GÖĞÜS CERRAHİSİNDE KOMPLİKASYON TAHMİNİ 11-15 NİSAN 2012 TÜRK TORAKS DERNEĞİ 15. YILLIK KONGRESİ ANTALYA/SİDE PROF. DR. TAHİR ŞEVVAL EREN DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAK. GÖĞÜS CERRAHİSİ AD.

ÇIKAR ÇATIŞMASI YOKTUR

SUNUM PLANI GENEL BİLGİLER RİSK FAKTÖRLERİ Hastaya ait Ameliyata bağlı PREOPERATİF RİSK DEĞERLENDİRMESİ RİSK MODELLERİ VE RİSK SKORLARI SFT ve DLCO FONKSİYONEL KAPASİTEYİ DEĞERLENDİREN TESTLER Basit egzersiz testleri Komplike egzersiz testleri POSTOPERATİF AKCİĞER FONKSİYONLARININ TAHMİNİ ALGORİTMALAR SONUÇ

Herhangi bir cerrahi girişime başlamadan önce Herhangi bir cerrahi girişime başlamadan önce cerrahinin yararını ve bu girişimin risklerini belirlememiz gerekir. Düşük risk Stres yok Yüksek risk Yüksek stres

Toraks cerrahisinde pulmoner komplikasyonlar ve rezeksiyona bağlı Mortalite % 1-14 Morbidite % 7-70 Cerrahi işlem ve genel anestezi çeşitli mekanizmalarla pulmoner komplikasyonların gelişmesine yol açar. Smetana GW. Evaluation of preoperative pulmonary risk, 2012 UptoDate. Keoogh BF, et al. Anaesthesia and Intensive Care Medicine 2011. Bapoje SR, et al. Chest 2007. Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008.

Yeni cerrahi teknikler, modern anestezi, VATS ve iyileşmiş postoperatif bakım postoperatif komplikasyonları büyük ölçüde azaltmıştır. Bununla birlikte lobektomi ve pnömonektomiye bağlı postoperatif morbidite ve mortalite hala önemini korumaktadır. Colice GL, et al. Chest 2007

Başlıca Kardiopulmoner Komplikasyonlar Atelektazi Bronşit Pnömoni Akciğer ödemi Pulmoner emboli Solunum yetersizliği Myokard infarktüsü Ritim bozukluğu Hipotansiyon/şok Mekanik Ventilatör ihtiyacı > 48 saat Hiperkapni Ölüm Bapoje SR, et al. Chest 2007

Pnömonektomi de %40-50 kayıp olur. Torakotomi ile birlikte akciğer rezeksiyonu yapılıyorsa ilave olarak rezeke edilen akciğerin büyüklüğüne göre solunum fonksiyonları etkilenir. Lobektomi de %10-20, Pnömonektomi de %40-50 kayıp olur. Ali KM, et al. Chest 1980 Wynne R et al. AJCC 2004.

Preoperatif Risk Değerlendirmesi Postoperatif mortalite ve morbiditeyi tahmin etmek. Postoperatif solunum fonksiyonlarını tahmin etmek. Uygulanacak cerrahi işleme karar vermek ve risklerini tayin etmek.

RİSK FAKTÖRLERİ HASTAYA AİT RİSK FAKTÖRLERİ YAŞ, SİGARA İÇİMİ KLİNİK PERFORMANS (ASA), OBESİTE, KOAH, PHT KALP YETMEZLİĞİ, OBSTRÜKTİF SLEEP APNE, METABOLİK FAKTÖRLER AMELİYATA BAĞLI RİSK FAKTÖRLERİ CERRAHİ BÖLGESİ, CERRAHİ SÜRESİ, GENEL ANESTEZİ, UZUN SÜRELİ NÖROMUSKULER BLOK VE TİPİ, CERRAHİ ÖNCESİ KT, CERRAHIN TECRÜBESİ Smetana GW. Evaluation of preoperative pulmonary risk, 2012 UptoDate. BTS/SCTS guidelines , Thorax 2001, update2010

PREOPERATİF RİSK DEĞERLENDİRMESİ ÖYKÜ, FİZİK MUAYENE AKCİĞER GRAFİSİ KARDİAK DEĞERLENDİRME RİSK MODELLERİ VE RİSK SKORLARI SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ (SFT) REVERSİBİLİTE TESTİ ARTER KAN GAZLARI PULMONER ARTER OKLÜZYON BASINCI (PNÖMONEKTOMİ) KARDİOPULMONER EGZERSİZ TESTLERİ VENTİLASYON –PERFÜZYON TARAMASI (REZEKSİYON)

PREOPERATİF RİSK DEĞERLENDİRMESİ ÖYKÜ, FİZİK MUAYENE Kötü egzersiz kapasitesi (komplikasyon tahmini) En az 500 metre yürüyebilecek Aşırı sekresyon, pürülan balgam postop problemi arttırır.

PREOPERATİF RİSK DEĞERLENDİRMESİ ÖYKÜ Küçük eforla nefes darlığı Son üç ayda MI Angina Pectoris, HT, kalp kapak hastalığı ve ileti bozukluğu.

