OBSTERİK ACİLLERDE REJYONAL ANESTEZİ UYGULAMALARI Teşekkür+Bu konudaki bilgileri sizlerle paylaşmak istiyorum. Dr. Berrin Günaydın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı ANKARA

AKIŞ Obstetrik Acillerde Rejyonal Anestezi Yönetimi Sezaryenler Hemorajiler Plasenta previa Plasenta akreta-perkreta Ablasyo plasenta HELLP sendromu

Aciliyete göre Sezaryen Sınıflaması Operasyon kararı alınması sırasında Kategori 1 (15 dk) Anne veya fetus için çok acil tehdit oluşturan Anne veya fetus için acil tehlike oluşturan (çok acilen hayatı tehdit etmeyen) Kategori 2 (30 dk) 400’den fazla vakanın değerlendirildiği anesteziyolog ve obstetrisyenler sıkı işbirliği sonucu sezaryenlerin aciliyetinin değerlendirildiği 4 kategorili sınıflama Kategori 3 Erken doğum gerektiren fakat anne veya fetus için tehlike oluşturmayan (stabil) Kategori 4 Annenin ve cerrahi ekibin hazırlanacak kadar zamanı var (ELEKTİF ) Lucas et al.Urgency of C/S: A new classification. J Ry Soc Med 2000

ACİL SEZARYENDE ANESTEZİ Epidural veya spinal Acil (Kategori 2) Stabil (Kategori 3) Masif hemorajiler Kordon sarkması Derin fetal bradikardi Uterus ruptürü Omuz distozisi Çok Acil !!!!!!!!! (Kategori 1) Genel anestezi Harris ise 3 kategoriye ayırıyor Stat, kategori 1’de ise masif hemoraji, kordon sarkması ve fetal distres ki genel anestezi gerektirir. Chestnut’s Obstetric Anesthesia Principals and Practice 2009

ACİL SEZARYENDE ANESTEZİ Epidural veya spinal Acil (Kategori 2) Stabil (Kategori 3) Çok Acil !!!!!!!!! (Kategori 1) Distoziler, başarısız forseps Eylemde mükerrer sezaryen Kordon sarkması (fetal distres yok) Antepartum hemorajiler (fetal distres yok) (plasenta previa/akreta/perkreta/ablasyo, uterus ruptürü) Düzelen variable deselerasyon ile normal FKH varyasyonu Kronik uteroplasental yetmezlik Makat prezentasyonu (ayak;inkomplet) Membran ruptürü (aktif eylem yok) Harris ise 3 kategoriye ayırıyor Stat, kategori 1’de ise masif hemoraji, kordon sarkması ve fetal distres ki genel anestezi gerektirir. Takılı kateterden epidural top-up ya da tek doz spinal anestezi Epidural veya spinal Chestnut’s Obstetric Anesthesia Principals and Practice 2009

Epidural kateterli gebede acil C/S endikasyonları Sefalopelvik uyumsuzluk Güvenli olmayan fetal tablo gelişmesi Bu merkezde %0.5 bupivakain standart ajan olarak kullanılırmış.

Acil C/S’de takılmış kateterden epidural Gruplar n Bupivakain %0.5 Ropivakain %0.75 22 23 Lidokain %2 + Bikarbonat %8.4 + Adrenalin (1:200 000) Levobupivakain %0.5 20 Lidokain %2 +Adrenalin 100 µg +Fentanil 100 µg 50 Lidokain %2+Adrenalin (1:200 000) + Fentanil 50 µg 30 Bu merkezde %0.5 bupivakain standart ajan olarak kullanılırmış.

Acil C/S’de takılmış kateterden epidural - 1 Grup B (n=22): 20 mL Bupivakain %0.5 Grup R (n=23): 20 mL Ropivakain %0.75 Sanders et al. Extending low-dose epidural analgesia for emergency C/S using ropivacaine 0.75%. Anaesthesia 2004 Ropivakainle ek doz gereksinimi bupivakaine göre daha az (p=0.01) Bu merkezde %0.5 bupivakain standart ajan olarak kullanılırmış.

