KRONİK VENÖZ YETMEZLİK CERRAHİ TEDAVİ Dr. Hasan Sunar

Fiziksel ve mental konforun sağlanması İnkompetan venöz kapakların bertaraf edilmesi Venöz hipertansiyonun giderilmesi

Venöz Kapaklar Tüm alt ekstremite boyunca mevcut Genelde biküspit yapıdadır İnce yapılı ve oldukça güçlüdür Kapak sıklığı proksimalden distale doğru artar Venlerin birleşme yerlerinde mutlaka vardır (özellikle SFJ’da) Common iliak ven ve VCI kapaksızdır Mózes G, Carmichael SW, Gloviczki P. Development and anatomy of the venous system.In Gloviczki P, Yao JS, eds. Handbook of Venous Disorders. 2nd ed. New York, NY: Arnold;2001: 11–24. Caggiati A, Bergan JJ, Gloviczki P, Jantet G, Wendell-SmithCP, Partsch H; International Interdisciplinary Consensus Committee on Venous Anatomical Terminology. Nomenclature of the veins of the lower limbs: an international interdisciplinary consensus statement. J Vasc Surg 2002; 36: 416–22.

Ven kapak yetersizliği Fizyopatoloji Ven kapak yetersizliği Reflü VENÖZ HİPERTANSİYON Burnand KG. The physiology and hemodynamics of chronic venous insufficiency of the lower limb.In Gloviczki P, Yao JS, eds. Handbook of Venous Disorders. 2nd ed. New York, NY:Arnold; 2001: 49–57. Pappas PJ, Durán WN, Hobson RW. Pathology and cellular physiology of chronic venous insufficiency.In Gloviczki P, Yao JS, eds. Handbook of Venous Disorders. 2nd ed. New York, NY: Arnold; 2001: 58–67.10. Gschwandtner ME, Ehringer H. Microcirculation in chronic venous insufficiency. Vasc Med. 2001; 6: 169–79. 4

Endikasyonlar ağrı bacaklarda ağırlık hissi yüzeyel tromboflebit ayak bileğinde pigmentasyon lipodermatoskleroz beyaz atrofi ülser Bergan JJ. Varicose veins: treatment by intervention including sclerotherapy. In: Rutherford RB (ed). Vascular Surgery. Sixth edition, volume two. Philadelphia: WB Saunders Co; 2005;Section XXI (157): 2251-67 Howard A, Howard DPJ and Davies AH. Surgical treatment of the incompetent saphenous vein. In: Gloviczki P, Dalsing MC, Eklöf B, Moneta GL, Wakefield TW (eds). Handbook ofVenous Disorder. Third edition. American Venous Forum.London: Edward Arnold; 2009;35:400-8

Tanısal değerlendirme Dupleks ultrason Valvüler yetmezlik Obstrüksiyon

Cerrahi teknikler 1) Safen ven stripping 2) Yüksek ligasyon 3) Variköz pake ekstirpasyonu 4) Perforatör ligasyon cerrahisi 5) Venöz kapakçık rekonstrüksiyonu 6) Venöz bypass prosedürleri

KVY nedeniyle operasyon planlanan ekstremitelerin %70’inde safenofemoral bileşkede reflü mevcut Venöz hipertansiyon yok etmek ve rekürrensi önlemek için safenofemoral bileşkeye mutlaka müdahele edilmeli Garen G,Yellin AE, Primary varicose veins Topographic and hemodynamic correlations. J Cardiovasc Surg 1990:31;672-9 Lapropoulos N, Touloupulos E, GiannoulesAD et al. Recurrent varicose veins; investigations of the pattern and extent of reflux with color-flow duplex scanning. Surgery 1996:119;406-10.

