GEBELİKTE TANI GÜÇLÜKLERİ Dr. Z. Toros Selçuk Hacettepe Üniversitesi Tıp F. Göğüs Hastalıkları ABD., Ankara 1

Sunum planı Fizyolojik değişiklikler Dispne Astım Pnömoni Pulmoner tromboemboli

Gebelikte pulmoner hastalıklar Gebelikte değişen fizyoloji Gebeliğe özgü hastalıklar Aynı anda hem annenin hem fetusun değerlendirilmesi

28 yaşında bayan hasta 22 haftalık hamilelik 2 aydır burun tıkanıklığı, öksürük ve nefes darlığı Dispepsi, midesinde yanma, aralıklı kusma Ateşi ve göğüs ağrısı yok Son zamanlarda hırıltısı da oluyor Fizik inceleme normal

Dispne Üst solunum yolu belirtileri ? Gebelikten kaynaklanan dispne ? Kardiak ya da pulmoner hastalık ?

Tanı ? Üst solunum yolu infeksiyonu ? Rinosinüzit ? Gastroesofageal reflü ? Bronşial astım ? Alt solunum yolu infeksiyonu ? Tüberküloz ? Endobronşial tümör ?

Üst Solunum Yolu Değişiklikleri ÜSY mukozasında hiperemi, salgı bezleri aşırı aktivitesi, fagositik aktivite artışı, mukopolisakkarid içerik artışı görülür Sıklıkla burun tıkanıklığı ve epistaksis Gebelik riniti

Üst Solunum Yolu Değişiklikleri Burunda tek taraflı benign tümörler (gebelik tümörü, gebelik granülomu, telejektazik polip) Pyojenik granülom yapısında Nazal konjesyon, epistaksis Doğum sonrası kendiliğinden kaybolur Kimi zaman lokal anestezi ile eksizyon gerekebilir

Pulmoner değişiklikler Uterusun büyümesi ile diafram 4 cm. yükselir Diafram hareketinde azalma olmaz Kostal açı (68º103º) ve P-A çap (> 2 cm.) artar Göğüs duvarı hareketliliği artar FRC % 20 azalır (gebelik ikinci yarısında) ERV ve RV azalması TLC ve VC’de hafif değişiklikler

Pulmoner değişiklikler Hava yolu fonksiyonları korunur FEV1 ve FEV1 / FVC aynı kalır DLCO’da hafif değişiklikler İlk trimestırda artış Daha sonra 24-27. haftaya kadar azalma

Birden fazla fetal gebelik olan hastalarda …

Tek ve çift gebelikler arasında solunum fonksiyonları açısından fark gözlenmez (SFT, TLC, dakika ventilasyonu, DLCO) Gebeliğe bağlı pulmoner fonksiyon değişiklikleri doğum sonrası 72 saat - birkaç hafta içinde normale döner.

Pulmoner değişiklikler Dinlenmede dakika ventilasyonu % 40 - 50 artar Solunum hızı korunur, tidal hacim (TV) % 33 artar Oksijen kullanımı % 20 – 33 artar Ventilasyon artışı > oksijen kullanımı artışı Hamilelik boyunca progesteron düzeyleri yükselir

Gebelikte kan gazları Kompanse respiratuvar alkaloz Daha yüksek Pa O2 Daha düşük Pa CO2

Kardiovasküler değişiklikler Kan hacmi artışı İlk trimestırdan itibaren artmaya başlar Doğumda gebelik öncesine göre % 40 – 50 artış Asıl artış plazma hacmindedir Hematokrit düşer (fizyolojik gebelik anemisi)

Kardiovasküler değişiklikler Kalp atımı İlk trimestırdan itibaren artmaya başlar 20 – 32. haftalarda artış % 30 – 50 Başlangıçta atım hacmi, sonra kalp hızı artar Sistemik vasküler direnç düşer Sistolik basınç değişmez, diastolik basınç azalır, nabız basıncı artar

Dispne Dispne gebelikte sık bir belirtidir Normal gebelik boyunca % 60 – 70 “Hava açlığı” İlk trimestırdan itibaren dile getirilir Otururken daha fazladır ve egzersizle ilişkili değildir Progesterona bağlı hiperventilasyon ile ilişkili (Pa CO2) Gebelikten kaynaklanan dispne ? Kardiak ya da pulmoner hastalık ?