PREOPERATİF RİSK DEĞERLENDİRMESİ FİZİK MUAYAENEDE Solunum seslerinde azalma Ekspiryumda uzama Wheezing Ral ve ronküs Fıçı göğüs Siyanoz Fleping tremor Dakika solunum sayısı RİSK

PREOPERATİF RİSK DEĞERLENDİRMESİ Etkin bir şekilde öksürüp öksürmediği kontrol edilmelidir Öksürme egzesizleri yaptırılmalı Derin solunum egzersizi İnsentiv spirometre Balon şişirme

AKCİĞER GRAFİSİ Preop dönemde akciğer grafisi patolojik olanlarda komplikasyon gelişme riski %22 iken, akciğer grafisi normal olanlarda %7 olarak bildirilmiştir. Doyle RL. et al. Chest 1999. Smetana GW. Evaluation of preoperative pulmonary risk, 2012 UptoDate

KARDİAK DEĞERLENDİRME ACC (American College of Cardiology) ve AHA (American Heart Assocciation) tarafından değiştirilmiştir. Genel kardiak değerlendirmeden ziyade yapılacak cerrahiye odaklanma görüşü hakimdir. ACC/AHA guidelines 2007

KARDİAK DEĞERLENDİRME ACC/AHA Guideline’nı torasik cerrahiyi, %1-5 kardiak komplikasyon risk oranı ile orta riskli prosedürler arasında sınıflandırır. Daha önce kardiak anamnezi olmayanlarda perioperatif MI riski %1.3 iken, daha önce MI hikayesi olanlarda bu oran %2.8 ile %17 dir. ACC/AHA guidelines 2002/2006. Ferguson MK. Preoperative evaluation Thoracic Surgery Patients 2010.

KARDİAK DEĞERLENDİRME Aile anamnezi Sigara geçmişi Hiperkolesterolemi DM HT Önceki kardiak hastalık

KARDİAK DEĞERLENDİRME Fonksiyonel durum Fizik muayene ECG Aktif kardiak durumlar tespit edilmelidir. Kardiak üfürüm veya beklenmeyen dispne ECHO ACC/AHA 2007 guidelines

KARDİAK DEĞERLENDİRME Aktif kardiak durumu olmayan hastalarda, revize kardiak indeks uygulanmalıdır. İyi kardiak fonksiyonel kapasitesi olan hastalarda (iki kat merdiveni duraklamadan çıkmak) ve 2 veya daha az risk faktörü olanlar daha fazla kardiak değerlendirme olmaksızın cerrahiye verilebilir. BTS/SCTS guidelines 2010.

KARDİAK DEĞERLENDİRME Kötü kardiak foksiyonel kapasitesi olan veya 3 veya daha fazla risk faktörü veya şiddetli aktif kardiak durumu olan hastalarda daha fazla araştırma ve incelemeye gerek vardır. BTS/SCTS guidelines 2010

KARDİAK DEĞERLENDİRME Son 6 ay içerisinde MI geçiren hastaların kardiyolojik değerlendirmesi gerekir ve akciğer rezeksiyon cerrahisi için son MI’ın üzerinden en az 30 gün geçmesi gereklidir. BTS/SCTS guidelines 2010

KARDİAK DEĞERLENDİRME Geçmiş 5 yıl içinde bir koroner By-pass yapılmışsa ve sonrasında semptom yok ise veya İki yıl içinde kardiak değerlendirme yapılmış ve herhangi bir major risk saptanmamışsa ve fizik muayaneleri normalse ileri kardiak değerlendirme yapmaya gerek yoktur. ACC/AHA guidelines 2007

KARDİAK DEĞERLENDİRME Yüksek Risk: Stabil olmayan koroner sendrom 30 gün içinde geçirilmiş MI Stabil olmayan veya şiddetli koroner anjina dekompanse kalp yetmezliği Şiddetli kapak hastalığı Yüksek dereceli atrioventriküler blok Ventriküler aritmi Kontrol edilemeyen ventriküler yanıtlı supraventriküler aritmiler Orta Risk: Ilımlı Anjina Geçirilmiş MI veya EKG’de geçirilmiş MI bulgusu Kompanse kalp yetmezliği DM Renal yetmezlik Düşük Risk: İleri yaş Anormal EKG (sinüs ritminden farklı) Düşük fonksiyonel kapasite İnme anamnezi Kontrol edilemeyen HT ACC/AHA guidelines 2007.

KARDİAK DEĞERLENDİRME Yüksek risk grubundaki hastalarda cerrahi acil değil ise ertelenmelidir. Hastaların medikal tedavileri başlanmalı ve koroner anjiografileri göz önünde bulundurulmalıdır. ACC/AHA guidelines 2007

KARDİAK DEĞERLENDİRME En son veriler, perioperatif olarak yaygın şekilde kullanılan beta blokerlerin inme ve genel mortalite oranlarını arttırdığını göstermektedir. Bundan dolayı, halihazırda iskemik kalp hastalığı için beta bloker kullanmayan hastaların bu tedaviye başlamaları tavsiye edilmemektedir. Devereaux PJ, et al. POISE trial, Lancet 2008.

