Servikal Glandüler Lezyonların Yönetimi Dr. Muzaffer SANCI Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Jinekolojik Onkoloji Kliniği

2001 Bethesda Sistemi Sitolojik-Epitelyal Hücre anormallikleri Terminoloji Skuamoz hücre Atipik skuamoz hücreler (ASC) Önemi belirlenemeyen (ASC-US) HSIL ekarte edilemeyen (ASC-H) Düşük dereceli skuamoz intraepitelyal lezyon (LSIL) İnsan papilloma virus/hafif displazi/servikal intraepitelyal neoplazi (CIN) 1’i kapsayan Yüksek dereceli skuamoz intraepitelyal lezyon (HSIL) Orta ve ciddi displazi/karsinoma in situ (CIN 2 ve 3 olguları) kapsayan Skuamoz hücreli kanser Glandüler hücre Atipik glandüler hücreler (AGC) (endoservikal, endometrial veya kökeni belirlenemeyen) AGC-NOS Atipik glandüler hücreler, neoplaziyi düşündüren (AGC-FN) (endoservikal, kökeni belirlenemeyen) Endoservikal adenokarsinoma in situ (AIS) Adenokarsinoma

AGC 1953de Friedell ve Mc Kay premalign endoservikal lezyonları tanımlamışlardır

Atipik Glandüler Hücreler (AGC) AGC bildirim oranı: %0.4 Davey DD.Arch Pathol Lab Med 2004;128:1224-9 AGC’ye 40 yaş ve üzerindeki kadınlarda daha sık rastlanır. Insinga RP.Am J Obstet Gynecol 2004;191:105-13 AGC sıklıkla reaktif değişiklikler ve polip gibi benign nedenlere bağlı olarak meydana gelen sitolojik bir anormalliktir. Wright TC. J Low Genit Tract Dis 2007;11:201-22

Pap Testde AG Hücrelerle sonuçlanan Benign durumlar Aşağı uterin segment hücreleri Mikroglandüler hiperplazi Postkonizasyon örnekleme Ekzojen hormon etkisi Endometrial polip Tubal metaplazi Endometriosis Endoservisitis Termal hasar Gebelik Endosalfingiosis Radyasyon etkisi

Atipik Glandüler Hücreler Sitolojide AGC bildirilen kadınlarda en sık rastlanılan bulgu CIN’dir AGC’li kadınların %8-83’ünde eş zamanlı CIN bulunur Bunların %40-68’i CIN 2-3’tür. Diaz-Montez TP.Gynecol Oncol 2007;104:366-71 Eş zamanlı bir CIN lezyonunun tanımlanması AGC’li bir olgunun yönetimini değiştirmez. Ostor AG.Gynecol Oncol 2000;79:207-10

Atipik Glandüler Hücreler (AGC) AGC-neoplazi durumunda yüksek dereceli bir lezyon bulunma olasılığı oldukça yüksektir. Yaş ve menopoz durumu önemli faktörler olup postmenopozal dönemde endometrium kanserinin de dahil olduğu endometrial patolojiler ön plandadır.

Atipik Glandüler Hücreler AGC Servikal adeno Ca Endometrial adeno Ca Over Ca Fallop tüpü kanseri gibi neoplastik durumlarla birlikte bulunabilir. AGC’nin HSIL, AIS ve invazif adeno Ca ile birlikteliği: %9-38 AGC’nin invazif kanserle birlikteliği: %3-17 Sharpless KE. Obstet Gynecol 2005;105:494-500 DeSimone CP. Obstet Gynecol 2006;107:1285-91 Derchain SF. Gynecol Oncol 2004;95:618-23

Atipik Glandüler Hücreler Rutin sitolojide “benign görünümlü endometrial hücre” saptanan postmenopozal kadınların endometrial biopsilerinin %5’inde endometrium kanseri görülebilir. Simsir A. Am J Clin Pathol 2005;123:571-5 Sitolojide “benign görünümlü endometrial hücre” saptanan postmenopozal kadınlarda olgunun semptomatik olup olmadığına bakılmaksızın endometrial değerlendirme uygulanmalıdır Wright TC. J Low Genit Tract Dis 2007;11:201-22

N = 8281 1995-2004 yılları arasında

(A) Atypical glandular cells not otherwise specified (AGC-NOS), HPV positive. Histological follow-up showed CIN 3 (Pap stain, 400). (B) Atypical glandular cells not otherwise specified (AGC-NOS), HPV negative. Histological follow-up showed CIN 3 (Pap stain, 400). (C) Atypical glandular cells favor neoplastic (AGC-FN), HPV positive. Histological follow-up showed CIN 3. (Pap stain, 400). (D) Atypical glandular cells favor neoplastic (AGC-FN), HPV negative. Histological follow-up showed endometrial adenocarcinoma (Pap stain, 400).

