HORLAMA CTF KBB ABD Prof.Dr.M.Toprak Dr.C.Duman

HORLAMA Parsiyel üst solunum yolu obstrüksiyonuna bağlı olarak sesli olarak uymadır. Basit Horlama’dan, Obstruktif Uyku Apne Sendromununa kadar uzanan derecelen-dirmesi olabilir. Bu derecelendirme RDI ( Respiratory Disturbance Index ) değerine göre yapılır

Horlama dereceleri 1o Horlama: Fazla yorgun olunca / fazla alkol alınca / sırtüstü yatınca ortaya çıkar. 2o Horlama: Her pozisyonda yatışta yüksek sesli horlama. (Sıklıkla UARS “üst solunum yolu direnç sendromu” ve hafif OSAS +) 3o Horlama: Evin birkaç odasından duyulan horlama (Sıklıkla OSAS +) 4o Horlama: Tüm evde duyulan çok şiddetli horlama.

Basit Horlama RDI’ ın saatte 5’ in altında olduğu, uyku esnasında O2 satürasyonunun hep %90’ın üstünde olduğu ve inspirasyon sırasında ösefagial basıncın -10 cmH2O’un altına düşmediği hastalar basit horlama sınıfla-masına konulur.

Üst Solunum Yolu Rezistans Sendromu RDI’ ın saatte 5’ in, O2 satürasyonunun %90’ın üstünde seyrederken inspiratuar özefagus basıncının -10 cmH20’ un altına düşmesinde bu tanımlama kullanılır.

Obstruktif Uyku Apne Sendromu İlk kez 1964 yılında Gastaut tarafından tanımlanmıştır. RDI’ ın 5’ in üzerinde olması ve O2 satü-rasyonunun %90’ın altında seyretmesi ile tanımlanır. RDI indeksi 5-30 arasında hafif, 30-50 arasında orta ve 50’ den yüksek olan hastalar ağır uyku apne sendromlu kişiler olarak tanımlanır.

THE EPWORTH SLEEPINESS SCALE 0 = would never doze 1 = slight chance of dozing 2 = moderate chance of dozing 3 = high chance of dozing (Answer each question 0,1,2, or 3) Chance of Dozing Situation Sitting and reading _________ Watching TV _________ Sitting, inactive in a public place (e.g., a theater or meeting) __________________ As a Passenger in a car for an hour without a breakLying down to rest in the afternoon when circumstances permit _________ Sitting and talking to someone _________ Sitting quietly after a lunch without alcohol _________ In a car, while stopped for a few minutes in traffic _________

Test skoru 11’ den yüksek olursa büyük oranda OSAS’ sınız demek Fakat skorun 11’ den düşük olması OSAS olmadığınızı göstermez.

Risk Faktörleri Kilo Yaş Cinsiyet Tütün ve alkol kullanımı Sedatifler Ailesel ve genetik yatkınlık

Semptomlar ve Bulgular: Horlama Uyku sırasında nefesin durması Gündüz uyku hali Hafıza ve muhakeme bozukluğu Konsantrasyon bozukluğu Seksüel disfonksiyon Nokturnal enürezis Okul ve iş performansında düşme Sabah baş ağrıları

Sebepleri Esas olarak üst solunum obstrüksiyonuna yol aça-bilecek her türlü sebep Aşırı kilo ve kalın boyun Septum deviasyonu Nazal polipozis Konka hipertrofisi Makroglossi Retrognati Hipotiroidi Adenoid hipertrofisi Mikrognati Ödemli uvula Düşük seviyeli tonsil plikaları Hipertrofik tonsilla palatina ve/veya lingualis Düşük epiglot Hipertansiyon

Tanı Anamnez Fizik muayene Üst solunum yollarının endoskopik muayenesi Müller manevrası Polisomnografi CT MR Sefalometrik ölçümler

Müller Manevrası Farenksin kollabe olan bölümlerinin tayini ve kollapsın ciddiyeti tespit edilir. Fleksibl endoskop nazofarenkse ilerletilir, retro-palatal bölgeye ulaşıldığında manevra uygulanır. Hastanın burun pasajı doktor tarafından kapat-ılmış haldeyken ağzını kapatması istenir. Takiben yutkunması veya emme hareketini yap-ması istenir. Kollaps subjektif olarak değerlendirilir.