RİSK MODELLERİ VE RİSK SKORLARI

RİSK MODELLERİ VE RİSK SKORLARI Çeşitli lojistik modeller ve skorlamalar geliştirilmiş, test edilmiş ve yayınlanmıştır. Populasyon temelli bu araştırmalarda ameliyattan hemen sonraki ve uzun dönemli morbidite ve mortalite için cerrahi riskler tespit edilmeye çalışılmıştır. Brunelli A, et al. Ann Thorac Surg 1999. Birim O, et al. Eur J Cardiothorac Surg 2003. Ferguson MK, et al. Eur J Cardiothorac Surg 2003. Berrisford R, et al. Eur J Cardiothorac Surg 2005.

RİSK MODELLERİ VE RİSK SKORLARI European Society Objective Score (ESOS) Thoracoscore (The Thoracic Surgery Scoring System) Canet risk index POSSUM (Physiologic and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity) Cardiopulmonary risk index (Epstein-CPRI) EVAD (Expiratory volume, age, diffusing capacity) Charlson index PRQ (Predictive respiratory quotient) PPP (Predicted postoperative product) E-PASS (Estimation of physiologic ability and surgical stress) Kaplan-Feinstein index ASA ECOG Arozullah multifactorial risk index Berrisford R., et al. Eur J Cardiothorac Surg, 2005. Canet J, et al. Anesthesiology, 2010. Brunelli A, et al. (ESOS) Eur J Cardiothorac Surg, 2008 Arozullah AM, et al. Ann Surg 2000. Falcoz PE. Et al. J Thorac Cardiovas Surg, 2007. Epstein SK, et al. Chest 1993.

RİSK MODELLERİ VE RİSK SKORLARI ESOS , 3400 akciğer rezeksiyon hasta grubundan geliştirilmiştir (ESTS database version 1). (ERS/ESTS). Hastane mortalitesini tahmin etmek için geliştirilmiştir. Sadece 2 spesifik objektif prediktörden oluşmaktadır: Yaş ve PpoFEV1 Avrupa’da değişik torasik cerrahi ünitelerinde kullanılmaktadır. Berrisford R. Eur J Cardiothorac Surg 28, 2005 Brunelli A. Eur J Cardiothorac Surg 33, 2008

RİSK MODELLERİ VE RİSK SKORLARI Thoracoscore Fransız çok kurumlu databazından (Epithor) geliştirilmiştir. Değişik torasik prosedürler uygulanan 15.000 den fazla hastayı içermektedir. Hastane mortalitesini tahmin etmek için kullanılmakta ve 9 faktör içermektedir. BTS ‘nin (2010), en son guideline’ı Thoracoscore kullanımını tavsiye etmiştir (Global risk model). Falcoz PE. J Thorac Cardiovas Surg 133, 2007. Lim E, et al. Guidlines on the radical management of patients with lung cancer. British Thoracic Society and the for Cardiothoracic Surgery in Great Britain and Ireland. Thorax 2010.

RİSK MODELLERİ VE RİSK SKORLARI Falcoz PE, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2007

RİSK MODELLERİ VE RİSK SKORLARI Günümüzdeki akciğer cerrahisi yapılacak hastaların rutin değerlendirilmesinde standart olarak bu skorlama sistemlerine ihtiyaç bulunmamaktadır. Bu skorlama sistemleri cerrahi adayları arasında risk sınıflaması ve kıyaslama için kullanılabilir (mortalite veya morbidite için). Brunelli A, et al, ERS/ESTS clinical guidlines . Eur Respir J 34:17-41, 2009. Lim E, et al. Guidlines on the radical management of patients with lung cancer. British Thoracic Society and the for Cardiothoracic Surgery in Great Britain and Ireland. Thorax 2010.

SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ

SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ (SFT) Endikasyonlar Sigara öyküsü olması veya içicisi olması Solunum sistemi şikayetleri olması (öksürük, dispne) Solunum sistemi FM de anormal bulgu olması KOAH öyküsü olması Morbid obesite İleri yaş Debil ve malnütre hastalar Akciğer rezeksiyonu planlanan hastalar Delisser HM, et al. In:Fishman’s Pulmonary diseases and disordersMcGraw Hill 1998. Zibrak JD, et al. Clin Chest Med 1993

SFT-II Ucuz ve kolay bulunması avantajlarıdır. Son yıllardaki çalışmalarda SFT’nin tek başına postopereatif morbidite ve mortaliteyi tahmin etmek için kullanılmasının uygun olmadığı kanaati hakimdir. Smetana GW. N Engl J Med . 1999. Lim E,et al. Thorax 2010 (BTS /SCTS guidlines)

SFT-III Preop SFT ile postoperatif komplikasyonlar arasında her zaman uyum yoktur. Preop SFT ‘nin normal olması postoperatif komplikasyon riskinin düşük olacağını göstermez. Smetana GW. N Engl J Med . 1999. Falcoz PE, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2007. Lim E,et al. Thorax 2010 (BTS guidlines)

SFT-IV Postoperatif risklerin tahmin edilmesinde FEV1 (Forced expiratory volume in one second) DLco (Carbon monoxide diffusing capacity) testleri çok önemlidir. Bu testler operatif morbidite ve mortaliteyi tahmin etmede kullanılır. BTS guidelines. Thorax 2001. Brunelli A,et al. ERS/ESTES clinical guidelines. 2009. Colice GL, et al. ACCP guidelines. Chest 2007.