Cerrahi tedavide amaç; venöz hipertansiyon kaynağı ile birlikte tüm varikozitelerin çıkarılması, ideal seviyede kozmetik sonuç ve minimum komplikasyon olmalıdır Bergan JJ. Varicose veins, treatment by surgery and sclerotherapy. Rutherford. RB (ed). Vascular surgery 2000;2007-2020

Safen Ven Stripping stripping dizaltı ve dizüstü yapılabilir fossa ovalis ve med. malleol lokalizasyonuna 2-3 cm.’lik oblik kesi bileşkede safen ven ve dalları bağlanır stripper yukarıdan aşağıya gönderilir postop elastik bandaj stripping’in aşağı yönde yapılması safen sinir hasarını azaltır 10

Safen Ven Yüksek Ligasyonu fossa ovalis lokalizasyonuna 2-3 cm.’lik oblik kesi bileşkede safen ven ve dalları bağlanır operasyon sonrası elastik bandaj uygulanır safen sinirin yaralanması yok veya çok az çıkartılmayan safen venin kendisi, ileride greft olarak kullanılabilmekte ? hematom ve enfeksiyon olasılığı düşük hastanede kalış süresi daha kısa ve bu nedenle daha ekonomik rekürren variköz venler daha sık görülür 11

Flebektomi birkaç mm’lik kesiler (11 no bistüri ile) variköz ven hook veya forseps yardımı ile dışarı çıkartılıp, bağlanır-kesilir veya koterize edilir kesiler arası mesafe maksimum, kesi sayısı minimum cilt sütürle veya steril strip ile kapatılır operasyon bitiminde sıkı kompresyonlu bandaj uzun dönem başarı oranları %90 ve üzerinde 12

pake ekstirpasyonu stripping’den önce yapılması önerilmekte parval stripping’de n tibialis, n peroneus ve n suralis’e dikkat etmek gerekir postoperatif kanama, hematom riski uzun hospitalizasyon spinal-epidural veya genel anestezi ligasyona göre daha invaziv nüks oranı ligasyona göre düşük 13

Açık Perforan Ven Ligasyonu (Linton Operasyonu) Bacağın medial yüzünde dizden iç malleole kadar uzanan insizyon Subfasial tüm perforan venler bağlanır Morbiditeyi azaltmak için ikili, üçlü insizyon modifikasyonları yapılmış 14

Subfasial Endoskopik Perforatör Cerrahi (SEPS) Küçük (1 cm) ve uzak insizyon (6-10cm) Balon (Fogarty)  disektörün yerleştirilmesi Tünelin hazırlanması 15

SEPS için kontrendikasyonlar; Kronik arteryel oklüzyon, Önce SEPS uygulanmış olması, Ülserin enfekte veya çok geniş olması Obesite DM, renal yetmezlik, artrit ve skleroderma ise relatif kontrendikasyonlardır.

İnkompetan valv onarımı İnternal Valvuloplasti Eksternal Valvuloplasti (Kistner 1990) Anjioskopik Asiste Valvuloplasti (Gloviczki 1991) Eksternal Banding

Ven segment transferi Kompetan valvli ven segmentinin, yüzeyel femoral vene transplantasyonu Kompetan valvli safen ven segment transferi Ana femoral ven Derin femoral ven Saten ven Yüzeyel femoral ven Ana Femoral Profunda Femoral İnkompetan yüzeyel Fermoral ven Kompetan Safen ven

Venöz bypass prosedürleri Süperfisial femoral ven tıkanıklığında safen ven ile popliteofemoral venöz bypass Tek taraflı iliak ven tıkanıklıklarında femorofemoral kros-over venöz bypass (Palma prosedürü) K5 (iyileşmiş ülser) ve K6 (aktif ülser) olgulara uygulanmalıdır

