Embryo Transferi 2/3. Gün mü-5/6. Gün mü? Dr. Ramazan Mercan Amerikan Hastanesi Koç Üniversitesi, Tıp Fakültesi

Aydıner et al., Cur.Mol.Med. 2010

IN VITRO CULTURE Quality Sperm BLASTOCYST OOCYTE Early Cleavage Isiklar&Balaban J Rep.Med 2002 Balaban FS 2000, Gardner FS 2000 PN Morphology Day 2 embryo Day 3 embryo Balaban HR 2001 Rjinders HR 1998, Shapiro FS 2000,Ragione R.B.Endocrinol 2007 Multinucleation Yakin&Balaban FS 2006 0 16-18 24-25 48 72 96-120

Embryo seçim kriterleri Kültür ortamında embryo tarafından salgılanan molleküllere bakılması (Pirüvat-laktat, glukoz, aminoasitler, sHLA-G, leptin) O2 tüketimi Omiks teknolojileri (Genomik-PGS, proteomikler, transkriptomikler, metabolomikler, kombine omik bakılması) Polarize mikroskobi Time-lapse monitorizasyon sistemi/inkübatörü

Blastosist transferi Embryo morfolojisi ile kromozom yapısı arasında daha iyi korelasyon Embryo gelişimi ile endometrium arasında senkronizasyon Viabilitesi daha yüksek embryo seçimi Blastosist transferi sürecinde uterin kasılmaların azalması Çoğul gebelik riskinin azaltılması

Telomer Uzunluğu Telomer uzunluğu oosit ile klevaj evresi arasında kısalmakta, ancak klevaj evresi ile blastosist evresi arasında uzamaktadır Blastosist evresindeki embryolarda telomer uzunluğu klevaj evresi ile karşılaştırıldığında anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur Turner S, Mol Hum Reprod 2010 Sep

Blastosist transferinin dezavantajları Embryo transfer iptal oranının yüksek olması Embryo dondurma için yeterli embryo kalmaması Laboratuvar yükü Monozigotik ikiz oranının yüksek olması Sex oranında değişiklik Uzun kültür süresinin epigenetik etkileri Neonatal sonuçlar üzerindeki olumsuz etkileri

Blastosist Gelişme Oranları Blake et al.,Cochrane Review 2007

Karşılaştırmalı Çalışmalar

D2/3 vs D5/6 Prospective-randomize En az 6 follikül Max 2 embryo transferi D2/3: 80, D5/6: 64 İmplantasyon oranları: %21.1 (D5/6) vs %20.9 Klinik gebelik oranları: %36.7 vs %32.5 En az bir iyi kalite embryosu olanlar %60 vs %37.5 (blastosist lehine) Hreinsson J. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004

Tek klevaj-tek blastosist <36 yaş, 351 kadın Prsopektif-randomize Tek klevaj evresi embryo transferi: 176 Tek blastosist transferi: 175 Klinik gebelik oranları blastosist transferinde anlamlı olarak daha yüksek Canlı doğum oranı blastosist transferinde anlamlı olarak daha yüksek (%32 vs %21.6) Klevaj grubunda 2 monozigotik ikiz Papanikolaou EG. N Eng J Med 2006

Single ET& BT: A prospective randomised trial Patients ≤36, 1st./2nd. Attempt, ≥5 2PN PR: 42.2% when ≥4G1, with 95.5% suitable for SBT, PR: 27.8%when ≤3G1, with 88.5% suitable for SBT Zech et al.,F&S 2007

Top-kalite embryosu olmayan kadınlar <36 yaş, 450 kadın Prospektif çalışma Tek blastosist vs iki klivaj evresi embryo transferi Transfer oranı: %88 vs %100 Canlı doğum oranı: % 26.7 (her iki grupta aynı) Çoğul gebelik oranı: %3.3 vs %23.3 Blastosist dondurma: %39 vs %18 (Blastosist grubunda daha yüksek) Guerif F, Hum Reprod 2011 Apr

Prospective Guerif et al., HR 2009 FETs: Higher (not.sig.) cryosurvival with embryos than with blastocysts higher no.of deliviries(not. sig..) with sET compared with the SBT Prospective Guerif et al., HR 2009