EEG (Elektroensefalogram) EOG (Sağ ve sol elektro-okülogram) POLİSOMNOGRAFİ EEG (Elektroensefalogram) EOG (Sağ ve sol elektro-okülogram) EMG Submental ve Tibial Nazal / Oral hava akımı Solunum hareketleri Oksijen satürasyon seviyesi Elektrokardiogram (EKG) Pozisyon *Standartlar kanal sayısına göre değişken

Apne:. Hava akımının 10 saniyeden fazla sürmesi ve Apne: Hava akımının 10 saniyeden fazla sürmesi ve bu atağın uyanmayla sonlanması Hipopne: Hava akımının desatürasyona yol açarak azalması ve uyandırmaya yol açaması Apnea / Hypopnea Index’i Bir saatteki toplam sayı (RDI Respiratory Disturbance Index) OSAS: AHI > 5 UARS: AHI < 5, günboyu aşırı uyuklama, yüksek intratorasik basınç Primer Horlama: Polysomnogram anormallikleri olmaması

OSAS AHI SaO2 (%) Hafif 5–20 85k Orta 21–40 65–84 Şiddetli 40m 65m AI= toplam apne sayısı / toplam uyku süresi AHI= toplam apne sayısı + toplam hipopne sayısı / toplam uyku süresi

Sefalometrik Analiz Üst solunum yolu iskelet yapısı ve yumuşak do-kuların değerlendirilmesi için kullanılan standart lateral grafidir. Mandibula ve hyoid kemiğin pozisyonları, yumu-şak damak ile dil gibi yumuşak dokular incelene-rek retrognatizm değerlendirilmelidir. Meta-analiz sonuçlarına göre sadece mandibul-ar kemik korpus uzunluğunun klinik olarak anlamlı olduğu saptanmıştır.

Pediatrik Hastalarda Sebepler Septum deviasyonu Nazal Polipler Koanal atrezi Makroglossi Tonsil-adenoid hipertrofisi Kistik fibrozis Trakeal atrezi Laringomalazi Kraniofasiyal anomaliler Myopati Gastroözefagial reflü

Pediatrik Hastalar Anamnez Horlamanın ve uykuda nefes durmasının sıklığı ve şiddeti, (Teyp ?) Davranış bozuklukları, Okulda performans azalması Gece terlemeleri, Gündüz uyuklamaları, Uykuda düzensizlikler, Enürezis noktürna

Pediatrik Hastalar Muayene Adenoid yüz Tonsillerin büyüklüğü Orokraniofasiyal skorlama Endoskopik muayene Algoritmalar Polisomnografi

+ ++ +++ ++++ Tonsil Hipertrofisi Farinks lümeninde daralma Tonsiller lojlarından dışarı taşmamış (%0-25 daralma) ++ Tonsiller lojlarından çıkmış ancak orta hatta yaklaşmamış (%25-50 daralma) +++ Tonsiller orta hatta yaklaşmış ancak temas halinde değiller (%50-75 daralma) ++++ Tonsiller orta hatta birbirlerine temas etmekteler (%75-100 daralma)

Orokraniofasial skorlama Çene büyüklüğü 0 (geniş) 3 (küçük ve üçgen) Maksillanın mandibulaya pozisyonu 0 (prognatik) 4 (belirgin retrognati) Sert damağın yüksekliği 0 (düşük) 2 (yüksek) Mandibuler planın dikliği 0 (horizontal) 3 (dik) Yüz şekli 0 (kare) 2 (uzun) Yumuşak damak uzunluğu 0 (kısa) 2(uzun) İntermolar genişlik 2 (dar) 13 üzerindeki skorlar OSAS ve UARS açısından riskli

Tedavi Önlemler Medikal tedavi Ağız ve burun içi aletler Cerrahi tedavi

Önlemler Zayıflama Alkol alımının kesilmesi Sedatif ilaçların kesilmesi Uyku pozisyonunun düzenlenmesi

Medikal Tedavi Protriptilin Dekonjestanlar İntra nazal steroidler Düşük akımda oksijen verilmesi Nazal Sürekli Pozitif Havayolu Basıncı (nCPAP)

Nazal Sürekli Pozitif Havayolu Basıncı (nCPAP) Amaç, kollaps sırasında oluşan negatif basıncı yenmektir. 7-15 cm-H2O değerinde pozitif basınç verilir.

