AKUT GASTROENTERİTLER NEDENLERİ ve DİYET TEDAVİLERİ

GASTROENTERİT Gastroenterit: Sindirim sisteminde(barsak) inflamasyonu sonucu sulu ve çok sayıda dışkılama ishal=diyare(eş anlamlı) akut kronik

AKUT İSHALİN NEDENLERİ 1.Enfeksiyonlar(enteral,parenteral) Enteral enf:Salmonella,E.coli,Shigella parazitik enf. vb Parenteral enf:ÜSYE,ÜSE,otit vb 2. Besin zehirlenmeleri 3.Besin allerjileri 4.Ağır metal zehirlenmeleri

5. Uzun süre antibiyotik kullanımı 6 5.Uzun süre antibiyotik kullanımı 6.Beslenme hataları(Ek besinlere erken başlama,aşırı beslenme,PEM) İnflamatuar barsak hastalıkları Sindirim enzimleri yetersizliği kronikleşir Genel immunite eksikliği

Süt Çocuklarında Akut İshal Nedenleri Bilgisizlik Yoksulluk yetersiz besin tüketimi enf. Hast. Malnütrisyon ishal çocuk ölümleri olumsuz/kötü hijyen koşulları

TÜRKİYE’DE İSHAL 1993………………….%24.8(her 4 çocuktan biri) İSHAL VE ÇOCUK ÖLÜMLERİ 30.000 ÇOCUK/YIL 0-1 YAŞ ÖLÜMLERDE 3. DERECEDEN 1-4 YAŞ ÖLÜMLERDE 2. DERECEDEN

TÜRKİYE’DE İSHAL PREVELANSI(%) 1998 TNSA YAŞ(AY) İSHAL KANLI İSHAL <6 26.3 2.4 6-12 44.1 4.7 12-23 43.7 4.5 24-35 31.1 3.9 36-47 21.7 2.6 48-59 15.8 1.8 CİNSİYET İSHAL KANLI İSHAL ERKEK 31.9 3.2 KADIN 27.3 3.3

DOĞUM SIRASI İSHAL KANLI İSHAL 1 29.2 2.6 2-3 28 2.7 4-5 34.8 6.6 6+ 32.9 4.1 YERLEŞİM YERİ İSHAL KANLI İSHAL KIR 35.7 4.5 KENT 26.1 2.6

BATI 21.8 1.5 GÜNEY 28.7 3.8 ORTA 31 3.2 KUZEY 26.4 1.7 DOĞU 39.4 5.7 BÖLGE İSHAL KANLI İSHAL BATI 21.8 1.5 GÜNEY 28.7 3.8 ORTA 31 3.2 KUZEY 26.4 1.7 DOĞU 39.4 5.7 ANNE EĞİTİMİ İSHAL KANLI İSHAL EĞİTİMSİZ 36.1 5.7 İLK-ORTA 29.6 2.8 LİSE 16.1 0.6 TOPLAM 29.7 3.3

SÜT ÇOCUĞUNDA GAİTA Anne sütü ile beslenmede: parlak sıvı Krema kıvamında Ekşi kokulu ( L.basillus bifidus-fermentasyon) Asit pH İnek sütü ile beslenmede: Açık renk Sert fena kokulu(koli basilleri-putrefaksiyon) Alkali,nötr pH (yağ asitleri,Ca,Mg tuzları ile )

2 kez dışkılama/gün 6-7 kez dışkılama/gün normal 1 kez dışkılama/2-3 gün 3-4 kez dışkılama/gün SULU İSHAL

Normalde fekal su kaybı…10ml/kg/gün 5-6 İshalde fekal su kaybı…50-60ml/kg/gün kez fazla Koku kolonda sindirilmemiş protein, indol,skatol vb maddeler

İSHALDE SU KAYBINI OLUŞTURAN DEĞİŞİKLİKLER BAKTERİYAL İSHALLER A.Yüzeyel enfeksiyonlar(e.coli,shigella) BAKTERİ İ.barsak ülserasyon su ve elekt. epiteline penetre olur iltihap emilimi bozulur

B.DERİN ENFEKSİYONLAR(SALMONELLA) BAKTERİ i.barsak epiteline mukoza içi iltihaplanma derin penetre olur prostaglandin sentezi adenil siklaz enzimi barsak lümeninde su ve tuz konsantrasyonu C.ENTERETOKSİK İSHALLER TOKSİN adenil siklaz enzimi Na,Cl emilimi SU VE Na KAYBI

