ATEŞLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM Uzm. Dr. Elif Yıldız Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Kliniği

ATEŞ Ateş normal bir vücut savunma mekanizmasıdır Ateş bir belirtidir. Hastalık değildir. Altta yatan hastalık süresince devam edebilir. Çocuğun genel durumu ateşin derecesinden daha önemlidir.

ATEŞİN FAYDALARI Enfeksiyon bölgesinde kan akımı artar. Nötrofil göçü artar, Nötrofillerde antibakteriyel madde üretimi artar (süperoksid anyonu gibi) İnterferon üretimi artar İnterferonun antiviral ve antitümör aktivitesi artar T hücre proliferasyonu artar Demirden fakir ortamda mikroorganizmaların büyümesi azalır

ATEŞİN ZARARLARI Oksijen gereksinimi %13 artar Kalori ve sıvı gereksinimi artar. Kalp ve beyin kanlanması kritik olanları sıkıntıya sokar Kas yıkımını arttırır. Vücut ağırlığı azalır. Fiziksel rahatsızlığa neden olur. Zihin yeteneklerini geçici olarak azaltır. Bilinç değişikliklerine (baygınlık, sayıklama) neden olabilir. Havale nöbetini tetikleyebilir. 42ºC üzerinde nörolojik hasar (nadir)

ATEŞ NEDENLERİ Enfeksiyonlar Aşılama Sıvı kaybı Yüksek çevre ısısı Sıcak çarpması Romatizmal hastalıklar Onkolojik hastalıklar Nörolojik hastalıklar Kanama / hematom

ATEŞ NEDENLERİ Posttransfüzyon ateş (30 dak-2 saat ) İlaç ateşi ( Amfoterisin B, penisilinler, interferon, barbitüratlar, salisilatlar, vb. ) (24-48st) Postoperatif ateş (ilk 48 saat) Transplant rejeksiyonu Derin ven trombozu

Enfeksiyonlar D.Kalp Miyokardit Bakteriyel endokardit Süpüratif perikardit E.Gastroentestinal AGE Apandisit Peritonit F.Kas-iskelet sistemi Nekrotizan miyozis/fassitis G.Sistemik enfeksiyonlar Meningokoksemi Diğer bakteriyel sepsisler Toksik şok sendromu A. MSS Akut bakteriyel menenjitler Ensefalitler B.Üst solunum yolları Akut epiglottit Retrofaringeal abse Laringeal difteri (nadir) Krup sendromu C.Alt solunum yolları Ağır pnömoni Tüberküloz, milier TBC

ATEŞLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM ÖYKÜ Ateşin süresi ve derecesi Ateşin tipi Eşlik eden şikayetler İlaç alım öyküsü Risk faktörleri Yaş grupları 0-28 gün 29-90 gün 3-36 ay 3 yaş üstü

ATEŞ İÇİN RİSKLİ GRUPLAR Kronik akciğer, karaciğer, böbrek ve doğuştan kalp hastası olanlar. Bağışıklık sistemi yetersiz veya baskılanmış olanlar. Daha önce konvülsiyon öyküsü olanlar. Doğumsal metabolizma hastalıkları Adrenal yetersizlik

FEBRİL KONVÜLSİYONLAR Çocukluk çağı nöbetlerinin en sık olanıdır Santral sinir sistemi enfeksiyonu dışı bir nedenle oluşan ateşli enfeksiyonlarda ortaya çıkan nöbetlerdir En önemli neden üst solunum yolu enfeksiyonlarıdır Hastaların çoğu 6ay-3 yaş arasındadır Ortalama yaş:18-22 aydır Ateşli hastalık döneminin ilk 24 saati içinde görülme oranı yüksektir

FEBRİL KONVÜLSİYON BASİT 15 dk’dan kısa 24 saat içinde 1 kez Tüm vücutta Nörolojik hastalık yok %85 KOMPLEKS 15 dk’dan uzun 24 saat içinde >1 kez Bölgesel Nörolojik hastalık var %15

FEBRİL KONVÜLSİYONLAR Risk faktörleri-1 İlk FK’nun çıkmasında; Çocuğun 6ay-3yaş arasında olması Ateşin yükselme hızının süratli olması Ailede febril veya afebril nöbet öyküsünün olması Çocuğun mental ve motor gelişiminin yavaş olması Çocuğun kreşe gitmesi Annenin gebelikte sigara içmesi

