 Hasta sağ kalımında avantaj 1,2  Üremik komplikasyonlardan korunma 3  Yaşam kalitesini iyileştirme 3  Maliyet açısından avantaj 4,5 1 RA Wolfe ve ark. N Engl J Med 1999;341:1725– 30 2 GC Oniscu ve ark. J Am Soc Nephrol 2005;16: P Rebollo ve ark. Clin Transplant 2000;14: USRDS 2002 yıllık veri raporu 5 Erek E, Nephrol Dial Transplant 2002

UNOS / OPTN

Türk Nefroloji Derneği Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

UNOS OPTN

BELİRLİ BİR ALICI Akrabadan Akraba Dışından (ABD’de %40) Verici Değişim Programları BELİRSİZ BİR ALICI Yabancı Gönüllüden (ABD’de %1,5 - 2) ( Altruistic donation ) CANLI VERİCİDEN Kalbi Atan Kalbi Atmayan KADAVRADAN

HLA uyumundan bağımsız, kadavradan transplantasyona göre daha iyi sonuçlar Diyalizde geçen sürenin kısalmasının olumlu etkileri Preemptif transplantasyon olasılığını arttırması Ameliyat zamanlamasının yapılabilmesi

Canlıdan organ bağışı ve nakli MADDE 16 – (1) Canlıdan organ nakli; alıcının en az iki yıldan beri fiilen birlikte yaşadığı eşi ile dördüncü dereceye kadar (dördüncü derece dahil) kan ve kayın hısımlarından yapılabilir. Alıcı, verici ve nakil sonuçlarının TODS’a kaydı yapılır. 1. KAN HISIMLIĞI BİRİNCİ DERECE KAN HISIMLARI: Anne, Baba, Ç ocuklar İKİNCİ DERECE KAN HISIMLARI: Kardeş, Torun, Dede, Nine ÜÇÜ NC Ü DERECE KAN HISIMLARI: Kardeş Ç ocuğu (Yeğen), Amca, Hala, Dayı, Teyze D Ö RD Ü NC Ü DERECE KAN HISIMLARI: Üçü nc ü Derecedekilerin Ç ocukları 2. KAYIN(SIHRİ) HISIMLIĞI BİRİNCİ DERECE KAYIN HISIMLARI: Kayınvalide, Kayınpeder (Eşin Anne ve Babası) İKİNCİ DERECE KAYIN HISIMLARI: Kişinin Eşinin Kardeşi (Kayın, Baldız, G ö r ü mce), Kişinin Eşinin Dedesi ve Ninesi ÜÇÜ NC Ü DERECE KAYIN HISIMLARI: Kişinin Eşinin Kardeşinin Ç ocuğu (Eşin Yeğeni), Dayısı, Teyzesi, Amcası, Halası D Ö RD Ü NC Ü DERECE KAYIN HISIMLARI: Üçü nc ü Derecedekilerin Ç ocukları

Canlıdan organ bağışı ve nakli MADDE 16 – (2) Akraba dışı canlıdan organ nakli, naklin yapılacağı ilde oluşturulacak Etik Komisyonun verici ile alıcı arasında, bu Yönetmeliğe ve diğer ilgili mevzuata aykırı herhangi bir hususun bulunmadığını ve etik açıdan organ bağışının uygunluğunu onaylaması ile gerçekleştirilecek akraba dışı kişilerden yapılır. Akraba dışı canlıdan organ nakli için; a) Alıcının TODS’a kaydı yapılır. b) Nakil için alıcı ve verici, il sağlık müdürlüğü aracılığıyla aşağıda yer alan belgelerle birlikte Etik Komisyona başvurur.