VİRÜTİK İSHALLER İshallerin %14-80 nedenidir. Kış ve yaz aylarında gastroenterit insidansı %70-80 artar. VİRÜS villüs atrofisi hücre yıkımı enzim yapımı (laktaz) Enterosaytların yerini immatür Kripterler alır sindirilmeyen laktoz emilim azalır küçük mol. Asitler (osmotik aktif) İntraluminal sekresyon artar su atımı artar

İSHALİN TEHLİKESİ 1.ÖLÜM(su ve elektrolit kaybı)….dehidratasyon 2.BESLENME BOZUKLUĞU İshal sırasında vücuttan besin kaybı (sindirilmeden atılır) İştah azalır……az besin tüketilir Yanlış uygulamalar besin tüketimini engeller(az besin verilir) ÖNCEDEN BESLENME BOZUKLUĞU OLANLARDA İSHAL DAHA DA TEHLİKELİDİR.

İSHALDE BESİN ÖGELERİ KAYIPLARI SIK ve SULU DIŞKILAMA İLE; SU KAYBI………..0.58 kkal 1 ml ELEKTROLİT KAYBI(:Na,K,Cl,HCO3) SONUÇ= DEHİDRATASYON Kayıp %2.5-5… hafif %6-9……orta %9 ……ağır

SİNDİRİM ve EMİLİM BOZUKLUĞU İLE YAĞ KAYBI….. Normalde %2-5 İshalde%10 ….1 gr yağ=9 kkal PROTEİN KAYBI…normalde%1-2 İshalde%2 …1 gr pro= 4 kkal CHO KAYBI…..normalde %10 azalır ishalde %10 artar…1 gr CHO=4kkal

YAĞDA ERİYEN VİTAMİN KAYIPLARI(A,D,E…) SONUÇ: İSHAL MALNÜTRİSYON

DEHİDRATASYON Dehidratasyon: Hipotonik:Elektrolit kaybı daha az,su Hipertonik:Su kaybı daha az,elektrolit İzotonik :Su ve elektrolit kaybı aynı oranda

Dehidratasyonun Komplikasyonları a)Metabolik Asidoz Nedenleri: 1)Dışkı ile HCO3 kaybı fazladır,serum düzeyi düşer(barsak bakterileri,emilmemiş organik maddeleri fermente ederek asitlere çevirir,HCO3 kaybına karşın dışkı pH’sı asit 2)Hipololemi nedeniyle böbreğe gelen kan akımı azalır. Derin ve hızlı(Kussmaul)solunum nedeniyle CO2 atılamaz. Bu da vücutta H+ sentezini artırır,vücut sıvılarındaki miltar artar,atım azalır.

SONUÇ:H+ +CO2 H2CO3(karbonik asit ) Ayrıca:İshalde gelişen beslenme bozukluğuna bağlı açlık ve dehidratasyon nedeniyle katabolizma ürünü olan asitler artar ve ketozis görülür.

B)Metabolik Alkolozis Nedenleri : 1.Aşırı kusma nedeniyle H+ kaybı 2.Ekstraselüler sıvı hacminde azalma,HCO3 artma, HCO3 tübüler reabsorpsiyonunda artma Tedavi hataları(oral yada parenteral yolla fazla HCO3 verilmesi) 3.Gaitayla Cl iyonu kaybı H+ yerine HCO3 iyonu dolaşıma girer ve pH alkaliye kayar.

C)Hipopotasemi K+ kaybı arttığında hücre içi K+ dışarı çıkar,sonuçta hücre içindeki H+ artar. Bu değişiklik böbrek tübülüs epitelinde olduğunda lümene sekrete edilen her bir H+ karşılık ,aynı hyerde oluşan HCO3 dolaşıma girer. Bu olaylar hipopotasemi alkolozu ağırlaştırır. D)Hiponatremi Na atımı artar

İshal beslenme bozukluğu olan çocuklarda daha TEHLİKELİDİR. İshal sırasında, vücuttan besin kaybı oluşur. Besinler büyüme yerine doku onarımı için kullanılır. İshalli çocuk iştahsızdır. NORMALDE: su ve tuzlar i.barsak kana İSHALDE: su ve tuzlar kandan barsak su ve tuz atımı artar