Gebelikte dispne Ne zaman ve hızlı mı başladı? Eşlik eden belirtiler Fizik incelemede solunum sesleri Venöz dolgunluk, periferik ödem var mı?

Dispne Gebeliğin fizyolojik dispnesi yavaş olarak ve 1. trimestırda başlar Ağrı, hemoptizi, takipne beklenmez Taşikardi normal gebelik seyrinde görülür Öksürük ve hırıltılı solunum yoktur FM’de solunum sesleri normaldir Venöz dolgunluk, periferik ödem yoktur

Gebelikte astım Gebelikteki en sık pulmoner hastalıktır Gebelikte astım kontrolü değişken olabilir Bronş hiperreaktivitesi artabilir Doğum sonrası 3 ayda önceki durumuna döner Klinik özelliklerde fark yoktur GER sıklığı ve şiddeti artar Kontrolsüz astım ile erken doğum, düşük doğum ağırlığı, perinatal mortalite bildirilmiştir

Gebelik ve GER Hamilelerde % 30 – 50 (% 80 ?) İntra-abdominal basınç artışı GE sfinkterin gevşemesi Antiasitler, aljinat H2 reseptör antagonistleri Proton pompa inhibitörleri (PPI)

Morgan RK & Ernst A, 2012

Morgan RK & Ernst A, 2012

Margan RK & Ernst A, 2012

Gebelik ve FOB FOB gebelikte güvenli olarak yapılabilir Mutlak indikasyon aranmalıdır Eğer olası ise FOB 2. trimestıra geciktirilmeli Uzman hekim ekibinin takibi Hasta sola döndürülerek / yatırılarak yapılmalı En düşük ve güvenli sedasyon, O2 desteği Yakın izlem (oksimetre, kardiak, TA) İşlem öncesi ve sonrası fetal kalp atış kontrolü En kısa işlem süresi Floroskopi önerilmez, bipolar elektrokoter tercih edilir

Gebelik ve Akciğer Kanseri Azim HA ve ark, Lung Cancer 2009 Gebelik sırasında tanı konan 44 olgu Doğumdan sonra 12 ayda 1/4 olgu yaşıyor Metastatik hastalık % 26 8 olguda hamilelik sırasında sistemik KT; doğan çocuklar normal, plasenta / fetal metastaz yok. Prognoz anne ile tartışılmalı

Olgu 25 yaşında bayan hasta, 26 haftalık gebe Yüksek ateş, öksürük ve balgam yakınmaları A: 39.7 C, N 142/dk, BK 21 800/mm3 TİT: pyüri, bakteri + Dış merkezde Tienam 4 x 500 mg başlanmış A: 38.7 C, O2 saturasyonu % 89 Sepsis ön tanısı ile YBÜ refere ediliyor

Olgu Sepsis ve solunum yetmezliği : YBÜ Öksürük, nefes darlığı, sağ böğür ağrısı Ateş 38.1 C Taşikardi ve takipne Bilateral bazal raller, sinüsler kapalı Peteşi – purpura – ekimoz yok Eser pretibial ödemi var O2 saturasyonu % 82 – 90 İmipenem başlanıyor

Ayırıcı tanı ?

Ayırıcı tanı Kalp yetmezliği Pre-eklampsi Pnömoni Venöz tromboemboli Pnömotoraks Sepsis Abruptio plasenta ??

Ne istersiniz? Akciğer grafisi BNP Ekokardiografi D-dimer Prokalsitonin PTE protokollü Toraks BT Doppler USG V / Q sintigrafisi

BK 21 300 Hb 9.0 gr/dl, Htc 26 %, tr 250 000 PNL % 92, lenfosit % 4 TİT normal İdrar K: üreme yok T. Protein 4.54 g/dL, albumin 2.26 g/dL Üre 3.0, Kre 0.40 mg/dL TFT normal

CRP 17.50 mg/dL

CRP 17.50 mg/dL Prokalsitonin 0.758 ng/ml (N < 2)

CRP 17.50 mg/dL Prokalsitonin 0.758 ng/ml (N < 2) AKG: pH 7.46 Pa O2 80 mm Hg Pa CO2 29 mm Hg HCO3 20.5 mmol/L