Cerrahi tedavi yöntemleri kronik venöz yetmezlikli bir hastanın tedavisinde kombine olarak kullanılabilir. Yüksek ligasyonu + pake eksizyonu ;safen venin safenofemoral bileşkede ligasyonu ile safen vendeki geri kaçış önlenir. Safen venin distal bölümlerindeki basınç sınırlayarak kapak disfonksiyonunu ve distal varislerin ilerlemesini önler. Bu prosedürde rekürrens oranı yüksek olup ve ameliyat› takip eden 5 yıl içinde %42 dolaylarındadır. Recek C . Saphenofemoral junction ligation supplemented by postoperative sclerotherapy: a review of long term clinical and hemodynamic results. Vasc Endovasc Surg 2004;38:533-40

Yüksek ligasyon+stripping+pake eksizyonu; rekürrense yol açabilecek hastalıklı safen venin tamamen çıkarılmasıdır. Perforan venleri de kopartarak rekürrens oranını azaltır. Yapılan çalışmalarda uzun dönemde rekürrens oranının sadece yüksek ligasyona göre yaklaşık %20 daha az olduğu saptanmıştır. MC Mullin GM, Coloridge Smith P, Scurr JH: Objective assesment of high ligation without stripping the long saphenousvein, Br J Surg 1991;78:1139-42

Leopardi ve arkadaşları 4’ü sistematik derleme, 10 tanesi randomize kontrollü çalışma (RKÇ) ve 3’ü de nonrandomize karşılaştırmalı çalışma olmak üzere 17 çalışmayı içeren derlemede variköz venlerdeki tedavi uygulamalarının güvenirlik veya etkinliklerini karşılaştırmışlardır. Mortalite, tromboembolizm, sinir hasarı ve parestezi, postoperatif enfeksiyon, kanama, ağrı, hematom, ekimoz ve ezilme ile güvenirlikleri; reflünün kaybolması, nüks, rekanalizasyon, semptomların azalması, yaşam kalitesi, normal aktiviteye dönüş ve çalışmaya başlama zamanı ile de etkinlikleri değerlendirilmiştir. Leopardi D, Hoggan BL, Fitridge RA, Woodruff PWH and Maddern GJ. Systematic review of treatments for varicose veins. Ann Vasc Surg 2009;23(2):264-76

Sistematik derlemelerde bahsedilen yan etkiler az olup, derin ven trombozu EVLT sonrasında 41 alt ekstremite üzerinden yapılan çalışmada yalnızca bir hastada, diğer iki çalışmada ise hatalı lazer planına bağlı 61 alt ekstremitenin 2’sinde görülmüştür. Klasik cerrahi tedavi sonrasında ise 36 alt ekstremitenin 2’sinde yüzeyel venöz tromboz, diğer bir çalışmada da 74 vakanın birinde pulmoner emboli görülmüştür. Leopardi D, Hoggan BL, Fitridge RA, Woodruff PWH and Maddern GJ. Systematic review of treatments for varicose veins. Ann Vasc Surg 2009;23(2):264-76

Fakat yapılan başka bir derlemede 5068 vakanın 20’sinde (%0,4) EVLT’ne bağlı, 2013 vakanın 30’unda (%1,5) ise cerrahi tedaviye bağlı derin ven trombozu görülmüştür. Hoggan BL, Cameron AL and Maddern GJ. Systematic review of endovenous laser therapy versus surgery for the treatment of saphenous varicose veins. Ann Vasc Surg 2008; 23(2):277-87

Etkinliklerine bakıldığı zaman ise reflüyü ortadan kaldırma oranları EVLT’de %96.3, klasik cerrahi tedavide %87.1 olmakla beraber aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildir. Variköz venlerin nüksü ve yeniden tedavi edilmesi cerrahi hastalarda EVLT’ye göre daha yüksektir, ancak aradaki fark anlamlı değildir. Leopardi D, Hoggan BL, Fitridge RA, Woodruff PWH and Maddern GJ. Systematic review of treatments for varicose veins. Ann Vasc Surg 2009;23(2):264-76

Cerrahi tedavide en yaygın görülen minör yan etkiler ise enfeksiyon, kanama komplikasyonları ve parestezidir. En sık safen sinir hasarına bağlı parestezi görülmektedir.EVLT ile karşılaştırıldığında klasik cerrahi tedavide parestezi daha sık görülmektedir (sırayla %4.4, %10). Leopardi D, Hoggan BL, Fitridge RA, Woodruff PWH and Maddern GJ. Systematic review of treatments for varicose veins. Ann Vasc Surg 2009;23(2):264-76

Postoperatif 10. günde ağrı EVLT’de klasik cerrahi tedavi ile karşılaştırıldığında daha az görülmektedir (p<0.010). Hoggan BL, Cameron AL and Maddern GJ. Systematic review of endovenous laser therapy versus surgery for the treatment of saphenous varicose veins. Ann Vasc Surg 2008; 23(2):277-87

Randomize klinik çalışmalar’da yüksek ligasyon ve stripping yapılan (n=59) cerrahi grupta EVLT uygulanan gruba (n=62) oranla daha belirgin ağrı şikayeti gözlenmiştir (p<0.01); buna rağmen ortalama analjezik kullanımı açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır. Yine aynı çalışmada üç aylık takiplerde yaşam kalitesi ve venöz klinik önem skorunda iki grup arasında anlamlı bir fark görülmemiştir. Fiziksel fonksiyon ve durum, canlılık, sosyal fonksiyon ve emosyonel durum açısından her iki grup arasında anlamlı bir fark saptanmamış olup 3. ayın sonunda tedavi öncesine göre her iki grupta da anlamlı düzelme saptanmıştır (p<0.0001). Çalışma ve normal aktiviteye dönme süresi açısından da her iki grup arasında anlamlı bir fark görülmemiştir. Rasmussen LH, Bjoern L, Lawaetz M, Blemings A, Lawaetz B and eklof B. Randomized trial comparing endovenous laser ablation of the great saphenous vein with high ligation and stripping in patients with varicose veins: Short term result. J Vasc Surg 2007;46:308-15

Radyofrekans ile ablasyon tedavi (RFAT) uygulamalarında da sistematik derleme çalışmalarında klasik cerrahi tedaviye oranla güvenirlikleri açısından anlamlı bir fark görülmemiştir. Etkinlik açısından ise genellikle istatistiksel olarak RF tercih edilmektedir. RKÇ’larda klasik cerrahi tedaviye oranla RFAT’de yan etkiler daha az gözlenmiştir. Minör yan etkiler daha sık olup, RFAT’de %47, cerrahi tedavide %54 oranında erken dönemde komplikasyonlar görülmüştür. RFAT’de parestezi %13, klinik tromboflebit %20, lokal hematom %7, termal yaralanma da %7 iken, klasik cerrahi yapılan grupta parestezi %23, lokal hematom %31 oranındadır. Rautio T, Ohinmaa A, Perälä J, Ohtonen P, Heikkinen T, Wiik H and et al. Endovenous obliteration versus conventional stripping operation in the treatment of primary varicose veins: A randomized controlled trial with comparison of the costs. J Vasc Surg 2002;35:958-65

Enfeksiyon, yüzeyel venöz tromboz, kanama, eritem ve parestezide görülmektedir; ancak her iki grup arasında görülme sıklığı açısından anlamlı bir fark yoktur. Zedelenmede yalnızca klasik cerrahi tedavi yapılanlara göre RFAT’de daha azdır (p<0.05) ve ayrıca dijital görüntüleme yöntemleriyle yapılan analizde de RFAT’de daha az saptanmıştır (p<0.05). Postoperatif ağrı ve hassasiyet RFAT’de önemli derecede azdır. Hassasiyet RFAT’de 72. saatte klasik cerrahi tedavi ile karşılaştırıldığında anlamlı olarak daha az görülmüştür (p<0.01). Bazı araştırmalarda ise anlamlı bir fark görülmemiştir. Leopardi D, Hoggan BL, Fitridge RA, Woodruff PWH and Maddern GJ. Systematic review of treatments for varicose veins. Ann Vasc Surg 2009;23(2):264-76

Safen vende erken dönemde tamamen oklüzyon oranı RFAT’de %81 Safen vende erken dönemde tamamen oklüzyon oranı RFAT’de %81.3-100 ve klasik cerrahi girişimde %87.5-100’dür. İki yıllık takip sonuçlarında ise safen venin açık kalma oranı RFAT’de %16.3 iken açık cerrahide %8.3’dür. Neovaskülarizasyon oluşumu ise RFAT’de %2.3, cerrahide %11.1’dir. İki grup arasında 1 ve 2 yıllık takiplerde nüks kümülatif oranlarında anlamlı bir fark saptanmamıştır. Başka bir çalışmada da yalnızca stripping yapılan cerrahi grupla RFAT arasında nüks oranlarında anlamlı fark görülmemiştir. Aynı çalışmada venöz oklüzyon ve rekanalizasyon/neovaskülarizasyon oranlarında da anlamlı fark görülmemiştir, ancak inferior süperfisyal epigastrik ven anlamlı olarak RFAT’de klasik cerrahi tedavi grubuyla karşılaştırıldığında açık görülmüştür (sırasıyla %100, %38; p<0.0001). Nonrandomize bir çalışmada ise reflü ve neovaskülarizasyon bulgusu klasik cerrahi tedavi grubunda %10.9 iken, RFAT’de görülmemiştir (p=0.028).

Ortalama 32.2 ay takip edilen, 12320 alt ekstremitenin dahil edildiği bir meta analiz çalışmasında da stripping, doppler USG eşliğinde köpük skleroterapi, RFAT ve EVLT'nin 3 yılın sonundaki başarı oranları sırasıyla %78 (%70-%84), %77 (%69-%84), %84 (%75-%90) ve %94 (%87-%98) olarak bulunmuştur. EVLT; stripping, doppler USG eşliğinde köpük skleroterapi (p<0.0001) ve RFAT yöntemleri ile ayrı ayrı karşılaştırıldığında (p<0.01) anlamlı olarak daha etkili görülmüştür (EVLT-stripping p<0.0001; EVLT-köpük skleroterapi p<0.0001; EVLT-RFAT p<0.01). RFAT, klasik cerrahi tedavi ve doppler USG eşliğinde köpük skleroterapisi tedavi yöntemlerinin kendi aralarında yapılan karşılaştırmalarında tedavi başarısı açısından anlamlı fark bulunamamıştır. Van Den Boss RR, Arends R, Kockaert M, Neumann M and Nijsten T. Endovenous therapies of lower extremity varicosities: A meta analysis. J Vasc Surg 2009;49:230-9

Sonuçta, kronik venöz yetersizlikte klasik açık cerrahi teknik halen tedavide ‘gold standart’ olsa da bu durum yakın gelecekte değişecek gibi görünmektedir. Endovenöz lazer ve radyofrekans ablasyon tedavi yöntemlerinin henüz uzun takip sonuçları yayınlanmamış olsada kısa ve orta vadede klasik cerrahi yöntemle eşit nüks, neovaskülarizasyon yani başarılı tedavi sonuçları ile, daha az invaziv bu tedavi yöntemleri artık kabul edilebilir tedavi yöntemleri haline gelmiştir.

Orta dönem sonuçları etkili ve güvenli olduğunu gösterse de kronik venöz yetmezlikli hastaların tedavisini optimize etmek için uzun dönem etkinlikleri ve güvenirlikleri ile hastaların bildirdiği sonuçlar ve tedavi masraflarıda önem kazanmaktadır. Endovenöz tekniklerin uzun dönem sonuçlarının açık cerrahi yöntem ile aynı olduğu ortaya çıkarsa, klasik açık cerrahi tedavinin daha az cazip hale geleceği açıktır.

kronik venöz yetmezlikli hastalarda uygun tedavi yönteminin seçiminde hasta özelliklerinin önemli bir rol oynadığı akılda tutulmalıdır.