İshalde Dehidratasyon Tedavisi 1.Su kayıp düzeyi saptanmalı 2.Su kaybı düzeyine göre uygun rehidrasyon tedavisi 3.Beslenme Çok sayıda dışkı,dışkıda kan Tekrarlayan kusma Aşırı susuzluk sağlık görevlisine İştahsızlık götürülmeli Ateş

İSHAL TEDAVİSİ Tedavi Aşamaları 1.Dehidratasyon derecesini saptama(su,elektrolit kaybı) 2.Rehidrasyon(su-elektrolit kaybını karşılaştırma) 3.İdame tedavisi(sıvı+elektrolit+beslenme) 4.Tedavi (beslenme) 5.korunma ve iyileştirme(dehidratasyondan korunmak için önlem)

1.Dehidratasyon 1.İzotonik/izonatremik: su ve elektrolit kaybı aynı oranda 2.Hipotonik/hiponatremik:su kaybı az, elektrolit kaybı fazla 3.Hipertonik/hipernatremik: su kaybı fazla, elektrolit kaybı az

Dehidratasyon Türüne Göre Bulgular Serum Na mEq/L izotonik hipotonik hipertonik 135-145 <130 >150 Hücre dışı sıvı hacmi azalmış ileri derecede azalmış hafif azalmış Hücre içi sıvı hacmi değişmez artmış hafif Deri gri gri gri -renk soğuk soğuk soğuk-sıcak -ısı bozulmamış hamur -turgor çok yapışkan gibi -palpasyon kuru Mukozalar kuru hafif nemli çok kuru Gözler çökük çökük çökük Fontaneller çökük çökük çökük

2- Rehidratasyon AST/ORS: Elektrolit + Glikoz karışımı 1969’da ilk kez kalkuta ve Ogako’ da kullanılmıştır. 1970 sonlarında yaygınlaşma çalışmaları AST bileşimi(WHO/UNICEF) % AST-bikarbonat g/L 12.73 NaCl 3.5 9.09 NaHCO3 2.5 5.45 KCl 1.5 72.73 glikoz 20 100 toplam 27.5

1984….. ……..NaHCO3 yerine trisodyum sitrat di hidratlı (C6H5Na3O7H2O) formul geliştirilmiş sıcak iklime dayanıklı SİTRATLI TOZLARIN KULLANIMI Asidozisi önleme Dışkı sayısını azaltma (Na, su emilimini arttırır)

% AST-Sitrat g/l 12.53 NaCl 3.5 10.39 C6H5Na3O7H2O 2.9 5.38 KCl 1.5 71.68 Glikoz 20.6 100 toplam 28.5

Süper ORS (AST) AST glisinle zengnleştirilmektedir (Hindistan) glisinde glikoz gibi ince barsaklarda Na emilimini arttırır, gaita hacmini azaltır, ishal süresini kısaltır. evde 30-50 gr pirinç + 1 lt su + tuz (3 aydan fazla uygulanırsa da tedavi için uuygun değildir.) 1 SB kaynamış su, 1 ÇK tuz, 1 YK şeker(= 8 ÇK) Ringer laktat solüsyonu (Hartman enjeksiyon solüsyonu) Darrow solüsyonu ile %2.5 glikoz karışımı rehidrasyon ve ishalin durması için kullanılır.

Su-tuz karışımı (hiç bir şey yoksa) Rehidrasyon uygulaması 1 saatte 2o ml/kg alamıyprsa AST ye nazo gastrik tüple devem edilir. 4 saatin sonunda dehidratasyon belirtileri düzelmemişse AST ye 20 ml/kg/saat devam edilir. Dehidrasyon derecesi Sıvı örneği Miktar ve Süre Hafif AST 50ml/kg/4 saat Orta 80-100ml/kg/4 saat Ağır 100-120ml/kg/4 saat

Uygun bir tedavide 4 ssat sonra idrar miktarında artmaya olabilir, ancak diğer bulgular düzelir. Ağır vakalar, tedaviden 5 saat sonraya kadar tamamen rehidrate olamazlar. çok sıvı verildiğinde Ödem olur sıvı tedavisi durdurulur.

Ast kimlere uygulanmalıdır? Bilinci açık, ağızdan yutabilen herkese, Her türlü ishalde (etiyolojisi ne olursa olsun), Hiponatremide Ateşli durumlarda (sıvı +enerji ilişkisi) Durdurulamayan inatçı kusmalar da AST ile düzeltilir. -içerdiği K ve hidrat nedeniyle pH değişir, iştah artar.

3.İdame-devam ettirme İdame Kılavuzu DURUM SIVI TÜRÜ NASIL VERİLECEK? MİKTAR A-Hasta iyi içiyor Dışkılama:2 saatte bir daha uzun aralıkla AST+anne sütü Ağızdan 100-200 ml/kg/gün B-İshal devam ediyor birden fazla sulu dışkı/gün 15 ml/kg/saat C-İshal devam ediyor(ağır) Ringer laktat %2.5 glikoz ½ Darrow solüsyonu+anne sütü Ağızdan veya IV 20 ml/kg/saat

3.İdame-Devam Ettirme Genellikle küçük çocuklarda(0-1 yaş)ishal, 6 saatte duru.Süt ve diğer yiyecekler verildiğinde ishal bir süre daha devam eder. İdame sıvı tedavisinde AST ½ sulandırılarak, öğün aralarında verilir.

Ağızdan Sıvı Tedavisinin Yararları Su kaybının nedeni veya komplikasyonu olan ciddi sorunları çözer. Kaybolan sıvıyı, kaybolduğu oranda yerine koyma, Beslenmeye alıştırmayı sağlar.

4.Beslenme Yararları: Anne sütünün azalması önlenir. İntestinal mukoza epitel hücreleri sürekli yenilenir. Gastrointestinal enzimlerin inhibisyonu önlenir. Pankreatik enzimler normal olarak salgılanır.

Solid gıdalar, mide ve barsakların boşalma zamanını uzatır, motiliteyi azaltır. Beslenme bozukluğunun gelişmesi önlenir.

Rehidrasyon Evresinden sonra Anne sütü alıyorsa devam edilir. İnek sütü veya formulalar ½ sulandırılır, 1 gün sonra tam süt ya da formulaya geçirilir. -Ayran, yoğurt,elma,şeftali suları,havuç,patates,pirinç lapası verilir. Suni beslenenlerde ishal 13 günden daha fazla devam ediyorsa,laktozu azaltılmış formulalar kullanılır.

İshal sırasında ince barsaktan besin ve su emilimi azalırsa da yine de emilim olur. -Bu nedenle tek öğünde fazla besin verilmez.Barsak motilitesini arttırır.Günde 5-7 öğün Şeker içeriği %2.5’in üzerinde besin verilmez. Fermentasyon olayı nedeniyle

Kusma varsa en az 10 dk beklenir, sonra azar azar beslenir. AST alanlara ayrıca tuz-şeker verilmez. PEM varsa beslenme ona göre düzenlenir.

5.Önleme -Koruma İshali Önlemede Kullanılan Solüsyonların Avantaj ve Dezavantajları: a)su: Avantajı:Rehidrasyonun esas elementidir,dehidrasyonu önler. Dezavantajı:Mineral içeriği kaybı karşılamaz.Su tek başına dehidratasyon belirtisi olmayan ishallerde kullanılır.

b)Pirinç Suyu: Avantajı:Kaynamış su,nişasta içermesi,ayrıca tuz eklenmişse,pirinç ezilmişse(lapa)enerji verir. Dezavantajı:Özel hazırlanmışsa suyu azdır. Kullanım yeri:Dehidratasyon belirtisi olmayan ishallerde, hafif ve orta dehidratasyonda,AST yetersizliğinde.

c)Açık çay:(su+şeker)-tuz eklenmeli(ORS yerine) Avantajı:Su kaynamış Dezavantajı:Şeker ve su eklenmemişse sadece sıvı gereksinimini karşılar. Kullanım yeri:Dehidratasyon olmayan ishallerde. d)Havuç suyu: Avantaj:Vit ve CHO içerir.Tuz eklendiğinde ORS yerine kullanılır. Dezavantaj:Hazırlamada zorluk

e)Meyve suları: Avantaj:Kısmen su,şeker,K ve C vitamini gereksinimini karşılar. Dezavantaj:Hazırlamada zorluk Kullanım yeri:Rehidrasyonu suplemente etmek f)su+şeker+tuz: Kolay hazırlanır,şeker yerine pekmez kullanılabilir.