FEBRİL KONVÜLSİYONLAR Risk faktörleri-2 FK rekürrensinde: İlk nöbet yaşı bir yaşından önce olması Düşük ve kısa süreli ateşte nöbet olması Ailede febril nöbet öyküsünün olması Çocuğun kreş bakımında olması İlk nöbetin kompleks olması Çocuğun nöromotor gelişiminin geri olması

Fizik Muayene Amaç: Hastanın genel durumunu değerlendirmek ve ateş nedeni olabilecek bir odağı araştırmak olmalıdır. Hasta – toksik görünüm Bilinç ve doku perfüzyonu Enfeksiyon kaynağı <3 ay bebeklerde subjektif değerlendirme yanıltıcı olabilir. Beyin dokusunun perfüzyonundaki bir bozulma bilinç değişikliğine neden olur. İshal ve kusma olmadan doku perfüzyonunun bozuk olması septik şok belirtisidir. < 3 ay çocuklarda perfüzyon bozukluğu ve bilinç kaybının geçici olabileceği unutulmamalıdır.

TOKSİK GÖRÜNÜM Cilt rengi soluk veya mor Huzursuzluk Aşırı ağlama veya ağlamama Emmeme Aşırı halsizlik Uykuya eğilim veya baygınlık Hızlı veya çok yavaş soluk alıp verme

YALE İZLEM SKALASI Değerlendirme Normal (1) Hafif bozulma (3) Ciddi bozulma (5) Ağlama Güçlü ve normal tonda veya ağlamıyor İnleme iç çekme tarzında Zayıf cansız/yüksek tiz sesle Anne baba stimülasyonuna cevap Hafif ve kısa süreli ağlama veya ağlamama Ağlama ve sakinleşme Sürekli ağlama ve zorlukla cevap verme Durum değişikliği Uyanık / hızla uyanabilme Gözler hafif kapalı, kendi kendine uyanır veya tekrarlayan stimülasyonla uyanır Uyku halindedir, uyandırılamaz Renk Pembe Ekstremiteler soluk veya akral siyanoz Soluk, siyanotik, cutis marmaratus görünümü, kül rengi Hidrasyon Deri ve gözler normal mukozalar nemli Mukozalar hafif kuru Deri ve mukozalar kuru, gözler kuru urgor azalmış Sosyal cevap (< 2 ay) Gülümser ilgili Hafif minimal gülümseme Gülümsemez, yüzü asık anlamsız bakış ve ilgisiz Skor 16 veya daha büyükse %92 ciddi hastalık varlığı düşünülür

İLK MUAYENE Ateş tekrar ölçülmeli Vital bulgular, genel durum Solunum sistemi Kardiyovasküler sistem Döküntü LAP Kulak muayenesi Batın muayenesi Kas-İskelet sistemi Menenjial belirtiler

TAKİP Ateş Bilinç durumu Genel durum Solunum Kalp tepe atımı, tansiyon, kapiller dolum zamanı Cilt lezyonları

0-28 GÜN

SEPSİS BELİRTİLERİ - ERKEN DÖNEM Bebeğin iyi gözükmemesi, aktivitesinde azalma Yeterli emmeme, rezidü-kusma Isı değişiklikleri Tartı alımında duraklama Solukluk Sarılık Huzursuzluk Hipotoni İrritabilite Apne Taşipne Taşikardi Uzamış kapiller dolum zamanı

Ateşli yenidoğan (0-28 günlük) Etiyoloji; GBS Listeria monocytogenes Gram(-) enterik mikro organizmalar Enterovirüs ve Herpes gibi viral enf.

YENİDOĞAN İMMÜNOLOJİSİ Yenidoğan nötrofillerinin kemotaksis, adezyon, fagositoz kapasiteleri ve nötrofil rezervleri sınırlıdır Sitokin üretimi yeterli değildir T-hücre fonksiyonları da immatürdür IgG, IgM, IgA düzeyleri yetersizdir NK hücrelerinin sitolitik aktivitesi daha azdır Kompleman düzeyleri çok değişkenlik gösterir. Özellikle alterne yol aktivasyonu eksikliği daha fazladır

Ateşli yenidoğan (0-28 günlük) Enfeksiyon dışında dehidratasyon ve yüksek çevre ısısı da ateşe yol açabilir. Yenidoğanda enfeksiyon bulguları özellikle erken dönemde belirsizdir. Gizli bakteriyemi riski %7.4-13 Yenidoğan sepsisinde mortalite yüksektir. Ateşli yenidoğan hastaneye yatırılarak tetkik edilir.