AGC SİTOLOJİ VE HPV AGC sitolojide %24-45 HR-HPVDNA (+)dir Bunlarda servikal patoloji riski fazladır AGC de biyopside CIN II-III olanların %96 AIS yada invaziv servikal adeno CA olanların %85inde HR-HPVDNA da (+)dir. AGC sitolojide HPV (-) ise endometrial veya üst genital traktüs CA ların riski fazladır.

AGC ve İMMUNHİSTOKİMYA ProExC+IMP3 gladüler lezyonların %100 ünde (+)dir PAX 8 bening grupta IMP3 malign grupta (+)dir. P16, Ki 67 ve CEA erken evre servikal adeno CA ve prekürsör lezyonlarda diffüz boyanır. Endoservikal adeno Cada P16(+) CEA(+) vimentin (-) ER(-) Endo CA da P16(-) CEA(-) vimentin (+) ER(+)dir.

AGC Genel yaklaşım İlk Basamak Atipik Endometrial hücreler Tüm alt kategorilerde (atipik endometrial hücreler hariç) Kolposkopi Endoservikal örnekleme Onkojenik tip HPVDNA testi Endometrial biyopsi ! Endometrial örnekleme Endoservikal örnekleme Endometrial patoloji (-) Kolposkopi

Endometrial Örnekleme Yapılmalıdır ! 35 yaş ≥ olan hastalar Genç Yaş Morbit obesite Kronik anovulasyon(PCOS) Anormal vajinal kanama Endometrial hiperplazi

AGC Genel Yaklaşım Bir sonraki basamak İlk PAP test AGC (olası kanser) veya AIS İlk PAP test AGC-NOS CIN (+), glandüler neoplazi (-) CIN’den bağımsız, glandüler neoplazi (+) CIN(-) glandüler neoplazi (-) HPV durumu bilinmiyor. HPV (-) HPV (+) ASCCP’e göre tedavi et. Tekrar sitoloji HPV-DNA testi (HPV (-) ise 12 ay ara ile HPV (+) ise 6 ay ara ile Tekrar sitoloji (6 ay ara ile 4 kez) İnvazif hastalık (-) ≥ASC veya HPV (+) Her iki test (-) Diagnostik eksizyonel tedavi Rutin takip Kolposkopi

GEBELERDE ATİPİK GLANDÜLER HÜCRELERİN YÖNETİMİ Pap-Smear AGC: Gebe olgularda ilk basamak ve değerlendirme gebe olmayanlardaki gibidir. Ancak ECC ve endometrial biyopsi yapılmaz. Eğer Pap-Smear : AGC-Favor neoplazi veya AIS ise: Cone biyopsi yapılabilir 2. trimester başında güvenlidir. Terapötik bir işlemdir.

ADOLESANDA ATİPİK GLANDÜLER HÜCRELERİN YÖNETİMİ Adolesanda atipik glandüler hücre bulunması nadir bir durumdur. AGC saptanan adolesanlar deneyimli yan dal uzmanlarına yönlendirilmelidir. Yaklaşım kolposkopi ve endoservikal örnekleme şeklinde olmalıdır. Morbid obesite, anormal uterus kanaması,oligomenore ve endometrium kanseri olasılığı yoksa genel olarak endometrial örnekleme yapılmaz. Smith L. ACOG releases guidelines for managing abnormal cervical cytology and and histology in adolescents. Am Fam Physiscian 2006; 74(8): 1431-4.

