HORLAMA VE OBSTRÜKTİF UYKU APNESİ SENDROMU Dr. Hüseyin IŞILDAK Prof.Dr. Ahmet ÖZDOĞAN

Horlama;Parsiyel üst solunum yolu obstrüksiyonuna bağlı olarak sesli olarak uymadır. Horlamanın sebebi faringeal solunum yolunun daralması sonucunda yumuşak damağın yüksek frekanslı titreşimidir Sleep apne;Solunumun durması manasına gelen a ve pnoia kelimelerinden gelir.İlk kez 1964 yılında Gastaut tarafından tanımlanmıştır.Toplumda %1-2 oranında görülür.

Uyku Fizyolojisi Uykunun REM (Rapid Eye Movement) ve NREM (Nonrapid Eye Movement) iki dönemi vardır. Uyku süresinin %20’sini REM dönemi, %80’ini ise NonREM dönemi oluşturur. Uykunun REM dönemi ve NonREM dönemi 70-90 dakikalık intervallerle birbirini takip eder. EEG bulgularına göre uykunun NREM dönemi kendi içinde 4 evreye ayrılır. Evre 1 : Geçici evre Evre 2 : İlk gerçek uyku evresi Evre 3 : Delta evresi Evre 4 : Delta evresi

Solunum Sistemi Değişiklikleri: NonREM döneminde solunumun hızı ve dakikadaki ventilasyon hacmi azalır. REM döneminde solunum hızlı ve irregülerdir. REM döneminde interkostal kasların ve üst solunum yollarındaki kasların tonusu azalır. Uyku sırasında mukosilier klerens azalır.

Kardiovasküler Sistem Değişiklikleri Uyku sırasında kalp atım hızı azalır ve kardiak out-put düşer. Arteriyal kan basıncı azalır. REM döneminde ise kalp hızı ve kan basıncı artar. REM döneminde prematüre kontraksiyonlar artma eğilimindedir.

Serebral Değişiklikler Uykuda serebral kan akımı artar ve REM döneminde pik yapar. REM döneminde serebral kan akımının ve metabolik aktivitenin artması nedeniyle serebrumun ısısı artar.

Gastrik Aktivitedeki Değişiklikler Gastrik sekresyon artar. Ösefagus motilitesi azalır. LFR artar.

Endokrin Değişiklikler Growth hormon seviyesi uykunun NonREM döneminde pik yapar. Prolaktin seviyesi artar. Tiroid Stimülan Hormon seviyesi düşer.

Terminoloji Apne: Ağız ve burun seviyesinde hava akımının 10 saniye süre ile durmasıdır. Oksijen desatürasyonu: Arteriyel oksijen satürasyonunun %90’ın altına düşmesidir. Hipopne: Ağız ve burun seviyesinde hava akımının %50’den fazla azalması yada desatürasyonla birlikte genellikle hava yolundaki kısmi bir tıkanıklığa bağlı olarak, 10 saniye veya daha fazla süreyle yüzeysel solunum atağının olmasıdır. Obstrüktif uyku apnesi: Abdominal ve torasik solunum eforu olmasına rağmen, ağız ve burun seviyesinde hava akımının kesilmesidir.

Apne indeksi: Uyku boyunca her bir saatte geçirilen apne nöbeti sayısıdır. Hipopne indeksi: Uyku boyunca her bir saatte geçirilen hipopne sayısıdır. Respiratory Disturbance Index (RDI): Uyku boyunca oluşan apnelerin ve hipopnelerin saatlik ortalamasıdır. Obsturiktif Sleep Apne Sendromu: Uyku süresi boyunca ortalama olarak uykunun her saati için 5 veya daha fazla sayıda apne yada hipopne nöbeti geçirilmesine obstrüktif sleep apne sendromu denir.

