Vajen Ön Duvar prolapsusunda mesh uygulayalım mı. Yöntem nasıl olmalı Vajen Ön Duvar prolapsusunda mesh uygulayalım mı ? Yöntem nasıl olmalı? Kime? Dr.Murat Ekin İstanbul Bakırköy Dr.Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Vajen önduvarı prolapsusu tedavisi için asırlar boyunca hekimlerin değişik yöntemler araştırmalarına rağmen halen ideal bir yöntem bulunamamıştır. Vajen ön duvarı prolapsusu teavisi ile ilgili tarihi sürece baktığımızda milattan önce 1500lü yıllara kadar geri gidiyoruz.

Bu olguların %30’u için tekrar operasyon gerekmektedir. Kadınların %11-19’u 80’ li yaşlara gelene kadar geçen sürede inkontinans veya Pelvik Organ prolapsusu nedeniyle opere olmaktadır. Bu olguların %30’u için tekrar operasyon gerekmektedir. Smith FJ, Holman CD, Moorin RE, et al. Lifetime risk of undergoing surgery for pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 2010;116:1096–1100.

Pelvik organ prolapsusu olgularının en sık görüleni Vajen ön duvar prolapsusudur. Bu olgular için yapılan ön onarım operasyonlarının başarısı %27-71 arasında değişmektedir. (konvansiyonel kolporafi yöntemi yüksek rekürrens oranına sahiptir.) 1909’da Ahfeldt tarafından plastik jinekolojik cerrahinin çözüm bulunamamış tek problemi olarak gösterilmiştir.

Yüksek rekürrens oranlarını azaltabilmek amacıyla mesh uygulamaları gündeme gelmiş olup halen son yılların tartışma konusu olmaya devam etmektedir.

Mesh kullanımının amaçları Kaybolan destek dokusunun yerine konması Zayıflamış destek dokusunun güçlendirilmesi Yeni destek dokusunun gelişiminin uyarılması Cerrahi tekniğe destek olunması

Mesh Kontraendikasyonları BMI >30 Lokal veya sistemik enfeksiyon Kontrosüz diabet Sigara kullanımı Vajinal atrofi Steroid kullanımı İleride gebelik ve vajinal doğum beklentisi CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Volume 56, Number 2, 276–288 r 2013

Greft/Mesh Materyalleri Biyolojik Sentetik Porcine dermal greft (pelvicol) Fasia Lata (tutoplast) Kadavra Dermisi (alloderm) Absorbe olabilen Absorbe olamayan Biyolojik yama materyellerinin rekürrens oranlarının yüksek olması nedeniyle; sentetik, monofilaman, geniş por aralığına sahip, polipropilen meshlerin (Tip1) kullanımı güncellik kazanmıştır.

Mesh Uygulama yöntemi Defektif Visseral pelvik fasya yerine (Over lay)uygulanabilir. Her iki arkus tendineus arası köprü oluşturulabilir. Arkus Tendineus, Obturator fasya veya iliokoksigeal fasya, sakrospinöz ligamente mesh kolları yerleştirilirek uygulanabilir. İnt J urology 2011;18(8):555

Hazırlanmış Mesh Kit Sistemleri Santral,lateral, proksimal ve distal defektlerin hepsini tek bir girişimle düzeltmek için düzenlenmiş kitlerdir.

Perigee System (AMS) Elevate (AMS) Prolift Kit (Ethicon) Avaulta Kit (Bard) Endofast (IBI)

Elevate endofast

Symphisis Pubis Mesane Arcus Tendineius

Mesh komplikasyonları Mesh exposure Mesh extrusion Kronik pelvik agrı Ağrılı işeme Disparoni Rekürrent prolaps Obturator sinir hasarı Pelvik organ yaralanması Vezikovajinal üretro vajinal fistül Mesh kontraksiyonu/fibroziz Pelvik apse Rekürrent üriner enfeksiyon Denovo üriner inkontinans, aşırı aktif mesane

Mesh komplikasyonları için risk faktörleri Mesh komplikasyonları ilk 4 hafta ila postoperatif 7. yıl içerisinde gözlenebilir. Yaş, cinsel aktivite Hipoöstrojenemi Mesh tipi ve genişliği Yerleştirilme ve fiksasyon yöntemi Birlikte yapılan cerrahi uygulamalar Cerrahın Deneyimi

büyük önem kazanmıştır. FDA Public Health Notification: Serious Complications Associated with Transvaginal Placement of Surgical Mesh in Repair of Pelvic Organ Prolapse and Stress Urinary Incontinence For updated information about Surgical Mesh for Pelvic Organ Prolapse, see: UPDATE on Serious Complications Associated with Transvaginal Placement of Surgical Mesh for Pelvic Organ Prolapse, released July 13, 2011 Mesh uygulamalarındaki artışla birlikte bildirilen komplikasyon oranlarındaki Yükseliş (2008-2011 beş kat) ; 2011 yılında FDA tarafında pelvik organ prolapsusunda mesh kullanımıyla ilgili bir uyarı bildirisiyle sonuçlanmıştır. . Bu uyarı ile mesh cerrahisinin fayda ve komplikasyonlarına yönelik analizler büyük önem kazanmıştır.