Akc gr: bilateral alt loplarda konsolidasyon plevral effüzyon ? Eko PAP 40 mm Hg + TY

Ayırıcı tanı ?? Pnömoni Venöz tromboemboli Sepsis Kalp yetmezliği Pre-eklampsi Pnömoni Venöz tromboemboli Pnömotoraks Sepsis Abruptio plasenta

Alt ekstremite Doppler USG: trombus yok

Alt ekstremite Doppler USG: trombus yok Üst ekstremite Doppler USG: trombus yok

Ne yaparsınız ? Antibiyotik tedavisine devam edelim Seri Doppler USG Transösefageal ekokardiografi Perfüzyon sintigrafisi Toraks BT (PTE protokolü) Proflaktik antikoagülasyon Tedavi dozunda antikoagülasyon Kalp yetmezliği tedavisi

TANISAL TETKİKLERDE RADYASYON DOZU Akciger grafisi < 0.001 rad V / Q sintigrafisi < 0.011 rad Pulmoner anjiografi < 0.050 rad MDCT-PA < 0.016 rad Güvenlik açısından fetal radyasyon dozunun 5 rad altında olması önerilir. TTD PTE Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu 2009

PTE protokollü BT: PTE yok Bilateral alt loplarda konsolidasyon Az miktarda buzlu cam opasiteleri Bilateral hiler büyümüş lenf nodları Bilateral plevral effüzyon

PTE protokollü BT: PTE yok. Bilateral alt loplarda konsolidasyon Az miktarda buzlu cam opasiteleri Bilateral hiler büyümüş lenf nodları Bilateral plevral effüzyon Pulmoner ödem ? Pulmoner infeksiyon ?

İmipenem ile ateş ve akut faz reaktanları düşüyor Klinik iyileşme var Oksijen gereksinimi hızla azalıyor Torasentez: transüda Dahiliye servisine aktarılıyor BNP 200 pg/ml (N < 100) 8. gün taburcu oluyor (Seftriakson tedavisi)

Gebelik ve Pnömoni Pnömoni hamile hastalarda en sık ölüme yol açan obstetrik dışı infeksiyondur Gebelerde solunum yetmezliği nedenidir Komplike erken doğum riski artar Insidans 0.78 – 1.47 – 2.72 / 1000

Gebelikte pnömoni İmmunolojik değişiklikler Hormonal değişiklikler Lenfosit proliferasyon yanıtında azalma Hücresel sitotoksik etkinlikte azalma (NK hücreler) Dolaşımdaki helper T hücrelerin azalması Alloallerjenlere lenfokin yanıtının azalması Hormonal değişiklikler Progesteron, kortisol ve HCG, fetoprotein artışı Annede fizyolojik değişiklikler Alışkanlıklar, altta yatan hastalıklar

Gebelikte pnömoni Influenza A Salgınlarda hamile hastalarda sıktır Hamile hastalarda mortalite riski yüksektir H1N1 Influenza salgını 2009 – 2010 Morbidite ve mortalite artışı Premature doğum, acil C/S doğum artışı Daha sık hastaneye yatış, daha sık YBÜ yatış Fetal distress ve fetal ölümlerde artış Antivirallerin erken verilmesi yararlı

Gebelikte pnömoni SARS infeksiyonu Mortalite % 25 Hastaların yarısı YBÜ’ne kabul ediliyor Hastaların üçte birine mekanik ventilasyon Spontan abortus (ilk trimestırda 4 / 7) Erken doğum Haftasına göre gelişme geriliği

Gebelikte pnömoni İlaca resistan S. Pneumonia (DRSP) Pnömokoklarda % 40 Risk faktörleri: Önceki üç ayda hastanın antibiyotik kullanımı Kreşe giden bir çocukla karşılaşma Kronik akciğer veya kalp hastalığı

Gebelikte pnömoni Klinik hamile olmayan hastalarla aynıdır Ateş, titreme, öksürük, balgam, göğüs ağrısı, nefes darlığı Benzer yaş grubuna göre daha sık hastanede yatış Ancak hastanede yatış süreleri kısa