Basit Horlama, Üst Solunum Yolu Rezistans Sendromu Obstruktif Uyku Apne Sendromu

Horlama dereceleri 1o Horlama: Fazla yorgun olunca / fazla alkol alınca / sırtüstü yatınca ortaya çıkar. 2o Horlama: Her pozisyonda yatışta yüksek sesli horlama. (Sıklıkla UARS “üst solunum yolu direnç sendromu” ve hafif OSAS +) 3o Horlama: Evin birkaç odasından duyulan horlama (Sıklıkla OSAS +) 4o Horlama: Tüm evde duyulan çok şiddetli horlama.

Basit Horlama RDI’ ın saatte 5’ in altında olduğu, uyku esnasında O2 satürasyonunun hep %90’ın üstünde olduğu ve inspirasyon sırasında ösefagial basıncın -10 cmH2O’un altına düşmediği hastalar basit horlama sınıfla-masına konulur.

Üst Solunum Yolu Rezistans Sendromu RDI’ ın saatte 5’ in, O2 satürasyonunun %90’ın üstünde seyrederken inspiratuar özefagus basıncının -10 cmH20’ un altına düşmesinde bu tanımlama kullanılır.

Obstruktif Uyku Apne Sendromu İlk kez 1964 yılında Gastaut tarafından tanımlanmıştır. RDI’ ın 5’ in üzerinde olması ve O2 satü-rasyonunun %90’ın altında seyretmesi ile tanımlanır.

Apne Fizyopatolojisi: Venturi prensibi: Hava akımı dar bir bölgeden geçerken hız kazanır. Bernoulli prensibi: Akmakta olan hava, dış kısmında negatif basınç oluşturur. Hava, ne kadar dar bir bölgeden geçerse o kadar hızlı geçer ve çevresinde o kadar fazla negatif basınç oluşturur.

Solunum fonksiyonu solunum yollarındaki kas aktivitesinin kordinasyonunu gerektirir. Özellikle inspiryum sırasında solunum yollarında negatif basınç geliştiğinden dolayı, solunum yollarının açıklığının idamesi için kasların belirli bir tonusta olması gerekir. Solunum sırasında üst solunum yollarındaki kasların aktivitesindeki yetersizlik sleep apne ile sonuçlanacaktır. Üst solunum yollarında daralmaya neden olan anatomik yapılar tonsillerin büyük olması, bol ve sarkık faringeal dokular, retrognati, yumuşak damakta aşırı doku bulunması, uvulanın ve/veya dilin büyük olmasıdır. Faringeal obstrüksiyon, obstrüktif sleep apne gelişiminden en sık sorumlu tutulan patolojidir.

Uykunun REM döneminde kas tonusunda azalma meydana gelir Uykunun REM döneminde kas tonusunda azalma meydana gelir. İnterkostal kaslardaki tonus azalmasına bağlı olarak tidal volüm azalır. Tidal volümdeki düşüş uykunun REM döneminde, NonREM dönemine göre daha fazladır. Dilin posterior farinkse prolobe olmasını engelleyen genioglossus kas aktivitesi uykunun NREM döneminde azalır. Benzer şekilde laringeal kasların, medial pterigoid ve tensör palatini kaslarının aktivitesi uyku sırasında azalır. Uyku sırasında kas tonusundaki azalma hava yolu obstrüksiyonuna eğilimi artırır

Sonuç olarak, Oksijen desaturasyonuna bağlı kardiak aritmiler. En sık görülen şekli bradikardidir. Prematüre ventriküler kontraksiyonlar, prematüre atrial kontraksiyonlar, ventriküler taşikardi gibi diğer aritmilerde görülebilir. Pulmoner hipertansiyon Polisitemia

Risk Faktörleri Kilo; %70’i ideal kilosunun %15’inden daha fazla. Yaş; 40 yaş üstü Cinsiyet; E/K:8 Tütün ve alkol kullanımı Sedatifler Ailesel ve genetik yatkınlık

Semptomlar ve Bulgular: Horlama Toplumdaki erkeklerin %25’i, kadınların ise %15’i Uyku sırasında nefesin durması Gündüz uyku hali Hafıza ve muhakeme bozukluğu Konsantrasyon bozukluğu Seksüel disfonksiyon Nokturnal enürezis Okul ve iş performansında düşme Sabah baş ağrıları