Literatürün değerlendirilmesi Mesh uygulamaları ile ilgili başlangıçta yapılan retrospektif ve kohort çalışmalarda yüksek başarı ve düşük komplikasyon oranları bildirilmiştir. Ardından gelen çalışmalarda konvansiyonel yöntemlere göre mesh uygulamalarının bazı faydalarına işaret etmiştir. Vajen ön duvar prolapsusunda mesh cerrahisi ile ilgili kanıta dayalı tıp sonuçlarını kısaca gözden geçirelim

Ortalama takip süresi 13 ay(1-51 ay) 49 çalışma 4569 hasta Ortalama takip süresi 13 ay(1-51 ay) Ön onarımda mesh uygulanan ve uygulanmayan olgular için için kısa dönem sonuçlar; mesh/graft uygulaması belirgin olarak mesh uygulanmayan gruba göre objektif rekürrensi azaltıyor. (RR 0.48, 95% CI 0.32–0.72). Nonabsorbable sentetik mesh uygulanan olgularda objektif rekürrens (8.8%, 48/548) absorbe olabilen meshlere( 23.1%, 63/273) ve biyolojik greftlere göre (17.9%, 186/1041), daha düşük. Erozyon oranı Nonabsorbable sentetik mesh uygulanan olgularda (10.2%, 68/666) ) absorbe olabilen meshlere (0.7%, 1/147) ve biyolojik greftlere graft (6.0%, 35/581) göre daha yüksek Çalışmalara tarihsel olarak göz attığımızda 2008 yılında BJOG

Absorbe olabilen sentetik mesh Objektif Başarı Absorbe olabilen sentetik mesh Biyolojik Sentetik nonabsorbable mesh Total

Pelvik organ prolapsusuna yönelik cerrahi sonuçların değerlendirildiği 2013 Cohrane derlemesinde: Vajen önduvar cerrahisi için objektif başarısızlık oranı mesh uygulamalarında %14 , standart Kolporafi uygulamalarında ise %46 olarak sunulmuştur.

Ön onarım vs herhangibir transvajinal polipropilen mesh Ön onarım vs Ticari transvajinal polipropilen mesh kiti Mesh lehine Objektif başarısızlık mesh grubunda daha az

Ön onarım vs herhangibir transvajinal polipropilen mesh Subjektif başarısızlık mesh lehine Subjektif başarısızlık mesh grubunda daha az

Ön onarım ile herhangibir transvajinal polipropilen mesh grupları karşılaştırıldığında; kan kaybı mesh uygulamalarında daha fazla Disparoni açısından yeterli veri yok kan kaybı mesh uygulamalarında daha fazla

Mesh grubunda denovo stress inkontinans daha yüksek 8% 12,8% Denovo stress inkontinans; mesh grubunda anterior kolporafi olgularına göre daha yüksek

Ön onarıma kıyasla herhangibir transvajinal polipropilen mesh grubunda disparoni daha fazla 2,8% 6,9%

11,4%

Cerrahi düzeltme gereken mesh erezyonu 6,8% Cerrahi düzeltme gerektiren mesh komplikasyonu %6,5 6,8% Cerrahi düzeltme gereken mesh erezyonu 6,8%

Mesh 3% 1,2% Anterior kolporafi Ant kolporafi %3 mesh’d3 %1.2 not significant 3% 1,2% Prolapsus nedeniyle tekrar reoperasyon geçirme olasılığı kolporafi grubunda sadece 3%

No mesh Mesh Subsequent surgery mesh grubunda daha fazla 4,9% 8,5% Prolapsus,inkontinans mesh exposure,agrı nedeniyle reoperasyon; mesh uygulananlarda daha yüksek

Anterior vajen duvarı prolapsusu ile ilgili değişik yöntemleri karşılaştıran 21 çalışma var. Bunlardan 10 tanesi ön onarım ile mesh uygulamalarını değerlendirmiş. toparlarsak Anterior kolporafi ile absorbe olabilen mesh veya biyolojik mesh uyglamaları arasında rekürrens açısından objektif fark olmakla birlikte subjektif fark yok!