29-90 GÜN

29-90 günlük ateşli çocuklar İmmunolojik olarak bakteriyel enfeksiyonları sınırlandırma yetenekleri yenidoğanlardan daha iyidir. Fokal enfeksiyonlar görülebilir Gizli bakteriyel enfeksiyon riski %5 civarındadır. Geleneksel yaklaşım yenidoğanlar gibidir

29-90 günlük ateşli çocuklar Etiyoloji S. pneumoniae H. influenzae GBS Aşılama, bronşiyolit gibi viral hst.

29-90 Günlük ateşli çocuklarda sepsis için düşük risk kriterleri Klinik Daha önce sağlıklı Toksik görünmüyor Enfeksiyon odağı yok (otit dışında) Laboratuvar bulguları Lökosit 5-15 bin/mm3 (bant<1500 bin/mm3) İdrarda gram boyamada bakteri yok İshali varken dışkıda BK<5/alan Solunum sistemi belirtileri varken akciğer grafisi normal

29-90 günlük ateşli çocuklar Düşük risk faktörü (-) Hastaneye yatır. Düşük risk faktörü (+) 1. seçenek Kan-İdrar kültürü ± LP 3.kuşak sefalosporin 24 saat sonra kontrol 2. Seçenek İDRAR KÜLTÜRÜ +GÖZLEM

3-36 AYLIK

3-36 ay arası olan çocuklar Enfeksiyonun yayılma riski, bağışıklık sisteminin olgunlaşması nedeni ile az Gizli bakteriyemi riski Hib aşısı yapılmayan toplumlarda GB riski %3-10 (etken bakteri çoğunluklar H. İnfluenza) Hib aşısı yapılan toplumlarda GB riski %1-6 (etken bakteri %92 S.pneumonia)

3-36 ay arası olan çocuklar ETİYOLOJİ S.pneumonia %85 H.influenzae %10 N.menengitis % 3

3-36 ay arası olan çocuklar Toksik-hasta görünümlü Hastaneye yatır. İyi görünümlü Ateş < 39ºC Antibiyotik verme Takip İyi görünümlü Ateş > 39ºC A-LABORATUVAR ARAŞTIRMASI İdrar kültürü al: Erkek<6ay Kız<2yaş Dışkı kültürü Kan-mukus varsa frotide BK>5 ise Akc grafisi Hemokültür Her çocuktan veya BK>15.000/mm3 Hemogram B-Antibiyotik a- Tüm çocuklara b-BK>15.000/mm3 C-Antipretik 24-48 saat izlem

36 AYDAN BÜYÜK ÇOCUKLAR

36 aydan büyük akut ateşli çocuklar Ateş nedeni daha çok lokalize enfeksiyonlardır. Büyük çocuklarda vaskülit ve otoimmün hastalıklar ateşe neden olabilir

YÜKSEK ATEŞTE TEDAVİ

SEMPTOMATİK ATEŞ TEDAVİSİ NASIL YAPILIR Amaç vücut ısısının normale döndürülmesi olmamalıdır Büyük çocukların kendini iyi hissettiği küçük çocukların ise rahatladığı bir vücut ısısı düzeyi tedavi için yeterlidir. Ateşin düşmesi altta yatan hastalığın tedavisi anlamına gelmediği gibi ciddi bakteriyel enfeksiyon ile viral hastalık ayırıcı tanısına da yardımcı olmaz

HAFİF ATEŞTE Giysileri çıkarılır Bol sıvı verilir Ortam ısısına dikkat edilir. (25 ºC’nin altında ) Antipiretik gerekli değildir

YÜKSEK ATEŞTE Antipiretik verilir İlaç verildikten en az yarım saat sonra soğutma uygulanabilir Ateşli konvülsiyon öyküsü olan çocuklarda ateş tedavisine öncelik verilmelidir

SOĞUTMA Sıcak çarpması Yüksek ateşe bağlı bilinç bulanıklığı Yüksek ateşle birlikte havale nöbeti geçirme 41 ºC üzerinde ateş

SOĞUTMA Geniş bir kabın içine 5-10 yüksekliğinde ılık su (29-32 ºC) Çocuk oturtulur bez suda ıslatılarak vücut silinir Titreme olursa suyun sıcaklığı arttırılır veya son verilir Ateş 1-1.5 ºC ve kısa süreyle düşer

ATEŞ DÜŞÜRÜCÜLER

PARASETAMOL 10-15 mg/kg/doz 4-6 saat arayla, max: 60 mg/kg/gün Oral alımdan 30-60 dakika sonra maksimum plazma konsantrasyonuna ulaşır. Karaciğerde metabolize edilir, idrarla atılır. Ağır karaciğer yetmezliği durumunda kullanılmamalıdır. Böbrek yetmezliğinde doz ayarlanması gerekir.