Tek blastosist-iki klevaj evresi embryo transferi Retrospective Doğum oranları: Blastosist: %27.2 vs D2: %24.8 (NS) Çoğul gebelik oranı Blastosist grubunda anlamlı olarak daha düşük Zander-Fox Dl. Aust NZ J Obstet Gynaecol 2011;Oct:406-10

* * * The Cochrane Library 2013, Issue 6 *POR A clinic with 31% *Unselected * *POR * A clinic with 31% LBR with ET, may have a LBR of 32-42% with BT * *Unselected Moderate

Alpha consensus meeting on cryo KPIs and benchmarks. RBM Online 2012 All studies used slow-freezing for blastocyst cryopreservation!! Better survival, transfer and IR are expected in terms of competence and benchmarks. Alpha consensus meeting on cryo KPIs and benchmarks. RBM Online 2012

Cochrane-2012 Canlı doğum oranı (D2/3 vs D5/6) Klinik gebelik oranı %31 vs %32-42, OR: 1.40 (4RCT) Klinik gebelik oranı %38.6 vs %41.6, OR: 1.14 (NS) (23 RCT) Düşük oranı OR: 1.13 (NS) (13 RCT) Kümülatif gebelik oranı %56.8 vs %46.3, OR: 1.58 (4RCT) (D2/3’te daha yüksek)

Embryo transferi iptal oranı Embryo dondurma oranı OR: 2.28 (11RCT) Embryo transferi iptal oranı %3.4 vs %8.9, OR: 0.35 (16 RCT)

Özel durumlarda transfer günü

Weissman et al., RBM Online 2008 Prospective quasi-randomized, mixed general IVF population, No sig.dif. clinical parameters Weissman et al., RBM Online 2008

Weissman et al., RBM Online 2008 Cancellation rate: 12/70: 17.1% *** Weissman et al., RBM Online 2008

J Assist Reprod Genet. 2014 Mar;31(3):269-74. doi: 10 J Assist Reprod Genet. 2014 Mar;31(3):269-74. doi: 10.1007/s10815-013-0146-3. Epub 2013 Dec 19. Comparison of the transfer of equal numbers of blastocysts versus cleavage-stage embryos after repeated failure of in vitro fertilization cycles Karacan M1, Ulug M, Arvas A, Cebi Z, Berberoglugil M, Batukan M, Camlıbel T. METHODS: Retrospective analysis of 238 couples (with previous implantation failures) had equal number (two) of cleavage-stage embryos (n = 143) or blastocysts (n = 95) transferred in the same IVF center. RESULTS: The clinical pregnancy rates and live-birth rates were similar in the cleavage-stage embryo transfer group and the blastocyst group (35.6% vs. 40% and 32.1% vs. 35.7%; p > 0.05, respectively). Miscarriage rates (9.8% vs. 10.5%) and multiple pregnancy rates (15.6% vs. 23.6%) did not differ. Although implantation rate was higher with blastocyst transfer than that with day 3 transfer, it did not reach to a statistical significance (24.7% and 19%, respectively, p > 0.05).

Yüksek östradiol konsantrasyonu Prospektif-randomize 200 kadın, E2>3000 pg/ml, en az 4 kaliteli embryo Klinik gebelik oranları: %41 vs %59 (D3 vs D5) Devam eden gebelik oranları: %35 vs %52 D2 için gebe kalamama cut-off değeri: 4200 pg/ml Blastosist için cut-off yok Elgindy EA, Reprod Biomed Online 2011 Dec:789-98

D3 embryo transferi (n = 2345) Comparative study of pregnancy outcomes between day 3 embryo transfer and day 5 blastocyst transfer in patients with progesterone elevation Retrospective 2868 siklus D3 embryo transferi (n = 2345) Klinik gebelik oranları: 55.4% vs 46.7% (normal progesteron vs yüksek progesteron) Ektopik gebelik oranları: 2.8% versus 7.9% D5 transfer (n = 523) Gebelik ve ektopik gebelik açısından progesteron düzeyleri açısından fark yok J Int Med Rs, 2013

PGS/PGD’de D5 tercih edilmeli Cleavage-stage biopsy significantly impairs human embryonic implantation potential while blastocyst biopsy does not: a randomized and paired clinical trial PGS/PGD’de D5 tercih edilmeli

