KAN DOLAŞIMI İNFEKSİYONLARI KATETERLE İLİŞKİLİ KAN DOLAŞIMI İNFEKSİYONLARI Prof. Dr. Özlem Tünger CBÜ Enfeksiyon Hst ve Klinik Mikrobiyoloji AD

Yatan hastaların %50-60’ına IV kateter ABD’nde yılda 300 milyon kateter 3 milyon SVK O'Grady NP, Cleve Clin J Med. 2011

Epidemiyoloji YBÜ’de gelişen primer bakteriyemilerin %40 Hastane kaynaklı KDİ’lerin %85 NNIS verilerine göre bakteriyemi oranı; 2.1-11.4 / 1000 kateter günü yanık üniteleri 30.2 / 1000 kateter günü (NNIS) System Report, Am J Infect Control. 2004

Mikroorganizma Kateter Konak

kateterin işlevi ve lokalizasyonu kateterin yerleşim yeri kateterin yapısı kateterin işlevi ve lokalizasyonu kateterin yerleşim yeri kateter yerleştirme şekli kateterin kalış süresi (> 72 saat) lümen sayısı uzunluğu kullanım amacı acil koşullarda takılması Gowardman JR, J Hospital Infect. 2010

uygulamayı yapan kişinin eğitimi aseptik tekniğin bozulması kateterin sık manipülasyonu sağlık çalışanlarının hijyeni eldiven kullanma pansuman biçimi

Klinik Nonspesifik KNS’ye bağlı KİKDİ’lerde ateş 38oC’nin altında Ateş, titreme duyarlılığı yüksek, özgüllüğü düşük Kateter giriş yerinde inflamasyon veya pürülan akıntı özgüllüğü yüksek, duyarlılığı düşük %75-85 gereksiz kateter çıkarma

Lokal bulgular Isı artışı, kızarıklık, ödem, eksuda, ağrı

Sistemik bulgular Ateş, üşüme, titreme Sepsis bulguları Başka bir infeksiyon odağının olmaması Antimikrobiyal tedaviye yanıt vermeme Kateterin çekilmesi ile semptomların kaybolması

Tanımlar Kateter kolonizasyonu Çıkış yeri infeksiyonu Tünel infeksiyonu İnfüzyonla ilişkili kan dolaşımı infeksiyonu Kateterle ilişkili kan dolaşımı infeksiyonu Katetere bağlı sepsis Mermel LA, et al, CID 2009

Kateterle ilişkili kan dolaşımı infeksiyonu Kateter dışında herhangi bir kaynakla ilişkilendirilemeyen bakteriyemi veya fungemi Periferik venden  1 pozitif kan kültürü İnfeksiyonun klinik bulgularının olması (ateş, titreme ve/veya hipotansiyon) Primer kan dolaşımı infeksiyonu: Laboratuar olarak kanıtlanmış KDİ Kriter 1: En az bir kan kültüründen patojen olduğu bilinen bir mikroorganizmanın izole edilmesi ve bu patojenin başka bir yerdeki infeksiyon ile ilişkili olmaması. Kriter 2: Hastada ateş (> 38°C), titreme veya hipotansiyondan en az birinin olması ve aşağıdaki kriterlerden en az birinin bulunması: 1. Ciltten kontamine olabilecek bir mikroorganizmanın (difteroidler, Bacillus spp., Propionibacterium spp., KNS veya mikrokoklar) farklı zamanlarda alınmış iki veya daha fazla sayıda kan kültüründe üremesi, 2. IV kateteri olan bir hastada ciltten kontamine olabilecek bir mikroorganizmanın (difteroidler, Bacillus spp., Propionibacterium spp., KNS veya mikrokoklar) en az bir kan kültüründe üremesi ve doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi başlaması, 3. Kanda patojene (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis veya grup B streptokok) ait antijenin saptanması, ve bu pozitif laboratuvar sonuçlarının başka bir bölgedeki infeksiyonla ilişkisinin olmaması. 2. Klinik sepsis: Bu tanı için aşağıdaki kriterlerden en az biri bulunmalıdır: Kriter 1: Başka bir nedene bağlanamayan ateş (> 38°C), hipotansiyon (sistolik kan basıncı < 90 mmHg) veya oligüriden en az birinin bulunması ve kan kültürü alınmamış olması, kültürde üreme olmaması veya kanda antijen saptanmaması, başka bir bölgede infeksiyon olmaması ve doktorun sepsis için uygun antimikrobiyal tedaviyi başlaması. Kriter 2: Bir yaşından küçük bebeklerde başka bir nedene bağlanamayan ateş (> 38°C), hipotermi (< 37°C), apne veya bradikardiden en az birinin olması ve kan kültürü alınmamış olması, kültürde üreme olmaması veya kanda antijen saptanmaması, başka bir bölgede infeksiyon olmaması ve doktorun sepsis için uygun antimikrobiyal tedaviyi başlaması.