Herhangi bir Polipropilen sentetik mesh uygulamalarında standart ön onarıma göre: Objektif rekürrens daha az (RR: 3.15) Subjektif rekürrens daha az (RR:1.57) Reoperasyon oranı 3% vs %1.3% fark yok Yaşamkalitesi ve disparoni fark yok Kan kaybı, apikal ve posterior kompartman prolapsusu ,denovo stress inkontinans mesh grubunda daha yüksek (RR.1.8) Mesh erezyonu %11.4 cerrahi gereksinimi 6.8%

Transvajinal mesh kitleri (total ön arka onarım için) ile standart ön onarımın karşılatırıdığı toplam dört çalışma (Bir abstract) mevcuttur! Mesh grubunda Objektif rekürrens daha az (RR: 2.0) Subjektif rekürrens açısından fark yok (RR:1.3) Reoperasyon oranı 11% vs 3.7% mesh grubunda daha fazla Yaşamkalitesi ve disparoni açısından fark yok Kan kaybı, apikal ve posterior kompartman prolapsusu ,denovo stress inkontinans mesh grubunda daha yüksek (RR.1.8) Mesh erezyonu %18 cerrahi gereksinimi 9%

Beş yıl içerisinde 27809 ön onarım cerrahisi. 49,658 kisi-yılı takip. 6871(24.7%) mesh uygulaması Ana sonuç ölçütü: anterior,apikal prolasus veya mesh çıkarma için tekrar operasyon uygulanması Yani mesh komplikasyonu nedeniyle daha yüksek bir risk ortaya çıkmakta Herhangi bir nedenle cerrahi geçirme kümülatif riski Mesh grubunda daha yüksek (15.2% vs % 9.8 p<0.0001) Mesh revizyonu veya çıkartılması için cerrahi uygulaması 5.9% Rekürrent prolapsus için cerrahi uygulaması riski iki grup için birbirine yakın(10.4% vs 9.3%)

Operation for recurrent cystocele with anterior colporrhaphy or non absorbable mesh:patient reported outcomes Int Urogynecology J. 2013 Nüssler et al. 286 rekürrent olgu 129 nonabsorbable mesh 157 anterior colporrhaphy Subjektif başarı mesh grubunda yüksek (OR: 2.9) Reoperasyon ve komplikasyon oranı benzer Mesh grubunda enfeksiyon oranı daha yüksek (8.5% vs 2.5%)

Mesh kullanalım mı? hangi olgularda nasıl kullanalım?

Vajen ön duvar defektlerinde Richardson tarafından 1976 yılında dört anatomik bölge tarif edilmiştir .Orta hat, Paravaginal, Transvers (apikal) distal Bu bölgelerden özellikle paravaginal ve orta hat defekteleri klinik olarak önem kazanmıştır. Distal Paravaginal 75-90% Ortahat %10-15 Transverse(apikal)

Neden rekürrens yüksek? Vajen ön duvar prolapsusu tipik olarak diğer anatomik bölgelerdeki prolapsuslarla (vajinal apex, posterior vajinal duvar vb) birliktelik göstermektedir. Ön duvar defekti birden fazla anatomik noktanın zayıflamasına bağlı olarak ortaya çıkabilmektedir.

Güncel anlayışa göre ön duvar destek dokusunda gerilme dışında pelvik taban desteğinin kaybolduğu spesifik defekler, ön duvar prolapsusunda rol oynamaktadır.

Bu spesifik noktaların muayene esnasında gözden kaçırılması anterior kolporafi ile tedavi edilen olgularda %40’a varan rekürrensin nedenidir. Güncel olarak bir çok pelvik taban cerrahı, apikal ve paravaginal desteğin operasyon öncesinde mutlak ayrıntılı olarak değerlendirilmesi gereğine işaret etmektedir.

Apikal Prolapsus Ön vajen duvarı prolapsusunda Apikal defektin düzeltilmesi sonrası %55’e varan düzelme bildirilmiştir. Yapılan beş gözlemsel çalışmada apikal desteğin sağlandığı transvajinal ve transabdominal ön onarım cerrahilerinde(sakral kolpopeksi-paravajinal onarım) %76-97 oranında başarı elde edilmiştir. Obstet Gynecol 2008;111:152 Am J Obstet Gynecol 2002; 186:712. Ön duvar prolapsus ile birlikte Apikal defekt varlığında cerrahi işlem apikal defekti düzeltilecek şekilde planlanmalıdır.

Anterior vajinal duvar prolapsusu Santral defekt Primer olgu Anterior kolporafi Rekürrens Mesh Paravajinal defekt Primer/rekürrens Mesh Kit

x Mesh kullanımı Fayda var Olası fayda Faydasız Önerilmez Yaş <50 Sistosel ≥ stg2 Sistosel <stg2 Apikal defekt Faysa defekti Artmış intraabdominal basınç Gebelik beklentisi Tekrarlayan sistosel Kombine Faktörler Tekrarlayan sistosel+ Artmış karın içi basıncı/ zayıf yetersiz faysa 2012 .İnternasyonel urojinekoloji cemiyetinin güvenli ve uygun mesh kullınımına yönelik ikinci yuvarlakmasa toplantısı konsensus kararı özet tablosu Uluslar arası ürojinekoloji cemiyeti 2.yuvarlak masa toplantısı (POP cerahisinde Transvajinal mesh kullanımı)

Günümüzde mesh uygulamalarına bağlı medikolegal problemle karşılaşma riski gittikçe güçlenmektedir.