Canlıdan organ bağışı ve nakli MADDE 16 – (2, devam) 1) Alıcı ve vericinin T.C. Kimlik Numarası, 2) Vericinin mümeyyiz olduğuna dair rapor, 3) Vericiden alınmış, en az iki tanıklı hekim onaylı muvafakat belgesi, 4) Verici ve alıcının hekim onaylı bilgilendirme formu, 5) Verici ve alıcının nakile uygunluğunu bildiren sağlık raporu, 6) Alıcı ile vericinin yakınlığının nereden kaynaklandığını gösteren dilekçe ve mevcut ise ilgili belgeleri, 7) Alıcının ve vericinin gelir düzeyini gösteren beyanı, 8) Vericinin borcunun olup olmadığına dair beyanı, 9) Alıcının ve vericinin adres beyanı, 10) Komisyonun gerekli görmesi halinde ilgili diğer belgeler.

Canlıdan organ bağışı ve nakli MADDE 16 – (3) Etik Komisyon, il sağlık müdür yardımcısı başkanlığında aşağıdaki üyelerden oluşur; a) Valilikçe görevlendirilecek il emniyet müdür yardımcısı ya da kaçakçılık ve organize suçlarla mücadele şube müdürü, b) Naklin yapılacağı hastane haricindeki kamu hastanesinden bir tabip, c) Naklin yapılacağı hastane personelinden olmayan bir psikiyatri uzmanı, ç) Baro tarafından görevlendirilecek bir avukat, d) Valilikçe görevlendirilecek bir sosyal hizmet uzmanı.

Canlıdan organ bağışı ve nakli MADDE 16 – (4) Komisyonun sekretaryası il sağlık müdürlüğünce yürütülür. Başvurular naklin yapılacağı hastane başhekimliğince il sağlık müdürlüğüne yapılır. Komisyon 15 günde bir üye tamsayısının en az 2/3 çoğunluğuyla toplanır, gerekli gördüğü takdirde verici ve/veya alıcıyı ve akrabalarını dinler. Komisyona sunulan bilgi ve belgelerin doğruluğunu araştırır, alıcı ve verici arasında etik ve yasal olmayan bir durumun bulunmadığı kanaati oluştuğunda naklin etik açıdan uygunluğuna karar verir. Kararlar üye tamsayısının 2/3 oy çoğunluğu ile alınır. Acil nakil gereken hasta için başvuru olması halinde Komisyon ivedilikle toplanır ve karar alır. Etik Komisyon kayıtları TODS’a kayıt edilir. Komisyon kararları kesindir ve Komisyonca uygun görülmeyen nakiller yapılamaz. Bir komisyonun uygun görmediği başvuru için başka bir komisyon karar alamaz. (5) Komisyon, müracaat eden hasta ve vericinin T.C. kimlik numaraları ile birlikte kararın bir örneğini nakli yapacak merkeze, TODS üzerinden alınan bir örneğini de imzalı olarak Bakanlığa gönderir. Komisyona sunulacak dosyalar nakil merkezleri tarafından kişilerin daha önce başvurusunun olup olmadığı yönünde TODS üzerinden incelenir. (6) Bakanlık gerektiğinde çapraz nakillere yönelik düzenleme yapabilir.

BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM YAZILI VE / VEYA SÖZLÜ KONTRENDİKASYONLAR RELATİF KONTRENDİKASYONLAR

 Gönüllülük esastır  İstediği anda vazgeçebileceği  İnvaziv işlemler dahil bir dizi test yapılacağı  Alıcı adayı için mevcut alternatif tedavi yöntemleri  Tüm uzun ve kısa dönem riskler  Bağış sonrası bir izlem programına alınabileceği  Alıcı adayının tıbbi bakımından sorumlu olmayan biri tarafından bu bilgilendirilmenin yapılması önerilmektedir

 <18 yaş  Proteinüri ve / veya hematüri  Azalmış renal fonksiyon (GFH <80 mL/dk/1.73 m 2 )  Ciddi ürolojik ve vasküler anomaliler  Aktif infeksiyon  Kronik aktif viral infeksiyon (HIV, HTLV, Hepatitis B ve C virus)  Aktif malignite  Malignite öyküsü (AC, meme, böbrek-toplayıcı sistem, gastrointestinal, melanom ve hematolojik)  Kronik hastalıklar (pulmoner, KC, otoimmun, nörolojik ve kardiyak)  HT  DM  Nefrokalsinozis, bilateral böbrek taşları ve tekrarlayan taş hastalığı  Kötü kontrollü psikoz  Aktif madde kullanımı  Gebelik  Antikoagülasyon gerektiren durumlar

 Aktif peptik ülser hastalığı  Nefrolitiazis öyküsü  Çoklu renal damarlar  Morbid obezite (BKİ >35)  Ailede güçlü DM ve HT öyküsü  Ailede renal hücreli karsinom öyküsü  ABO uyumsuzluğu (desensitizasyon ile)  Sensitizasyon (desensitizasyon ile)

Akrabalık - Doku uyumu - Verici Yaşı Akraba Aday > Akraba Dışı Adayİyi Doku Uyumlu Aday > Kötü Doku Uyumlu AdayYaşı Büyük Aday > Genç Aday

 KAN GRUBU  LCM  Rh uyumu, Rh antijeni böbrek hücrelerinde sunulmadığı için aranmaz › Rh uyumsuzluğunun allogreft sağ kalımını olumsuz etkileyebilir › Kadın ve Rh (-) alıcı söz konusuysa Rh (+) verici durumunda transplantasyon zamanında anti-Rh immunoglobulin uygulanmalı  HLA tiplendirilmesi Bryan CF ve ark. Influence of the Rh (D) blood group system on graft survival in renal transplantation. Transplantation 1998; 65:588.

 Psikososyal – Tıbbi - Cerrahi Değerlendirme  AMAÇ: Verici adayının sağlıklı olduğunu, normal böbrek fonksiyonu ve yapısına sahip olduğunu göstermektir

 Detaylı anamnez ve fizik inceleme  Erkeklerde, fizik inceleme testiküler değerlendirmeyi ve 50 yaş üzerinde PSA ölçümü ve rektal muayeneyi içermelidir  Kadınlarda, meme muayenesi, 40 yaş üzerinde mammografi, pelvik muayene ve PAP yayması yapılmalıdır  Elli yaş üzerindeki tüm verici adaylarında tercihen kolonoskopi ile kolon kanseri taraması da yapılmalıdır

 Kan sayımı  Biyokimyasal testler (lipid profili dahil)  Koagülasyon profili  HbA1C  İdrar analizi, mikroskopisi ve kültürü  24 saatlik idrarda proteinüri pro/krea, alb/krea  Kreatinin klirensi formüller  Viral incelemeler (HIV, HTLV, CMV, HSV, EBV, VZV, hep B ve C)  PA AC  EKG  VDRL, toxoplasma testi  Renal görüntüleme (BT veya MR angiogram)

 50 yaş üzeri geçmişte verici adayı olarak kabul edilmezken, günümüz koşullarında fiziksel ve mental sağlığı yerinde olan, iyi böbrek fonksiyonuna sahip yaşlılar da verici olarak değerlendirilmektedir  ABD’de nakil merkezlerinin %60’ı yaş için üst sınırları olmadığının bildirmiş* › %4’ü 75 yaşı › %5’i 70 yaşı › %21’i 65 yaşı › %7’si 60 yaşı › %1’i 55 yaşı üst sınır olarak kabul etmektedir  Bu merkezlerin %77’si 18 yaşı alt sınır olarak kabul etmektedir *Mandelbrot DA,et al. The medical evaluation of living kidney donors: a survey of US transplant centers. Am J Transplant 2007

 KB >140/90 mm Hg olan bireyler verici olarak genellikle kabul edilmezler  Ofis ölçümleri yüksek çıkan adayların ve >50 yaş üzerindekilerin KB ölçümü AKBİ ile yapılmalıdır  >50 yaş üzerinde olan ve kolay kontrol altına alınmış HT dışında başkaca bir problemi olmayan vericiler kabul edilebilir  *AntiHT kullananları merkezlerin %47’si, 1’den fazla antiHT kullananları %41’i kabul etmemekte Delmonico F, Council of the Transplantation Society. A Report of the Amsterdam Forum On the Care of the Live Kidney Donor: Data and Medical Guidelines. Transplantation 2005 * * Mandelbrot DA, Pavlakis M, Danovitch GM, et al. The medical evaluation of living kidney donors: a survey of US transplant centers. Am J Transplant 2007

