgat bölgesinde aktif surveyans çalışması başlattı. Fakat tularemi için yeni bulaşma riskleri bulunmadı. Berlin’deki iki vakanın infeksiyon kaynağı kesin olarak identifiye edilemedi. Bununla birlikte eldeki epidemiyolojik verilere dayandırıldı. Bu iki vakadaki en muhtemel sebebin Türkiye’deki endemik bölgede kaldıkları süre içinde tükettikleri kontamine sular idi.

17 Bulaşma sıklıkla sarnıç benzeri yerlerden tedarik edilen içme suları ve iyi muamele edilmeyen merkezden dağıtılan yüzeyel içme suları olabilir. Berlin’de tanısı konan hastalardan en az birinin klinik görüntüsü bu öneriyi destekler. Orofaringeal tularemi muhtemelen patojenin oral alımı ile ilişkilidir.

18 KLİNİK DEĞERLENDİRME Tulareminin spesifik olmayan genel semptomları ve primer hastalık görünümlerinin çeşitliliğine bağlı olarak klinik tanısı kolay değildir. Bununla birlikte tularemiden erken şüphelenme ; özellikle seyahat öyküsü, hayvan teması, meslek ve böcek sokması ile ilgili epidemiyolojik verilere bağlıdır. Tanı sonradan PCR gibi sensitif metodlarla direkt kandan, lenf nodu ponksiyonundan veya spesifik serolojik testlerle teyit edilebilir.

19 Erken tanı doksisiklin yada kinolon benzeri antibiyotiklerle etkin tedavi sağlar. Daha ciddi vakalarda aminoglikozid ile kombinasyonlar yapılabilir. Lenfadenitli yada orjini kesin olarak belli olmayan bazı vakalarda ampirik sefalosporin,makrolid ve amoksisilin klavikulanik asit gibi ajanlar kullanılmış fakat etkili olmamıştır.

20 Bazen F. tularensis infeksiyonu sırasında tümörden şüphelenilerek cerrahi müdahale bile yapılabilir. Bu vakalarda tularemi sıklıkla ya sadece retrospektif histopatolojik muayene ile yada spesifik antikorlarla tanımlanmıştır. Klinisyenler Türkiye’nin bazı bölgelerinden gelen F. tularensis ile ilgili infeksiyonlar hakkında farkında olmalıdırlar. Hastalığın halk sağlığı yönü dikkate alındığında erken tanı ve tedavi majör bir role sahiptir.

21 Tularemi düşündüren klinik işareti olan vakalarda etkin tanı metodları ile tanıda gecikme olmaz. Tanıda gecikme hastaların uzun süre acı çekmesine sebep olacağından tulareminin etkin tanı metodları ile tanıda gecikme olmamalıdır.

Tularemi Vakalarının Yıllara Göre Dağılımı (Türkiye, )

Tularemi Vakalarının İllere Göre Dağılımı (Türkiye, Ocak-Haziran 2010 )

Yaşanan Salgınlar (2010 ) İLİVAKA SAYISIÖLÜM Çankırı 32- Kütahya 89- Yozgat 117-

BİLDİRİMİ ZORUNLU HASTALIKLAR GRUP A Şarbon Bruselloz Kuduz ve Kuduz Riskli Temas Sıtma Şark Çıbanı Poliomyelit Difteri Boğmaca Tetanos Neonatal Tetanos Kabakulak Kızamık Kızamıkçık Tüberküloz HIV Enfeksiyonu AIDS Gonore Sifilis Tifo Akut Kanlı İshal Kolera Viral Hepatitler (Akut) Meningokokkal Hastalık

BİLDİRİMİ ZORUNLU HASTALIKLAR GRUP B Sarı Humma Veba Tifüs Çiçek

BİLDİRİMİ ZORUNLU HASTALIKLAR GRUP C Trahom İnfluenza Lejyoner Hastalığı Tularemi Kist Hidatik(Ekinokokkoz) Akut Hemorajik Ateş Toksoplazmoz Subakut Sklerozan Panansefalit Leptosipiroz Shistosomiyaz Lepra

BİLDİRİMİ ZORUNLU HASTALIKLAR GRUP D Cryptosporidium Giardia İntestinalis Campylobacter Jejuni Listeria Monocytogenes Salmonella Chlamydia Trachomatis Enterohemorrhagic E. Coli Entamoeba Histolytica Shigella