Acil C/S’de takılmış kateterden epidural - 2 Grup LBA (n=20): 20 mL Lidokain %2 + Bikarbonat %8.4 + Adrenalin (1:200 000) Grup L (n=20): 20 mL Levobupivakain %0.5 Lidokain-Bikarbonat-Adrenalin ile 2 kat hızlı etki başlangıcı Levobupivakain ile genel anestezi gereksinimi daha fazla Allam et al. Epidural lidocaine –bicarbonate –adrenalin vs levobupivacaine for emergency C/S: a randomised controlled trial Anaesthesia 2008 Bu merkezde %0.5 levobupivakain standart ajan olarak kullanılıyormuş

Acil C/S’de takılmış kateterden epidural - 3 Grup LAF (n=50): Lidokain %2 + Adrenalin 100 µg + Fentanil 100 µg (toplam volüm 22.1 mL) Grup L (n=50): 20 mL Levobupivakain %0.5 Levobupivakain ile T7’de blok için ek lokal anestezik gereksinimi daha fazla (p=0.02) İlaç hazırlama zamanı LAF’de daha uzun (p<0.001) T7’de blok zamanı LAF ile daha kısa (p<0.001) Balaji et al. Low dose epidural top-up for emergency Ccesarean delivery : a comparson of levobupivacaine vs lidocaine/epinephrine/fentanyl IJOA 2009 Bu merkezde %0.5 levobupivakain standart ajan olarak kullanılıyormuş

Acil C/S’de takılmış kateterden epidural - 4 Grup LAF (n=30) Lidokain %2, Adrenalin 1:200 000 ve Fentanil 50 µg Grup L (n=30) : Levobupivakain %0.5 Grup R (n=30): Ropivakain %0.75 Cerrahi anestezi zamanları BENZER Acil C/S’de L veya R, LAF’ye alternatif olabilir Sng et al. Comparison of 2% lignocaine with adrenaline and fentanyl, 7.5% ropivacaine and 0.5% levobupivacaine for extension of epidural analgesia for urgent C/S after low dose epidural infusion Anaesth Intensive Care 2008 Bu merkezde %0.5 levobupivakain standart ajan olarak kullanılıyormuş

Acil C/S Takılmış kateterden epidural - 5 Lidokain %2+ bikarbonat %8.4 (1 meq 10 mL) hazırlanır Fentanil 50 µg eklenir Gunaydin B. TARD Dergisi 2010;38:320-330

Masif obstetrik hemoraji >4 Ü akut kan transfüzyon gereksinimi Kanama >1500 ml Hb > 4 g/dl azalır >4 Ü akut kan transfüzyon gereksinimi Antepartum (kanama >24 hf-doğum) Plasenta previa Ablasyo plasenta Travma Uterus ruptürü Postpartum Vajinal doğumda kanama >500ml C/S’de kanama >1000 ml Primer (erken) (Doğumu takiben 24 st içinde) Uterus atonisi Rest Genital travma Pıhtılaşma bozukluğu Uterus inversiyonu Sekonder (geç) (Doğumdan 24 st sonra) Puerperal sepsis

MASİF OBSTETRİK HEMORAJİLER (total/ parsiyel/marjinal) Plasenta Previa (total/ parsiyel/marjinal) Aktif kanama ve hipovolemi YOKSA VARSA REJYONAL ANESTEZİ Epidural / Spinal GENEL ANESTEZİ Preoperatif kanama olmayan hastalarda intraoperatif kanama riski nedenleri Uterus insizyonunda plasenta kesilebilir Doğumdan sonra plasenta implantasyon bölgesi iyi kasılmayabilir Plasenta akreta riski olabilir (özellikle mükerrer sezaryenlerde)

ANTEPARTUM HEMORAJİLER Plasenta Previa (İnsidansı 1000 gebelikte 3.6) C/S’de epidural, genel anesteziye üstün Hong et al IJOA 2003 C/S’de rejyonal anestezi güvenli JOGC Clinical Practice Guidelines 2007 C/S’de kombine spinal epidural önerilir Clark V. OAA Obstetric Anesthesia Course 2007 Tek doz spinal anestezi (plasenta akreta riski düşükse) Chestnut’s Obstetric Anesthesia Practice & Principals 2009 En sık antepartum hemoraji nedenleri plasenta previa ve ablasyon plasentadır

Plasenta Previa - Olgu 33 yaşında, Gravida:5, Parite:2, Abortus:2 59 kg, 156 cm İVF sonrası 3.gebelik İlk 2 gebeliğinde plasenta previa öyküsü Epidural ve spinal anestezi ile 2 sezaryenle doğum Preoperatif Hb: 7.7 g/dL, Trombosit : 105 000/ mm3 Kan grubu B Rh (-) 38.haftada elektif C/S planlandı (transvers prezentasyon)

Plasenta Previa - Olgu Spinal Anestezi Yönetimi Aspirasyon profilaksisi : Metoklopramid ve Ranitab iv Önyükleme: 1000 mL RL iv infüzyon Rutin monitörizasyon EKG, KH, Non-invazif KB, SpO2 İdrar sondası İnvazif monitörizasyon Arteriyel kateter Hemodinamisi bozuk sık hematokrit ve kan gazı takibi Santral venöz kateter Yakın intravasküler volüm replasmanı takibi gerekenlerde

Plasenta Previa - Olgu Spinal Anestezi Yönetimi Spinal anesteziyi takiben Hiperbarik bupivakain 12 mg+ morfin 100 µg+ 10 fentanil µg Operasyon masası 15º sola tilt Hipotansiyon nedeniyle iv efedrin ve 500 mL %6 HES 2750 g, 48 cm, erkek bebek 1. ve 5.dk Apgar skorları sırasıyla 8 ve 10 Doğumu takiben 20 İÜ oksitosin / 1000 mL RL iv infüzyonla 0.2 mg metilergonovin intramüsküler (im) Sonra 1 Ünite B Rh (-) eritrosit transfüzyonu yapıldı Sezaryen ve tüp ligasyonu 1 saat sürdü (08:00-09:00)

Plasenta Previa - Olgu Postoperatif Dönem 3 st sonra yatağında ağrısız kanama KB: 60/30 mmHg, KH:132 atım/dk, Hb:4 g/dL Acil operasyon KARARI Genel anestezi (ketamin+propofol ve rokuronyumla) Arteriyel ve santral venöz kateterizasyon Agresif volüm replasmanı 2000 mL RL 500 mL %6 HES 4 Ünite B Rh (-) eritrosit transfüzyonu 1 Ünite TDP Histerektomi yapıldı ve yoğun bakıma alındı

Masif obstetrik hemoraji >4 Ü akut kan transfüzyon gereksinimi Kanama >1500 ml Hb > 4 g/dl azalır >4 Ü akut kan transfüzyon gereksinimi Antepartum (kanama >24 hf-doğum) Plasenta previa Ablasyo plasenta Travma Uterus ruptürü Postpartum Vajinal doğumda kanama >500ml C/S’de kanama >1000 ml Primer (erken) (Doğumu takiben 24 st içinde) Uterus atonisi Rest Genital travma Pıhtılaşma bozukluğu Uterus inversiyonu Sekonder (geç) (Doğumdan 24 st sonra) Puerperal sepsis

Plasenta Akreta Plasenta kolay ayrılmazsa plasenta akreta olabilir İnsidansı 1/2500 doğum Risk faktörleri Geçirilmiş C/S, uterus skarı, küretaj, manuel plasenta ekstraksiyonu Plasenta previa, multiparite, ileri yaş Masif kan kaybı varsa histerektomi gerekir İnvazif monitörizasyon Arteriyel kateter Santral venöz kateter Frekansı 1:1.667-70.000

Plasenta Previa Perkreta –Akreta ile kombine 5 olguda C/S için epidural anestezi Plasenta abdomende bırakılarak operasyon sonlandırılmış Hemen girişimsel radyolojide uterin arter embolizasyonu Kamiya et al. Epidural anesthesia for 5 caesarian sections in patients with placenta previa percreta combined with placenta accreta. Masui 2009; 58: 1261-5

Ablasyo Plasenta Çok Acil !!!!!!!!! Majör komplikasyonlar Hemorajik şok Akut böbrek yetmezliği Yaygın damariçi pıhtılaşması Akut fetal distres Çok Acil !!!!!!!!! (Kategori 1) Genel anestezi

Anestezi Yönetimi – Ablasyo Plasenta Doğum analjezisi ve epidural ablasyo parsiyel koagülasyon normal ve hipovolemi yoksa Sezaryende Ablasyonun şiddeti ve Aciliyete göre anestezi tekniği seçilir

Ablasyo Plasenta - Olgu İnfertil olguda ovulasyon indüksiyonu + intrauterin inseminasyon (aşılama) ile gebelik 382 haftada rutin kontrole geldiğinde Trombofili nedeniyle Cleaxane 1.X0.4 subkutan USG’de plasental ayrılma - hematom Akut fetal distres YOK Acil C/S kararı verildi

Ablasyo Plasenta - Olgu 32 y, G2, P0, tok (1 saat önce) gebe Rutin hazırlık sonrası Spinal anestezi (yan pozisyonda 25 G pencan) (Hiperbarik bupivakain 12 mg+ morfin 150 µg+ 10 fentanil µg) 3530 g, 50 cm kız bebek 1. ve 5. dk Apgar skorları sırasıyla 9 ve 10 Doğumdan sonra Oksitosin 20 İÜ/ 1000 mL RL iv infüzyon Metil ergonovin (0.2 mg im) Sezaryen 35 dk sürdü Arteriyel ve santral venöz kateterizasyon

HELLP Sendromu - 1 Preoperatif trombosit 14000-143000/mm3 Retrospektif araştırma, n=119 gebe Preoperatif trombosit 14000-143000/mm3 n=85 sezaryen, n=34 vajinal doğum n=71 antepartum n=14 postpartum HELLP Anestezi tekniği n Genel 9 (%13) Epidural 58 (%81) Spinal 4 (%6) Nöroaksiyel anesteziye bağlı nörolojik/hematolojik komplikasyon kaydedilmemiş Vigil De-Gracia et al. Int J Gynaecol Obstet 2001; 74: 23-7