Ağız ve Burun İçi Aletler Dil tutucu aletler Mandibula ilerletme aletleri

Cerrahi Tedavi Tonsillektomi ve/veya adenoidektomi Nazal cerrahi Uvulopalatofaringoplasti (UPPP) Uvulopalatal flepler (UPF) Laser assisted uvulopalatoplasty (LAUP) Palatal germe operasyonları Radiofrequency-assisted uvulopalatoplasty (RAUP) Dil köküne yapılan girişimler. Maksillofasiyal cerrahi. Trakeotomi

Uvulopalatofaringoplasti (UPPP) 1964 yılında Japon İkemetsu tarafından tarif edilen horlamaya yönelik ilk cerrahi tedavidir. Fujita 1981’de modifiye etmiştir. Temel olarak amaç uvula, yumuşak damak ve tonsillerin oluşturduğu hacmi küçültmektir

Uvulopalatofaringoplastinin Komplikasyonları: Akut solunum distresi Velofaringeal yetmezlik Palatal kuruluk hissi Nazofarengeal stenozis Tat duyusu kaybı Disfoni Kanama Ağrı

Uvulopalatal Flepler (UPF ) 1996 yılında UPPP’nin modifiye edilmesi ile geliştirilmiştir. Temel amaç; nazofaringeal stenoz, nazofaringeal yetmezlik ve disfaji gibi UPPP’de görülen komplikasyonların önlenmesidir.

Laser Assisted Uvulopalatoplasti (LAUP ) Konservatif yöntemler ile başarısızlık 2o - 4.o horlama Hafif OSAS OARS

LAUP Mutlak Kontrendikasyonları Orta/ağır OSAS Genel durum bozukluğu Trismus Kooperasyon eksikliği Yarık damak ve velofaringeal yetmezlik Ses kaynağının uvula olmadığı durumlar

Lokal anestezi Topikal lidokain spray + Uvula köküne ve uvula-yumuşak damak bileşeğine 1 cc. Lidokain-Epinefrin injeksiyonu

18 Watt fokus ve devamlı mod’da CO2 Laser ile uvulanın her iki tarafına vertikal 1-2 cm tam kat insizyon (Ters ‘u’ şeklinde)

Uvula kısaltılıp yeniden şekillendirilir. Balık ağzı tarzında ortadaki kas tabakası evapore edilir.

LAUP’un Avantajları Ambulatuar İş gücü kaybı (-) Nazofaringeal stenozis ve disfoniye rastlanmamıştır.

LAUP Komplikasyonları Minör kanama Şiddetli ağrı Velofaringeal yetmezlik ? Nazofaringeal stenozis ? Kilo Kaybı Oral kandidiasis

Radiofrequency-Assisted Uvulopalatoplasti (RAUP) Bu prosedür, radyofrekans dalgalarıyla dokunun termokoagülasyonundan ibarettir. Radyofrekans enerjisi, uygulandığı dokuda nekroz oluşturur. Bu lezyon, fibrozis ve skar dokusu oluşumu ile iyileşir. Sonuçta radyofrekans enerjisi uygulandığı dokuda volüm azalmasına ve gerginliğe neden olur.

Yumuşak damak üzerine lokal anestetik uygulanır. Volum azaltılması istenen yere prob yerleştirilir. Horlamada tedavisinde 2-3 seans uygulaması ge-rekebilir. Yaklaşık 15 dk sürdü-ğünden ve lokal anestezi ile uygulanabildiğinden muayene koşullarında uygulanabilir.

RAUP’un Komplikasyonları Mukozal erozyon Postoperatif minimal ağrı Disfaji Kanama

RAUP’un Avantajları En önemli avantajı LAUP’dan farklı olarak mukoza bütünlüğünü bozmadığı için postoperatif ağrı şikayetinin minimal olmasıdır. Velofaringeal yetmezliğe sebep olmaz. Birkaç kez uygulanabilir. Tonsil hipertrofisinin tedavisinde kullanılabilir. Muayene ortamında uygulanabilir. Tedavi sonrası hasta aynı gün işine devam edebilir.

RAUP’un Başarı Oranı Kısa dönem takiplerde subjektif olarak %90 başarı sağlanmaktadır. Li, yaptığı çalışmalarda tedavi sonrası 18-24 aylık takiplerde horlamada % 41 oranında relaps gözlemlemiştir.

Dil Köküne Yapılan Girişimler Lingual tonsillektomi Dil kökü rezeksiyonu Dil köküne radyofrekans uygulaması Dil kökünü öne çekici sütür uygulaması

Maksillofasiyal Cerrahi Maksillo-mandibuler ilerletme Genioglossus ilerletme Tirohioidopeksi

Trakeotomi Tıkanıklığı by-pass eden girişimdir. Diğer tedavi yöntemlerinin uygulanamadığı veya başarısız kaldığı durumlarda uygulanır. CPAP ile birlikte obstrüktif sleep apne sendromunun en efektif tedavi yöntemidir. Psikososyal uyumsuzluk ve kozmetik sorunlar nedeniyle fazla tercih edilmez.

TEŞEKKÜRLER