semikantitatif ≥15 kob veya kantitatif  103 kob Kateter kültüründe; semikantitatif ≥15 kob veya kantitatif  103 kob periferik kan kültüründe aynı mikroorganizmanın üremesi kantitatif kan kültüründe SVK/periferik kan  5:1 kateter kan kültürü  102 kob/ml SVK’dan alınan kan kültürlerinde en az 2 saat erken üreme

Korunma

Kategori IA: İyi planlanmış deneysel, klinik veya epidemiyolojik çalışmalarla desteklenen ve uygulamaya konulması kuvvetle tavsiye edilen veriler Kategori IB: Bazı deneysel, klinik veya epidemiyolojik çalışmalarla desteklenen ve uygulamaya konulması kuvvetle tavsiye edilen veriler Kategori IC: Yasal düzenlemelerle belirlenen kurallar Kategori II: Bazı klinik veya epidemiyolojik çalışmalarla desteklenen ya da teorik bir açıklaması olan ve uygulamaya konulması tavsiye edilen veriler Çözümlenmemiş konu: Üzerinde görüş birliğine varılmamış olan veya yeterli bilimsel kanıt bulunmayan konular

Sağlık Çalışanlarının Eğitimi (IA)

İntravasküler kateterlerin giriş bölgesinin palpasyonu öncesinde ve sonrasında, kateter takılmasından, pansuman değiştirilmesinden ve kateterle ilgili her tür manipülasyondan önce ve sonra el hijyeni sağlanmalı. Bu amaçla geleneksel sabun ve su veya alkollü el antiseptikleri kullanılmalı. Antiseptik solüsyon uygulanmasını takiben SVK giriş yeri palpe edilmemeli, palpe edilecekse mutlaka aseptik tekniğe uyulmalı El hijyeni (IB)

İntravasküler kateterlerin takılması ve bakımında aseptik tekniğe uyulmalı Aseptik teknik (IB)

Eldiven kullanımı Arteriyel, santral ve midline kateterler takılırken steril eldiven giyilmeli (IA) Kılavuz tel değişikliği yapılacağı zaman yeni steril eldiven giyilmeli (IA) PVK takarken nonsteril eldiven giyilmeli (IC) İntravasküler pansumanı değiştirirken steril ya da nonsteril eldiven giyilmeli (IC)

Maksimum steril bariyer (IB) Santral vasküler kateter, perifer yerleşimli santral kateter takılırken ve kılavuz teli değiştirilirken bone, maske, steril önlük, steril eldiven ve büyük steril örtüden oluşan “maksimum steril bariyer önlemleri” alınmalı 19

Cilt antisepsisi Periferik venöz kateter takılmasından önce cilt temizliği %70 alkol, tentürdiyot, iyodofor ya da klorheksidin glukonat ile yapılmalı (IB) Santral vasküler, periferik arteryel kateter takılması ya da pansuman değişimi sırasında alkollü %5 klorheksidin ile cilt temizliği yapılmalı. Klorheksidine kontrendikasyon olması durumunda, %70 alkol, tentürdiyot, iyodofor kullanılabilir (IA) Antiseptiklerin kuruması beklenilmeli (IB)

Kateter giriş yeri örtüleri Kateter giriş yerinin örtülmesi için steril gazlı bez veya steril şeffaf, yarı geçirgen örtüler kullanılmalı (IA) Hasta fazla terliyorsa, kateter giriş yerinde kanama veya sızdırma varsa, gazlı bez örtüler tercih edilmeli (II) Kateter pansumanı nemlendiğinde, gevşediğinde veya gözle görülebilir kirlenme olduğunda değiştirilmeli (IB)

Kısa süreli SVK pansumanı için gazlı bez kullanılmış ise 2 günde bir değiştirilmeli (II) Kısa süreli SVK pansumanı için şeffaf örtü kullanılmış ise en az 7 günde bir değiştirilmeli (IB) Antibiyotikli topikal preparatların kullanılması önerilmemektedir.

Antibiyotik / Antiseptik merhemler Kateter takıldıktan sonra her diyaliz seansının sonunda hemodiyaliz kateterinin çıkış yerine povidon iyot, antiseptik merhem ya da basitrasin/gramisidin/polymyxin B merhemi kullanılmalı; ancak bu öneriyi yerine getirebilmek için üretici firma önerileri dikkate alınarak kateter materyalinin antiseptik krem ile etkileşim göstermediği belirlenmeli (IB)

Kateter sabitleme sistemleri İntravasküler kateter infeksiyon riskini azaltmak için dikişsiz sabitleme sistemleri kullanılmalı (II)

Periferik ve midline kateterlerin seçimi ve takılma yeri Erişkinlerde üst ekstremite tercih edilmeli (II) Kateter seçimi kullanım amacına, kullanım süresine, komplikasyon varlığına ve kateteri takan kişinin deneyimine göre yapılmalı (IB)

Periferik ve midline kateterlerin değiştirilmesi Erişkin hastalarda kısa PVK’lar 72-96 saatte bir değiştirilmeli (IB) Midline kateterler sadece özel endikasyon durumunda değiştirilmeli (II) Arteryel kateterler 6 gün, pulmoner arter kateterler 5 gün, total parenteral beslenme kataterleri ise 30 güne kadar yerinde kalabilir.