COMİTTEE OPİNİON Number 513. December 2011 Vaginal placement of synthetic mesh for pelvic organ prolapse FDA’nın uyarısını takiben Amerikan Obsterik ve Jinekoloji cemiyet (ACOG) Jinekojik cerrahi cemiyeti (SGS) ve Kadın urolojisi ve ürodinami cemiyeti (SUFU) tarafından konu ile ilgili uzun dönem çalışmalara ihtiyaç duyulduğu ve yine bu cerrahilerin kapsamlı onam formları alınarak pelvik rekonstrüktif cerihide deneyimli hekimler tarafından yapılması gerektiğine işaret edilmiştir. ‘011 yılında FDA’nın mesh komplikasyonları ile ilgili uyarısı doğrultusunda:

ACOG önerileri Her mesh kiti için ayrı eğitim alınması Erezyon ve enfeksiyon gibi komplikasyonlar için uyanık olunması. Mesane,barsak ve damar yaralanması için dikkatli cerrahi Hastalardan; kullanılacak meshin kalıcı olduğu; komplikasyon oluşması durumunda ikinci bir cerrahi geçirebileceği ve bu cerrahinin sonrasında meshin tamamen çıkarılamayabileceği konusunda bilgilendirme ve onam alınması. Cerrahi sonrası disparoni vajende daralma gibi yaşam kalitesini bozabilecek komplikasyonlar açısından bilgilendirme yapılması

Başarı? Objektif ? Subjektif? Anatomik lokalizasyon? Reoperasyon oranı? Uzun Dönem sonuçlar? Komplikasyonlar? Yaşam kalitesi Ölçekleri? Aşağı üriner sistem semptomlarında düzelme? Güncel literatürü değerlendirdiğimizde başarı olarak aşağıdaki kriterlerden hangisini kullanmamız gerektiği sorusuna dikkatinizi çekmek istiyorum

Native tissue repair in anterior vaginal prolapse surgery: examining definition of success in the mesh era. Curr Opin Urol 2012, Lee U. 12 Randomize kontrollü çalışma sonucu Mesh Yok Mesh uygulaması Anatomik başarı 27-71% 38-93% Subjektif başarı 75-96% 62-100% Reoperasyon %5 %9 Oniki randomize kontrollü çalışmasonucunda anatomik başarının subjektif başarı ile örtüşmediği ve reoprasyon oranının mesh uygulamalarında daha yüksek olduğuna dikkatinizi çekmek istiyorum.

SONUÇ Transvajinal mesh uygulaması; standart ön onarıma göre yüksek objektif ve subjektif kür oranına sahiptir ancak bu bulgular reoperasyon oranına ve valide edilmiş yaşam kalitesi ölçeklerine yansımamıştır. (Level1 Grd A) Kan kaybı, operasyon süresi, apikal ve posterior prolapsus oranı mesh uygulaması sonrası daha yüksektir. Mesh erezyonu 10.4% ve buna bağlı cerrahi gereksinimi 6.3%’tür (Level 2 Grd B)

Mesh uygulamaları Pelvik rekonstrüktif cerrahinin vaz geçilemez bir parçası haline gelmiştir. Mükemmel mesh için arayış halen devam etmektedir. Kısa ve uzun dönem morbidite ile kalıcı anatomik düzelme arasında uygun dengeyi sağlamak durumundayız.

Güncel bilgiler doğrultusunda uzun dönem sonuçların yokluğu, hasta memnuniyeti ve komplikasyonlar değerlendirildiğinde: vajen ön duvar defektlerinin primer cerrahisinde mesh uygulaması yerine onarımda hastanın kendi dokularının kullanılması tercih edilmelidir. (Grade 2B)

Tekrarlayan vajen ön duvar defektlerinde: maliyet ve komplikasyon riskleri ile ilgili hasta bilgilendirildikten sonra mesh uygulanması uygun tedavi yöntemi olarak gözükmektedir.

Potansiyel rekürrens riski yüksek olgularda: Paravajinal defekt, Artmış inraabdominal basınca sebep olan KOAH, Kronik konstipasyon, Geniş ön duvar defekti Kollajen doku hastalıkları hasta ile komplikasyon ve riskler paylaşılıp, detaylı onam alınmak suretiyle deneyimli pelvik rekonstrüktif cerrah tarafından mesh uygulanabilir.

Teşekkürler