SFT-V Aynı zamanda beklenen postoperatif FEV1 (Ppo FEV1) ve beklenen postoperatif DLco (Ppo DLco)’yu hesaplamada kullanılırlar. Ppo:Predicted postoperative BTS guidelines. Thorax 2001. American Thoracic society, standardization of spirometry, 1994. European Respiratory Society, lung volumes and forced ventilatory flows, Eur Respir J 1993

SFT-VI Öncelikle ve özellikle FEV1, FVC ve FEV1/FVC oranına bakılır.

SFT-VII FEV1:Forced expiratory volume in one second (zorlu expiratuar volüm 1. saniye) Normal sağlıklı kimseler sahip oldukları vital kapasitenin %80’ini ilk 1. saniyede, tamamını ise 3 saniyede çıkarabilirler. Bu nedenle ilk 1. saniyede çıkartılabilen miktar ayrı bir parametre olarak değerlendirilir. Litre veya % predicted olarak ifade edilir. Obstrüktif akciğer hastalıklarında FEV1 azalır. American Thoracic society, standardization of spirometry, 1994. European Respiratory Society, lung volumes and forced ventilatory flows, Eur Respir J 1993

SFT-VIII FVC: Forced vital capacity (zorlu vital kapasite) Kişinin zorlu bir inspirasyondan sonra zorlu bir expirasyonla çıkarabildiği hava hacmini gösterir. Litre veya % predicted olarak ifade edilir. Restriktif akciğer hastalıklarında FVC azalır. American Thoracic society, standardization of spirometry, 1994. European Respiratory Society, lung volumes and forced ventilatory flows, Eur Respir J 1993

FEV1/FVC oranı Restriktif ve obstrüktif akciğer hastalıklarının ayırt edilmesinde önemli bir kriterdir. Hem FEV1 hem de FVC birlikte azaldığından restriktif hastalıklarda bu oran normal kalır. Obstrüktif hastalıklarda ise FEV1 anlamlı derecede azaldığından bu oran da genellikle düşüktür. American Thoracic society, standardization of spirometry, 1994. European Respiratory Society, lung volumes and forced ventilatory flows, Eur Respir J 1993.

REVERSİBİLİTE TESTİ-I KOAH’ lı olgularda yapılması uygun olur. Bazal FEV1 değeri ölçüldükten sonra inhale bronkodilatör verilip 15-20 dk. beklenmesi sonra ölçümün tekrarlanması ‘Anlamlı reversibilite’ tanımı için genel olarak FEV1 veya FVC’ de %15 veya 200 ml den fazla artış olması gerekir. Ruppel GL, Manuel of pulmonary function testing, 7th edt. Mosby-year Book, 1998. American Thoracic society, standardization of spirometry, 1994. European Respiratory Society, lung volumes and forced ventilatory flows, Eur Respir J 1993.

REVERSİBİLİTE TESTİ-II Genellikle hem FEV1 hem de FVC artar, ve FEV1/FVC oranı değişmez . Bronkodilatörlere yanıtı değerlendirmek için FEV1/FVC oranı kullanılmamalıdır. Reversibilite testi (+) olan hastalarda operasyon öncesi bronkodilatör tedavi ve kortikosteroidler ile SF düzeltilir ve komplikasyon riski azaltılır. Ruppel GL, Manuel of pulmonary function testing, 7th edt. Mosby-year Book, 1998. American Thoracic society, standardization of spirometry, 1994. European Respiratory Society, lung volumes and forced ventilatory flows, Eur Respir J 1993.

DLco (Carbon monoxide diffusing capacity) ölçümü-I Özellikle akciğer rezeksiyonu yapılacak olan hastalarda alveolar gaz değişimini gösteren değerli bir testtir. TLco (Carbon monoxide transfer factor) olarakta ifade edilmektedir. Mmol/Kpa/min şeklinde ifade edilir. Alveolar membran yeterliliğini gösterir. Ruppel GL, Manuel of pulmonary function testing, 7th edt. Mosby-year Book, 1998. Aubrey WR. Anesthesia and Intensive Care Medicine 2011.

DLco ölçümü-II Rezeksiyon cerrahisinde postoperatif morbidite ve morbiditeyi tahmin açısından bağımsız predictor olarak kabul edilir. Rezeksiyon cerrahisinde yüksek oranda belirleyici bir role sahip olduğunu gösteren yayınlar son yıllarda artmaktadır. Brunelli A. Semin Thoracic Surg 2010.

FEV1 VE DLco Şu an Dünyadaki bütün guideline’ lar perioperatif morbidite ve mortalite riskini tahmin açısından FEV1 ve DLco ölçümünü ilk sırada temel olarak görmektedir. BTS/SCTS guidelines 2010 ERS/ESTS guidelines 2009 ACCP guidelines 2007

FEV1 VE DLco Çalışmalar şu anda, normal spirometereye rağmen, DLco’nun postoperatif morbiditenin en önemli belirleyicisi olduğunu ileri sürmüştür. Bu nedenle, Guideline Development Committee (GDC) bütün hastalarda DLco’nun ölçümünü tavsiye etmiştir. Brunelli A, et al. Ann Thorac Surg 2007. Ferguson MK, et al. Ann Thorac Surg 2008. Bolliger CT, et al. Eur Respir J. 1996. BTS/SCTS guidelines. Thorax 2010

ARTERYEL KAN GAZLARI- I PaO2 ve PaCO2 perioperatif komplikasyon riskini gösterebilir. Önceki yıllarda, PaCO2 > 45 mmHg olan olgularda riskin arttığı bildirilirken, son yıllarda hiperkapninin komplikasyon riskini belirlemede önemli olmadığı ifade edilmektedir. İstirahatte SaO2 < %90 olan, egzersizde %4’ten daha fazla desatürasyon gelişen olgularda risk artmaktadır. Marshall MC. Clin Chest Med 1993 Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; Keogh BF. Anaesthesi and Intensive care Medicine 2011.

ARTERYEL KAN GAZLARI- II Temelde, artmış PaCO2 ve azalmış PaO2’nin major akciğer rezeksiyonundan sonra mobidite ve morbiditeyi arttırdığı muhtemeldir. Hayatı tehdit eden acil durum gerektiren ameliyatlarda göz ardı edilebilir. PaO2 > 60 mmHg Düşük Risk PaCo2 < 45 mmHg Fakat, güvenli bir cerrahi için tam olarak parametrelerin ne olacağı bilinmemektedir. Marshall MC. Clin Chest Med 1993 Keogh BF. Anaesthesi and Intensive care Medicine 2011.

PULMONER ARTER OKLÜZYON BASINCI Pnömonektomi adayları için yapılabilir. Pulmoner arter oklüzyon basıncı <35 mmHg ise pnömonektomi için uygundur. Ortalama PAP>35 mmHg ve PaO2 < 45 mmHg olursa postoperatif komplikasyon ve mortalite açısından büyük risk mevcuttur. Marshall MC, et al. Clin Chest Med 1993

FONKSİYONEL KAPASİTEYİ DEĞERLENDİREN EGZERSİZ TESTLERİ

FONKSİYONEL KAPASİTEYİ DEĞERLENDİREN EGZERSİZ TESTLERİ İlk yapılan ölçümlerde FEV1 ve/veya DLco < %80 pred veya Ppo FEV1 ve/veya Ppo DLco < %40 EGZERSİZ TESTLERİ YAPILMALI BTS /SCTS 2010 ERS/ESTS 2009 ACCP 2007

FEV1> %20 (pred) LVRS ve rezeksiyon birlikte uygulanabilir İSTİSNA BİR DURUM Üst lobda amfizemi olup, aynı bölgede tümörü olan hastalarda, preoperatif FEV1> %20 (pred) LVRS ve rezeksiyon birlikte uygulanabilir DLco > %20 (pred) National Emphysema treatment trial research group, N Engl J Med 2001. Colice GL, et al. ACCP guidelines 2007.

FONKSİYONEL KAPASİTEYİ DEĞERLENDİREN BASİT EGZERSİZ TESTLERİ Merdiven çıkma testi Shuttle walk test 6-min walk test Dispne derecesi O2 saturasyonu

MERDİVEN ÇIKMA TESTİ-I Performansı ve foksiyonel rezervi ölçmek için kullanılmıştır. Yarı objektif olmasına karşın pratiktir. Tüm zamanlarda kullanılmıştır. Lobektomi için 3 kat (54) basamak Pnömonektomi için 5 kat (90) basamak çıkabilme hastaların yeterli rezeve sahip olduklarını gösterir. Brunelli A. Ann Thorac Surg 2004 Olsen GN. Chest 1991

MERDİVEN ÇIKMA TESTİ-II Bu yaklaşım akciğer fonksiyonları ile korele bulunmuştur; 3 kat çıkmak FEV1’in > 1.7 L olduğunu gösterir. 5 kat çıkmak FEV1’in > 2 L olduğunun gösterir. Bolton JWR, et al. Chest 1987

MERDİVEN ÇIKMA TESTİ-III Birkaç çalışmada, 3 kat merdiven çıkabilenlerin (12-14 m) lobektomiyi takiben, PpoFEV1 veya PpoDLco < % 40 olsa bile, postoperatif dönemde düşük risk altında olduklarını göstermişlerdir. Bir prospektif çalışmada, 12 m’ den az merdiven çıkanlarla, 22 m üstünde merdiven çıkanlar arasında kardiopulmoner komplikasyonlar ve mortalite açısından ciddi ve anlamlı fark olduğu gösterilmiştir. Brunelli A, et al. Ann Thorac Surg 2008. Brunelli A, et al. Chest 2002. Olsen GN, et al. Chest 1991.

MERDİVEN ÇIKMA TESTİ-IV ERS/ESTS kılavuzunda (2009), tarama testi olarak tercih edilen bir metod olarak kullanılabileceği 22 m’ den fazla merdiven çıkabilenlerin başka bir kardiopulmoner egzersiz testine gerek kalmadan ameliyata verilebileceğini belirtmektedir. İki kat çıkamayanlar ise yüksek risk altındadırlar. Brunelli A, et al. ERS/ESTS task force, 2009. Keogh BF, et al. Anaesthesia and Intensive Care Medicine 2011.

MERDİVEN ÇIKMA TESTİ-V Merdiven çıkma sırasında hastalarda egzersiz oksijen desaturasyonunun %4 ten fazla olması (puls oksimetre ile ölçülen) komplikasyon ve mortalite oranlarını arttırabilir. Bu hastalarda CPE testleri ile daha fazla değerlendirmeye gereksinim vardır. Brunelli A, et al.ERS/ESTS task force guidelines 2009.

6-MİN WALK TEST En basit testtir ve taşınabilir puls oksimetre dışında ekipman gerektirmez. Hasta belli bir yerde 6 dakika boyunca kendi adımları ile yürür. Kalp hızı ve oksijen saturasyonu başlangıçta ve belli aralıklarla ölçülür. ERS, Clinical exercise testing. Eur Respir J, 1997. Wasserman JE, et al. Principles of exercise testing and interpretation 1999. Brunelli A, et al.ERS/ESTS task force guidelines 2009.

6-MİN WALK TEST-II Oksijen saturasyonunda %4 ten fazla düşme respiratuar bir problemin olduğunu gösterir. Oksijen saturasyonunda düşme olmaksızın, aşırı bir kalp hızının olması hastanın hiç formda olmadığını veya kardiak bir probleminin olduğunu gösterir. Fakat bu test hastaları ameliyattan elimine etmek için tek başına yeterli değildir. ERS, Clinical exercise testing. Eur Respir J, 1997. Wasserman JE, et al. Principles of exercise testing and interpretation 1999. Brunelli A, et al.ERS/ESTS task force guidelines 2009.

SHUTTLE WALK TEST-I Bu test standardize edilmiş, aralarında 10 metre mesafe olan 2 nokta arasında, artan hızda ve dışarıdan pace kontrollü bir testtir. 25 shuttle, VO2max (maximal oksijen tüketimi)‘in 10 ml/kg/dk olduğunun gösterir, 400 m > fazla yürüyebilenler 15 ml/kg/dk VO2max değerine sahiptirler (BTS 2001). Singh SJ, et al. Eur Respir J 1994. Lim E, et al. BTS guidelines, Thorax 2010. Keogh BF, et al. Anaesthesia and Intensive Care Medicine 2011.

SHUTTLE WALK TEST-II Hastaları ameliyattan elimine etmek için bu testin tek başına kullanılamayacağı belirtilmiştir. Win T, et al. Thorax 2006. Win T, et al. Eur Cardiothorac Surg 2004

İLERİ (KOMPLİKE) KARDİOPULMONER EGZERSİZ TESTLERİ (CPET)

Treadmill veya bisiklet ergometrisi FONKSİYONEL KAPASİTEYİ DEĞERLENDİREN KARDİOPULMONER EGZERSİZ TESTLERİ (CPET) Son yıllarda expiryumla atılan gazların analizi yapılarak kardiopulmoner rezervin ölçümünü yapan testler kullanılmaya başlanmıştır. Maksimal egzersiz kapasitesi ve maksimal oksijen tüketim hızı (VO2max) ölçümü için Treadmill veya bisiklet ergometrisi

KARDİOPULMONER EGZERSİZ TESTLERİ-VO2 max VO2max (maximal oxigen consumption-mL/kg/min): Maksimal oksijen tüketimi Kişinin yapabildiği en yüksek iş yükünde dakikada tükettiği maksimal oksijen miktarıdır. Ribas J, et al. Eur Respir J 1998

KARDİOPULMONER EGZERSİZ TESTLERİ-VO2 max Bu sistem hava akım hızı, oksijen ve CO2 konsantrasyonlarını analiz eder.

KARDİOPULMONER EGZERSİZ TESTLERİ-VO2 max Aerobik egzersiz kapasitesini değerlendiren en iyi parametredir. Uygulama açısından bisiklet ergometrisi, treadmill’e göre daha kolay ve avantajlıdır. Egzersize VO2max cevabının azalması kalp, akciğer, sistemik ve pulmoner dolaşıma O2 sağlanmasında ve kasların O2 kullanımında azalma olduğunu gösterir. ERS, Clinical exercise testing. Eur Respir J, 1997. Wasserman JE, et al. Principles of exercise testing and interpretation 1999.

KARDİOPULMONER EGZERSİZ TESTLERİ-VO2 max Eugene ve ark. Bisiklet ergometrisi ile VO2 max < 10 ml/kg/dk olanlarda mortaliteyi %75 VO2 max > 10 ml/kg/dk olanlarda mortaliteyi ‘0’ olarak bidirmiştir. Spirometrik ölçümleri uygun olsa bile VO2 max < 10 ml/kg/dk olanlar perioperatif morbidite ve mortalite açısından belirgin risk taşımaktadır. Eugene H, et al. Surgery forum 1982. Brunelli A, et al. Chest 2009.

POSTOPERATİF AKCİĞER (Ppo). FONKSİYONLARININ TAHMİNİ

POSTOPERATİF AKCİĞER FONKSİYONLARININ TAHMİNİ İlk değerlendirmelerde FEV1 ve DLco beklenenin %60’ından az ise Hastaya rezeksiyon uygulanacak ise Rezeksiyon sonrası kalacak solunum fonksiyonları hesaplanmalıdır. Beklenenin %60’ından daha

POSTOPERATİF AKCİĞER FONKSİYONLARININ TAHMİNİ Postoperatif kalacak akciğer kapasitelerinin ölçülmesi operatif risklerin tahmininde en önemli belirleyicilerdir. Hesaplamalar için rezeksiyon yapılacak segment sayısına ve preoperatif değerlere gerek vardır. x BTS/SCTS guidelines 2010. ERS/ESTS guidelines 2009. ACCP guidelines 2007.

POSTOPERATİF AKCİĞER FONKSİYONLARININ TAHMİNİ BU AMAÇLA KULLANILAN TESTLER Ventilasyon Scan Perfüzyon scan Kantitatif CT SPECT (Single photon emission CT) Perfüzyon MR Anatomik tahmin En çok tercih edilen ve kullanılan radyonükleid perfüzyon scan yöntemidir. ACCP guidelines 2007

Ppo AKCİĞER FONKSİYONLARI Bununla birlikte kantitatif CT scan metodu kullanmak potansiyel bir avantajdır. Bu yöntem zaten evreleme için rutin olarak kullanılmaktadır. Diğer yöntemlere olan ihtiyacı ortadan kaldıracaktır (perfüzyon scan v.b). Wu MT, et al. AJR Am J Roentgenol 2002. Bolliger CT, et al. Respiration 2002. Ueda K, et al. Chest 2005. ACCP guidelines 2007

KOAH’lı hastalarda preoperatif DLco %60 ≥ ise Ppo DLco %40 ≥ ise KOAH ‘lı hastalarda formüllerde özellikle FEV1 yerine DLco’nun kullanılması daha uygun olur. KOAH’lı hastalarda preoperatif DLco %60 ≥ ise Ppo DLco %40 ≥ ise GÜVENLİ REZEKSİYON BTS/SCTS 2010 ERS/ESTS 2009 ACCP 2007

İki yöntemi birlikte kulanmanın ek bir yararı yoktur. POSTOPERATİF AKCİĞER FONKSİYONLARININ TAHMİNİ Pratikte en sık kantitatif akciğer sintigrafisi (ventilasyon-perfüzyon) ve Kristersson formülü kullanılmaktadır. İki yöntemi birlikte kulanmanın ek bir yararı yoktur. PpoFEV1 ve PpoDLco hesaplanır. Daha kolay olması nedeni ile kantitatif perfüzyon sintigrafisi daha çok kullanılır. Kristersson S, et al. Chest 1972. Win T, et al. AJR Am J Roentgenol 2006

Cape Town, South Africa.) Radionucleotide perfusion ventilation scan. An example of a radionucleotide ventilation perfusion scan performed on a patient with almost completely destroyed left lung and only 13% of total perfusion left on that side. Quantification is performed according to zones and evaluation of anterior and posterior views. (Courtesy of Prof J. Warwick, Medical Imaging and Clinical Oncology, Stellenbosch University and Tygerberg Hospital, Cape Town, South Africa.) Florian von Groote-Bidlingmaier, Clin Chest Med 32 (2011)

FG-Bidlingmaier, Clin Chest Med 32 (2011) Pulmonary quantitative CT scan. Functional lung volume of a representative slice is shown on a quantitative CT map. Lung parenchyma is outlined from mediastinum and chest wall with tumor (Tu) being excluded. Then 3 segments in the lung parenchyma are generated. The white area, less than 910 HU, denotes emphysema (E); the black area, more than 500 HU, denotes infiltration and atelectasis; and the gray area, between 500 and 910 HU, denotes functional lung volume (FLV). Ht, heart.(Reproduced from Wu MT, Pan HB, Chiang AA, et al. Prediction of postoperative lung function in patients with lung cancer: comparison of quantitative CT with perfusion scintigraphy. AJR Am J Roentgenol 2002;178(3):668; with permission.) FG-Bidlingmaier, Clin Chest Med 32 (2011)

Dynamic perfusion MRI. A dynamic perfusion MRI of a patient with a left upper lobe adenocarcinoma. The images show heterogeneous, but well-enhanced, pulmonary parenchyma at 5 and 13 seconds in portions of lungs not affected by the cancer (arrows). The adenocarcinoma also is enhanced after 13 seconds. (Reproduced from Ohno Y, Koyama H, Nogami M, et al. Postoperative lung function in lung cancer patients: comparative analysis of predictive capability of MRI, CT, and SPECT. AJR Am J Roentgenol 2007;189(2):404; with permission.) Florian von Groote-Bidlingmaier, Clin Chest Med 32 (2011).