PARASETAMOL Önerilen dozda bile fulminant hepatit gelişebilir Aşırı duyarlı kişilerde ve G6PD eksikliğinde kontrendikedir Allerji, makulopapüler döküntüler, mide bulantısı ve ürtiker Yüksek doz ve uzun süreli kullanımda karaciğer ve böbrekte toksisite, trombositopeni veya pansitopeni Önerilen dozda bile fulminant hepatit gelişebilir

IBUPROFEN 5-10mg/kg /doz 6-8 saat arayla, max: 50mg/kg/gün Oral alımdan 60 dakika sonra maksimum plazma konsantrasyonuna ulaşır. Yemeklerden sonra kullanılmalı < 6aylık bebekte kullanılmaz JRA’da 40 mg/kg

IBUPROFEN Peptik ülserde, bronşial astımda kontrendike. Devamlı kusan veya dehidrate olan çocukta kullanılmamalı. YE: dispepsi, G.İ intolerans, cilt döküntüleri, trombositopeni ve G.İ kanama Beta blokörler, tiazid grubu düretikler ve oral antikoagülanlar ile kullanılmamalı

KETOPROFEN 0.5mg/kg /doz 6-8 saat arayla, max:2mg/kg/gün Yemeklerden sonra kullanılmalı < 6aylık bebekte kullanılmaz YE: dispepsi, G.İ intolerans, cilt döküntüleri, trombositopeni ve G.İ kanama

DİĞER ATEŞ DÜŞÜRÜCÜLER Aspirin Reye sendromu, GIS kanaması, hipersensitivite, tinnitus, vertigo, kanama zamanında uzama Metamizol (novaljin) hipotermi, hipotansiyon, agranülositoz

ATEŞ DÜŞÜRÜCÜLER Vücut sıcaklığını sadece 1-2ºC azaltırlar Amaç çocuğu fiziksel olarak rahatlatmak, ağrılarını azaltmaktır Parasetamol ve ibuprofenin ateş düşürücü etkisi birbirine eştir Ateşi düşürmede parasetamol 1. seçenek, ibuprofen 2. seçenektir Birden fazla ateş düşürücü ardışık olarak kullanılmamalıdır. Etkisiz ise doz yetersiz olabilir.

HİPOTERMİ Vücut sıcaklığının 35ºC’nin altına inmesidir. Titreme, bilinç bulanıklığı, konuşma güçlüğü eşlik eder. 32 ºC’nin altı soğuk stresi olarak adlandırılır. Bilinç kaybı, yüzeyel solunum kalpte ritm bozuklukları gözlenir. Yaşanabilir en düşük sıcaklık 26 ºC’dir.

ATEŞİN EVDE TEDAVİSİNDE EBEVEYİN BİLGİLENDİRİLMESİ Ateş nedir? Ateş nasıl ve hangi yöntemlerle ölçülmelidir. Ateş düşürücüler ne zaman verilmeli. Veriliş dozu ve doz aralıkları ne olmalıdır. Ilık uygulama ne zaman ve nasıl yapılmalı Ateş sırasında neler yapılmamalı Ne zaman acile başvurmalı

ACİLE GİTME VEYA DOKTORU ARAMAK İÇİN KRİTERLER < 3 aylık çocuk konvülsiyon varsa >40C ateş İlaç veya kompresle düşmeyen ateş 3 günden daha uzun süren ateş Ateşle birlikte döküntü gelişirse Kusuyorsa ve sıvı içemiyorsa Sıvı içmeyi reddediyorsa Çok uykulu, irritable veya uyandırmak zorsa Solunum güçlüğü veya hızlı solunum varsa Ense ağrısı veya ense sertliğinden şikayet ediyorsa

ATEŞLİ HAVALE SIRASINDA EVDE İLK YARDIM Paniklemeyin, yan yatırın ve nöbet duruncaya kadar yanında kalın. Havale geçirirken çocuğun ağzını açmaya çalışmamalıdır. Havale sırasında baş aşağı çevirmek, suni solunum yapmak, suya sokmak yanlış müdahalelerdir. Havaleler genelde birkaç dakika kendiliğinden geçer. Havale sırasında süre tutulmalıdır. Havale uzun sürerse beklemeden acile götürün. Havale geçtikten sonra ağız ve burunu temizleyin (kağıt mendil kullanmayın). Çocuğun genel durumu iyi ve solunumu rahatsa ateşini ölçün ve düşürmeye çalışın, sonrasında hastaneye başvurun. Aksi takdirde vakit kaybetmeden acile başvurun.

SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER