POSTGASTREKTOMİ SENDROMLARI MİDE CERRAHİSİ ve POSTGASTREKTOMİ SENDROMLARI Prof. Dr. Cavit ÇÖL Genel Cerrahi Anabilimdalı

Mide Cerrahisi Mide kanseri için yapılan ameliyatlar Ülser ameliyatları Bariatrik girişimler Hiatal herni ve Anti-reflü ameliyatları Diğer ameliyatlar (Travma vb.)

Midenin bölümleri ve komşulukları

Mide kanseri (Tarihçe) Mide kanseri tarihçesi MÖ 1660 (George Ebers yazıtları) Hipokrat: MÖ 400 (Kanser =Carcinos=Yengeç) Mide kanseri tanımlaması: 10-11.YY’da İbn-i Sina Napoleon Bonaparte 1821 de Mide kanserinden öldü. Curveilhier (1835): Midenin benign ve malign tümörlerinden bahsetti.

Mide kanseri cerrahisi (Tarihçe) Jules Emile Pean (1879): İlk mide kanseri ameliyatı. Parsiyel rezeksiyon. Exitus Theodor Billroth: İlk subtotal gastrektomi ve gastroduodenostomi (1881), ve ilk subtotal gastrektomi ve gastro-jejunostomi (1885). Connor (1884): Total gastrektomiyi tanımladı, 1897 de Karl Schlatter ilk total gastrektomiyi yaptı. Exitus Prof. Dr. M. Kemal Öke (1925): Pilor kanserinde gastrektomi yaptı. Prof. Dr. Burhanettin Toker, Dr. Cafer Kankat, Dr. Kazım İsmail Gürkan, Prof. Dr. Bedii Gorbon…….Tarık Minkari 1926 Bormann sınıflaması (makroskopik)

Epidemiyoloji Akciğer-Ca’dan sonra en sık görülen 2.kanser Dünyada her yıl 1 milyona yakın mide-ca tanısı konmaktadır 2/3 si az gelişmiş ülkelerde Gelişmiş ülkelerde azalmakta E/K oranı 2 Genetik faktörler, sosyoekonomik durum, diyet/beslenme alışkanlıkları, sigara, meslek, radyasyon, helicobacter pylorii ….

Etyoloji Diyet (sebzeden fakir, kırmızı et ağırlıklı diyet) Helicobacter Pylori enfestasyonu Geçirilmiş mide cerrahisi Pernisiyöz anemi Atrofik gastritis Gastrik polipler ? Radyasyona maruziyet Genetik yatkınlık

Mide kanserinde güncel cerrahi TNM klasifikasyonu. (1967) Erken evre Mide-Ca kavramı Japonya Mide Kanseri Araştırma Grubu (2001) Mide kanserinde lenfatik haritalama, lenf nodu istasyonları ve LND teknikleri Stapler ve diğer teknik gelişmeler D1-D2-D3-D4 diseksiyonlar R0-R1-R2 rezeksiyonlar Kombine rezeksiyonlar Sentinel lenf nod biopsisi uygulamaları Lokal eksizyon uygulamaları

Tedavi seçimi Mide kanserinde tedavi seçeneklerini belirleyen en önemli unsur: Hastalığın evresidir (TNM) Tümör derinliği (T), lenf nodu tutulumu (N), uzak metastaz olup olmaması (M). Midedeki lokalizasyon ve hücre tipi de etkili faktörlerdendir. Evre IA tümörlerde lokal eksizyon da uygulanabilmektedir (Açık, Endoskopik veya Laparoskopik) Evre IB, Evre II ve Evre IIIA tümörler radikal cerrahiden en çok yarar gören gruptur.