Gebelikte pnömoni Israrcı üst / alt solunum yolu belirtilerinde Pnömoni kuşkusu varsa akciğer filmi çekilmelidir Pnömoni tanısının atlanılmaması gerekir Ayrıca tek / birden çok lobu tutan hastalık Plevral effüzyon Tanıda gecikme komplikasyonları arttırır (solunum yetmezliği, ampiyem, vs)

Gebelikte pnömoni - incelemeler Akciğer filmi (karın korunarak) Kan sayımı Rutin kan biyokimyası Oksimetri veya AKG Şiddetli hastalıkta kan kültürü Dirençli veya atipik etken için balgam yayma ve kültürü Ağır pnömonide idrarda Legionella ve pnömokok antijeni

Gebelikte pnömoni tedavisi Başlangıçta ampirik tedavi S. pneumoniae, H. İnfluenzae, atipik etkenler Penisilinler, sefalosporinler, eritromisin Klindamisin, kinolonlar, tetrasiklin, kloramfenikol, sulfonamidler, aminoglikozidler, vankomisin ve linezolid verilmemelidir.

Aspirasyon pnömonisi Risk özellikle peripartum dönemde fazladır Bakterilerin aspirasyonu Olaydan en az 24 saat sonra pnömoni Partiküllerin aspirasyonu Ani başlangıçlı bronkospasm, öksürük, siyanoz Gastrik asidin aspirasyonu Olaydan 6-8 saat sonra Takipne, bronkospasm, , pulm ödem, hipotansiyon

Aspirasyon pnömonisi Asıl olarak önlenmeye çalışılmalıdır Genel yerine bölgesel anestezi Krikoid kıkırdağa baskı, hızlı indüksüyon Gastrik asit pH yükseltilmesi Anti-asitler, H2 blokerler, PPI ilaçlar

Postpartum pnömoni Postpartum hastaneye yatışlarda Obstetrik infeksiyonlar En sık safra kesesi hastalığı İkinci sıklıkta pnömoni Sezaryen ile doğumlarda postpartum pnömoni riski iki kat artar

Postpartum pnömoni Aspirasyon pnömonisi (Mendelson) Nosokomial pnömonidir Doğum esnasında gastrik asit aspirasyonu Geçmişte anne ölümlerinin % 2’sinden sorumlu C/S doğumlarda sıklık 1 / 1500 Gebe uterus basısına bağlı gastrik basınç artışı Progesterona bağlı GE sfinkter tonusunda azalma Mide boşalma zamanını uzaması Sedasyon, analjezi, doğum çabası C/S için spinal anestezi öksürük refleksini doğumdan sonra en az 4 saat baskılar

Gebelik ve VTE İnsidans 0.6 – 2 / 1000 gebelik PTE riski hamilelikte 4 – 6 kat artar Maternal mortalite 1.1 – 2 / 100 000 doğum Olgu fatalite oranı 2.4 % ABD.’de anne ölümlerinin % 11 PTE nedenli

Gebelik ve VTE VTE her üç trimestırda benzer sıklıkta VTE sıklığı post-partum dönemde 5 kat yüksek Post-partum dönem 3 – 7 / 10 000 doğum

Gebelik ve VTE Obstetrik komplikasyonlar (% 2) Şiddetli pre-eklampsi (36. hafta ve sonrası) İntrauterin gelişme geriliği Fetal kayıp (20 hafta ve sonrası) Abruptio plasenta

Gebelik ve VTE DVT en sık görülen şeklidir Olguların % 70 – 90 ‘ında sol taraftadır Sağ iliak arterin ve büyüyen uterusun sol iliak vene baskısı Tek başına pelvik DVT gebelikte sıktır Üst ekstremite venöz trombozu daha sıktır

Gebelik ve VTE Risk faktörleri Trombofili öyküsü Tromboz öyküsü Yüksek BMI ( > 25 kg/m2) Doğum öncesi immobilizasyon Kalp hastalığı öyküsü, hipertansiyon Sigara kullanımı (sigara sayısı ile orantılı risk artışı) Pre-eklampsi Yardımcı üreme tekniklerinin kullanımı Yaş, doğum sayısı, C/S ile doğum ???