HELLP Sendromu - 2 Retrospektif araştırma, 102 gebe Ort 30.6 hf %95 antepartum ve %5 postpartum HELLP Anestezi tekniği Preoperatif trombosit sayısı (mm3) Genel (%36) 88 000* KSE (%52) 113 000 Spinal (%12) 95 000 KSE’nin HELLP olgularında uygun ve güvenli anestezi sağladığı bildirilmiş Palit et al. Clin Exp Obstet Gynecol 2009; 36: 230-4

HELLP Sendromu – Olgu Subaraknoid hematom 39 y, preoperatif trombosit sayısı 91 000/mm3 Spinal anesteziyle C/S Postoperatif 2.günde sağ bacakta hissizlik mesane disfonksiyonu hafif paraparezi MR’da spinal subaraknoid hematom+kauda ekuina kompresyonu Konservatif tedaviden 3 ay sonra iyileşme DIC yok ve yeterli trombosit sayısı olsa da zHELLPde anestezi her aman tartışmalı . Belki de seri trmbosit değerlendirmeleri gozonune alınarak anestezi tekniği seçilmelidir. Koyama et al. IJOA 2010; 19: 87-91

ANTEPARTUM HEMORAJİLER Uterus Ruptürü Etyoloji Geçirilmiş uterus cerrahisi Travma (direkt/indirekt) Uygunsuz oksitosin kullanımı Büyük multiparite Uterus anomalisi Plasenta perkrata Tümör (trofoblastik hastalık, serviks kanseri) Fetal sorunlar (makrozomi, malpozisyon, anomali) Bazı stabil epidural kateter takılı hastalar hariç Çok Acil (Kategori 1) Genel anestezi Diğer kategori 1 sezaryenlerde olduğu gibi hazırlıklar ve en önemlisi idrar çıkışı sağlayacak agresif volüm replasmanı ve invazif monitörizasyon (arteriyel ve santral venöz kateter) yapılmasıdır.

Obstetrik Hemorajik Acillerde Hazırlık için Öneriler - 1 Havayolu ve intravasküler volüm değerlendirilir Tam kan (özellikle Htc), kan grubu ve biyokimya istenir Eğer aktif kanama varsa hemen cross match yaptırılır En az 2 adet geniş damar yolu açılır (RL/SF ya da kolloidler agresif volüm resüsitasyonu için)

Obstetrik Hemorajik Acillerde Hazırlık için Öneriler - 2 Kan bankasıyla erkenden temasa geçilir 4 Ü eritrosit süspansiyonu isteği yapılır O Rh (-) kan hazır bulundurulur (acil durumda bazen cross match öncesi vermek gerekebilir) Kan yoksa ya da hasta önceden banka kanı istemediğini belirtmişse cell-salvage olanağı düşünülebilir

Obstetrik Hemorajik Acillerde Hazırlık için Öneriler - 3 Hastanın basınçlı-havayla ısıtılması Kan setleri, sıvı ve kan ürünlerini hızla transfüze edecek malzemeler ile sıvı ısıtıcıların hazırlanması İnvazif hemodinamik monitörizasyon hazırlığı Pulmoner arter kateterinin rutin kullanımı tartışmalı Hasta bazında (tıbbi öykü ve kardiyovasküler risk faktörleri) değerlendirilir An updated report by the ASA Task Force on Obstetric Anesthesia, 2007

Obstetrik Hemorajik Acillerde Öneriler Doğumdan sonra oksitosin 20 İÜ/ 1 L RL infüzyonu Refrakter uterus atonisinde ek uterotonikler Ergo alkaloidleri Metil ergonovin (0.2 mg im) PG E1 analoğu Misoprostol

SONUÇ Anestezi tekniği olarak Masif obstetrik hemorajiler fatal seyreder En sık nedeni uterus atonisi Farmakolojik tedavi oksitosin, ergometrin ve PG’ler Tamponad teknikleri , girişimsel radyoloji düşünülür Cerrahi sütürler başarılı olmazsa HİSTEREKTOMİ Anestezi tekniği olarak obstetrik acillerde rejyonal anestezi ile başlansa bile her an genel anesteziye geçilebilir İyi ve tam bir hazırlık, obstetrik acillerin rejyonal anestezi yönetiminde temeldir. Diğer kategori 1 sezaryenlerde olduğu gibi hazırlıklar ve en önemlisi idrar çıkışı sağlayacak agresif volüm replasmanı ve invazif monitörizasyon (arteriyel ve santral venöz kateter) yapılmasıdır.