Sebepleri Esas olarak üst solunum obstrüksiyonuna yol aça-bilecek her türlü sebep Aşırı kilo ve kalın boyun Septum deviasyonu Nazal polipozis Konka hipertrofisi Makroglossi Retrognati Hipotiroidi Adenoid hipertrofisi Mikrognati Ödemli uvula Düşük seviyeli tonsil plikaları Hipertrofik tonsilla palatina ve/veya lingualis Düşük epiglot Hipertansiyon

Tanı Anamnez Fizik muayene Üst solunum yollarının endoskopik muayenesi Müller manevrası Polisomnografi CT MR Sefalometrik ölçümler

Müller Manevrası Farenksin kollabe olan bölümlerinin tayini ve kollapsın ciddiyeti tespit edilir. Fleksibl endoskop nazofarenkse ilerletilir, retro-palatal bölgeye ulaşıldığında manevra uygulanır. Hastanın burun pasajı doktor tarafından kapat-ılmış haldeyken ağzını kapatması istenir. Takiben yutkunması veya emme hareketini yap-ması istenir. Kollaps subjektif olarak değerlendirilir.

POLİSOMNOGRAFİ

EEG (Elektroensefalogram) EOG (Sağ ve sol elektro-okülogram) Polisomnografi obstrüktif sleep apnenin teşhisinde, şiddetinin değerlendirilmesinde, tedavinin planlanmasında ve takibinde en önemli inceleme yöntemidir . EEG (Elektroensefalogram) EOG (Sağ ve sol elektro-okülogram) EMG Submental ve Tibial Nazal / Oral hava akımı Solunum hareketleri Oksijen satürasyon seviyesi Elektrokardiogram (EKG) Pozisyon

OSAS AHI SaO2 (%) Hafif 5–20 85k Orta 21–40 65–84 Şiddetli 40m 65m AI= toplam apne sayısı / toplam uyku süresi AHI= toplam apne sayısı + toplam hipopne sayısı / toplam uyku süresi (RDI)

Sefalometrik Analiz Üst solunum yolu iskelet yapısı ve yumuşak do-kuların değerlendirilmesi için kullanılan standart lateral grafidir. Mandibula ve hyoid kemiğin pozisyonları, yumu-şak damak ile dil gibi yumuşak dokular incelene-rek retrognatizm değerlendirilmelidir. Meta-analiz sonuçlarına göre sadece mandibul-ar kemik korpus uzunluğunun klinik olarak anlamlı olduğu saptanmıştır.

Ayırıcı Tanı Narkolepsi Hipotiroidi Periodik ekstremite hareketleri sendromu Konjestif kalp yetersizliği Kronik obstrüktif akciğer hastalığı Pulmoner fibrozis MG

Prognoz Apne indeksi 20’den fazla olan ve 5 yıl boyunca tedavi edilmeyen hastalarda toplam yaşam süresi yaklaşık olarak % 75’dir. Buna karşılık aynı süre içerisinde tedavi edilen popülasyondaki yaşam süresi % 100’ dür.

Pediatrik Hastalarda Sebepler Septum deviasyonu Nazal Polipler Koanal atrezi Makroglossi Tonsil-adenoid hipertrofisi Kistik fibrozis Trakeal atrezi Laringomalazi Kraniofasiyal anomaliler Myopati Gastroözefagial reflü

Pediatrik Hastalar Anamnez Horlamanın ve uykuda nefes durmasının sıklığı ve şiddeti, (Teyp ?) Davranış bozuklukları, Okulda performans azalması Gece terlemeleri, Gündüz uyuklamaları, Uykuda düzensizlikler, Enürezis noktürna

Pediatrik Hastalar Muayene Adenoid yüz Tonsillerin büyüklüğü Orokraniofasiyal skorlama Endoskopik muayene Algoritmalar Polisomnografi