Özel Durumlarda AGC Benign görünümlü endometrial hücre varlığında (sitoloji) Asemptomatik premenopozal bayanlarda benign endometrial hücre, stromal hücre veya histiosit varlığında başka bir değerlendirmeye gerek yok RUTİN TAKİP Asemptomatik postmenopozal dönemdeki bayanlarda AGC de endometrial örnekleme gerekir. Histerektomize bayanlarda başka değerlendirme gereksiz.

Adenokarsinoma insitu (AIS) Histopatolojik Tanım Stromal invazyon olmaksızın Mitotik figürler Genişlemiş hiperkromatik nükleuslar Pseudostratifiye glandüler epitelyal hücre varlığı Clement BP.Atlas of Gynecologic Surgical Pathology 2000;109-113

Adenokarsinoma insitu (AIS) Servikal AIS insidansında son iki dekatda 6 kat artış saptanmıştır. İnsidans 1.25/100.000 AIS insidansı predominant olarak üreme çağındaki nullipar ya da primipar kadınlarda artış göstermiştir. Wang SS.Cancer 2004;100:1035-44 Servikal AIS için pik insidans: 35-39 y Plaxe SG. Gynecol Oncol 1999;75:55-61 Shin CH. Gynecol Oncol 2000;79:6-10

Adenokarsinoma insitu (AIS) AIS lezyonları genellikle TZ’unda lokalize ve komşu endoservikal kanalın tutulumu ile karakterizedir AIS’de kolposkop bulguları minimaldir. Endoservikal kanala uzandığı için komplet eksizyon zordur. Sıklıkla multifokaldir. Sınır (-) olması komplet eksizyon olduğunu göstermez. Wright TC. J Low Genit Tract Dis 2007;11:223-39

Adenokarsinoma insitu olgularında yaklaşım Histerektomi (Tercih edilir) Konservatif tedavi (Fertilite isteği durumunda) Margin (+) veya ECC (+) Margin (-) Re-eksizyon Tekrar değerlendirme (6 ay sonra Sitoloji, Kolposkopi, HPV-DNA, ECC) Uzun süreli takip

DOĞURGANLIK ÇAĞINDA AIS Fertilite isteği olan kadınlarda AIS sıklıkla görülür. Eksizyonel işlemlerin bir çok olguda tedavi edici olduğu gösterilmiştir. İşlemden sonra başarısızlık oranı % 0-9 arasındadır. Eksizyonel işlem esnasında yapılan endoservikal örnekleme rezidüel hastalığı gösterebilir. Cerrahi sınırların durumu rezidüel hastalığın en önemli belirleyicisidir. Soğuk konizasyon yerine LEEP kullanıldığında pozitif cerrahi sınır ve yineleme riski artmaktadır.

AIS – Histerektomi Endikasyonları Hasta ailesini tamamlamış / fertilite istemi yok Yeterli bir eksizyondan sonra pozitif kon sınırı Konizasyonu takiben servikal stenoz İzlem sırasında tekrarlayan sitolojik anormallikler Hastanın konservatif tedaviyi tercih etmemesi Kötü hasta kompliansı El-Ghobashy AA. Int J Gynecol Cancer 2005;15:583-92

AIS-İzlem AIS olgularının konservatif tedavisini takiben bu olgular en az iki yıl süreyle 4 veya 6 aylık intervallerle takip edilmelidir. İzlem vizitlerinde hem PAP test hem de HPV DNA testi uygulanmalıdır Her iki test negatif bulunduğunda başka tanısal teste gerek yoktur, takip intervali 12 aya uzatılabilir. PAP test ya da HPV testinden birisi pozitif bulunursa kolposkopi ve ECC uygulanmalıdır.

Eve Götürülecek Mesajlar !!! AGC yönetimi, öncesi iyi değerlendirilmesi gereken en zor gruptur. AGC sitolojide HPV testi, kolposkopi ve sitoloji tanı için yeterli olmayabilir. AGC olgularında endoservikal kanal ve endometrium değerlendirilmelidir. AGC olgularında sitolojik anormalliğin tekrar etmesi ve kanser şüphesi varsa eksizyon yapılmalıdır. Gebelerde kolposkopi ve gerekirse kolposkopi eşliğinde biyopsi ön planda olup invaziv girişimler lohusalık dönemi sonrasına bırakılır AIS’ in definitif tedavisi histerektomidir Yakın ve uzun süreli takip şarttır

TEŞEKKÜR EDERİM