ÖNCE HASTANIZIN SU KAYBI DURUMUNU TEŞHİS EDİN-A 1.BAKIN:DURUM iyi,uyanık GÖZLER Normal GÖZYAŞI Mevcut AĞIZ VE DİL Nemli SUSUZLUK Normal içer,susuz değil 2.ELLEYİN:ÇİMDİK Hızlı eski halini alır 3.KARAR VERİN Hastada hiç su kaybı yok 4.TEDAVİ Tedavi planı A

ÖNCE HASTANIZIN SU KAYBI DURUMUNU TEŞHİS EDİN-B 1.BAKIN:DURUM huzursuz,sıkıntılı * GÖZLER çökük GÖZYAŞI yok AĞIZ VE DİL kuru SUSUZLUK susamış,hevesle içiyor * 2.ELLEYİN:ÇİMDİK yavaşça eski halini alıyor * 3.KARAR VERİN en az bir tane *işaretli olan 2 yada daha çok belirti varsa AŞIRI SU KAYBI 4.TEDAVİ hastayı tartın ve tedavi planı B

ÖNCE HASTANIZIN SU KAYBI DURUMUNU TEŞHİS EDİN-C 1.BAKIN:DURUM uykulu,bilinçsiz,gevşek* GÖZLER çok çökük ve kuru GÖZYAŞI yok AĞIZ VE DİL çok kuru SUSUZLUK zor içiyor yada içemiyor* 2.ELLEYİN:ÇİMDİK çok yavaş eski halini alıyor* 3.KARAR VERİN en az bir tane *işaretli olan 2 yada daha çok belirti varsa AŞIRI SU KAYBI 4.TEDAVİ hastayı tartın ve tedavi planı C

DEHİDRATASYONUN ÖNLENMESİ TEDAVİ PLANI A: 1.İshali olan çocuğa bol su ve sıvı besinler(anne sütü,AST,kaynamış su,ayran,meyve suyu vb) verilmelidir. 2.Sık aralıklarla beslenmelidir.İshalli çocuk katı besine geçmişse,pirinç lapası,haşlanmış patates,iyi pişmiş et,yoğurt,elma ve havuç püreleri verilebilir.

3.Dehidratasyon belirtilerinde herhangi biri görüldüğünde 24 saat içinde bir sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır. 4.Çocuğa AST verilmelidir.AST her dışkılamadan sonra: -2 yaşından küçük çocuklara 1 çay bardağı(50-100 ml) -2 yaşından büyük çocuklara 2 çay bardağı(200 ml) verilmelidir.

Dışkılama sayısı günde 8-10 kez ve daha fazla ise ve dehidratasyon belirtilerinden birkaçı görülüyorsa Tedavi Planı B,C’ye geçilir. TEDAVİ PLANI B: 1.Dehidratasyonu olan çocuk 4 saat gözlem altında tutulur.Çocuğun ağırlığına göre AST(80-100 ml/4 saat) verilir.

2.Ağırlığı bilinmiyorsa ilk 4 saat verilecek AST; YAŞ TAHMİNİ AĞIRLIK(KG) AST(ml) <4 AY 5 200-400 4-11 AY 5-7,9 400-600 12-23 AY 8-10,9 600-800 2-4 YAŞ 11-15,9 800-1200 5-14 YAŞ 16-29,9 1200-2200 15 YAŞ 30 2200-2400

3. 2 yaşın altındaki çocuklarda AST 1-2 dk’da bir,1 çay kaşığı;daha büyük çocuklarda bardaktan yudum yudum verilir. 4.Kusarsa 10 dk bekleyip,2-3 dk’da bir AST verilir. 5.Çocuğun göz kapakları AST kesilir.Şişlik geçtikten sonra A planı uygulanır. 6.AST almaya başladığı 4 saat sonunda, durum ağırlaşmışsa Tedavi Planı C’ye geçilir.

TEDAVİ PLANI C: -Damardan sıvı verilerek dehidratasyon düzeltilir. -Çocuk ağızdan sıvı alabiliyorsa, Tedavi Planı B’ye geçilir.