+ ++ +++ ++++ Tonsil Hipertrofisi Farinks lümeninde daralma Tonsiller lojlarından dışarı taşmamış (%0-25 daralma) ++ Tonsiller lojlarından çıkmış ancak orta hatta yaklaşmamış (%25-50 daralma) +++ Tonsiller orta hatta yaklaşmış ancak temas halinde değiller (%50-75 daralma) ++++ Tonsiller orta hatta birbirlerine temas etmekteler (%75-100 daralma)

Orokraniofasial skorlama Çene büyüklüğü 0 (geniş) 3 (küçük ve üçgen) Maksillanın mandibulaya pozisyonu 0 (prognatik) 4 (belirgin retrognati) Sert damağın yüksekliği 0 (düşük) 2 (yüksek) Mandibuler planın dikliği 0 (horizontal) 3 (dik) Yüz şekli 0 (kare) 2 (uzun) Yumuşak damak uzunluğu 0 (kısa) 2(uzun) İntermolar genişlik 2 (dar) 13 üzerindeki skorlar OSAS ve UARS açısından riskli

Önlemler Zayıflama Alkol alımının kesilmesi Sedatif ilaçların kesilmesi Uyku pozisyonunun düzenlenmesi

Medikal Tedavi Protriptilin ; TADlar,Uykunun REM fazını kısaltır ve üst hava yollarının tonusunu artırarak kollapsı azaltır. Dekonjestanlar İntra nazal steroidler Düşük akımda oksijen verilmesi Nazal Sürekli Pozitif Havayolu Basıncı (nCPAP)

Nazal Sürekli Pozitif Havayolu Basıncı (nCPAP) Amaç, kollaps sırasında oluşan negatif basıncı yenmektir. 7-15 cm-H2O değerinde pozitif basınç verilir.

Ağız ve Burun İçi Aletler Dil tutucu aletler Mandibula ilerletme aletleri

Cerrahi Tedavi Tonsillektomi ve/veya adenoidektomi Nazal cerrahi Uvulopalatofaringoplasti (UPPP) Uvulopalatal flepler (UPF) Laser assisted uvulopalatoplasty (LAUP) Palatal germe operasyonları Radiofrequency-assisted uvulopalatoplasty (RAUP) Dil köküne yapılan girişimler. Maksillofasiyal cerrahi. Trakeotomi

Uvulopalatofaringoplasti (UPPP) 1964 yılında Japon İkemetsu tarafından tarif edilen horlamaya yönelik ilk cerrahi tedavidir. Fujita 1981’de modifiye etmiştir. Temel olarak amaç uvula, yumuşak damak ve tonsillerin oluşturduğu hacmi küçültmektir

Uvulopalatofaringoplastinin Komplikasyonları: Akut solunum distresi Velofaringeal yetmezlik Palatal kuruluk hissi Nazofarengeal stenozis Tat duyusu kaybı Disfoni Kanama Ağrı

Uvulopalatal Flepler (UPF ) 1996 yılında UPPP’nin modifiye edilmesi ile geliştirilmiştir. Temel amaç; nazofaringeal stenoz, nazofaringeal yetmezlik ve disfaji gibi UPPP’de görülen komplikasyonların önlenmesidir.

Laser Assisted Uvulopalatoplasti (LAUP ) Konservatif yöntemler ile başarısızlık 2o - 4.o horlama Hafif OSAS UARS

LAUP Mutlak Kontrendikasyonları Orta/ağır OSAS Genel durum bozukluğu Trismus Kooperasyon eksikliği Yarık damak ve velofaringeal yetmezlik Ses kaynağının uvula olmadığı durumlar

Lokal anestezi Topikal lidokain spray + Uvula köküne ve uvula-yumuşak damak bileşeğine 1 cc. Lidokain-Epinefrin injeksiyonu

18 Watt fokus ve devamlı mod’da CO2 Laser ile uvulanın her iki tarafına vertikal 1-2 cm tam kat insizyon (Ters ‘u’ şeklinde)

Uvula kısaltılıp yeniden şekillendirilir. Balık ağzı tarzında ortadaki kas tabakası evapore edilir.

LAUP’un Avantajları Ambulatuar İş gücü kaybı (-) Nazofaringeal stenozis ve disfoniye rastlanmamıştır.