 Obez vericilerde orta vadede (6.8 yıl) artmış HT, proteinüri sıklığı ve GFH kaybı gözlenmiş*  BKİ >35 kg/m 2 olan adaylar özellikle eşlik eden diğer sağlık sorunları varsa verici olmamalıdırlar  Bağış öncesi kilo vermeleri sağlanmalıdır  Sağlıklı yaşam biçimi önerileri ve eğitimi tüm verici adaylarına verilmelidir Delmonico F, Council of the Transplantation Society. A Report of the Amsterdam Forum On the Care of the Live Kidney Donor: Data and Medical Guidelines. Transplantation 2005 *Nogueira JM ve ark. Transplantation 2010

 Verici adayı değerlendirilmesinde diğer risk faktörleriyle birlikte değerlendirilmelidir  Tek başına verici olmayı engellemez Delmonico F, Council of the Transplantation Society. A Report of the Amsterdam Forum On the Care of the Live Kidney Donor: Data and Medical Guidelines. Transplantation 2005

 Verici adayında GFH tahmini mutlaka yapılmalıdır  Kreatinin klirensi  Kreatinin temelli formüller (MDRD ve Cockcroft-Gault), nükleer incelemeler  <80 ml/dk/1,73 m 2 ise verici olamaz  24 saatlik idrarda proteinüri >300 mg* ise kontrendikasyon oluşturur (150 mg/gün!!!)  Mikroalbuminuri daha güvenilir olabilir*  Alb/krea, protein/kreat*  Mikroskopik hematüri: Üriner malignite, taş hastalığı dışlanmalı, IgA nefropatisi için böbrek biyopsisi yapmak gerekebilir (3-10 eritrosit) Delmonico F, Council of the Transplantation Society. A Report of the Amsterdam Forum On the Care of the Live Kidney Donor: Data and Medical Guidelines. Transplantation 2005 *UK Guidelines, 2011

UK GUIDELINES FOR LIVING DONOR KIDNEY TRANSPLANTATION, 2011 eGFH (40) = [40 ml/dk/1.73 m2 + (80-nefrektomi yaşı)] / yaşında verici adayı eGFH = [40 + (80-20) ] / 0.73= 136 ml/dk

 Diyabet öyküsü varsa, AKŞ ≥126 mg/dl veya 2-saatlik OGTT’ de 2.saat KŞ ≥200 mg/dl ise aday böbrek vericisi olamaz Delmonico F, Council of the Transplantation Society. A Report of the Amsterdam Forum On the Care of the Live Kidney Donor: Data and Medical Guidelines. Transplantation 2005

Canlı Verici Adayında DM Değerlendirilmesi: Ailede DM Öyküsü Gestasyonel DM Öyküsü AKŞ<100 mg/dl OGTT <140 mg/dl Değerlendirmeye Devam ARA DEĞERLER AKŞ>126mg/dl OGTT >140 mg/dl Dışlanmalı

ARA DEĞERLER AKŞ <100 mg/dl -Bozulmuş GT ( mg/dl, DM Riski %19!!!) AKŞ mg/dl -Normal GT (<140 mg/dl, DM Riski %9 !!!) -Bozulmuş GT ( mg/dl, DM Riski %31!!!) AKŞ mg/dl -Normal GT (<140 mg/dl, DM Riski %28 !!!) -Bozulmuş GT ( mg/dl, DM Riski %60, Dışlanmalı)

 Taş düşürme öyküsü olan asemptomatik aday: › Hiperkalsiüri, hiperürisemi veya metabolik asidoz yoksa › Sistinüri veya hiperoksalüri yoksa › BT’de birden fazla taş veya nefrokalsinozis yoksa kabul edilebilir  Hali hazırda asemptomatik tek taşı bulunan aday › Yukarıdaki kriterleri karşılıyorsa ve taş <1,5 cm ise veya transplantasyon sırasında çıkarılabilecekse kabul edilebilir  Bilateral taş hastalığı ya da nefrokalsinozisi olan hastalar ve tekrarlayıcı taş hastalığı öyküsü olanlar verici olmamalıdırlar Delmonico F, Council of the Transplantation Society. A Report of the Amsterdam Forum On the Care of the Live Kidney Donor: Data and Medical Guidelines. Transplantation 2005

 Melanoma, testiküler kanser, renal hücreli kanser, koryokarsinom, hematolojik malignite, bronşial karsinom, meme kanseri ve plazma hücre hastalıkları öyküsü genellikle kontrendikasyon kabul edilir  Malignite öyküsü olan verici adayında, renal fonksiyon uygulanan tedavilerden olumsuz etkilenmemişse, kür gerçekleştirilmişse ve kanser hücrelerinin geçişi riski dışlanabiliyorsa verici adayı kabul edilebilir Delmonico F, Council of the Transplantation Society. A Report of the Amsterdam Forum On the Care of the Live Kidney Donor: Data and Medical Guidelines. Transplantation 2005

 Vericinin idrarı operasyondan önce steril olmalıdır, asemptomatik bakteriüri de tedavi edilmelidir  Piyüri ve hematüri kontrendikasyon oluşturur  Açıklanamayan hematüri veya piyüri durumlarında adenovirüs, tbc ve kanser araştırılmalıdır  Tekrarlayan piyelonefrit atakları geçiren aday verici olamaz  Kronik sistit kontrendikasyon değildir Delmonico F, Council of the Transplantation Society. A Report of the Amsterdam Forum On the Care of the Live Kidney Donor: Data and Medical Guidelines. Transplantation 2005

 Artmış Kardiyak Risk: › Major: USAP, dekompanze KKY, ciddi aritmiler ve kapak hastalıkları › Intermediate: Angina, geçirilmiş MI, kompanze KKY › Minor:İleri yaş, anormal EKG, inme ve kontrolsüz HT öyküsü  Artmış Pulmoner Risk › FEV1 <%70, FVC<%70 ve FEV1/FVC <%65  Sigara: Operasyondan en az 4 hafta önce kesilmelidir  Alkol: Operasyondan 4 hafta önce kesilmelidir

Canlı vericilerin özellikleriN=315

 Uygulanacak cerrahi teknik açısından hasta cerrahi ekip tarafından değerlendirilir  Böbrekler, vasküler yapıları ve toplayıcı sistem transplantasyona uygunluk açısından değerlendirilir  Hangi böbrek alınacak ?  Laparoskopik veya açık verici nefrektomisi….  Cerrahi risk değerlendirilir

 65 verici adayından laparoskopik nefrektomi yapılan 48 vericinin vasküler yapısı preop hem CT hem de MR ile değerlendirilip operasyon bulgularıyla karşılaştırılmış

AÇIK NEFREKTOMİLAPAROSKOPİK NEFREKTOMİ Abdominal komplikasyonlar Daha az Daha sık Böbrek damarları daha kısa olabilir Skar oluşumuUzun skar ve postop herni riski Kozmetik avantajı var Operasyon süresi2-3 sa3-4 sa (uzamış sıcak iskemi) Postop ağrı++++ Hospitalizasyon süresi4-5 gün1-2 gün İşe dönüş6-8 hafta3-4 hafta Greftle ilgili komplikasyon ve sonuçlar Benzer Shokeir AA. J Urology, 2007

 ERKEN DÖNEM: › Atelektazi › Pnömotoraks › Pnömoni › İYE › Yara yeri komplikasyonları › DVT-Pulmoner emboli: Kadın vericiler hormon yerine koyma tedavisi ve oral kontraseptif ilaçları operasyondan 6 hafta önce kesmeli › Ölüm riski: 3,1:10,000 (İlk 90 günlük mortalite)* *Segev ve ark. Perioperative mortality and long-term survival following live kidney donation. JAMA, 2010

 GEÇ DÖNEM: › Mortalite: Genel populasyon ile aynı › GFH kaybı: Nefrektomiden sonra kalan böbrekte kompanzasyon günde bazal GFH’nin %70’ine uzun dönemde de %75-85’ine ulaşır › *SDBY Riski: (OPTN, Medicare ve Medicaid veri tabanları)  , canlı böbrek vericisinin ortalama izlem süresi 10 yıl olan sonuçlarına göre:  SDBY insidansı %0.22 (126 hasta)  SDBY riski genel nüfustan farklı değil  SDBY gelişme zamanı bağıştan sonra ortanca 10 yıl  SDBY gelişen hastalar daha genç (36 yaş vs 38 yaş)  Alıcıların tam uyumlu kardeşleri (%51 vs %40) GENETİK FAKTÖRLER!!!!  SDBY nedenleri DM, HT ve glomerülonefritler (%50 alıcıyla aynı etiyolojik neden söz konusu) › HT ve proteinüri riski: Genel nüfustan farklı değil *Cherikh WS ve ark. Ethnic and gender related differences in the risk of end-stage renal disease after living kidney donation. Am J Transplant 2011

ÇalışmaYerİzlem süresiKontrolVerici sağ kalımı (%) SDBY (n, %) Fehrman- Ekholm N=1112 İsveç Ort 12 yıl Genel populasyon20 yıl = 856 (0.5) Okamoto N=601 Japonya Ortc 13.7 yıl Genel populasyon20 yıl = 86,43 (0.5) Ibrahim N=3698 ABD Ortc 12.2 yıl Genel populasyon20 yıl = (0.29 SegevUS donors UNOS Ortc 6.3 yıl NHANES III’ den eşleştirilmiş grup 12 yıl = Morgan BR ve ark. Long-term outcomes of kidney donors. Current Opinion in Nephrology and Hypertension, 2011

 * , böbrek vericilerinde nefrektomi sonrası 106 gebelik, nefrektomi öncesi 620 gebelik ve rastgele genel nüfüstan seçilmiş gebelikle karşılaştırılmış: › Nefrektomi öncesi gebeliklere göre, nefrektomi sonrası gebeliklerde preeklampsi riski artmış bulunmuş › Ancak gebelikle ilişkili komplikasyonlar böbrek vericilerinde genel populasyondan farklı bulunmamış  ** 1085 böbrek vericisinde 3213 gebelik değerlendirilmiş: › Nefrektomi öncesi gebeliklerle karşılaştırıldığında, nefrektomi sonrası gebeliklerde fetal kayıp, gestasyonel DM, gestasyonel HT ve preeklampsi riski artmış bulunmuş › Ancak nefrektomi sonrası gebelik komplikasyonları riski genel populasyonla benzer bulunmuş Planlanmış gebelikler nefrektomi sonrasına bırakılmamalı!! *Reisaeter AV ve ark. Pregnancy and birth after kidney donation: the Norwegian experience. Am J Transplant **Ibrahim HN ve ark. Pregnancy outcomes after kidney donation. Am J Transplant 2009.

 , Minnesota Üniversitesi’nde canlı verici olmuş  N>1000  Sağlıklı populasyonla karşılaştırılmalı yaşma kalitesinin sorgulandığı anket çalışması › Genel olarak, vericilerde, genel populasyona göre daha iyi sonuçlarla karşılaşılmış › Ancak, uzak akrabasına verici olanlarda, kadınlarda, alıcısı 1 yıl içinde ölenlerde ve perioperatif komplikasyon yaşayanlarda sonuçlar daha kötü bulunmuş Johnson EM ve ark. Long-term follow-up of living kidney donors:quality of life arter donation. Transplantation 1999.

 , N:484  N:39 (%8) transplantasyon gerçekleştirilmiş  N:104 (%22) değerlendirme sürecinde  N:112 (%23) kendi isteğiyle değerlendirme sürecini durdurmuş  N:229 (%47) reddedilmiş › Medikal nedenler (n:150): Obezite, HT, nefrolitiazis ve / veya DM-glukoz intoleransı › Psikososyal nedenler (n:22) › İmmunolojik nedenler (n:57): ABO uyumsuz veya LCM+

 Yıllık renal fonksiyonları izlenmelidir › Kan basıncı › GFH › Proteinüri › Sağlıklı yaşam biçimi değişikliklerine uyum