Papanikolaou et al.,F&S 2010 Total:587 Natural conception:0.42% Demographics&Etiology : no stat.dif. Except mean age(29.9Bvs 30.8 E.) Treatment charecteristics: no.stat.dif. Except no.of COCs (12.3B vs. 10.4E) **Delivery of 24 healthy babies reported MZT: Hardening of ZP, disorder in the cell adhesion process secondary to the culture media, Costa HR 2001, Milki F&S 2003) ICSI causing splitting of ICM through the artifical gap (Tarlatzis F&S 2002). Papanikolaou et al.,F&S 2010

Meta-analiz Erkek/kız doğum oranı artıyor Monozigot ikiz oranı artıyor OR: 1.29 (4 çalışma) Monozigot ikiz oranı artıyor OR: 3.08 (9 çalışma) Chang Hj. Fertil Steril, 2009

Neonatal Sonuçlar

Kallen et al., F&S 2010

Kallen et al., F&S 2010

Neonatal sonuçlar Klevaj evresi: 12.562 bebek Blastosist evresi: 1311 bebek Preterm doğum ve konjenital anomali oranı blastosist grubunda daha yüksek Sadece blastosist transferi yapan klinikler incelendiğinde preterm doğum, düşük doğum ağırlığı, düşük apgar skoru ve solunum sorunu oranları daha yüksek, konjenital anomali oranında bir fark bulunmamış Kallen B. Fertil Steril 2010

Outcomes of singleton births after blastocyst versus nonblastocyst transfer in assisted reproductive technology Fernando D1, Halliday JL, Breheny S, Healy DL. Retrospective cohort study. . RESULT(S): Multivariate analysis found no statistically significant difference between transfers on days 5 and 6 and days 2 and 4 for all maternal and perinatal outcomes. There were modest increases in the adjusted odds ratios for preeclampsia (adjusted odds ratio 1.72, 99% confidence interval 0.93-3.20) and placenta previa (1.65, 0.92-2.98). CONCLUSION(S): Obstetric and perinatal outcomes after blastocyst transfer on days 5 to 6 are similar when compared with embryo cleavage-stage transfers on days 2 to 4 Fertil Steril 2012 Mar: 579-84

Systematic review and meta-analysis Obstetric and perinatal outcomes in singleton pregnancies from BT vs ET Systematic review and meta-analysis ** ALL Retros.cohort!!! <37 weeks Increased risk of low birth rate in singletons but not sig. <32 weeks Adjustment for confounders was impossible Maheshwari F&S 2013

Neonatal Sonuçlar 4 gözlemsel çalışma Preterm doğum oranı blastosist grubunda daha yüksek (OR: 1.32) Konjenital anomali oranı: 2 çalışma Blastosist grubunda daha yüksek (OR: 1.29) Dar S. Hum Reprod Update 2014

Neonatal Sonuçlardaki Farklılığın Nedenleri Uzun kültür süresinin genetik ve epigenetik etkileri Blastosist grubundaki gebelerin iy yanıtlı hastalar olması ve bu hastalardaki yüksek östrojen düzeylerinin implantasyon sürecini bozması ve erken doğum riskinin artması Erken doğum oranları artmasına karşın düşük doğum ağırlıklı bebek oranının artmaması olumsuz etkinin endometrium üzerinde değil, embryo üzerinde olduğunu düşündürmektedir Maheshwari F&S 2013

Sonuç Blastosist transferinde daha erken gebelik elde edilebilir Blastosist transferinde çoğul gebelik oranı daha düşük Kümülatif gebelik oranları D2/3 grubunda daha yüksek olmasına karşın, bu konudaki çalışma sayısı çok az ve retrospektif Preterm doğum oranı blastosist grubunda daha yüksek Konjenital anomali oranı blastosist grubunda minimal olarak daha yüksek

Seçici hasta gruplarında blastosist transferi daha avantajlı Vitrifikasyon kümülatif gebelik oranlarını blastosist lehine değiştirebilir mi? Bazı hastalarda 2/3.gün dondurulan embryo sayısının çok yüksek olduğu düşünülürse daha uzun dönem sonuçlarda kümülatif gebelik oranı D2/3 lehine artabilir mi? Seçici hasta gruplarında blastosist transferi daha avantajlı İyi prognozlu hastalar Östradiol düzeyi yüksek hastalar? hCG günü progesteronu yüksek hastalar?