LAUP Komplikasyonları Minör kanama Şiddetli ağrı Velofaringeal yetmezlik ? Nazofaringeal stenozis ? Kilo Kaybı Oral kandidiasis

Radiofrequency-Assisted Uvulopalatoplasti (RAUP) Bu prosedür, radyofrekans dalgalarıyla dokunun termokoagülasyonundan ibarettir. Radyofrekans enerjisi, uygulandığı dokuda nekroz oluşturur. Bu lezyon, fibrozis ve skar dokusu oluşumu ile iyileşir. Sonuçta radyofrekans enerjisi uygulandığı dokuda volüm azalmasına ve gerginliğe neden olur.

Yumuşak damak üzerine lokal anestetik uygulanır. Volum azaltılması istenen yere prob yerleştirilir. Horlamada tedavisinde 2-3 seans uygulaması ge-rekebilir. Yaklaşık 15 dk sürdü-ğünden ve lokal anestezi ile uygulanabildiğinden muayene koşullarında uygulanabilir.

http://snoring.shopalberta.com/radio.htm

http://snoring.shopalberta.com/radio.htm

http://snoring.shopalberta.com/radio.htm

http://snoring.shopalberta.com/radio.htm

RAUP’un Komplikasyonları Mukozal erozyon; yüzeyel uygulanırsa Postoperatif minimal ağrı Disfaji Kanama

RAUP’un Avantajları En önemli avantajı LAUP’dan farklı olarak mukoza bütünlüğünü bozmadığı için postoperatif ağrı şikayetinin minimal olmasıdır. Velofaringeal yetmezliğe sebep olmaz. Birkaç kez uygulanabilir. Tonsil hipertrofisinin tedavisinde kullanılabilir. Muayene ortamında uygulanabilir. Tedavi sonrası hasta aynı gün işine devam edebilir.

RAUP’un Başarı Oranı Kısa dönem takiplerde subjektif olarak %90 başarı sağlanmaktadır. Li, yaptığı çalışmalarda tedavi sonrası 18-24 aylık takiplerde horlamada % 41 oranında relaps gözlemlemiştir.

Dil Köküne Yapılan Girişimler Lingual tonsillektomi Dil kökü rezeksiyonu Dil köküne radyofrekans uygulaması Dil kökünü öne çekici sütür uygulaması

Retropalatal kollaps ya da obstrüksiyonu bulunan hastalarda UPPP prosedürüne cevap %52.3 oranında olmaktadır. Buna karşılık retrolingual kollapsı yada obstrüksiyonu bulunan hastalarda, retropalatal komponenti olsun ya da olmasın UPPP prosedürüne cevap sadece %5.3’dür. Bundan dolayı dil köküne yönelik çeşitli müdahaleler geliştirilmeye çalışılmıştır. Bu amaçla lingual tonsillektomi, orta hat glossektomi ve lingualplasti denenmiştir. Dil hacminin azaltılması klasik cerrahi girişimlerle yapılabileceği gibi radyofrekans, lazer ve elektrokoter ile de yapılabilir. UPPP’nin başarısız olduğu ciddi obstrüktif sleep apnesi olan olgularda tedavide %70 başarı tespit edilmiştir.

Maksillofasiyal Cerrahi Maksillo-mandibuler ilerletme Genioglossus ilerletme Tirohioidopeksi

Trakeotomi Tıkanıklığı by-pass eden girişimdir. Diğer tedavi yöntemlerinin uygulanamadığı veya başarısız kaldığı durumlarda uygulanır. CPAP ile birlikte obstrüktif sleep apne sendromunun en efektif tedavi yöntemidir. Psikososyal uyumsuzluk ve kozmetik sorunlar nedeniyle fazla tercih edilmez.