Gebelik ve VTE Klinik algoritma ve skorlama sistemlerinin hamile hastalarda geçerlilikleri belli değildir Hamileliğe özgü fizyolojik değişiklikler Nefes darlığı, taşikardi, bacaklarda şişlik Hamilelik kendisi bir hiperkoagülabilite durumu ve VTE için risk faktörüdür

Gebelik ve VTE EKG değişikliklerinin öngörüsü düşüktür Taşikardi gebelikte beklenen bir değişikliktir Pa O2 105 mm Hg A-a oksijen gradienti PTE olan hamile hastaların yarıdan fazlasında normaldir

D-dimer Düşük klinik olasılıklı gebelik dışı populasyonda negatif öngörü değeri > % 94 D-dimer değerleri hamilelik ilerledikçe yükselir Klinik PTE kuşkusu ortaya çıkan gebe olgularda PTE sıklığı gebe olmayanlara göre daha düşüktür D-dimer PTE’yi dışlamak için mutlaka diğer klinik değerlendirme testleri ile birlikte kullanılmalıdır

PTE’de görüntüleme yöntemleri Hamile hasta ve bebeğine radyasyon riski Tanı koyamama veya tanıda gecikmenin riski PTE tanısı radyasyona maruz kalma korkusu ile geciktirilmemelidir Gerekli olan en az radyasyon dozu kullanılmalı Karın ve fetus korunmalı Gereksiz tetkiklerden kaçınılmalı

Miller M & Larson L, 2009

Miller M & Larson L, 2009

Gebelerde V/Q sintigrafisi Yarı dozda perfüzyon sintigrafisi ile başlanmalı Hamilelerde V/Q doğruluğu ile ilgili sınırlı bilgi Geçerliliği gösterilmiş klinik skolama sistemi yok V/Q pozitif öngörü değeri ?? Orta olasılıklı V/Q daha az (% 20) Normal sintigrafiler daha sık (% 70 vs % 14) Tanısal olmayan sintigrafi oranı % 7 - 21

Multidetektör CT Angiogram (MDCT-PA) Veriler genel populasyon için geçerli Hamile hastalarda benzer veri yok Ayırıcı tanı yönünden daha üstündür Maliyet etkinlik yönünden en uygun testtir Teknik yeterlilik genel toplum ile aynıdır Protokol değişiklikleri gerekebilir (kontrast, zamanlama) İyotlu kontrast madde plasentadan geçer Teratojenik etki bildirilmemiş, tiroid fonk normal

Kompresyon USG Bacaklarında belirtileri olmayan hastalarda tanı değeri düşüktür Gebelikte tek başına pelvik trombus daha sıktır CUS ile saptanamaz Belirtisiz hastalarda pozitif CUS testinin klinik önemi belli değildir DVT belirtileri olan hastalarda önerilir

MRI Gadolinium ile MRI anjiografi – PIOPED III Hamile hastalar çalışmadan dışlanmış Gadolinium plasentayı geçer Fetus etkileri bilinmiyor Gadolinium kullanılmadan yapılan MRI katkısı ?? MRI venografi değerli, radyasyon riski yok Pelvik pıhtılar, VCI ve karın için görüntüleme

Ekokardiografi PTE tanısında duyarlılığı düşük bir tanı yöntemi Sağ ventrikül fonksiyonu değerlendirilmesi Hastanede ölümlere ilişkin prognostik bilgi Sağ atrial / ventriküler dilatasyon Interventriküler septumda paradoks hareket Pulmoner hipertansiyon Triküspid yetmezliği

Gebelikte PTE Tanı Yaklaşımı PTE ve DVT belirtileri olan hastalarda CUS DVT belirti ve bulguları yoksa klinik duruma göre V/Q sintigrafisi veya MDCT-PA Eğer görüntüleme hemen yapılamıyorsa tam doz antikoagülan tedavi verilir

Gebelikte PTE Tanı Yaklaşımı V/Q sintigrafisi orta olasılıklı ise MDCT-PA Eğer segmental veya daha büyük dalda trombus varsa tedavi MDCT-PA’da subsegmental tıkanıklık ve perfüzyon sintigrafisinde uyumlu bozukluk varsa tedavi

Prognoz Cenova prognostik kriterleri PESI (PE ağırlık indeksi) Hiçbirinin gebelikte geçerliliği değerlendirilmemiş Gebelikte kalp hızında % 20 – 30 artış, Sistemik vasküler dirençte düşme