Santral venöz kateterlerin seçimi ve takılma yeri Santral venöz kateterlerin takılma yeri belirlenirken, hem infeksiyon hem de mekanik komplikasyon gelişme riskinin en düşük olduğu bölge ve teknik tercih edilmeli (IA) Subklavian vene takılmalı (IB), Femoral vene takılmamalı (IA) Hemodiyaliz ve ileri derecede böbrek yetmezliği olan hastalarda subklavyen venöz stenoz gelişimini önlemek için subklavyen bölgeye kateter takılmasından kaçınılmalı (IA)  Diyaliz için kalıcı erişim yolu olarak SVK yerine fistül ya da greft tercih edilmeli

Santral venöz kateterlerin seçimi ve takılma yeri En az sayıda port veya lümene sahip SVK’lar tercih edilmeli (IB) İhtiyaç ortadan kalkar kalkmaz SVK çekilmeli (IA) Aseptik kurallara uyularak takıldığı konusunda şüphe bulunan tüm SVK’lar, mümkün olan en kısa zamanda (ilk 48 saat) değiştirilmeli (IB) Hemodiyaliz ve ileri derecede böbrek yetmezliği olan hastalarda subklavyen venöz stenoz gelişimini önlemek için subklavyen bölgeye kateter takılmasından kaçınılmalı (IA)  Diyaliz için kalıcı erişim yolu olarak SVK yerine fistül ya da greft tercih edilmeli

Santral venöz kateterlerin değiştirilmesi SVK, periferik yolla yerleştirilen SVK, hemodiyaliz kateteri veya pulmoner arter kateterleri katetere bağlı infeksiyon gelişimini önlemek amacıyla rutin olarak değiştirilmemeli (IB) Tünelli olmayan kateterlerde infeksiyon gelişmesini önlemek için rutin olarak kılavuz kateter üzerinden kateter değiştirilmemeli (IB)

İnfüzyon setlerinin değiştirilmesi İnfüzyon setleri ve bunlarla ilgili her tür bağlantının 72-96 saatte bir değiştirilmeli (IA) Kan, kan ürünleri ve lipid emülsiyonlarının verilmesi için kullanılan infüzyon setleri infüzyonun başlamasını takiben 24 saat içinde değiştirilmeli (IB) Propofol infüzyonu için kullanılan setler, her 6-12 saatte bir değiştirilmeli (IA)

Care bundle Bakım paketi Bakım paketi (Care Bundle), her biri tek tek uygulandığında hastanın iyileşme sürecini ve sonuçları olumlu yönde etkileyen, hepsi birlikte uygulandığında ise teker teker uygulanmalarına oranla daha iyi bir sonuca ulaşılmasını sağlayan birkaç girişimin veya müdahalenin biraraya gelmesinden oluşur. Paketlerin içinde etkinliği bilimsel olarak kanıtlanmış 4-5 bileşenin bulunması önerilir

• El hijyeni • Kateter takılması sırasında maksimum bariyer önlemleri • Kateter takılacak alana klorheksidin glukonat ile cilt antisepsisi uygulanması ve kurumasının beklenmesi • Optimum kateter takılma bölgesinin seçilmesi • Günlük olarak SVK gereksiniminin değerlendirilmesi

Altı adım yöntemi Konunun belirlenmesi Durumun değerlendirilmesi ve hedeflerinin belirlenmesi 3. Neden analizi 4. Çözüm önerileri üretme ve uygulamaya koyma 5. Uygulama sonuçlarının kontrolü 6. Uygulamanın kurumsallaştırılması

PUKÖ Döngüsü Planla (ne yapılacak, nasıl yapılacak) Uygula (planladığını uygula) Kontrol et (gerçekleşenler planla uyumlu mu? Önlem al

Sonuç olarak günümüz tıp uygulamasının vazgeçilmez unsurları olan kateterlere bağlı olarak gelişen infeksiyonların tanısını koymak, tedavi etmek ve yönetmek oldukça zordur. Morbidite-mortalite oranları ve maliyeti yüksek olan bu infeksiyonların önlenmesine yönelik çalışmaların bir ekip çalışması gerektirdiği unutulmamalıdır.