Referanslar 1- Boudewyns A, Heyning P V D. Temperature-controlled radiofrequency tissue volume reduction of the soft palate ( Somnoplasty ) in the treatment of habitual snoring: results of a european multicenter trial. Acta Otolaryngol. 2000; 120: 981-985. 2- Emery B E, Flexon P B. Radiofrequency volumetric tissue reduction of the soft palate: a new treatment for snoring. Laryngoscope 2000; 110: 1092-1098. 3- Blumen M B, Dahan S, Fluery B, Hausser-Hauw C, Chabolle F. Radiofrequency ablation for the treatment of mild to moderate obstructive sleep apne. Laryngoscope. 2002; 112 2086-2092. 4- Littlefield P D, Mair E A. Snoring surgery: which one best for you? Ear, Nose & Throat Journal. 1999; 78(11): 861-870. 5- Haraldsson P O, Karling J, Lysdahl M, Svanborg E. Voice quality after radiofrequency tissue volume reduction of the soft palate in habitual snorers. Laryngoscope 2002;112: 1260-1263.

6- Powell N B, Riley R W, Troell R J, Li K, Blumen M B, Guilleminault C. Radiofrequency tissue volume reduction of the palate in subjects with sleep-disordered breathing CHEST. 1998; 113: 1163-1174. 7- Wedman J, Miljeteig H. Treatment of simple snoring using radio waves for ablation of uvula and soft palate: a day-case surgery procedure. Laryngoscope. 2002; 112: 1256-1259. 8- Mickelson S A, Ahuja A. Short-term objective and long-term subjective results of laser-assisted uvulopalatoplasty for obstructive sleep apne. Laryngoscope. 1999; 109: 362-367. 9- Walker R P, Grigg-Damberger M M, Gopalsami C. Laser-assisted uvulopalatoplasty for the Ttreatment of mild, moderate and severe obstructive sleep apne. Laryngoscope. 1999; 109: 79-85. 10- Courey M S, Fomin D, Smith T, Huang S, Sanders D, Reinisch L. Histologic and physiologic effects of electrocautery, CO2 laser, and radiofrequency injury in the porcine soft palate. Laryngoscope. 1999; 109: 1316-1319.

11- Rollheim J, Miljeteig H, Osnes T 11- Rollheim J, Miljeteig H, Osnes T. Body mass index less than 28 kg/m2 is a predictor of subjective improvement after laser-assisted uvulopalatoplasty for snoring. Laryngoscope 1999; 109: 411-414. 12- Coleman J, Rathfoot M C. Orofaryngeal surgery in the management of upper airway obstruction during sleep. Otolaryngol Clin North Am 1999; 32(2): 263-276. 13- Coleman J, Bick P A. Suspension sutures for the treatment of obstructive sleep apne and snoring. Otolaryngol Clin North Am 1999; 32(2): 277-285. 14- Lee K J. Neck spaces and fascial planes. In: Lee K J. Essential Otolaryngology, 7 edn. Connecticut: Appleton&Lange, 1999: 859-873. 15- Scharf M B. Sleep disorders. In: Paparella M M, Shumrick D A, Gluckman J L, Meyerhoff W L., eds. Otolaryngology, 3 edn. Philadelphia: W.B Saunders Company, 1991: 865-877.

16- Thawley S E. Sleep apne disorders 16- Thawley S E. Sleep apne disorders. In: Cummings C W, Fredrickson J M, Harker L A, Krause C J, Schuller D E., eds. Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2 edn. St. Louis: Mosby Year Book, 1993: 1392-1413. 17- Erişen L. Obstrüktif uyku apnesi sendromu. In: Çelik O., eds. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi, 1 edn. İstanbul: Turgut Yayıncılık, 2002: 964-984. 18- Hukins C A, Mitchell I C, Hillman D R. Radiofrequency tissue volum reduction of the soft palate in simple snoring. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000; 126: 602-606. 19- Nelson L M. Combined temperature-controlled radiofrequency tongue reduction and UPPP in apnea surgery. ENT-Ear, Nose & Throat Journal. September 2001: 640-644. 20- Nelson L M. Radyofrequency treatment for obstructive tonsillar hypertrophy. Arch Otolaryngol Head Neck Surgery. 2000; 126: 736-740.

TEŞEKKÜRLER