Erken evre mide kanseri (Evre I-A) Early gastric cancer Lenf nodu tutulumuna bakılmaksızın mukoza ve submukozayı tutmuş, ancak muscularis mukozayı aşmamış mide kanserine “early gastric cancer” denir. Tip I- Polipoid tip (mukozadan kabarıktır). Lezyonun yüksekliği<5mm Tip II- İnfiltratif tip (Yüzeyseldir, flat tip) Tip III- Ülseröz tip (mukozadan çöküktür-depressed tip). Lezyon derinliği<5mm

İleri evre mide kanseri (Evre-IV) Submukozayı aşmıştır muscularis ve/veya serozayı infiltre etmiştir Lenf nodlarına, komşu organlara veya uzak organlara metastaz yapmıştır (Evre-IV) Palyatif tedavi (kemoterapi vb.) uygulanır Kanama, obstruksiyon veya perforasyon varsa cerrahi endikasyon vardır Radikal girişimlerden uzak durulur. Girişimin amacı sadece yaşamı kurtarmaya veya yaşam kalitesini arttırmaya yöneliktir.

Borrmann Klasifikasyonu Tip I: Polipoid - vejetan Tip II: Ülsero-vejetan (kenarları kabarık) Tip III: Ülseratif Tip IV: Difüz infiltratif (Linitis plastica) Tip V: Sınıflandırılamayan

Mide-Ca TNM Evrelemesi Evre I-a: T1 No Mo Evre I-b: T2 No Mo T1,N1 Mo Evre-II: T3 No Mo veya, T2 N1Mo, T1 N2 Mo Evre-IIIa: T2N2Mo, T3N1M0, T4 NoMo Evre-IIIb: T3N2Mo,T4 N1 Mo Evre IV: T4N2Mo ve M1’ler.

Kürabilite - Rezektabilite Erken evre mide kanserlerinde cerrahi tedavinin amacı kür sağlamaktır (R0 rezeksiyon) Evre II ve Evre III mide kanserlerinde sonuçlar değişkendir İleri evre mide kanserlerinde cerrahi tedavi palyasyona yöneliktir. V.Porta, hepatik arter vb. yaşamsal organlara invazyonu olan tümörler, uzak metastaz olmasa bile inrezektabl kabul edilir ve palyatif girişimler uygulanır.

İnoperabl mide kanserleri Akciğer, karaciğer vb. uzak organ metastazı V. Porta, aorta vb. hayati oluşumlara invazyon (Inrezektabilite nedeniyle inoperabl, R2 rezeksiyon yapılabilir) Supraklavikuler lenf noduna metastaz Sister Joseph lenf noduna metastaz Krukenberg tümörü (Overlerde metastaz) Karında asit ve peritonitis karsinomatoza

Rezeksiyonların Değerlendirilmesi R-0: Mikroskopik ve makroskopik hiç tümör dokusu bırakılmamıştır Mutlak R-0: Cerrahi sınır 3 cm den çok, metastatik lenf nodu oranı %20’den az, sitolojide tümör hücresi yok Relatif R-0: Cerrahi sınırlarda tümör dokusu yok R-1: Makroskopik olarak tümör dokusu kalmamıştır, ancak mikroskopik düzeyde tümör dokusu kalmıştır R-2: Makroskopik olarak tümör dokusu bırakılarak yapılan Debulking cerrahisi.

Mide operasyonuna hazırlık Biopsi ile tanı kesinleştirilmiş olmalıdır Sıvı-elektrolit dengesi ve beslenme düzeltilir Preoperatif kolon temizliği yapılır Profilaktik antibiyotikler başlanır Transfüzyon gerekli olabileceğinden kan temin edilir

Mide ameliyatları Total gastrektomi Subtotal gastrektomi (Proksimal, Distal) Hemigastrektomi Antrektomi Gastro-enterostomi Piloroplasti Primer sütür (Graham prosedürü) PGV, HSV vb

Lenf Nodu Diseksiyonu (LND) Mide kanseri cerrahisinde ilk LND 1930’da Wangensteen tarafından yapılmıştır 1969’da Gilbertsen, extended lenf nodu diseksiyonunu tanımlamıştır

LENF NODU İSTASYONLARI

Lenf Nodu İstasyonları Sağ Cardial LN Sol Cardial LN Curvatura Minor LN Curvatura Major LN Suprapyloric LN Infrapyloric LN Sol Gastrik Arter LN Common Hepatic Arter LN Coeliac Truncus LN Splenik Hilus LN Splenik Arter LN Hepatoduodenal Lig. LN Retropankreatik LN A. Mes. Sup. LN A. Colica Media LN Para-aortic LN 16a1 Aortic hiatus LN 16a2 Coeliac truncus - sol renal ven LN 16b1 Sol renal ven – A. Mes. Inf LN 16b2 A. Mes. Inf bifurcatio LN

Gastrik Lenf Nodu İstasyonları (Japaness Resarche Society) N1-2 (Tm Gastrik Lenf Nodu İstasyonları (Japaness Resarche Society) N1-2 (Tm. yerine göre) 1-Sağ paracardiac LN 2-Sol paracardiac LN 3-Küçük curvatura LN 4-Büyük curvatura LN 5-Suprapyloric (a.gastrica dextra) LN 6-İnfrapyloric (a.gastroepiploica dextra) LN 7-A.gastrica sinistra LN 8-Common hepatic arter LN 9-Coeliac arter LN 10-Dalak hilusu LN 11-Splenik arter LN 12-Hepato-duodenal ligament LN

Gastrik Lenf Nodu İstasyonları (Japaness Resarche Society) 13-Retro-pancreatic LN 14-A.Mesenterica superior LN (mezenter kökü) N4 15-Middle colic arter LN 16-Para-aortic LN 17-Ant. pankreatik 18-İnf. pankreatik 19-İnfra diafragmatik 20-Hiatus özofagicus 110-Aşağı para-özofageal 111-Supradiafragmatik 112-Postmediastinal

Mide Tümörü Lokalizasyonları ve Cerrahi Tedavisi Cardia tümörleri Proksimal 1/3 mide tümörleri Orta 1/3 mide tümörleri Distal 1/3 mide tümörleri

Mide kanserinde kür şansı yalnızca cerrahi tedavide mümkündür

Özofago-gastrik bileşke tümörleri Cardia Tümörleri Özofago-gastrik bileşke tümörleri Tip I Cardia Tm: Barrett Karsinomu Tip II Cardia Tm: Gerçek Cardia Tümörü Tip III Cardia Tm: 1/3 Proksimal Mide Tümörü

Tip I Cardia Tm (Barrett) Distal özofagus mukozasında intestinal metaplazi ile başlar, adenokarsinomaya dönüşür. Tümör yukarıdan aşağıya doğru Cardia’yı infiltre eder. Barrett denebilmesi için kanserli kitlenin yarıdan fazlası özofagus tarafında olmalıdır.

Tip II Cardia Tm Gerçek Cardia tümörleridir Cardia merkez olmak üzere özofagogastrik junction’un 2 cm üst ve alt bölgesini içine alan tümörlerdir

Tip III Cardia Tm 1/3 Proksimal gastrik kanserin Cardia’yı infiltre etmiş şeklidir Tedavisi proksimal gastrik kanserlerle aynı prensiplere göre yapılır

Özofago-gastrik bileşke Tm Barrett Ca (Tip I), distal özofagus kanseri olarak kabul edilerek tedavi uygulanmalı (Proksimal gastrektomi + Distal Özofajektomi) (Ivor-Lewis) Cardia Ca (Tip II) ve Proksimal Mide Ca’nın (Tip III) tedavi prensipleri aynıdır (Total gastrektomi +/- Distal Özofajektomi + Splenektomi + D2 LND)

IVOR-LEWIS PROSEDÜRÜ

Proksimal Mide Tm (Tip III) ve Cardia Tm (Tip II) Tedavi Total Gastrektomi + Distal özofajektomi + Splenektomi + Özofago-jejunostomi D2 Lenf Nodu Diseksiyonu: (Sol para-aortik 16a1 ve 16a2 lenf nodlarıda çıkarılır)

1/3 Orta Mide-Ca (Tedavi) Total Gastrektomi + Özofago-jejunostomi D2 Lenf Nodu Diseksiyonu

ROUX-N-Y ÖZOFAGO JEJUNOSTOMİ

ROUX-N-Y OESOPHAGO-JEJUNOSTOMY TERMINO-TERMINAL, TERMINO-LATERAL ROUX-N-Y OESOPHAGO-JEJUNOSTOMY

1/3 Distal Mide-Ca (Antrum-Ca) Subtotal (veya Total) Gastrektomi + Gastro-jejunostomi (veya Özofago-jejunostomi) D2 LND 2 No’lu istasyon disseke edilmez Hepatoduodenal, retroduodenal ve sağ para-aortik lenf nodları, yani 12, 13, 16a2 ve 16b1 no’lu istasyonlar disseke edilir

DUODENUMUN KESİLMESİ VE STUMPH’UN GÖMÜLMESİ

SUBTOTAL GASTREKTOMİ (Distal) Curvatura minor’da junction’a 2 cm’den az doku bırakılır Curvatura major’da splenik hilus’un üstüne çıkılır Splenektomi yapılmamaya çalışılır Pilor’dan 2 cm distale inilir Anastomoz tekniğe bağlı değişebilir

Gastro-enterostomi (Gastro-jejunostomi)Anastomoz Çeşitleri Gastro duodenostomi (Billroth-I) Basit gastro-enterostomi (Billroth-II) Ante-colic, Retro-colic, Iso-peristaltic, Aniso-peristaltic gastro-enterostomiler Roux-n Y Gastro-enterostomiler

ANTE-COLIC ANISO-PERISTALTIC GJ

ANTE-COLIC ISO-PERISTALTIC GJ

RETRO-COLIC ANISO-PERISTALTIC GJ

D1-D2-D3 Mide rezeksiyonu ve lenf diseksiyonunun genişliğini ifade eder D1: Tümöre 3 cm mesafedeki tüm lenf nodlarının diseksiyonu. D2: D1 + Hepatik, Splenik, Paracardiac ve Coeliac lenf nodlarının diseksiyonu. D3: D2 + Omentectomy, Splenectomy, Distal pancreatectomy, ve porta hepatis lenf nodlarının diseksiyonu.

D1 ve D2 LND D1 Diseksiyon: 1-2-3-4-5-6 Numaralı istasyonlardaki Lenf Nodlarının tamamen disseke edilmesi D2 Diseksiyon: 1’den 11 no’ya kadar Lenf Nodları disseke edilir. Proksimal ve distal yerleşimli tümörlerde ilave istasyonlar disseke edilir.

D1-D2 arası D1.5 Diseksiyon? D2 Diseksiyonun standartları JRSGC tarafından belirlenmiş olmasına karşın bazı durumlarda D2’nin yetersiz yapılması veya D1 diseksiyonda sınırların aşılması sonucu D1.5 diseksiyondan söz edilir. D1 sırasında gereğinden fazla diseksiyon yapılmasına “Contamination” denir D2 sırasında yetersiz diseksiyon yapılmasına “Non-complience” denir. Bu tanımlamanın dışında daha geniş olarak D2+12 diseksiyon tanımıda kullanılmaktadır.

D2 LND Omentum majus transvers colon’a yapışma yerinden disseke edilerek işleme başlanır. Sağ gastroepiploik arter ve ven iskeletize edilirken 6 No’lu istasyon disseke edilir. Supra-pyloric ve peri-duodenal bölge iskeletize edilirken hepato-duodenal bölge lenf istasyonu (No 12) disseke edilir. Duodenal stumph kesilerek mide mobilize edilir.

Diseksiyon (Devam) Curvatura minor iskeletizasyonu sırasında Tr. Coeliacus (İst. No:9) ve A.Hepatica Comm. (İst. No:8) çevresindeki lenf nodları disseke edilir. A.Gastrica Sinistra bağlanarak / 7 No’lu istasyondaki lenf nodları disseke edilir. A.Lienalis çevresi (No:11) ve Lienal hilus (No:10) lenf nodları disseke edilir.

Diseksiyon (Devam) Omentum minus iskeletize edilerek curvatura minordaki 1 ve 3 No’lu istasyon lenf nodları disseke edilir. Omentum majus iskeletize edilerek curvatura majordaki 2 ve 4 No’lu istasyon lenf nodları (Supra ve infra-pyloric, Superior ve inferior gastrik) disseke edilir. Mide total veya subtotal rezeke edilerek spesimen bütün olarak çıkarılır

Total vs Subtotal Gastrektomi Mide-Ca’da proksimal güvenlik sınırı 5 cm’dir. İntestinal tip Mide-Ca’da 3 cm yeterli. 1/3 Proksimal Mide-Ca’da hastaya göre değerlendirilmeli. (Barrett veya Cardia Tm?) Distalde pylor’un 2 cm altına kadar inilmeli

Splenektomi-Pankreatektomi Splenektomi D2 Lenfadenektomi için standart bir prosedür değildir. Lienal arter ve hilus lenf nodlarının diseksiyonunu zorlaştırıyorsa yapılmalıdır. Pankreasa infiltrasyon yoksa distal pankreatektomiden özellikle kaçınılmalıdır.

STAPLER İLE ANASTOMOZ

Mide Cerrahisi Komplikasyonları Operatif Komplikasyonlar Postoperatif Komplikasyonlar Erken Postoperatif Komplikasyonlar Geç Postoperatif Komplikasyonlar (Post-gastrektomi Sendromları)

Intra-operatif Komplikasyonlar Kanamalar Büyük damar yaralanmalarına bağlı (truncus coeliacus, a.gastrica sinistra, aorta, portal ven vb.) Parankimatöz organ yaralanmasına bağlı Dalak Karaciğer Pankreas Komşu organlarda yaralanma, iskemi vb. Genel anesteziye bağlı solunum ve dolaşım sistemi komplikasyonları

Erken Postoperatif Komplikasyonlar İntra-abdominal veya intra-luminal kanamalar Anastomoz kaçakları Duodenal stumph sızdırması İntra abdominal apseler ve fistüller Postoperatif akut pankreatit Stomal ödem ve darlıklar Yara enfeksiyonu Yara ayrılması Sistemik komplikasyonlar

Post-Gastrektomi Sendromları Geç Postoperatif Komplikasyonlar Dumping Sendromu Erken Dumping Geç Dumping Alkalen Reflü Gastritis Stoma ülserleri (Marjinal ülser) Afferent Ans Sendromu Efferent Ans Sendromu Roux-n-Y Sendromu Post-gastrektomik Anemi Post-gastrektomik veya Post-vagotomik Diyare Malabsorbsiyon ve beslenme bozuklukları Diğer Post-gastrektomi ve Post-vagotomi Sendromları

Postoperatif Adjuvan Kemoterapi 5-FU, Doxorubicin, Mitomycin-C, Leukovorin.

Dumping Sendromu Erken Dumping Geç Dumping Pilorun devre dışı kalması nedeniyle hiperosmolar kimus’un jejunuma hızla geçmesi sonucu barsak içine ani sıvı kaybı olması ve hipovolemi tablosuna bağlı vazomotor değişikliklerdir. Postprandial karınağrısı, terleme, çarpıntı, bulantı, kusma, ishal ve bayılma semptomları gözlenir. Erken Dumping Geç Dumping

Erken Dumping Sendromu Postprandial 10-15 dakikalık dönemde veya ilk yarım saat içinde Dumping semptomları ile birlikte kan glikoz düzeyi aşırı yükselmiştir... (Hiperglisemi, Glikorexis)

Geç Dumping Sendromu Postprandial 30-60 dakikalık dönemde Dumping semptomları düşük kan glikoz düzeyi (Hipoglisemi) ile ortaya çıkar. İlk dakikalarda oluşan hiperglisemiye tepki olarak aşırı insülin salgılanır ve tablo hızla hipoglisemi şekline dönüşür.

Alkalen Reflü Gastritis Pilorun devre dışı kalması nedeniyle gastroenterostomi hattından mideye safra reflüsü sonucu gastrik mukozada inflamasyon ve erozyonlar ortaya çıkar Yemeklerden sonra başlayan künt ve süregen yanma ve ağrı tablosu. Bulantı kusma ve bazen üst gastrointestinal kanama görülebilir. Endoskopik olarak safra reflüsünün gözlenmesi ve biopside gastritis tanısının konması ile tanı kesinleştirilir

Stoma ülseri (Marjinal ülser) Gastroenterostomi bölgesinin jejunal kısmında oluşan peptik karakterde ülserlerdir Yetersiz vagotomi, hipergastrinemi ve hiperasidite nedenleriyle oluşur Karınağrısı, kanama, perforasyon ve gastro-jejuno-colic fistül yapabilir Komplikasyon yapmamışsa anti-ülser tedavi, komplikasyon yapmışsa cerrahi tedavi uygulanır

Afferent Ans Sendromu Gastroenterostomili hastalarda görülür. Afferent (getirici) ans’ın uzun bırakıldığı olgularda bu ansın bükülmesi, kıvrılması, dönmesi veya internal herniasyon sonucu tıkanması na bağlı olarak safranın mideye regurjitasyonu veya duodenumda birikmesine bağlı semptomlar görülür. En tipik bulgu şiddetli safralı kusmalarla düzelen karınağrısı ve bulantı ataklarıdır

Afferent Ans Sendromu Rezeksiyon yapılmış olgularda afferent ansın uzun bırakılması ve king yapması duodenal stumph açılmasına neden olabilir Cerrahi tedavide Braun anastomoz yapılır

Efferent Ans Sendromu Etyolojide Efferent (götürücü) ansın tıkanmasına neden olan olaylar (herniasyon, yapışıklık, intussusepsiyon vb) sorumludur Üst seviyeli bir gastrointestinal obstruksiyon tablosu veya aynen afferent ans sendromunda olduğu gibi safralı kusma atakları ile seyreder Tedavisi redo gastroenterostomi veya distal Braun anastomoz yapmaktır

Roux-en-Y syndromu Roux-en-Y ameliyatı uygulanmış hastalarda mide boşalma güçlüğü tablosu gelişmesidir Temel etken vagotomidir Midede ve Roux ansında staza bağlı dilatasyon (gastroparezi) ve atoni vardır. Şişkinlik, ağrı, bulantı ve kusma olur. Gıdalar midede çok beklediğinden bezoar gelişebilir Tedavisinde Betanechole, Cisapride ve Eritromisin kullanılıyor.

Gastrik atoni ve Roux-N- Y Sendromunda Tedavi Gastrik atoni ve paralitik ileus ta kullanılan ajanlar; -Cisapride (prepulsid) : N.vagus gibi ACH üzerinden etki ediyor. -Metpamid -Domperidon -Eritromisin Cisapride, propulside = ACH sekresyonu arttırır. Böylece mide boşalmasını hızlandırır. N.vagus’ta aynı şekilde ACH üzerinden antrumu kasarak mide boşalmasını arttırıyor. Cisapride => N.Vagus gibi etki eder ve ACH sekresyonunu arttırarak mide motilitesini ve boşalmasını hızlandırır.

Post-Gastrektomik Anemi Midenin total veya subtotal çıkarılmasına bağlı olarak B12 vitamini ve Folik asit emiliminin bozulması nedeniyle oluşur. Midede ve barsakta m.o. Sayısını artması emilimi daha da azaltır. Megaloblastik anemi gelişir Vit B12 ve Folik asit içeren preparatlarla tedavi edilir

Post-gastrektomik veya Post-vagotomik Diyare Mide boşalması hızlı değildir, ancak; Midede ve barsakta m.o. sayısı artmıştır. Barsaklarda mucosal atrofi vardır Barsak hareketleri artmıştır Safra emilimi bozulmuştur, yağ emilimi bozulmuştur. Splahnik vazospazm ve intestinal iskemi olabilir Post vagotomik diyare tedavisinde süt ve alkaliler yasaklanır, tedavide Kolestramin ve Al ( OH )3 verilir.

Post – vagotomik diare mekanizması Gastrik ve jejunal bakteri kolonizasyonu + GIT pasajının hızlanması + splachnic vazokonstruksiyon ve intestinal iskemi + intestinal mukoza villuslarının düzleşmesi, enzim aktivitesinin azalması + safra tuzları ve yağ emiliminin bozulması, vitamin emiliminin bozulması. PVD’nin cerrahi tedavisinde Anizoperistaltik ileum ansı şeklinde bir rekonstruksiyon yapılır.

Diğer Post-Gastrektomi ve Post-Vagotomi Sendromları Malabsorbsiyon sendromları: Anemi, disfaji, Dumping, diyare ve diğer komplikasyonlara bağlı beslenme dengesinin bozulması. Post vagotomik disfaji: Özofagus striktürüne bağlı Küçük mide poşu sendromu Remnant mide-Ca