Kristersson Formülü Pnömonektomi sonrası FEV1= Preoperatif FEV1x Kalan akciğerin % fonksiyonu (perfüzyonu) Lobektomi sonrası FEV1= Preoperatif FEV1x (1-Hasta akciğer % fonk. X çıkarılan segment sayısı) Toplam segment sayısı Kristersson S. Chest 1972.

Ppo FEV1 Ppo FEV1 postpnömonektomi: preop FEV1 x (1-rezeke edilecek akciğerin total perfüzyon fraksiyonu) Lobektomi için anatomik metod: Ppo FEV1 postlobektomi: preoperatif FEV1 x (1-a/b) a:rezeke edilecek unobstrüktif segment sayısı b:total unobstrüktif segment sayısı ACCP 2007 Guidelines ERS/ESTS 2009 Guidelines

Ppo DLco, Ppo VO2max Ppo-DLco lobektomi: preoperatif DLco x (1-a/b) Ppo-DLco pnömonektomi: preop DLco x (1-rezeke edilecek akciğerin total perfüzyon fraksiyonu) PpoVO2max lobektomi:preop VO2max x (1-a/b) PpoVO2max pnömonektomi: preop VO2max x (1-rezeke edilecek akciğerin total perfüzyon fraksiyonu) a:rezeke edilecek unobstrüktif segment sayısı b:total unobstrüktif segment sayısı ERS/ESTS Guidelines 2009.

PpoFEV1, PpoDLco, PpoVO2max Ppo values = (preop value/T) x R T: ameliyat öncesi total fonksiyone segment sayısı (19- tıkalı segment sayısı, görüntüleme teknikleri ve/veya bronkoskopi ile tahmin edilen). R: ameliyat sonrası kalan fonksiyone segment sayısı Ferguson MK, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1995. Bolliger CT, et al. Respiration 2002. ERS/ESTS guidelines 2009

POSTOPERATİF RİSK TAHMİNİ-VO2max Son yıllarda postoperatif riskin tahmini olarak Ppo VO2max Kulanılmaktadır. VO2max > 15-20 ml/kg/dk ihmal edilebilir risk Ppo Eğer PpoVO2max < 10 ml/kg/dk veya YÜKSEK RİSK PpoVO2max < %35 (pred.) MORTALİTE YÜKSEK Brunelli A, et al. Ann Thorac Surg 2007.

HASTALARI PREOPERATİF DEĞERLENDİRMEK İÇİN ALGORİTMALAR ERS/ESTS 2007 ACCP 2007 BTS/SCTS 2010

Algorithma Preoperative physiologic assessment of perioperative risk. ACCP Guidelines 2007

Colice GL,et al. ACCP evidenced based clinical practice guidelines Colice GL,et al. ACCP evidenced based clinical practice guidelines.Chest 2007.

Revised algorithm for the assessment of cardiorespiratory reserve and operability before pulmonary resection. Reproduced from Brunelli A, Charloux A, Bolliger CT, et al. ERS/ESTS clinical guidelines on fitness for radical therapy in lung cancer patients (surgery and chemo-radiotherapy). Eur Respir J 2009;34(1):22; with permission.)

Ferguson MK. Preoperative evaluation of Thoracic Surgery Patients. 2010

ÖRNEK PpoFEV1: 40 X (1-45/100): 40 X 0.55: 22% PpoDLco: 59 X (1-45/100): 59 X 0.55: 32.4% YÜKSEK RİSK- KARDİOPULMONER EGZESİZ TEST

MERDİVEN ÇIKMA TESTİ HASTA 6 KAT MERDİVENİ SORUNSUZ ÇIKTI. SaO2= %97, DESATURASYON %0 PNÖMONEKTOMİ YAPILDI. POSTOP. HASTA SORUNSUZ

Postoperatif dispne ve yaşam kalitesi Eğer hastalar dispne ve beraberindeki komplikasyonları kabul ediyor ve farkındalarsa postoperatif orta ve yüksek riskli dispne ile cerrahi rezeksiyon öner. BTS/SCTS guidelines 2010.

Eski sözler Ameliyatı yapmak marifet değil, hastayı sağlam taburcu etmek marifettir. Hasta ameliyathaneden canlı çıkmalı. İyi cerrah hangi hastayı ameliyat etmeyeceğini bilen cerrahtır. Eski Hocalar.

SONUÇ PREOPERATİF DEĞERLENDİRME İLE POSTOPERATİF KOMPLİKASYON RİSKİNİN BELİRLENMESİ VE ÖNLEMLERİN ALINMASI GEREKMEKTEDİR. YÜKSEK RİSK GRUBUNDA OLANLARIN MULTİDİSPLİNER BİR YAKLAŞIMLA DEĞERLENDİRİLMESİ POSTOPERATİF MORBİDİTE VE MORTALİTEYİ ÖNEMLİ DERECEDE AZALTACAKTIR.

SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER